Дифференциальная диагностика Эпштейна-Барр вирусного мононуклеоза и мононуклеозоподного синдрома при ВИЧ-инфекции у взрослых на догоспитальном этапе

Резюме

Сложность догоспитальной дифференциальной диагностики Эпштейна-Барр вирусного мононуклеоза и мононуклеозоподобного синдрома при ВИЧ-инфекции у взрослых обусловлена полиморфизмом клинической симптоматики.

Цель работы - анализ ранних клинических симптомов Эпштейна-Барр вирусного мононуклеоза и мононуклеозоподобного синдрома ВИЧ-инфекции у взрослых на догоспитальном этапе.

Материал и методы. Выборка 1020 историй болезни пациентов, госпитализированных в 6-е инфекционное отделение ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ за 2009-2017 гг. Из отобранных историй болезни сформированы 2 группы: 1-я - 36 историй болезни пациентов с диагнозом инфекционного мононуклеоза (ИМ), подтвержденным лабораторно в стационаре, 2-я - 39 историй болезни пациентов с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией, поступавших с направительным диагнозом ИМ. Результаты исследований обработаны с помощью методов вариационной статистики.

Результаты и обсуждение. Полученные результаты позволяют констатировать, что расхождения клинической диагностики в случае как гипер-, так и гиподиагностики происходила на фоне ОРВИ, аденовирусной инфекции, тонзиллитов, лихорадки неясной этиологии. Гипердиагностика ИМ была связана с наличием при поступлении в стационар у пациентов симптомов и синдромов инфекций дыхательных путей. На 4-м месте в структуре уточненных диагнозов (5,6% случаев) была впервые выявлена ВИЧ-инфекция. Определены предикторы для оценки вероятности наличия ИМ или ВИЧ-инфекции. Сочетание лихорадочного синдрома менее 15 дней с госпитализацией до 14-го дня болезни с изолированной лимфаденопатией периферических лимфоузлов, гнойным тонзиллитом и спленомегалией с вероятностью 97% позволяет предположить у пациента наличие ИМ. Генерализованная лимфаденопатия в сочетании с лихорадкой более 15 дней, преимущественно катаральный характер тонзиллита позволяют предположить с вероятностью 75% наличие ВИЧ-инфекции.

Заключение. Большой спектр направительных диагнозов у больных с ВИЧ-инфекцией, впервые выявленной в стационаре, еще раз подчеркивает необходимость обследования на ВИЧ-инфекцию не только пациентов из групп риска, но и больных с необычным клиническим течением инфекционной патологии.

Ключевые слова:вирус Эпштейна-Барр, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ-инфекция, ранняя диагностика

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.

Для цитирования: Михнева С.А., Кухтевич Е.В., Гришина Ю.Ю., Попова Т.И., Мартынов Ю.В. Дифференциальная диагностика Эпштейна-Барр вирусного мононуклеоза и мононуклеозоподного синдрома при ВИЧ-инфекции у взрослых на догоспитальном этапе // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 10, № 1. С. 39-45. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2021-10-1-39-45

Клиническая диагностика инфекционной патологии имеет важное значение в практике здравоохранения. В структуре инфекционных болезней из года в год на группу инфекций дыхательных путей приходится до 90%. При исключении из этой группы гриппа, острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) и ветряной оспы доля инфекционного мононуклеоза (ИМ) в структуре инфекций с аспирационным механизмом передачи составляет 37,8% [1, 2].

Сложность догоспитальной (ранней) диагностики ИМ у взрослых обусловлена полиморфизмом клинической симптоматики [3, 4]. Нередко пациенты могут наблюдаться у врачей разных специальностей, и только при отсутствии положительного эффекта от лечения они обращаются за специализированной помощью к врачу-инфекционисту или в инфекционный стационар. Дифференциальную диагностику ИМ проводят с аденовирусной инфекцией, корью, краснухой, ангинами, цитомегаловирусной инфекцией, дифтерией ротоглотки, а также ВИЧ-инфекцией, одним из вариантов манифестации которой является мононуклеозоподобный синдром [5, 6]. Следует отметить, что, с одной стороны, настороженность врача в отношении ИМ позволяет заподозрить в том числе острую ВИЧ-инфекцию [7]. С другой стороны, ранняя диагностика инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) важна и с эпидемиологической точки зрения, так как есть данные, что риск передачи ВИЧ наиболее высок в острый период и в первые полгода инфицирования вирусом на стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции [8]. Важное значение это имеет и для своевременного начала антиретровирусной терапии [9].

