Неверифицированные клещевые инфекции

Резюме

Неверифицированные клещевые инфекционные заболевания составляют более 50% случаев всех заболеваний, развивающихся после укуса клеща, что обосновывает необходимость их детального изучения.

Цель - изучение структуры клинических проявлений неверифицированных клещевых инфекций.

Материал и методы. Проведен анализ 136 случаев заболевания клещевыми инфекциями неверифицированной этиологии с 2013 по 2015 г.

Результаты. Изучены основные клинические варианты течения неверифицированной клещевой инфекции (лихорадочная, менингеальная, очаговая).

Заключение. Принимая во внимание полиморфные клинические проявления неверифицированной клещевой инфекции, такие как многоволновое течение заболевания, экзантема, распространенный миалгический синдром, микро- и макрогематурия, симптомы очагового поражения нервной системы, можно предполагать участие как вирусных, так и бактериальных инфекционных агентов в этиологии данной патологии. Это определяет необходимость совершенствования диагностических алгоритмов клещевых инфекционных заболеваний.

Ключевые слова:клещевая инфекция, клещевой энцефалит, клещевой боррелиоз, неверифицированная инфекция

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Семенов В.А.; сбор и обработка материала - Этенко Д.А., Бондаренко Т.Е., Кудашева С.В., Старченкова Т.Е.; статистическая обработка - Семенов В.А., Этенко Д.А.; написание текста -Этенко Д.А., Семенов В.А.; редактирование - Хохлова З.А.

Для цитирования: Семенов В.А., Хохлова З.А., Этенко Д.А., Бондаренко Т.Е., Кудашева С.В., Старченкова Т.Е. Неверифицированные клещевые инфекции // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 4. С. 103-109. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2020-9-4-103-109

Клещевые инфекции - группа инфекционных заболеваний с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, переносчиками которых являются клещи. Природные очаги этих инфекций широко распространены по всему миру [1-7]. Обширная территория РФ с разнообразием ландшафтов (в том числе лесных, степных) является одним из крупнейших в мире природных ареалов инфекционных болезней, передающихся иксодовыми клещами. Клещевые инфекционные болезни - наиболее распространенные среди природно-очаговых инфекций на территории РФ. Этиология природно-очаговых инфекций разнообразна, возбудителями являются многие виды вирусов, бактерий и простейших. В структуре клещевых инфекций значимая доля принадлежит клещевому энцефалиту (КЭ) и клещевому боррелиозу (КБ). Эти инфекции имеют высокую социально-экономическую значимость из-за высокой заболеваемости, поражения нервной системы и нерешенности многих вопросов диагностики, лечения и профилактики [8-13]. Особое внимание уделяют проблеме изучения смешанной клещевой энцефалит-боррелиозной инфекции, что связано с коморбидностью, разработкой алгоритмов ранней диагностики и эффективных методов лечения [14-18].

В то же время в структуре заболеваемости случаи КЭ, КБ и смешанной клещевой энцефалит-боррелиозной инфекции в большинстве регионов РФ составляют менее половины всех случаев заболеваний, развивающихся после присасывания клеща. На территории Кемеровской области инфекционные заболевания с неустановленной этиологией у взрослых, связанные с присасыванием клещей, в настоящее время составляют более половины клещевых инфекционных заболеваний (табл. 1).

Таблица 1. Число заболевших клещевыми инфекциями в Кемеровской области

За 2008-2017 гг. неверифицированные клещевые инфекции были выявлены у 4805 (56,0%) больных. Учитывая значительное количество заболевших неверифицированными клещевыми инфекциями, данная нозологическая группа имеет большое социально-экономическое значение и требует детального изучения.

Цель исследования - изучение структуры клинических проявлений неверифицированных клещевых инфекций.

Материал и методы

С 2013 по 2015 г. проведен анализ 136 случаев заболевания клещевыми инфекциями. Распределение по гендерному признаку: мужчин - 91 (66,9%), женщин - 45 (33,1%). Средний возраст составил 46,1+10,31 года.

