Клещевые инфекции - группа инфекционных заболеваний с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, переносчиками которых являются клещи. Природные очаги этих инфекций широко распространены по всему миру [1-7]. Обширная территория РФ с разнообразием ландшафтов (в том числе лесных, степных) является одним из крупнейших в мире природных ареалов инфекционных болезней, передающихся иксодовыми клещами. Клещевые инфекционные болезни - наиболее распространенные среди природно-очаговых инфекций на территории РФ. Этиология природно-очаговых инфекций разнообразна, возбудителями являются многие виды вирусов, бактерий и простейших. В структуре клещевых инфекций значимая доля принадлежит клещевому энцефалиту (КЭ) и клещевому боррелиозу (КБ). Эти инфекции имеют высокую социально-экономическую значимость из-за высокой заболеваемости, поражения нервной системы и нерешенности многих вопросов диагностики, лечения и профилактики [8-13]. Особое внимание уделяют проблеме изучения смешанной клещевой энцефалит-боррелиозной инфекции, что связано с коморбидностью, разработкой алгоритмов ранней диагностики и эффективных методов лечения [14-18].
В то же время в структуре заболеваемости случаи КЭ, КБ и смешанной клещевой энцефалит-боррелиозной инфекции в большинстве регионов РФ составляют менее половины всех случаев заболеваний, развивающихся после присасывания клеща. На территории Кемеровской области инфекционные заболевания с неустановленной этиологией у взрослых, связанные с присасыванием клещей, в настоящее время составляют более половины клещевых инфекционных заболеваний (табл. 1).
Таблица 1. Число заболевших клещевыми инфекциями в Кемеровской области
За 2008-2017 гг. неверифицированные клещевые инфекции были выявлены у 4805 (56,0%) больных. Учитывая значительное количество заболевших неверифицированными клещевыми инфекциями, данная нозологическая группа имеет большое социально-экономическое значение и требует детального изучения.
Цель исследования - изучение структуры клинических проявлений неверифицированных клещевых инфекций.
Материал и методы
С 2013 по 2015 г. проведен анализ 136 случаев заболевания клещевыми инфекциями. Распределение по гендерному признаку: мужчин - 91 (66,9%), женщин - 45 (33,1%). Средний возраст составил 46,1+10,31 года.
Всем пациентам, включенным в исследование, проведены серологические исследования, направленные на выявление антител к наиболее распространенным возбудителям клещевых инфекций - КЭ и КБ. Для верификации диагноза КЭ проведены серологические исследования в парных пробах сывороток крови и ликворе с использованием тест-системы "Векто ВКЭ IgM" и "Векто ВКЭ IgG" (ЗАО "Вектор-Бест", Новосибирск). Для верификации диагноза КБ специфические антитела (IgM, IgG) выявляли в парных пробах сывороток крови с использованием диагностических наборов "Боррелиоз-ИФА-IgM" и "Боррелиоз-ИФА-IgG" (ООО "Омникс", Санкт-Петербург). Исследование парных проб сыворотки крови проводили в образцах, взятых на 1-4-й и 15-30-й дни болезни.
При включении больных в исследуемую группу учитывали следующие критерии:
■ развитие инфекционного заболевания после присасывания клеща;
■ наличие отрицательных результатов иммунологических исследований на КЭ и КБ;
■ наличие датированного информированного согласия для осмотренных пациентов.
В группу исследования были включены пациенты с инфекционными клещевыми заболеваниями, у которых были получены отрицательные результаты серологических исследований на КЭ и КБ в течение 30 дней заболевания и отсутствовали типичные клинические проявления данных заболеваний.
Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием стандартной лицензионной программы Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
Изучены клинические проявления клещевых инфекционных заболеваний неустановленной этиологии в Кемеровской области. При описании случаев неверифицированных клещевых инфекционных заболеваний использовался классический подход, основанный на разделении пациентов на группы в зависимости от степени вовлечения нервной системы в инфекционный процесс. Таким образом, все пациенты, вошедшие в исследование, были разделены на 3 группы: с лихорадочной, менингеальной и очаговой формой заболевания.
Лихорадочная форма (общеинфекционный синдром) выявлена в остром периоде заболевания у 92 (67,6±2,33%) обследованных с неверифицированными клещевыми инфекциями. Основные клинические проявления представлены в табл. 2.