Цель работы - анализ ранних клинических симптомов Эпштейна-Барр вирусного мононуклеоза и мононуклеозо-подобного синдрома ВИЧ-инфекции у взрослых на догоспитальном этапе.

Материал и методы

Исследование проведено на базе ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ. Объем выборки - 1020 историй болезни пациентов, госпитализированных в 6-е инфекционное отделение ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ за 2009-2017 гг. Точность постановки диагноза ИМ на догоспитальном этапе определена с учетом результатов лабораторных методов, что позволило оценить правильность диагноза при поступлении в стационар. При оценке качества догоспитальной диагностики ИМ определяли ее точность с выявлением гипер- и гиподиагностики [10].

Из выборки историй болезни целенаправленно были сформированы 2 группы. В 1-ю случайным методом отобраны 36 историй болезни пациентов, которым диагноз ИМ был поставлен и подтвержден лабораторно в стационаре (реакция Хоффа-Бауэра, иммуноферментный анализ с определением антител класса IgM к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр, полимеразная цепная реакция с выявлением ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови).

Во 2-ю группу сплошным методом из архивной выборки были отобраны 90 историй болезни пациентов с впервые выявленной в стационаре ВИЧ-инфекцией (определение антител к ВИЧ в иммуноферментном анализе с подтверждением в реакции иммунного блоттинга), 39 из них поступили с направительным диагнозом ИМ.

Результаты, полученные в ходе проведенных исследований, обработаны с помощью методов вариационной статистики с использованием компьютерной программы Excel. Рассчитывали интенсивные и экстенсивные показатели, среднюю величину, ошибку средней, значение х2. Выявленные различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Дифференциальная диагностика группы инфекций дыхательных путей, протекающих с лихорадкой, симптомами тонзиллита и лимфаденопатией (ОРВИ, в том числе аденовирусная инфекция, ИМ, острый тонзиллит) сложна, а среди ранних клинических проявлений отсутствуют опорные (патогномоничные) симптомы, которые могли бы быть использованы с высокой долей вероятности для диагностики на догоспитальном этапе.

Полученные в исследовании данные позволяют констатировать, что расхождения клинической диагностики в случае как гипер-, так и гиподиагностики происходила на фоне ОРВИ, в том числе аденовирусной инфекции, тонзиллитов, лихорадки неясной этиологии, т.е. с наибольшей частотой возникали ошибки 1-го и 2-го рода.

Структура направительных диагнозов в целом по выборке историй болезней (n=1020) за 2009-2017 гг. представлена на рис. 1.

Рис. 1. Структура диагнозов на догоспитальном этапе в целом по выборке: гипо- (А) и гипердиагностика инфекционного мононуклеоза (Б)

Анализ данных рис. 1 показал, что в случае гиподиагностики ИМ пропускали под маской лихорадки неясной этиологии, ангины или ОРВИ.

Гипердиагностика ИМ также была связана с наличием при поступлении в стационар у пациентов симптомов и синдромов инфекций дыхательных путей, причем на 4-м месте в структуре уточненных диагнозов (5,6%) была впервые выявленная ВИЧ-инфекция. Известно, что первичные проявления ВИЧ-инфекции могут протекать в виде моно-нуклеозоподобного синдрома [5, 6], который сопровождается фебрильной лихорадкой, экзантемой, наблюдаемой в 60-70% случаев при острой ВИЧ-инфекции в виде эритематозных или пятнисто-папулезных элементов [11, 12]. Реже выявляются другие клинические проявления: острый тонзиллит, афтозный стоматит, орофарингеальный псевдомембранозный кандидоз [13, 14]. Перечисленная симптоматика не является специфичной, обычно она не вызывает настороженности у врачей в отношении острой ВИЧ-инфекции. В то же время ранняя диагностика ВИЧ-инфекции позволяет своевременно начать антиретровирусную терапию, что приводит к увеличению продолжительности жизни пациента и минимизации передачи вируса половым путем [15, 16].

Принимая во внимание важность раннего выявления ВИЧ-инфицированных, из анализируемой выборки историй болезни ретроспективно методом сплошного отбора были выбраны истории болезни пациентов, у которых в стационаре впервые была диагностирована ВИЧ-инфекция, но они были госпитализированы с другими направительными диагнозами (n=90). Структура направительных диагнозов приведена на рис. 2.

