Туляремия относится к зоонозным инфекционным заболеваниям, протекающим в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек. Природные очаги туляремии регистрируются преимущественно в странах северного полушария: Северной Америке, Европе, Азии и практически на всей территории РФ [1-3]. В Западной Европе наиболее высокий уровень заболевания туляремией зарегистрирован в Швеции и Финляндии. Известно о случаях заболевания туляремией во Франции [4-6] и в Турции [7].
Основным резервуаром и источником инфекции при туляремии являются мышевидные грызуны. Однако зайцеобразные и некоторые домашние животные, особенно овцы и кошки, инфицированные F. tularensis, в некоторых случаях также могут быть источником заражения для людей [8].
Передача возбудителя может происходить через царапины или укусы мелких грызунов, кошек и собак [5, 8, 9]. Молекулярно-генетические исследования показывают, что F. tularensis подвида tularensis чаще поражает кроликов и кошек, а F. tularensis подвида holarctica - мышевидных грызунов [10, 11]. Заражение человека через укусы животных происходит редко, однако большинство известных случаев связано именно с кошачьими укусами. В случаях заражения человека от кошек сами кошки переносят заболевание в бессимптомной или острой форме. В литературе описан первый в педиатрической практике клинический случай туляремии, вызванной укусом койота [12]. Собаки и хорьки менее восприимчивы к возбудителю туляремии. Известно лишь несколько случаев заболевания туляремией у собак. По мнению авторов, клинический случай инфекционного эндокардита, вызванного F. tularensis, предположительно возник в результате передачи возбудителя человеку именно от собаки [13]. Дополнительным резервуаром инфекции при туляремии могут быть кровососущие насекомые (комары, слепни, многие виды клещей, особенно иксодовых).
Для туляремии характерны различные механизмы (трансмиссивный, контактный), пути передачи (алиментарный и воздушно-пылевой) возбудителя [1-3, 14] и связанная с ними сезонность. Трансмиссивный и контактный механизмы передачи типичны для летнего времени года, а аспирационный путь - для зимнего и весеннего времени года [1, 2]. Множественность механизмов и путей передачи определяет разнообразие клинических форм этого заболевания. Контактный механизм передачи осуществляется при прямом контакте с больным животным (при укусе инфицированных животных) или при снятии с них шкур и разделке тушек. В этом случае чаще развивается гландулярная (бубонная) форма заболевания. При употреблении контаминированных выделениями больных животных воды и пищи чаще развивается орофарингеальная форма. Наиболее частым механизмом передачи инфекции в странах Западной Европы (Австрия, Чехия, Словакия, Франция, Германия, Венгрия, Италия) является присасывание клещей или непосредственный контакт с животным с развитием ульцерогландулярной и гландулярной форм туляремии. В Болгарии, Косово, Норвегии, Сербии, Турции распространение туляремии связано с употреблением контаминированной воды с преобладанием орофарингеальной формы, а в Швеции и Финляндии - с укусами москитов с преимущественным развитием ульцерогландулярной формы болезни. В Испании, кроме непосредственного контакта с животными и присасывания клещей, имеет значение ловля раков и лангустов с формированием гландулярной и генерализованной форм болезни [14].
В период эпидемической вспышки туляремии 2005 г. в России преобладал трансмиссивный путь передачи с преимущественным развитием ульцерогландулярной формы болезни, тогда как гландулярная (бубонная) форма встречалась редко [1].
В клинической практике при наличии бубона обычно дифференцируют бубонную форму туляремии и чумы, хотя ареал распространения чумы и туляремии совпадает редко [1, 2]. С учетом сходства клинических проявлений чаще возникает необходимость проводить дифференциальный диагноз между гландулярной (бубонной) формой туляремии и неспецифическими гнойными лимфаденитами стафило- или стрептококковой этиологии, бартонеллезом (доброкачественным лимфоретикулезом, болезнью кошачьей царапины), инфекционным мононуклеозом, туберкулезным лимфаденитом, лимфогранулематозом и другими заболеваниями, для которых характерны интоксикация и наличие лимфаденита. Сходство клинических признаков и трудности ранней лабораторной диагностики туляремии нередко приводят к диагностическим врачебным ошибкам даже при типичных проявлениях болезни. С другой стороны, игнорирование или недостаточная оценка врачами данных эпидемиологического анамнеза также может быть причиной диагностических ошибок или приводить к затяжному течению туляремии.
В связи с вышеизложенным представляем клинический случай внесезонного заболевания туляремией у молодой пациентки, заболевшей в зимнее время года.
