Сальмонеллез у взрослых: клинико-эпидемиологические особенности, оптимизация терапии

Резюме

В работе представлены результаты изучения клинико-эпидемиологических особенностей сальмонеллеза у взрослых в Красноярском крае. Анализируя этиологическую структуру возбудителей, можно констатировать о распространении новых сероваров, ранее не регистрируемых в крае: Salmonella hadar, Salmonella bovis morbificans, Salmonellanevport, Salmonella virchov. Изменение характера питания отражается на выявлении новых факторов передачи возбудителя. Антибиотикотерапия при сальмонеллезе не всегда оказывается эффективной, к тому же ее следствием нередко является дисбиоз. В связи с этим вызывает интерес разработка альтернативных схем лечения с использованием препаратов, обладающих способностью связывать и выводить из организма метаболиты, токсины. Метод энтеросорбции в комплексной терапии сальмонеллеза с использованием энтеросорбента Полисорб МП® является высокоэффективным, оказывает выраженный дезинтоксикационный и антидиарейный эффект, сокращая продолжительность интоксикации и синдрома гастроэнтерита при острых кишечных инфекциях в 2 раза, рвота и тошнота купируются с первых доз приема препарата.

Ключевые слова:сальмонеллез, эпидемиология, клиническая картина, энтеросорбенты

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Тихонова Е.П., Кузьмина Т.Ю., Миноранская Н.С., Липнягова С.В., Калинина Ю.С., Левицкий С.В., Гулик В.В. Сальмонеллез у взрослых: клинико-эпидемиологические особенности, оптимизация терапии // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 4. С. 98-102. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2020-9-4-98-102

Среди кишечных инфекций сальмонеллез занимает одно из ведущих мест. Широкому распространению сальмонеллезов в мире способствуют непрерывно текущие процессы глобализации, изменение технологии производства, хранения и реализации продуктов питания, меняющиеся стереотипы пищевого поведения населения, интенсивный рост международного товарообмена и туризма [1, 2]. Сальмонеллы - полиэтиологическая группа инфекций, в структуре которой насчитывается более 22 тыс. серотипов бактерий рода Salmonella, у которых меняются адаптация к условиям обитания и способам воздействия со стороны человека, развитие устойчивости к дезинфектантам и антибиотикам, генетическая неоднородность, что способствует образованию новых эпидемических вариантов возбудителей и изменению (нередко утяжелению) клинических проявлений вызываемых ими заболеваний. Все это обусловливает необходимость оценки клинико-эпидемической ситуации по данной группе инфекций, поиск оптимальных возможностей адекватной терапии и профилактики формирования здорового носительства бактерии рода Salmonella [1, 3, 4].

Уровень заболеваемости сальмонеллезом в Красноярском крае выше показателя заболеваемости по Российской Федерации на 74,9%. В структуре вспышечной заболеваемости острых кишечных инфекций в крае, где преобладают кишечные инфекции норовирусной и ротавирусной этиологии (66,7% случаев), сальмонеллез занимает 3-е место -33,3% случаев [5].

По-прежнему в этиологической структуре преобладает сальмонелла группы D - S. enteritidis, удельный вес которой в 2018 г. составил 88,8%, в то время как доля сальмонелл группы В - 3,3%, группы С - 5,1% [5].

Применение энтеросорбентов в терапии острых кишечных инфекций этиологически и патогенетически обосновано. Доказано, что сорбенты способны фиксировать на своей поверхности вирусы, поглощать токсины бактерий, связывать агрессивные компоненты кишечного содержимого. Учитывая достаточно широкий спектр сорбционного и, соответственно, детоксикационного действия, в практике врача любой специальности используются различные энтеросорбенты [5, 6].

Цель работы - изучение клинико-эпидемиологических особенностей гастроинтестинальной формы сальмонеллеза на современном этапе, а также факторов, определяющих риск возникновения заболевания, для совершенствования диагностики и оптимизации терапии.

Материал и методы

В инфекционном отделении многопрофильной клинической больницы КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича" под нашим наблюдением находились 160 больных с подтвержденным диагнозом сальмонеллеза, гастроинтестинальными формами среднетяжелой или тяжелой степени.

Средний возраст больных составлял 45,5 года, причем самому молодому пациенту было 18 лет, а самому пожилому -74 года, при этом 49,4% больных старше 51 года. Среди заболевших 53% женщин, 47% мужчин.

Больные проходили клинико-лабораторное обследование, включающее сбор анамнеза (в том числе эпидемиологического), общий осмотр и выполнение в динамике общепринятых лабораторных исследований (общеклиническое исследование, биохимические исследования крови с определением электролитного состава плазмы крови, мочевины, креатинина, амилазы и бактериологическое исследование кала и рвотных масс). За всеми больными проводили ежедневное наблюдение с оценкой динамики клинических проявлений заболевания.