Рис. 2. Структура направительных диагнозов пациентов с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией

В ходе анализа структуры направительных диагнозов было установлено, что в 43,3±5,2% случаев (39 пациентов) поставлен диагноз ИМ, т.е. имела место гипердиагностика этого заболевания. В связи с этим истории болезни таких пациентов были подвергнуты детальному анализу. Установлено, что впервые выявленные ВИЧ-инфицированные пациенты в 87,1±5,4% случаев имели острую стадию ВИЧ-инфекции. В 12,9±5,4% случаев мононуклеозоподобный синдром выявлен на других стадиях ВИЧ-инфекции (рис. 3).

Рис. 3. Структура стадий ВИЧ-инфекции, впервые выявленной в стационаре, у пациентов с направительным диагнозом "инфекционный мононуклеоз"

Среди 39 госпитализированных превалировали мужчины (69,2%). Возраст пациентов варьировал от 20 до 54 лет (средний возраст - 30,2±1,2 года). Сроки поступления в стационар варьировали от 3 до 45 дней, при этом 59±7,9% пациентов поступили до 15-го дня болезни.

В группе больных с подтвержденным в стационаре ИМ (n=36) доля мужчин составила 61,1%, женщин - 38,8%. Возраст - от 20 до 34 лет, средний возраст - 23,8±0,6 года. Сроки

поступления в стационар варьировали от 5 до 25 дней, при этом 75±7,2% пациентов поступили до 15-го дня болезни. Достоверных различий по оцениваемым параметрам между группами не выявлено.

Клинические признаки, наблюдавшиеся на догоспитальном этапе у пациентов обеих групп, в суммированном виде представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинические проявления Эпштейна-Барр вирусного (ЭБВ) мононуклеоза и ВИЧ-инфекции на догоспитальном этапе

Анализ ранних клинических проявлений в наблюдаемых группах пациентов показал, что среди госпитализированных с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией 43,5±7,9% поступали в стационар с длительностью лихорадки до госпитализации более 2 нед, что статистически значимо отличалось от группы пациентов с подтвержденным диагнозом ИМ (19,4±6,7, t=2,3, p<0,05). Следует отметить, что температура тела выше 38 °С, сохранявшаяся до 10 дней, в группе больных ИМ наблюдалась чаще, чем в группе ВИЧ-инфицированных (t=2,24, p<0,05). Гипертермия более 21 дня была характерна для группы пациентов с ВИЧ-инфекцией, что статистически значимо отличалось от группы больных ИМ (t=2,3, p<0,05).

У всех пациентов с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией наблюдали лимфаденопатию. Известно, что она является одним из наиболее часто встречающихся признаков острой ВИЧ-инфекции [5, 17]. Однако лимфаденопатия характерна также для ИМ. Вовлеченность периферических лимфатических узлов в патологический процесс в группе с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией статистически значимо отличалась от группы больных с ИМ. Установлено, что при пальпации лимфоузлы в группе больных ВИЧ-инфекцией в 82,1±6,1% случая были безболезненны, подвижны (97,4,1±2,6%), мягкой консистенции (79,5±6,5%). В 58,9±7,9% случаев выявлено вовлечение в патологический процесс 3 групп и более периферических лимфоузлов (затылочные, подчелюстные, шейной группы, подмышечные, надключичные, паховые), т.е. развивалась генерализованная лимфаденопатия.

В группе пациентов с ИМ в 91,1±4,9% случаев в патологический процесс чаще были вовлечены 2 группы лимфатических узлов, в основном шейные и подчелюстные, что статистически значимо отличалось от группы пациентов с ВИЧ-инфекцией (t=5,5, p<0,001). При пальпации болезненность отмечена в 35,3±7,9% случаев. У 3 (8,3±4,6%) пациентов выявлено увеличение 3 групп лимфоузлов (сочетание шейных, подмышечных и паховых; шейных, подмышечных с подчелюстными; шейных, подмышечных и надключичных). Сравнение проявлений лимфаденопатии позволяет заключить, что изолированная лимфаденопатия (в патологический процесс включалась в основном шейная группа лимфатических узлов) была характерна для ИМ, а генерализованная (шейный, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые и др.) - для пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Тонзиллярный синдром у пациентов в обеих группах был представлен в виде катаральной ангины или ангины с наложениями. У ВИЧ-инфицированных в 70,3±7,5% случаев выявлены признаки катаральной ангины, а у пациентов с ИМ в 71,5±7,6% случаев наблюдалась ангина с наложениями - лакунарная или фолликулярная. Различия в характере ангины между группами статистически значимы (p<0,05).