Таблица 2. Клинические проявления лихорадочной формы неверифицированной клещевой инфекции (n=92)
Присасывание клещей предшествовало развитию заболевания у всех больных. В 51,1% случаев у больных наблюдали двухволновое течение заболевания. Инкубационный период длился 6,4±1,90 дня при одноволновом и 6,8±1,43 дня при двухволновом течении заболевания. Длительность лихорадки была соответственно 3,7±1,30 и 3,64±0,93 дня. Вторая волна лихорадки составила 2,87±0,46 дня. Период апирексии - 4,7±1,35 дня. Лихорадочная форма неверифицированной инфекции характеризовалась среднетяжелым и тяжелым течением болезни. Тяжесть течения заболевания определялась выраженностью инфекционнотоксического синдрома, высотой лихорадки.
Синдром интоксикации проявлялся общей слабостью, головной болью, снижением аппетита. Гиперемия лица и склер выявлена у 46,7%, озноб - у 6,5% больных. Боль в животе и непродолжительная диарея отмечены у 2 пациентов. В 12 случаях на кожных покровах наблюдали полиморфные высыпания в области туловища и конечностей. Явления менингизма встречались у 15,2% пациентов, наличие менингеального синдрома исключено проведением ликворологических исследований. Воспалительные явления в носоглотке были выявлены у 8 (8,7%) больных. В 34,0% случаях заболевания в общем анализе мочи в первые 4 сут болезни определена микрогематурия; у 1 больного выявлена макрогематурия. У 9,8% больных в первые 3 дня болезни развивалась умеренно выраженная мышечная боль, у 1 больного в те же сроки заболевания зарегистрирован артралгический синдром. Состояние больных нормализовалось при среднетяжелом течении заболевания на срок 5,3±1,3 дня; при тяжелом течении болезни - на срок 8,6±2,54 дня болезни.
Менингеальная форма неверифицированной клещевой инфекции проявлялась серозным менингитом, подтвержденным ликворологически. В эту группу включены 36 пациентов. Основные клинические проявления заболевания в этой группе представлены в табл. 3.
Таблица 3. Клинические проявления менингеальной формы неверифицированной клещевой инфекции (n=36)
Во всех случаях присасывание клещей предшествовало развитию заболевания. Двухволновое течение заболевания отмечено у 28 (77,8%) больных.
Инкубационный период при одноволновом течении заболевания длился 6,9±2,84 дня; при двухволновом течении инфекции - 7,7±1,61 дня. Длительность лихорадки при одноволновом течении была 4,1±0,76 дня. При двухволновом течении менингеальной формы первая волна составляла 5,7±1,34 дня, вторая волна длилась 5,9±1,14 дня. Период апирексии составил 4,2±1,80 дня.
Менингеальная форма неверифицированной клещевой инфекции характеризовалась среднетяжелым и тяжелым течением болезни: у 19 (52,8%) больных на пике заболевания было состояние средней тяжести, у 17 (47,2%) - тяжелое. Тяжесть течения определялась уровнем пирексии, выраженностью синдромов интоксикации и внутричерепной гипертензии. Синдром интоксикации проявлялся слабостью общего характера, головной болью, снижением аппетита. Отмечались вегетативные расстройства: гиперемия лица и склер у 12 (33,3%) больных, озноб, колебания артериального давления у 9 (25,0%) человек. Полиморфные высыпания на кожных покровах выявлены у 6 человек. Продолжительность симптомов раздражения мозговых оболочек составила 5,8±1,45 дня (от 3 до 16). Период санации цереброспинальной жидкости (лимфоцитарный плеоцитоз) от 9-го до 21-го дня (в среднем 17,4±4,06). Признаков очагового поражения нервной системы у больных менингеальной формой неверифицированной клещевой инфекции не было. Воспалительные явления в носоглотке были выявлены у 4 (11,1%) больных. Микрогематурия была определена в первые 4 дня болезни у 8 (22,2%) больных; у 1 (2,8%) больного отмечена макрогематурия. У 10 (27,8%) больных в течение 1-й недели болезни была миалгия, а артралгия в те же сроки болезни - у 3 (8,3%) больных. Состояние больных нормализовалось при среднетяжелом течении через 9,8±1,36 дня; при тяжелом течении болезни - через 17,3±4,15 дня.
Поражение нервной системы у взрослых больных неверифицированным инфекционным заболеванием, ассоциированным с присасыванием клеща, отмечено в 8 (5,9%) случаях. Клинические проявления данных больных были представлены энцефалитическими нарушениями (табл. 4).