Всем пациентам, включенным в исследование, проведены серологические исследования, направленные на выявление антител к наиболее распространенным возбудителям клещевых инфекций - КЭ и КБ. Для верификации диагноза КЭ проведены серологические исследования в парных пробах сывороток крови и ликворе с использованием тест-системы "Векто ВКЭ IgM" и "Векто ВКЭ IgG" (ЗАО "Вектор-Бест", Новосибирск). Для верификации диагноза КБ специфические антитела (IgM, IgG) выявляли в парных пробах сывороток крови с использованием диагностических наборов "Боррелиоз-ИФА-IgM" и "Боррелиоз-ИФА-IgG" (ООО "Омникс", Санкт-Петербург). Исследование парных проб сыворотки крови проводили в образцах, взятых на 1-4-й и 15-30-й дни болезни.

При включении больных в исследуемую группу учитывали следующие критерии:

развитие инфекционного заболевания после присасывания клеща;

наличие отрицательных результатов иммунологических исследований на КЭ и КБ;

наличие датированного информированного согласия для осмотренных пациентов.

В группу исследования были включены пациенты с инфекционными клещевыми заболеваниями, у которых были получены отрицательные результаты серологических исследований на КЭ и КБ в течение 30 дней заболевания и отсутствовали типичные клинические проявления данных заболеваний.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием стандартной лицензионной программы Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

Изучены клинические проявления клещевых инфекционных заболеваний неустановленной этиологии в Кемеровской области. При описании случаев неверифицированных клещевых инфекционных заболеваний использовался классический подход, основанный на разделении пациентов на группы в зависимости от степени вовлечения нервной системы в инфекционный процесс. Таким образом, все пациенты, вошедшие в исследование, были разделены на 3 группы: с лихорадочной, менингеальной и очаговой формой заболевания.

Лихорадочная форма (общеинфекционный синдром) выявлена в остром периоде заболевания у 92 (67,6±2,33%) обследованных с неверифицированными клещевыми инфекциями. Основные клинические проявления представлены в табл. 2.

Таблица 2. Клинические проявления лихорадочной формы неверифицированной клещевой инфекции (n=92)

Присасывание клещей предшествовало развитию заболевания у всех больных. В 51,1% случаев у больных наблюдали двухволновое течение заболевания. Инкубационный период длился 6,4±1,90 дня при одноволновом и 6,8±1,43 дня при двухволновом течении заболевания. Длительность лихорадки была соответственно 3,7±1,30 и 3,64±0,93 дня. Вторая волна лихорадки составила 2,87±0,46 дня. Период апирексии - 4,7±1,35 дня. Лихорадочная форма неверифицированной инфекции характеризовалась среднетяжелым и тяжелым течением болезни. Тяжесть течения заболевания определялась выраженностью инфекционнотоксического синдрома, высотой лихорадки.

Синдром интоксикации проявлялся общей слабостью, головной болью, снижением аппетита. Гиперемия лица и склер выявлена у 46,7%, озноб - у 6,5% больных. Боль в животе и непродолжительная диарея отмечены у 2 пациентов. В 12 случаях на кожных покровах наблюдали полиморфные высыпания в области туловища и конечностей. Явления менингизма встречались у 15,2% пациентов, наличие менингеального синдрома исключено проведением ликворологических исследований. Воспалительные явления в носоглотке были выявлены у 8 (8,7%) больных. В 34,0% случаях заболевания в общем анализе мочи в первые 4 сут болезни определена микрогематурия; у 1 больного выявлена макрогематурия. У 9,8% больных в первые 3 дня болезни развивалась умеренно выраженная мышечная боль, у 1 больного в те же сроки заболевания зарегистрирован артралгический синдром. Состояние больных нормализовалось при среднетяжелом течении заболевания на срок 5,3±1,3 дня; при тяжелом течении болезни - на срок 8,6±2,54 дня болезни.

Менингеальная форма неверифицированной клещевой инфекции проявлялась серозным менингитом, подтвержденным ликворологически. В эту группу включены 36 пациентов. Основные клинические проявления заболевания в этой группе представлены в табл. 3.

Таблица 3. Клинические проявления менингеальной формы неверифицированной клещевой инфекции (n=36)

Во всех случаях присасывание клещей предшествовало развитию заболевания. Двухволновое течение заболевания отмечено у 28 (77,8%) больных.