Гепатолиенальный синдром чаще отмечен в группе больных ИМ (t=5,8, p<0,001). Спленомегалию в этой группе больных выявили в 86,1±5,8% случаев, а в группе ВИЧ-инфицированных - в 23,1±6,7% (t=7,1, p<0,001). Субиктеричность склер в группе ИМ зарегистрирована в 13,8≤5,7% случаев, а в группе с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией -в 7,7±4,3% (p>0,05).

Синдром экзантемы отмечен в 41,1±7,9% случаев при острой ВИЧ-инфекции и в 25±7,2% при ИМ (p>0,05).

Расчет достоверности статистически значимых различий в клинической симптоматике в сравниваемых группах позволил выбрать предикторы для оценки вероятности наличия ИМ или ВИЧ-инфекции. Величины апостериорной вероятности приведены в табл. 2.

Таблица 2. Апостериорная вероятность оцениваемых предикторов в сравниваемых группах

Перечень выбранных предикторов ранней дифференциальной диагностики ИМ и ВИЧ-инфекции согласуется с данными, полученными E. Bottiae и соавт. [18].

Из данных табл. 2 следует, что сочетание лихорадочного синдрома <15 дней с госпитализацией до 14-го дня болезни с изолированной лимфаденопатией периферических лимфоузлов, гнойным тонзиллитом и спленомегалией с вероятностью 97% позволяет предположить у пациента наличие ИМ.

Генерализованная лимфаденопатия в сочетании с лихорадкой >15 дней, преимущественно катаральный характер тонзиллита позволяют предположить с вероятностью 75% наличие ВИЧ-инфекции.

Заключение

Возможность манифестации ВИЧ-инфекции в виде мононуклеозоподобного синдрома диктует необходимость дифференциальной диагностики с ИМ, особенно учитывая "повзросление" этой болезни и высокий уровень пораженности ВИЧ-инфекцией. Следует отметить возможность появления мононуклеозоподобного синдрома у пациентов не только в острой, но и в III и IV стадиях ВИЧ-инфекции.

Ранняя постановка клинического диагноза и адекватное назначение этиотропной и патогенетической терапии позволяют сократить сроки пребывания пациента в стационаре, что снижает социально-экономическое бремя.

Учитывая полиморфизм клинической симптоматики ИМ, пациенты могут обращаться за медицинской помощью к врачам разной специализации, при этом отмечено, что осведомленность о клинико-эпидемиологических особенностях этого заболевания у них недостаточна [19]. В связи с этим недооценка типичных симптомов мононуклеозоподобного синдрома может привести к гипердиагностике ИМ и гиподиагностике ВИЧ-инфекции, что, в свою очередь, отразится на своевременности начала лечения этих заболеваний, а также, что особенно важно в случае с ВИЧ-инфекцией, не ограничит распространение возбудителя половым путем [16, 20].

Известно, что ЭБВ-инфекционный мононуклеоз - это болезнь преимущественно детей и подростков, а мононуклео-зоподобный синдром - одно из характерных проявлений острой стадии ВИЧ-инфекции [5, 21]. Более того, синдром генерализованной лимфаденопатии в одной из классификаций ВИЧ-инфекции выделяли в отдельную стадию [22]. Большой спектр направительных диагнозов у наблюдавшихся больных ВИЧ-инфекцией, впервые выявленной в стационаре, подтверждает, что мононуклеозоподобный синдром - не единственное проявление острой стадии ВИЧ-инфекции [11-13] и еще раз подчеркивает необходимость обследования на ВИЧ-инфекцию не только пациентов из групп риска, но и больных с необычным клиническим течением инфекционной патологии.

Литература

1. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2019 году: Государственный доклад. Москва : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2020. 153 с.

2. Михнева С.А., Мартынов Ю.В., Кухтевич Е.В., Гришина Ю.Ю. Инфекционный мононуклеоз: пространственно-временное проявление эпидемического процесса // Здоровье населения и среда обитания. 2018. № 10. С. 50-54.

3. Odumade O.A., Hogquist K.A., Balfour H.H. Jr. Progress and problems in understanding and managing primary Epstein-Barr virus infections // Clin. Microbiol. Rev. 2011. Vol. 24, N 1. P. 193-209.

4. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 1101 с.