Таблица 4. Клинические проявления очаговой формы неверифицированной клещевой инфекции (n=8)
Инкубационный период при энцефалите длился 18,4±4,23 дня. У всех больных наблюдалось двухволновое течение инфекционного процесса. Во всех случаях заболевание начиналось остро, лихорадка достигала максимального уровня (>38,1 °С) в первые 3-4 дня болезни, максимум пирексии во всех случаях сопровождался ознобом. Длительность лихорадки первой волны была 7,0±1,67 дня, второй - 6,2±1,33 дня. Период апирексии составил 6,9±1,04 дня. Кожных аллергических проявлений у больных не было. У всех больных состояние расценивалось как тяжелое, обусловленное синдромом интоксикации, внутричерепной гипертензией и симптоматикой неврологического дефицита. Мышечная боль и артралгия были у 37,5% больных. Воспалительные явления в носоглотке, протеинурия и гематурия в остром периоде заболевания не наблюдались.
При исследовании цереброспинальной жидкости в первые 5-7 дней болезни у всех больных был обнаружен смешанный (преимущественно лимфоцитарный) плеоцитоз от 10 до 32 кл/мкл (в среднем 20,6±5,88). Длительность санации цереброспинальной жидкости составила 29,4±7,5 дня.
Неврологический дефицит у большинства пациентов был представлен центральными парезами мимических мышц лица и языка, центральные парезы конечностей в 2-3 балла. У 1 больного были серийные генерализованные эпилептические пароксизмы с последующим коматозным состоянием. Длительность периода восстановления движений при центральных парезах конечностей составила 26,3±9,47 дня (от 15 до 32).
Нормализация состояния больных при очаговой форме неверифицированной клещевой инфекции наблюдалась после 32,4±5,73 дня. Летальных исходов и остаточного неврологического дефицита в данной группе не было.
В ходе анализа гемограмм пациентов с неверифицированной клещевой инфекцией вне зависимости от клинических проявлений заболевания был выявлен умеренный либо высокий лейкоцитоз. Изменения гемограммы, характерные для вирусных либо бактериальных инфекций, у пациентов с различными клиническими проявлениями заболевания отмечены примерно с одинаковой частотой, не позволяя выявить сколько-нибудь значимой закономерности. Однако при рассмотрении конкретных случаев заболевания изменения лейкоцитарной формулы может оказывать определенную помощь в дифференциально-диагностическом поиске.
Таким образом, проведенное исследование показало наличие в Кемеровской области представительной группы больных неверифицируемыми клещевыми инфекционными заболеваниями. Отсутствие возможности лабораторной верификации возбудителя значительно повышает диагностическое значение таких клинических проявлений, как выраженность и длительность температурной реакции, количество волн пирексии, наличие миалгического и артралгиче-ского синдромов, кожных проявлений заболевания.
Случаи неверифицированных клещевых инфекционных заболеваний, протекающие с гипертермией 39 °С и выше, миалгией, печеночной дисфункцией, вероятно обусловлены Borrelia miyamotoi [19]. Случаи инфекционного синдрома с кожными проявлениями в виде мелкопапулезных высыпаний на конечностях и животе могли быть вызваны вирусом лихорадки Западного Нила [20]. Неверифицированные клещевые инфекционные заболевания с признаками лейкопении, эритроцитопении, протекающие с изнуряющей лихорадкой, вероятно, обусловлены эрлихиозами либо бабе-зиозом [21]. Для дифференциальной диагностики (и диагностики микст-инфекции) имеет значение и исследование на лихорадку Кемерово-Липовник, клещевой сыпной тиф и лептоспироз [22].
Заключение
Объективные трудности лабораторной верификации этиологии большинства (56%) случаев клещевых инфекционных заболеваний делают крайне важным тщательное изучение всех клинических проявлений данной группы нозологий. Выявление особенностей течения инфекционного процесса необходимо учитывать при постановке клинического диагноза, что важно для своевременного и адекватного этиотропного лечения клещевой инфекции.
Литература
1. Clark L.K., Leydet B., Hartman S. Lyme borreliosis in human patients in Florida and Georgia, USA // Int. J. Med. Sci. 2013. Vol. 10, N 7. P. 915-931. 2. Xian-Bo Wu, Ren-Hua Na, Shan-Shan Wei et al. Distribution of tick-borne diseases in China // Parasites Vectors. 2013. Vol. 6. P. 119-127.