Инкубационный период при одноволновом течении заболевания длился 6,9±2,84 дня; при двухволновом течении инфекции - 7,7±1,61 дня. Длительность лихорадки при одноволновом течении была 4,1±0,76 дня. При двухволновом течении менингеальной формы первая волна составляла 5,7±1,34 дня, вторая волна длилась 5,9±1,14 дня. Период апирексии составил 4,2±1,80 дня.

Менингеальная форма неверифицированной клещевой инфекции характеризовалась среднетяжелым и тяжелым течением болезни: у 19 (52,8%) больных на пике заболевания было состояние средней тяжести, у 17 (47,2%) - тяжелое. Тяжесть течения определялась уровнем пирексии, выраженностью синдромов интоксикации и внутричерепной гипертензии. Синдром интоксикации проявлялся слабостью общего характера, головной болью, снижением аппетита. Отмечались вегетативные расстройства: гиперемия лица и склер у 12 (33,3%) больных, озноб, колебания артериального давления у 9 (25,0%) человек. Полиморфные высыпания на кожных покровах выявлены у 6 человек. Продолжительность симптомов раздражения мозговых оболочек составила 5,8±1,45 дня (от 3 до 16). Период санации цереброспинальной жидкости (лимфоцитарный плеоцитоз) от 9-го до 21-го дня (в среднем 17,4±4,06). Признаков очагового поражения нервной системы у больных менингеальной формой неверифицированной клещевой инфекции не было. Воспалительные явления в носоглотке были выявлены у 4 (11,1%) больных. Микрогематурия была определена в первые 4 дня болезни у 8 (22,2%) больных; у 1 (2,8%) больного отмечена макрогематурия. У 10 (27,8%) больных в течение 1-й недели болезни была миалгия, а артралгия в те же сроки болезни - у 3 (8,3%) больных. Состояние больных нормализовалось при среднетяжелом течении через 9,8±1,36 дня; при тяжелом течении болезни - через 17,3±4,15 дня.

Поражение нервной системы у взрослых больных неверифицированным инфекционным заболеванием, ассоциированным с присасыванием клеща, отмечено в 8 (5,9%) случаях. Клинические проявления данных больных были представлены энцефалитическими нарушениями (табл. 4).

Таблица 4. Клинические проявления очаговой формы неверифицированной клещевой инфекции (n=8)

Инкубационный период при энцефалите длился 18,4±4,23 дня. У всех больных наблюдалось двухволновое течение инфекционного процесса. Во всех случаях заболевание начиналось остро, лихорадка достигала максимального уровня (>38,1 °С) в первые 3-4 дня болезни, максимум пирексии во всех случаях сопровождался ознобом. Длительность лихорадки первой волны была 7,0±1,67 дня, второй - 6,2±1,33 дня. Период апирексии составил 6,9±1,04 дня. Кожных аллергических проявлений у больных не было. У всех больных состояние расценивалось как тяжелое, обусловленное синдромом интоксикации, внутричерепной гипертензией и симптоматикой неврологического дефицита. Мышечная боль и артралгия были у 37,5% больных. Воспалительные явления в носоглотке, протеинурия и гематурия в остром периоде заболевания не наблюдались.

При исследовании цереброспинальной жидкости в первые 5-7 дней болезни у всех больных был обнаружен смешанный (преимущественно лимфоцитарный) плеоцитоз от 10 до 32 кл/мкл (в среднем 20,6±5,88). Длительность санации цереброспинальной жидкости составила 29,4±7,5 дня.

Неврологический дефицит у большинства пациентов был представлен центральными парезами мимических мышц лица и языка, центральные парезы конечностей в 2-3 балла. У 1 больного были серийные генерализованные эпилептические пароксизмы с последующим коматозным состоянием. Длительность периода восстановления движений при центральных парезах конечностей составила 26,3±9,47 дня (от 15 до 32).

Нормализация состояния больных при очаговой форме неверифицированной клещевой инфекции наблюдалась после 32,4±5,73 дня. Летальных исходов и остаточного неврологического дефицита в данной группе не было.

