Случай генерализованного канлилоза с многоочаговым поражением печени в практике врача-инфекциониста

Резюме

В статье представлен редкий клинический случай генерализованного кандидоза у пациента с развитием многоочагового поражения печени, селезенки, почки без признаков иммунодефицита. Описаны этапы сложного дифференциально-диагностического поиска в практике врача-инфекциониста.

Ключевые слова:multifocal hepatic involvement, disseminated candidiasis, Candida spp. growth from bile

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Вклад авторов. Наблюдение и лечение пациента, сбор и обработка материала, написание текста - Давыдова И.В.; анализ клинического материала, редактирование, утверждение окончательного варианта статьи - Тимченко О.Л.; наблюдение и лечение пациента - Попова Т.И.

Для цитирования: Давыдова И.В., Тимченко О.Л., Попова Т.И. Случай генерализованного кандидоза с многоочаговым поражением печени в практике врача-инфекциониста // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 4. С. 126-130. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2020-9-4-126-130

Очаговые образования в печени и в других органах брюшной представляют серьезную диагностическую проблему в практике врачей разных специальностей. Иногда изменения сопровождаются яркой клинической картиной в виде лихорадки, боли в правом подреберье и других симптомов болезни, в некоторых случаях протекают бессимптомно и являются диагностической находкой. Инструментальные методы диагностики, наиболее часто используемые для выявления очаговых образований печени, далеко не всегда дают однозначное представление об их природе, что требует проведения дополнительных методов исследования. В ряде случаев, несмотря на использование комплекса лабораторно-инструментальных методов обследования, диагностический поиск может быть очень длительным.

Образования печени, плотностные характеристики которых соответствуют жидкости, требуют крайне ответственного подхода и как можно более ранней диагностики, так как при некоторых из них необходимо экстренное хирургическое лечение, а от сроков начатой терапии зависит исход заболевания. При выявлении жидкостных образований в печени дифференциально-диагностический поиск проводится между эхинококковыми (альвеококковыми) кистами, доброкачественными и злокачественными образованиями печени, врожденными кистами печени, образованиями, исходящими из желчных протоков, метастазами опухолей других органов, а также абсцессами различной этиологии: бактериальной, паразитарной (при амебиазе, фасциолезе, описторхозе, клонорхозе и др.), грибковой, что требует проведения множества диагностических процедур [1].

Наиболее сложны для диагностики случаи поражения печени при генерализованных грибковых инфекциях, заболеваемость которыми, по опубликованным данным зарубежных авторов, в последние годы выросла. По материалам CDC, в США ежегодно регистрируют до 25 случаев висцерального кандидоза, при этом истинные показатели могут быть вдвое выше ввиду трудностей диагностики [2]. Известно, что рост заболеваемости генерализованными грибковыми инфекциями связан с ростом частоты регистрации факторов риска диссеминации инфекционного процесса. К ним относят иммунодефицит (сохраняющаяся более 1 нед нейтропения), ожирение, прием глюкокортикоидов, химиотерапевтических препаратов, антибиотиков широкого спектра действия, наличие центральных внутрисосудистых катетеров, диализ, хирургические операции на органах брюшной полости, инъекционное введение наркотиков, имплантацию внутрисосудистых протезов, обширные ожоги, колонизацию Candida spp. и появление штаммов, устойчивых к противогрибковым препаратам [3, 4].

Проявлениями кандидоза могут быть поражения кожи и видимых слизистых, гепатолиенальный кандидоз, висцеральный кандидоз с поражением какого-то одного внутреннего органа (эндофтальмит, эндокардит и миокардит, кандидоз мочеполовой, центральной нервной системы, остеомиелит, кандидозная пневмония), диссеминированный кандидоз, проявляющийся кандидемией без метастазов во внутренние органы, и генерализованный кандидоз с метастатическим поражением внутренних органов [3]. Эти состояния требуют своевременной диагностики и адекватного лечения противогрибковыми препаратами в связи с высоким риском неблагоприятного исхода болезни.

Несомненный интерес для практикующих врачей общей практики, терапевтов, инфекционистов, хирургов представляет клинический случай генерализованного кандидоза с многоочаговым поражением печени, поражением селезенки и почек у пациента без иммунодефицита.

Клинический случай

Под наблюдением находился 16-летний пациент К. без отягощенного преморбидного фона, проживающий в семье с родителями, бабушкой и братом 12 лет.