3. ECDC Technical Report: Epidemiological situation of tick-borne encephalitis in the European Union and European Free Trade Association countries. Stockholm : European Centre for Disease Prevention and Control, 2012. 54 p.
4. Günther G., Haglund M. Tick-borne encephalopathies: epidemiology, diagnosis, treatment and prevention // CNS Drugs. 2005. Vol. 19, N 12. P. 1009-1032.
5. Rizzoli A., Hauffe H.C., Carpi G. et al. Lyme borreliosis in Europe // Eurosurveillance. 2011. Vol. 16, N 27. P. 2-10.
6. Suss J. Tick-borne encephalitis 2010: epidemiology, risk areas, and virus strains in Europe and Asia - an overview // Ticks Tick Borne Dis. 2011. Vol. 2, N 1. P. 2-15.
7. Jaenson T.G., Hjertqvist M., Bergström T. et al. Why is tick-borne encephalitis increasing? A review of the key factors causing the increasing incidence of human TBE in Sweden // Parasites Vectors. 2012. Vol. 5. P. 184-197.
8. Злобин В.И. Клещевой энцефалит в Российской Федерации: этиология, эпидемиология и стратегия профилактики // Terra Medica Nova. 2010. № 2. С. 13-21.
9. Иерусалимский А.П. Клещевые инфекции в начале XXI века // Неврологический журнал. 2009. № 3. С. 16-21.
10. Коренберг Э.И. Современные черты природной очаговости клещевого энцефалита: новые или хорошо забытые? // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2008. № 3. С. 3-8.
11. Галунова А.Б., Волкова ЛИ. Клинико-МРТ диссоциации при очаговой форме острого клещевого энцефалита (клиническое наблюдение) // Уральский медицинский журнал. 2016. № 10. С. 13-17.
12. Жукова Н.Г., Полторацкая Т.М., Лукашова Л.В. и др. Клиникоэпидемиологические аспекты клещевых инфекций на территории Томской области // Медицина в Кузбассе. 2008. № 5. С. 59-64.
13. Хохлова З.А., Гилева Р.А., Середа Т.В., Клинова З.А., Колобова Н.С. Инфекции, передающиеся иксодовыми клещами, в Кемеровской области и Новокузнецке // Журнал инфектологии. 2015. Т. 7, № 3. С. 72-78.
14. Субботин А., Семенов В., Соколов В., Этенко Д Основные клинические проявления смешанной клещевой энцефалит-боррелиозной инфекции у взрослых // Врач. 2011. № 13. С. 62-64.
15. Этенко Д.А., Гамов О.Г., Субботин А.В., Семенов В.А. Клинические аспекты транснозологической коморбидности клещевых нейроинфекций (клещевой энцефалит, боррелиоз) // Архивъ внутренней медицины. 2013. № 2 (10). С. 41-45.
16. Громова О.А., Этенко Д.А., Семенов В.А., Субботин А.В. Диагностика смешанной инфекции клещевого энцефалита и клещевого борре-лиоза на ранних этапах заболевания // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2013. № 4 (113). С. 9-12.
17. Способ лечения очаговой формы смешанной клещевой энцефалит-боррелиозной инфекции в остром периоде: патент 2602740 Российская Федерация: МПК A61K39/395, A61P31/12 / А.В. Субботин, В.А. Семеов, Д.А. Этенко; заявитель и патентообладатель А.В. Субботин, В.А. Семенов, Д.А. Этенко. № 2015120525/15; заявл. 29.05.15.; опубл. 20.11.16.
18. Этенко ДА., Громова О.А., Субботин А.В., Семенов В.А. Комплексная терапия очаговой формы смешанной клещевой энцефалит-боррелиозной инфекции // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016. № 3 (8). С. 26-30.
19. Платонов А.Е., Малеев В.В., Карань Л.С. Боррелиозные возвратные лихорадки: забытые и новые // Терапевтический архив. 2010. № 11. С. 74-80.
20. Ющук Н.Д. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 1056 с.
21. Семенов В.А. Природно-очаговые инфекции, передающиеся клещами в Западной Сибири. Кемерово : ЮНИТИ, 2010. 265 с.
22. Хохлова З.А., Гилева Р.А., Никифорова Н.А., Захарова Е.В., Маянская Т.В., Кириллова Ю.М. Лептоспирозы на Юге Кузбасса // Инфекционные болезни. 2009. Т. 7, № 4. С. 80-84.