В ходе анализа гемограмм пациентов с неверифицированной клещевой инфекцией вне зависимости от клинических проявлений заболевания был выявлен умеренный либо высокий лейкоцитоз. Изменения гемограммы, характерные для вирусных либо бактериальных инфекций, у пациентов с различными клиническими проявлениями заболевания отмечены примерно с одинаковой частотой, не позволяя выявить сколько-нибудь значимой закономерности. Однако при рассмотрении конкретных случаев заболевания изменения лейкоцитарной формулы может оказывать определенную помощь в дифференциально-диагностическом поиске.

Таким образом, проведенное исследование показало наличие в Кемеровской области представительной группы больных неверифицируемыми клещевыми инфекционными заболеваниями. Отсутствие возможности лабораторной верификации возбудителя значительно повышает диагностическое значение таких клинических проявлений, как выраженность и длительность температурной реакции, количество волн пирексии, наличие миалгического и артралгиче-ского синдромов, кожных проявлений заболевания.

Случаи неверифицированных клещевых инфекционных заболеваний, протекающие с гипертермией 39 °С и выше, миалгией, печеночной дисфункцией, вероятно обусловлены Borrelia miyamotoi [19]. Случаи инфекционного синдрома с кожными проявлениями в виде мелкопапулезных высыпаний на конечностях и животе могли быть вызваны вирусом лихорадки Западного Нила [20]. Неверифицированные клещевые инфекционные заболевания с признаками лейкопении, эритроцитопении, протекающие с изнуряющей лихорадкой, вероятно, обусловлены эрлихиозами либо бабе-зиозом [21]. Для дифференциальной диагностики (и диагностики микст-инфекции) имеет значение и исследование на лихорадку Кемерово-Липовник, клещевой сыпной тиф и лептоспироз [22].

Заключение

Объективные трудности лабораторной верификации этиологии большинства (56%) случаев клещевых инфекционных заболеваний делают крайне важным тщательное изучение всех клинических проявлений данной группы нозологий. Выявление особенностей течения инфекционного процесса необходимо учитывать при постановке клинического диагноза, что важно для своевременного и адекватного этиотропного лечения клещевой инфекции.

Литература

1. Clark L.K., Leydet B., Hartman S. Lyme borreliosis in human patients in Florida and Georgia, USA // Int. J. Med. Sci. 2013. Vol. 10, N 7. P. 915-931.

2. Xian-Bo Wu, Ren-Hua Na, Shan-Shan Wei et al. Distribution of tick-borne diseases in China // Parasites Vectors. 2013. Vol. 6. P. 119-127.

3. ECDC Technical Report: Epidemiological situation of tick-borne encephalitis in the European Union and European Free Trade Association countries. Stockholm : European Centre for Disease Prevention and Control, 2012. 54 p.

4. Günther G., Haglund M. Tick-borne encephalopathies: epidemiology, diagnosis, treatment and prevention // CNS Drugs. 2005. Vol. 19, N 12. P. 1009-1032.

5. Rizzoli A., Hauffe H.C., Carpi G. et al. Lyme borreliosis in Europe // Eurosurveillance. 2011. Vol. 16, N 27. P. 2-10.

6. Suss J. Tick-borne encephalitis 2010: epidemiology, risk areas, and virus strains in Europe and Asia - an overview // Ticks Tick Borne Dis. 2011. Vol. 2, N 1. P. 2-15.

7. Jaenson T.G., Hjertqvist M., Bergström T. et al. Why is tick-borne encephalitis increasing? A review of the key factors causing the increasing incidence of human TBE in Sweden // Parasites Vectors. 2012. Vol. 5. P. 184-197.

8. Злобин В.И. Клещевой энцефалит в Российской Федерации: этиология, эпидемиология и стратегия профилактики // Terra Medica Nova. 2010. № 2. С. 13-21.

9. Иерусалимский А.П. Клещевые инфекции в начале XXI века // Неврологический журнал. 2009. № 3. С. 16-21.

10. Коренберг Э.И. Современные черты природной очаговости клещевого энцефалита: новые или хорошо забытые? // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2008. № 3. С. 3-8.