В первых числах августа у всех членов семьи кратковременно (в течение 3-4 дней) отмечались повышение температуры тела от 37 до 39 °С, слабость, головная боль, боль в мышцах и суставах. Всех заболевших беспокоили отсутствие аппетита, тошнота, повторная рвота, схваткообразная боль в животе (в эпигастральной и околопупочной областях), жидкий стул до 5-10 раз в сутки калового характера без патологических примесей. Более выраженная клиническая картина болезни отмечена у детей и бабушки. Свое заболевание семья связала с употреблением недоброкачественной слабосоленой рыбы. К врачу не обращались, лечились самостоятельно, принимали только жаропонижающие препараты, регидрон и смекту. Клинические проявления болезни у бабушки и внуков длились 1 нед, у родителей -5 дней. Через 2 нед после начала болезни все члены семьи чувствовали себя полностью здоровыми.

У пациента К. с 21 августа вновь ежедневно стала повышаться температура тела до 39 °С. Повышение температуры тела сопровождалось ознобом, присоединилась выраженная слабость, пропал аппетит, на высоте лихорадки пациент отмечал боли в мышцах и суставах, преимущественно коленных. Беспокоила выраженная потливость по ночам. Через несколько дней после возобновления лихорадки появилась боль в правом подреберье.

Обратился в поликлинику, был назначен амоксиклав для приема внутрь. Препарат принимал в течение 5 дней, без улучшения. Учитывая неэффективность проводимой терапии, амоксиклав был заменен на цефтриабол внутримышечно. При обследовании в поликлинике выявлен лейкоцитоз до 14,0х109/л на фоне антибиотикотерапии. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости выявлены очаговые изменения в печени. С учетом выявленных изменений пациент был госпитализирован в инфекционное отделение детской областной клинической больницы в одном из регионов России.

При поступлении 28 августа (на 8-й день болезни) состояние средней тяжести. Температура тела 38 °С. Пациент удовлетворительного питания, нормального телосложения. Сознание ясное, поведение адекватное. Кожа физиологической окраски, сыпи нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Слизистая ротоглотки без видимой патологии. Носовое дыхание не затруднено. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Частота дыхательных движений - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений - 90 в минуту. Язык несколько утолщен, с неровными краями, обложен налетом белого цвета. Живот при пальпации мягкий, безболезненный в эпигастральной области и правом подреберье, умеренно чувствительный в подвздошных областях с обеих сторон. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, больше за счет левой доли. Селезенка не пальпируется. Синдром поколачивания по пояснице слабоположительный слева. Очаговой неврологической симптоматики нет. Физиологические отправления не нарушены.

С учетом сохраняющейся лихорадки, явлений интоксикации, лейкоцитоза и наличия образований в печени продолжена терапия препаратом цефтриабол внутримышечно, назначены ревит, лоратадин, биопрепараты.

За время пребывания пациента в стационаре (с 29 августа по 16 сентября) было проведено лабораторное и инструментальное обследование; при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологии не выявлено. В клинических анализах крови на протяжении всего периода госпитализации отмечено нормальное содержание гемоглобина и эритроцитов, скорость оседания эритроцитов колебалась от 8 до 11 мм/ч. Сохранялся незначительный лейкоцитоз (повышение содержания лейкоцитов до 11,0х109/л максимально) с нормальным содержанием нейтрофилов (56-67%) и незначительной эозинофилией (максимально до 6% в единичном исследовании). Патологических изменений в клиническом анализе мочи и анализе мочи по Нечипо-ренко не выявлено. В биохимическом анализе крови обращало на себя внимание постоянно повышенное содержание С-реактивного белка и повышение содержания щелочной фосфатазы (до 430 ммоль/л) при нормальных значениях аланин- и аспартатаминотрансферазы, билирубина, протеинограммы. Проведенное серологическое исследование сыворотки крови с целью выявления антител классов M и G к вирусам гепатитов В и С, цитомегаловирусу (ЦМВ), Эпштейна-Барр вирусу (ЭБВ), иерсиниям, сальмонеллам, эхинококкам, описторхам, трихинеллам, токсокарам, амебам и токсоплазме, анти-ВИЧ, а также повторные культуральные исследования крови и мочи дали отрицательные результаты. Динамическое исследование кала на яйца гельминтов и простейшие также было отрицательным.

На фоне проводимой терапии у пациента сохранялось повышение температуры тела до 37,6 °С в обеденное и вечернее время с нормальными показателями в утренние часы. Однако 7 сентября (18-й день болезни) у пациента вновь повысилась температура тела до 38,7 °С.