Эндогенную интоксикацию изучали по коэффициенту, предложенному В.К. Островским (1983): модифицированному лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИм) [7]. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - показатель, указывающий на степень выраженности воспаления, эндогенной или экзогенной интоксикации. Он дает возможность иметь представление о тяжести процесса и эффективности проводимой терапии. ЛИИ - это отношение суммы клеток миелоидного ряда в процентах к сумме остальных видов лейкоцитов. В норме индекс составляет 1,0-1,6; при легкой степени интоксикации индекс 1,7-2,8, при средней степени интоксикации - 4,3-8,0, при тяжелой - более 8,1 [7].

Всем больным проводили патогенетическую терапию (парентерально глюкозо-солевые растворы), симптоматическую [спазмолитики, жаропонижающие, ферменты желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)]. В терапию 32 (20,0%) больных, помимо вышеперечисленного, был добавлен энтеросорбент - кремния диоксид коллоидный (Полисорб МП®). Полисорб МП® принимают внутрь по 1-2 столовых ложки на один прием 3 раза в день за 1 ч до еды и приема лекарственных препаратов в течение 5 дней.

Результаты и обсуждение

При проведении санитарно-эпидемиологического расследования установлено, что фактором передачи послужили готовые блюда. Условиями, способствующими возникновению заболевания с фекально-оральным механизмом передачи, как правило, явились нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.

Факторы заражения - пищевые продукты: яйца (в том числе перепелиные) - 38,2%, из них сырые - 35,5%; фрукты (арбуз, виноград, слива, тропические фрукты) - 28,4%; молочные продукты (творог, сметана) - 9,9%; мясо куриное (гриль, шашлык, копченое) - 9,9%; готовые блюда, приобретенные в кулинарии, или питание в пищевых точках: мясные блюда: шашлык, котлеты; салаты (сочетание мяса, курицы, рыбы, овощей свежих и консервированных, яиц, майонеза и др.), тушеные овощи - 7,4%; рыба соленая, суши - 3,7%; колбасные изделия - 2,5% случаев. При этом пищевые продукты не имели изменений органолептических свойств - вкуса, вида, запаха.

Мы выявили связь возбудителей как с обычными для местного региона продуктами (яйцо, мясные, молочные продукты, фрукты и овощи), так и с привозными фруктами, в том числе тропическими (см. рисунок).

Связь возбудителей с пищевыми продуктами

Анализ клинической картины сальмонеллеза показал, что у всех больных заболевание начиналось остро. Основными проявлениями болезни были интоксикационный синдром и симптомы поражения ЖКТ.

Проявление интоксикационного синдрома - повышение температуры тела до 37,5-38,0 °С у 26 (16,3±0,03%), до 38,1-39,0 °С - у 81 (50,6±0,04%), до 39,1-40,2 °С - у 53 (33,1±0,03%) больных. Лихорадка сопровождалась ознобом у 64,43±0,05% больных; умеренной слабостью - у 35,0±0,03%, выраженной слабостью - у 65,0±0,05% больных; все пациенты жаловались на головную боль, а в 57,5±0,05% случаев - на миалгии и ломоту в теле.

Дисфункция ЖКТ проявлялась тошнотой у 11 пациентов, рвотой от 2 до 10 раз в сутки - у 23 человек, а более 10 раз - у 126 больных. Жидкий стул до 10 раз в сутки отметили 42 больных, 10-15 раз - 74 больных, а более 15 раз - 44 человека. Стул зеленого или коричневого цвета, обильный, водянистого характера отмечен у всех больных, со слизью - у 39 человек (24,4±0,02%). Больные жаловались на схваткообразную боль в животе от умеренной (51,2±0,05%) до выраженной (48,8±0,05%).

Согласно классификации, гастроэнтеритический вариант сальмонеллеза диагностировали у 121 (75,6±0,06%), а гастроэнтероколитический - у 39 (24,4±0,03%) больных.

Степень тяжести течения определяли по выраженности клинических проявлений и результатам общеклинических и биохимических методов исследований. Среднетяжелое течение заболевания диагностировали у 126 больных (78,75±0,06%), которое характеризовалось интоксикационным синдромом с повышением температуры тела до 38,5±0,75 °С, головной болью, умеренными миалгиями. Дисфункция ЖКТ проявлялась тошнотой и рвотой до 10 раз, жидким стулом - до 15 раз в сутки. Признаки обезвоживания (сухость во рту и жажда в течение 2-3 сут, бледность кожных покровов, гипотензия, тахикардия, снижение диуреза до 500-200 мл/сут) соответствовали II-III степени гиповолемии. Нарушение электролитного баланса сопровождалось гипокалиемией до 3,25±0,25 ммоль/л, миал-гиями и судорожной готовностью. В клиническом анализе крови выявлен лейкоцитоз до 15,3±3,6х109/л, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до 65,0±4,5%, лимфопения (14,5±3,5%). ЛИИм составил 4,8±0,07.