11. Галунова А.Б., Волкова ЛИ. Клинико-МРТ диссоциации при очаговой форме острого клещевого энцефалита (клиническое наблюдение) // Уральский медицинский журнал. 2016. № 10. С. 13-17.

12. Жукова Н.Г., Полторацкая Т.М., Лукашова Л.В. и др. Клиникоэпидемиологические аспекты клещевых инфекций на территории Томской области // Медицина в Кузбассе. 2008. № 5. С. 59-64.

13. Хохлова З.А., Гилева Р.А., Середа Т.В., Клинова З.А., Колобова Н.С. Инфекции, передающиеся иксодовыми клещами, в Кемеровской области и Новокузнецке // Журнал инфектологии. 2015. Т. 7, № 3. С. 72-78.

14. Субботин А., Семенов В., Соколов В., Этенко Д Основные клинические проявления смешанной клещевой энцефалит-боррелиозной инфекции у взрослых // Врач. 2011. № 13. С. 62-64.

15. Этенко Д.А., Гамов О.Г., Субботин А.В., Семенов В.А. Клинические аспекты транснозологической коморбидности клещевых нейроинфекций (клещевой энцефалит, боррелиоз) // Архивъ внутренней медицины. 2013. № 2 (10). С. 41-45.

16. Громова О.А., Этенко Д.А., Семенов В.А., Субботин А.В. Диагностика смешанной инфекции клещевого энцефалита и клещевого борре-лиоза на ранних этапах заболевания // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2013. № 4 (113). С. 9-12.

17. Способ лечения очаговой формы смешанной клещевой энцефалит-боррелиозной инфекции в остром периоде: патент 2602740 Российская Федерация: МПК A61K39/395, A61P31/12 / А.В. Субботин, В.А. Семеов, Д.А. Этенко; заявитель и патентообладатель А.В. Субботин, В.А. Семенов, Д.А. Этенко. № 2015120525/15; заявл. 29.05.15.; опубл. 20.11.16.

18. Этенко ДА., Громова О.А., Субботин А.В., Семенов В.А. Комплексная терапия очаговой формы смешанной клещевой энцефалит-боррелиозной инфекции // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016. № 3 (8). С. 26-30.

19. Платонов А.Е., Малеев В.В., Карань Л.С. Боррелиозные возвратные лихорадки: забытые и новые // Терапевтический архив. 2010. № 11. С. 74-80.

20. Ющук Н.Д. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 1056 с.

21. Семенов В.А. Природно-очаговые инфекции, передающиеся клещами в Западной Сибири. Кемерово : ЮНИТИ, 2010. 265 с.

22. Хохлова З.А., Гилева Р.А., Никифорова Н.А., Захарова Е.В., Маянская Т.В., Кириллова Ю.М. Лептоспирозы на Юге Кузбасса // Инфекционные болезни. 2009. Т. 7, № 4. С. 80-84.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Ющук Николай Дмитриевич
Академик РАН, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, член Правления Национального научного общества инфекционистов.
Медицина сегодня
I Всероссийский форум "Актуальные вопросы медицинского права"

I Всероссийский форум "Актуальные вопросы медицинского права" 18-19 февраля 2021 года в режиме онлайн состоится Первый Всероссийский форум "Актуальные вопросы медицинского права". Мероприятие будет посвящено современным особенностям правового регулирования самых насущных...

I Всероссийский Конгресс с международным участием по фундаментальным проблемам лабораторной диагностики

I Всероссийский Конгресс с международным участием по фундаментальным проблемам лабораторной диагностики "Академия лабораторной медицины: новейшие достижения" 25-27 мая 2021 года в МВЦ "Крокус Экспо" состоится значимое событие в мире лабораторных исследований - I...

Онлайн конференция педиатров "Трудный диагноз: разбор клинических случаев",

Уважаемые коллеги! Приглашаем вас принять участие в работе III Научно-практической онлайн конференции педиатров "Трудный диагноз: разбор клинических случаев" , которая состоится 8-9 февраля 2021 года Организаторы: · ГБУЗ "Детская городская клиническая больница имени З.А...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»