Пациент консультирован гематологом, ЛОР-врачом, онкологом, гастроэнтерологом, иммунологом. Наиболее вероятным представлялся диагноз инфекционного (паразитарного) поражения печени (амебиаз, эхинококкоз, бактериальные абсцессы печени), которое необходимо дифференцировать с новообразованиями в печени. Дифференциальная диагностика также проводилась между холестерозом, вторичным холециститом, другими паразитарными заболеваниями, протекающими с поражением печени (трихинеллез, описторхоз, аскаридоз, лямблиоз, токсокароз, токсоплазмоз). В связи с гипотезой паразитарной инвазии принято решение о смене терапии. Назначены албендазол (400 мг 1 раз в сутки), метронидазол (500 мг 3 раза в сутки). На 21-й день болезни температура тела и общее самочувствие пациента нормализовались.

13 сентября (24-й день болезни) на фоне нормальной температуры тела и удовлетворительного самочувствия пациенту выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости: печень с ровными четкими контурами, размерами 203х111 мм, ее структура не изменена. Внутрипеченочные протоки, ворота печени и сосуды не расширены. В правой доле печени определяются множественные гиподенсивные очаги размером от 5 до 15 мм с четкими, ровными контурами. Селезенка с четкими контурами, размерами 118x41 мм. Объемных образований в ее структуре не определено. Другой патологии органов брюшной полости не выявлено. Заключение: множественные очаговые образования печени, нерезко выраженная спленомегалия.

16 сентября (27-й день болезни) пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. Но, учитывая неясность природы образований в печени, пациенту было рекомендовано обратиться в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ для консультации и последующей госпитализации. С 20 сентября (31-й день болезни) у больного вновь повысилась температура тела до 38,5 °С.

27 сентября (38-й день болезни) пациент госпитализирован в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ. При поступлении состояние среднетяжелое. Пониженного питания. Кожа и видимые слизистые бледные. На коже спины и груди единичные элементы вульгарной сыпи, инъекция сосудов склер. Слизистая ротоглотки без видимой патологии. Периферических отеков нет. Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 18 в минуту. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные, шумы не выслушиваются, частота сердечных сокращений - 92 в минуту. Пульс ритмичный, полный, 92 в минуту. Артериальное давление 110/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен налетом белого цвета. Живот обычной формы, в акте дыхания участвует, мягкий, доступен глубокой пальпации. Отмечаются болезненность в правом подреберье и в околопупочной области, положительный френикус-симптом справа. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, мягкая, гладкая, болезненная. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления не нарушены.

Выполнено УЗИ органов брюшной полости (на 39-й день болезни): толщина правой доли печени до 129 мм, левой доли до 67 мм, структура паренхимы диффузно изменена, рисунок внутрипеченочных сосудов и протоков подчеркнут, эхогенность средней степени. Воротная вена диаметром до 10 мм, селезеночная - до 6 мм. В правой доле в VI-VII-VIII сегментах определяются нечетко отграниченные с неровным контуром объемные образования повышенной эхогенности с менее выраженной эхогенностью в центре. В левой доле аналогичные очаговые образования сниженной эхогенности, до 7-9 мм в диаметре. Селезенка 140x66 мм, контур ровный, структура диффузно изменена, без очаговых изменений. Правая почка - размеры 122x48 мм. Контур ровный, паренхима толщиной 17-18 мм, дифференциация на слои сохранена, рисунок несколько смазан, эхогенность коркового слоя умеренно повышенная. Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) не расширена, конкременты не определяются. Левая почка - размеры 118x54 мм. Контур ровный, паренхима диффузно изменена, толщиной до 14-15 мм, дифференциация на слои сохранена, эхогенность коркового слоя средней степени. ЧЛС не расширена, конкременты не определяются.

С учетом возобновившейся до госпитализации лихорадки, сохраняющихся в печени очаговых образований пациенту назначена терапия метрогилом по 500 мг 2 раза в сутки внутривенно, ципрофлоксацином по 200 мг 2 раза в сутки внутривенно, дезинтоксикационная терапия.

Проведено комплексное обследование. В клиническом анализе крови к 6-му дню госпитализации (44-й день болезни) отмечалось значительное повышение скорости оседания эритроцитов (до 50 мм/ч), анемия легкой степени. В биохимическом анализе крови незначительное повышение печеночных аминотрансфераз (не более 60 МЕ/л), щелочной фосфатазы (до 140 МЕ/л), снижение протромбинового индекса до 56%, повышение фибриногена до 6,1 г/л, повышение С-реактивного белка до 24 мг/л.