Признакам гемоконцентрации соответствовали повышение эритроцитов до 6,5±1,5х1012/л, гемоглобина крови до 156±2,5 г/л, показатель гематокрита у 55,4±0,3% был на верхней границе нормы и составлял 47,5±1,5%; в 45,6±0,1% случаев эти показатели превышали пределы нормы и составляли 54,5±4,5%; содержание тромбоцитов - 368,5±8,5х109 /л.

Тяжелое течение сальмонеллезау 34 (21,25±0,02%) больных характеризовалось выраженным интоксикационным синдромом с повышением температуры тела до 39,7±0,54 °С, выраженной слабостью, головной болью, миалгиями. Дисфункция ЖКТ проявлялась тошнотой и рвотой более 10 раз, жидким стулом - более 15-20 раз в сутки. При этом признаки обезвоживания характеризовались сухостью во рту и жаждой в течение 3-6 дней, сухостью кожных покровов, явной олигурией и анурией.

Лейкоцитоз - до 21,4±8,6х109/л, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево - до 45±8,5% лимфопения - до 12,5±7,5%. ЛИИм составил 9,3±0,06. Отмечались признаки гемоконцентрации с повышением эритроцитов до 8,5±2,5х1012/л, гемоглобина - до 176±14,5 г/л, гематокрита - до 54,7±8,3%, тромбоцитоза - до 423,8±19,2 г/л.

Диагноз сальмонеллеза был подтвержден бактериологически у всех пациентов (100,0%). При этом было выделено 7 штаммов сальмонелл. В исследуемых пробах фекалий, промывных вод желудка были выделены возбудители сальмонеллеза следующих серотипов: S. enteritidis - 81±3,8%, S. typhimurium - 8,6±0,03%, S. hadar - 1,2±0,01%, S. bovismorbificans - 6,2±0,03%, S. nevport - 1,2±0,01%, S. virchov - 1,2±0,01%, Salmonella группы С - 1,2±0,01%. Случаи тяжелого течения локализованной формы сальмонеллеза были обусловлены преимущественно постоянно циркулирующими штаммами S. enteritidis и S. typhimurium и реже - новым штаммом S. bovis morbificans у 2,2±0,02% больных. Ввиду малочисленности групп пациентов в зависимости от этиологического агента (серотипов сальмонелл) достоверных различий в клиническом течении заболевания не установлено, однако все случаи тяжелого течения сальмонеллеза были вызваны S. enteritidis.

Комплексное лечение больных включало этиотропную терапию в виде приема внутрь ципрофлоксацина по 0,5 г 2 раза в сутки от 3-5 дней (по клиническим показаниям); патогенетическую, симптоматическую терапию, соблюдение диеты, ферментные препараты [панкреатин 25 ЕД (100 мг) 3 раза в сутки во время еды].

Для сравнения эффективности сорбционной терапии из общей группы больных методом сплошной выборки были отобраны пациенты со среднетяжелым течением сальмонеллеза - 36 человек (1-я группа), получавших общепринятую терапию. 32 пациентам наряду с общепринятой терапией с первого дня лечения был назначен препарат кремния диоксида коллоидного (Полисорб МП®) по схеме (2-я группа). Обе группы пациентов сопоставимы по возрасту и полу. Для определения клинической эффективности приема препарата кремния диоксида коллоидного были использованы такие показатели, как продолжительность интоксикационного и диарейного синдромов (см. таблицу).

Сроки купирования симптомов сальмонеллеза в наблюдаемых группах пациентов

Анализ полученных результатов показал, что у больных, получавших препарат кремния диоксид коллоидный, продолжительность интоксикационного синдрома была достоверно меньше, а нормализация температуры тела происходила уже ко 2-м суткам терапии. Диспептический синдром после приема препарата кремния диоксида коллоидного полностью был купирован на 1-е сутки терапии. В 50±0,3% случаев после первого перорального приема энтеросорбента через 15-30 мин возникала рвота, после которой наступало облегчение, и полностью прекращались тошнота и рвота без дополнительного приема симптоматических противорвотных средств. Характер стула менялся (уменьшение кратности и объема) к концу 3-х суток с нормализацией через 4,0±0,5 сут. В группе больных, не принимавших энтеросорбент, интоксикационный синдром был более продолжительным - до 6,0±0,5 сут (сохранялись слабость, вялость, головная боль), температура тела нормализовалась через 3,5±0,5 сут после начала болезни. Жалобы на тошноту сохранялись до 2,5±0,5 сут; повторная рвота продолжалась до 1,5±0,5 сут, синдром диареи - до 6,5±1,5 сут.