5. Вирус иммунодефицита человека - медицина / под ред. Н.А. Белякова, А.Г. Рахмановой. 3-е изд. Санкт-Петербург : Балтийский медицинский образовательный центр, 2012. 656 с.

6. Баранова И.П., Курмаева Д.Ю. Клинико-патогенетическая диагностика инфекционного мононуклеоза // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2016. № 4. C. 104-108.

7. Нагибина М.В., Мазус А.И., Бессараб Т.П., Мартынова Н.Н., Венгеров Ю.Я., Смирнов Н.А.. ВИЧ-инфекция: актуальные проблемы диагностического поиска на этапах оказания специализированной медицинской помощи // Лечащий врач. 2019. № 11. С. 20-23.

8. Филиппов П.Г. и др. Острая ВИЧ-инфекция: проблемы ранней диагностики (клиническое наблюдение) // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 5. С. 77-82.

9. Powers K.A., Ghani A.C., Miller W.C. et al. The role of acute and early HIV infection in the spread of HIV and implications for transmission prevention strategies in Lilongwe, Malawi: a modeling study // Lancet. 2011. Vol. 378, N 9787. P. 256-268.

10. Михнева С.А., Мартынов Ю.В., Попова Т.И., Кухтевич Е.В., Гришина Ю.Ю. Оценка качества клинической диагностики инфекционного мононуклеоза // Практическая медицина. 2019. Т. 17, № 8. С. 54-57.

11. Прянишникова Г.А. Дебютные маски ВИЧ-инфекции // Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2016. № 2. С. 24-28.

12. Rosenberg E.S., Caliendo A.M., Walker B.D. Acute HIV infection among patients tested for mononucleosis // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 340. P. 969.

13. Миронов И.Л., Ратникова Л.И. "Клинические маски" у впервые выявленных ВИЧ-инфицированных пациентов при направлении на госпитализацию в инфекционный стационар // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 4. C. 72-75.

14. Bravender T. Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, and infectious mononucleosis // Adolesc. Med. State Art Rev. 2010. Vol. 21, N 2. P. 251-264.

15. Ющук Н.Д., Федяева О.Н., Сирота Н.А. Стратегии оценки приверженности к антиретровирусной терапии пациентов с ВИЧ-инфекцией // Клиническая медицина. 2016. Т. 94, № 1. С. 42-47.

16. Ульянова Я.С., Краснова Е.И., Проворова В.В., Хохлова Н.И., Мельникова О.В., Извекова И.Я. Клинико-лабораторные проявления и сложности диагностики острой ВИЧ-инфекции у взрослых // Лечащий врач. 2019. № 9. С. 70-73.

17. Wong C.S., Lye D.C., Lee C.C., Leo Y.S. Acute HIV infection in Singapore: predominance of men who have sex with men // Singapore Med. J. 2011. Vol. 52, N 12. P. 860-863.

18. Bottieau E., Clerinx J., Van den Enden E., Van Esbroeck M., Colebun-ders R., Van Gompel A. et al. Infectious mononucleosis - like syndromes in febrile travelers, returning from the tropics // J. Travel Med. 2006. Vol. 13, N 4. P. 191-197.

19. Соломай Т.В., Куликова М.М. Осведомленность врачей об инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр // Санитарный врач. 2019. № 7. С. 30-41.

20. Kasutto S., Rosenberg E.S. Primary HIV type 1 infection // Clin. Infect. Dis. 2004. Vol. 38, N 10. P. 1447-1453.

21. Львов Н.Д., Дудукина Е.А. Ключевые вопросы диагностики Эпштейна-Барр вирусной инфекции // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2013. № 3. C. 24-32.

22. Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция. Санкт-Петербург, 2000. 367 с.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Ющук Николай Дмитриевич
Академик РАН, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, член Правления Национального научного общества инфекционистов.
Медицина сегодня
Конгресс "Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии"

21-й Всероссийский научно-практический конгресс "Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии" Этой осенью российские и зарубежные офтальмологи специалисты соберутся в Москве на одном из самых значимых и масштабных профессиональных мероприятий в...

Пост-релиз 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по Аллергологии и Иммунологии.

3 дня, 45 симпозиумов и рекордная явка в онлайне: как прошел 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по Аллергологии и Иммунологии С 23 по 25 июня в Москве на площадке конгресс-зала Radisson Slavyanskaya проходил 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по...

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя"

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества акушеров-гинекологов 28-30 июня 2021 года состоится в очном формате XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»