Повторно проведено серологическое исследование сыворотки крови на маркеры вирусов гепатитов В и С, ЦМВ, ЭБВ, ВИЧ, иерсинии, сальмонеллы и токсоплазму. Результаты отрицательные.

Повторные культуральные исследования крови, мочи, кала, мазков из ротоглотки на наличие патогенной микрофлоры дали отрицательный результат. Микроскопия кала на наличие яиц гельминтов, личинок паразитов, простейших - результат отрицательный.

Выполнено комплексное инструментальное обследование. При рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено. Эхокардиографическое исследование патологии не выявило. Эзогастродуоденоскопия: поверхностный антральный гастрит. Фиброколоноскопия: долихосигма. Электроэнцефалография: легкие диффузные изменения с признаками раздражения неспецифических структур головного мозга. При дуоденальном зондировании и далее при микроскопии желчи простейшие и яйца гельминтов не обнаружены.

При культуральном исследовании мазков из ротоглотки на 3-й день госпитализации (41-й день болезни) выделены дрожжеподобные грибы рода Candida.

Пациент был консультирован окулистом, эндокринологом, оториноларингологом, хирургом, а также паразитологом, предположившим наличие у пациента фасциолеза.

На фоне назначенной терапии температура тела сохранялась до 38,5 °С и выше, к 5-му дню пребывания в стационаре (44-й день болезни) присоединилась боль в левом подреберье, появился френикус-симптом слева.

При повторном УЗИ брюшной полости (6-й день госпитализации, 6-й день антибиотикотерапии, 45-й день болезни) отрицательная динамика - появление в селезенке и правой почке очаговых образований, аналогичных образованиям в печени.

При культуральном исследовании желчи на 41-й день болезни - рост дрожжеподобных грибов рода Candida spp.

С учетом сохраняющейся лихорадки, отрицательной динамики в течении болезни на фоне антибиотикотерапии, выявления специфических изменений в печени (округлые образования с менее выраженной эхогенностью в центре), появления новых образований в паренхиме селезенки и правой почки, выделения биликультуры дрожжеподобных грибов рода Candida spp. принято решение об отмене антибиотикотерапии с назначением противогрибковых препаратов парентерально. Пациенту начата монотерапия флуконазолом в дозе 200 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки. На 3-й день противогрибковой терапии температура тела нормализовалась, уменьшились слабость, боль в левом подреберье исчезла, боль в правом подреберье стала менее интенсивной.

При УЗИ органов брюшной полости в динамике на 12-й день терапии флуконазолом (18-й день госпитализации, 56-й день болезни): толщина правой доли печени 121 мм, левой доли 65 мм, контур печени ровный, структура паренхимы средней эхогенности. От ранее описываемых очагов выявлены только 2 гипоэхогенных округлых образования в 5-6 сегментах, ближе к висцеральной поверхности, до 3 и 6 мм в диаметре. Внутрипеченочные желчные протоки и холедох не расширены. Воротная вена диаметром до 8 мм, селезеночная вена до 4 мм. Селезенка размерами 134x49 мм, контур ровный, структура однородная, эхогенность средней степени. Очаговые образования не обнаружены. Селезеночная вена (в воротах селезенки) диаметром до 7 мм. Почки расположены типично, размеры не изменены. Контур ровный, паренхима толщиной до 14-15 мм, дифференциация на слои сохранена, эхогенность коркового слоя средней степени. ЧЛС не расширена, конкременты не определяются. При исследовании поверхностным датчиком в средней трети паренхимы правой почки обнаружено единичное, аналогичное печеночным очаговое образование до 4 мм в диаметре. Мочеточники не расширены. Свободной жидкости и увеличенных мезентериальных лимфатических узлов не обнаружено.

Длительность противогрибковой терапии в стационаре составила 3 нед. Пациент был выписан из стационара с устойчиво нормальной температурой тела, при полном купировании болевого синдрома, нормализацией размеров печени и селезенки с рекомендацией продолжить прием флуконазола перорально.

Диагноз пациенту удалось поставить лишь на 44-й день болезни после полного клинико-лабораторного и инструментального обследования и проведения нескольких курсов безуспешной антибиотикотерапии.

Сложность представленного нами случая связана с отсутствием убедительных клинических проявлений кандидоза, отсутствием роста Candida при многократных бактериологических исследованиях крови и мочи, а также низкой настороженностью врачей в отношении генерализованного кандидоза у подростка без наличия факторов риска гематогенной диссеминации Candida. Необходимо отметить, что стерильная культура крови не исключает грибковой диссеминации [5].