Заключение

Гастроинтестинальная форма сальмонеллеза не представляет трудности для диагностики. Причиной сальмонеллезной инфекции являются как традиционные для региона пищевые продукты, так и завозные из ближних регионов и тропических стран. Заболевания были вызваны штаммами сальмонелл, как постоянно циркулирующими в регионе (S. enteritidis и S. typhimurium), так и в 11% случаев новыми для региона, не выявляемыми ранее типами сальмонелл S. hadar, S. bovis morbificans, S. nevport, S. virchov и неидентифицированными сальмонеллами группы С.

Тяжесть состояния соответствовала как клиническим проявлениям, так и значениям лабораторных показателей, в том числе изменениям ЛИИм, который у больных сальмонеллезом при среднетяжелом течении составил 4,8±0,07, а при тяжелом течении - 9,3±0,06 (р<0,05). В практической работе врачей-инфекционистов у больных сальмонеллезом целесообразно проводить расчет ЛИИм, что позволит не только выявить наличие эндогенной интоксикации, но и оценить тяжесть течения заболевания.

Назначение энтеросорбента в комплексной терапии при среднетяжелом течении сальмонеллеза с использованием препарата кремния диоксида коллоидного является высокоэффективным, отмечены выраженный дезинтоксикационный и антидиарейный эффекты. Прием энтеросорбента сокращает продолжительность интоксикации и длительность синдрома гастроэнтерита в 2 раза, а рвота и тошнота купируются с первых доз приема препарата.

Литература

1. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней : в 2 т. / Н.И. Брико, Г.Г. Онищенко, В.И. Покровский. Москва : Медицинское информационное агентство, 2019. Т. 2. С. 27-41.

1. Горелов А.В., Плоскирева А.А., Руженцова Т.А. и др. Острые кишечные инфекции в таблицах и схемах : учебное пособие для врачей. Москва : Моспринт, 2018. 47 с.

2. Жираковская Е.В., Тикунов А.Ю., Курильщиков А.М. и др. Этиологическая структура острых кишечных инфекций у взрослых в Новосибирске // Инфекционные болезни. 2013. Т. 1, № 2. С. 31-37.

3. Островский В.К., Свитич Ю.Н. Лейкоцитарный индекс интоксикации при острых гнойных и воспалительных заболеваниях легких // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1983. Т. 131, № 11. С. 21-24.

4. Руженцова Т.А., Плоскирева А.А., Горелов А.В. Острая диарея бактериальной этиологии: дифференциальная диагностика и лечение // Медицинский совет. 2016. № 7. С. 78-81.

5. Токмалев А.К., Половинкина Н.А., Безбородов Н.Г. и др. Современные подходы к применению энтеросорбентов в лечении острых кишечных инфекций // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2012. № 4. С. 59-64.

6. Тихонова Е.П., Кузьмина Т.Ю., Андронова Н.В. Диагностика и лечение кишечных инфекций на современном этапе. Неотложные состояния при острых кишечных инфекциях : учебное пособие. Красноярск : КрасГМУ, 2017. 128 с.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Ющук Николай Дмитриевич
Академик РАН, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, член Правления Национального научного общества инфекционистов.
Медицина сегодня
Рентгенология в сочельник

Рентгенология в сочельник Научно-практическая конференция в онлайн-формате 25 декабря 2020 года 25 декабря 2020 года состоялась традиционная научно-практическая конференция Российского общества радиологов и рентгенологов. По инициативе президента РОРР, подобные мероприятия...

XV Международный конгресс по репродуктивной медицине.

XV Международный конгресс по репродуктивной медицине 19-21 января 2021 года в онлайн-формате состоится XV Международный конгресс по репродуктивной медицине . Цель конгресса по репродуктивной медицине - улучшение качества оказания помощи в планировании семьи и рождении детей...

Проект "Школы РОАГ" выходит на общероссийский уровень.

Проект "Школы РОАГ" выходит на общероссийский уровень В 2021 году Школы РОАГ выходят на новый - всероссийский уровень. География проекта охватит все федеральные округа! Школы пройдут в 18 городах, а онлайн-технологии помогут присоединиться к образовательному процессу...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»