В представленном случае нельзя исключить наличие колонизации Candida, однако факторов, предшествующих генерализации кандидозного процесса, в начале заболевания не было. Примечательно, что в пользу небактериальной природы болезни указывало постоянное прогрессирование заболевания (сохранение лихорадки, появление и усиление болевого синдрома, увеличение количества и размеров образований в печени) на фоне эмпирической терапии антибактериальными препаратами из разных групп. Также показателен эпизод временной нормализации температуры тела при отмене антибиотиков широкого спектра действия.

Достаточно характерной является ультразвуковая картина кандидозного поражения печени. Так, кандидозные абсцессы печени описывают как "колесо внутри колеса". Такую картину наблюдают на ранних сроках болезни. Гистологически центральный гипоэхогенный участок соответствует очагу воспаления, а внешний гипоэхогенный ободок (кольцо) представляет собой очаг фиброзирования. Также кандидозный очаг может напоминать "бычий глаз" или "мишень". При длительном течении болезни, в стадии разрешения процесса, визуализируются более эхогенные образования, нередко с элементами кальцификации [3]. В представленном случае определялись нечетко отграниченные с неровным контуром объемные образования печени повышенной эхогенности с менее выраженной эхогенностью в центре, что соответствует описаниям кандидозных абсцессов печени.

Наиболее убедительным свидетельством кандидозного поражения печени стали результаты исследования желчи, полученной при дуоденальном зондировании. Рост дрожжеподобных грибов рода Candida spp. стал обоснованием для отмены антибиотикотерапии и назначения противогрибкового препарата. Нормализация температуры тела в первые же дни проведения противогрибковой терапии, полное исчезновение симптомов болезни, выраженная положительная динамика при УЗИ образований печени, селезенки и почек также подтверждает диагноз "генерализованный кандидоз".

Таким образом, частое использование антибиотиков в практике врачей разных специальностей, сложность подтверждения диссеминации кандидозного процесса, быстрое прогрессирование болезни с возможным неблагоприятным исходом обязывают врача каждый случай длительной необъяснимой лихорадки, особенно в сочетании с нейтропенией, рассматривать как возможный генерализоваанный кандидоз и включать в терапию противогрибковые препараты.

Литература

1. Кармазановский Г.Г.. Черемисинов О.В., Журавлев В.А. Лучевая диагностика эхинококкоза. Москва : Видар. 2006. 152 с.

2. CDC. URL: https://www.cdc.gov/fungal/diseases/candidiasis/invasive/statistics.html

3. Кауфман К.А., Манделла Дж.Л. Атлас грибковых заболеваний. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 240 с.

4. Shirazi J.H., Ali M.I., Akhtar Z. et al. Pediatric oropharyngeal candidiasis: A comprehensive study on risk factors and most prevalent species of Candida // Pak. J. Pharm. Sci. 2019. Vol. 32. P 2873-2878.

5. Tan B.H., Chakrabarti A.. Patel A. et al. Clinicians’ challenges in managing patients with invasive fungal diseases in seven Asian countries: an Asia Fungal Working Group (AFWG) Survey // Int. J. Infect. Dis. 2020 Jan 13. DOI: https://doi.org/S1201-9712(20)30009-6

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Ющук Николай Дмитриевич
Академик РАН, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, член Правления Национального научного общества инфекционистов.
Медицина сегодня
XV Международный конгресс по репродуктивной медицине.

XV Международный конгресс по репродуктивной медицине 19-21 января 2021 года в онлайн-формате состоится XV Международный конгресс по репродуктивной медицине . Цель конгресса по репродуктивной медицине - улучшение качества оказания помощи в планировании семьи и рождении детей...

Проект "Школы РОАГ" выходит на общероссийский уровень.

Проект "Школы РОАГ" выходит на общероссийский уровень В 2021 году Школы РОАГ выходят на новый - всероссийский уровень. География проекта охватит все федеральные округа! Школы пройдут в 18 городах, а онлайн-технологии помогут присоединиться к образовательному процессу...

Научная программа Рождественской встречи Школы Отта

Рады сообщить, что научная программа Рождественской встречи Школы Отта, которая состоится 18-19 декабря, сформирована! В первый день особое внимание будет уделено обсуждению больших акушерских синдромов, тактике лечения генитального эндометриоза, синдрома поликистозных...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»