Клиническое наблюдение
Больная Т., 18 лет, временно проживает в Москве, не работает, поступила в ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница № 2" Департамента здравоохранения г. Москвы 14.02.2017 (на 20-й день болезни) с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 39,5 оС, увеличение и болезненность в области лимфатических узлов по задней поверхности шеи. Считает себя больной с 26.01.2017, когда поднялась температура тела до 38,0-39,5 °С, появились слабость и общее недомогание, снизился аппетит. С этого времени заметила увеличение и умеренную болезненность заднешейных лимфатических узлов слева. Обратилась к врачу поликлиники, где ей был поставлен диагноз "инфекционный мононуклеоз" и назначено ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфатических узлов шейной группы. По назначению врача больная принимала амоксициллин + клавулановую кислоту в дозе 500 мг + 125 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней, жаропонижающие препараты без эффекта. В последующие дни сохранялась высокая лихорадка с ознобом и потливостью, усилилась слабость, беспокоило чувство ломоты в мышцах и костях. С 7.02.2017 появилось покраснение в области заднешейных лимфатических узлов слева с усилением их болезненности и еще большим увеличением в размерах (до размеров куриного яйца). Диагноз при госпитализации "лихорадка неясной этиологии".
Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания, детские инфекции. С 1.01.2017 по 10.01.2017 пациентка перенесла острую респираторную вирусную инфекцию (кашель, насморк, субфебрильная температура).
Эпидемиологический анамнез: с 1.01.2017 по 10.01.2017 выезжала в Тверскую область к родителям в поселок городского типа. В квартире, где проживают родители больной, есть мыши и живут 2 кошки, которые их ловят. Внешних признаков заболевания у кошек не выявлено. При контакте во время игры одна из кошек оцарапала пациентку в области шеи. Установлено, что со второй половины декабря 2016 г. по 10.01.2017 у матери пациентки были подобные симптомы болезни в виде фебрильной лихорадки и правостороннего шейного лимфаденита, которые купировались самостоятельно, без применения антибактериальных препаратов. Контакты с другими больными людьми и животными, укусы грызунов и насекомых пациентка отрицает; некипяченую воду не употребляет. В квартире регулярно проводит влажную уборку.
Объективно при поступлении: состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, гиперемии слизистой оболочки ротоглотки нет. Миндалины не увеличены, налетов нет. По заднебоковой поверхности шеи слева пальпируются увеличенные лимфатические узлы в виде бубона, с четкими контурами, болезненные при пальпации, подвижные, с окружающими тканями не спаяны. Кожа над ними гиперемирована, флюктуации нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны; частота сердечных сокращений - 70 в минуту; пульс - 70 в минуту, удовлетворительный. Артериальное давление - 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Печень и селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный. Диурез сохранен. Менингеальной и очаговой неврологической симптоматики нет.
В клинических анализах крови в динамике болезни обращают на себя внимание значительное увеличение показателей скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Анализ от 15.02.2017: гемоглобин - 140 г/л, эритроциты - 4,16х1012/л, лейкоциты - 9,9х109/л, эозинофилы -2%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 30%, моноциты - 5%, тромбоциты - 244х1012/л.
Анализ от 25.02.2017: гемоглобин - 129 г/л, лейкоциты - 4,4х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 12%, моноциты - 5%, тромбоциты - 221х1012/л, СОЭ - 52 мм/ч.
Анализ от 2.03.2017: гемоглобин - 138 г/л, эритроциты - 4,15х1012/л, лейкоциты - 6,9х109/л, тромбоциты -272х1012/л, СОЭ - 56 мм/ч.
Клинический анализ мочи от 15.02.2017: относительная плотность - 1007, рН - 5,5, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.
Бактериологический анализ мочи от 17.02.2017 - роста нет.
Биохимический анализ крови от 15.02.2017: общий белок - 79,5 г/л, мочевина - 3,7 ммоль/л, креатинин -83 мкмоль/л, общий билирубин - 5,1 мкмоль/л, холестерин - 3,5 ммоль/л, аланинаминотрансфераза - 15 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза - 26 МЕ/л.
В анализе крови от 16.02.2017: С-реактивный белок -47,3 мг/л, антистрептолизин-О - 275 МЕ/мл, ревматоидный фактор - отрицательно.
Рентгенография органов грудной клетки от 17.02.2017: патологические изменения не выявлены.
УЗИ органов брюшной полости, почек и надпочечников, лимфатических узлов от 17.02.2017: эхоструктурной патологии органов брюшной полости и почек не выявлено.
Увеличение и диффузные изменения лимфатических узлов по заднебоковой поверхности шеи слева без эхопризнаков гнойного воспаления на момент осмотра.
С 20.02.2017 в области заднешейных лимфатических узлов слева появились признаки флюктуации. После консультации хирурга пациентка была переведена в хирургическое отделение с клинической картиной абсцедирующего лимфаденита заднешейной области слева для проведения экстренной операции. При вскрытии бубона эвакуировано 10,0 мл густого сливкообразного гноя и некротических тканей в виде детрита бурого цвета, без запаха.
Учитывая данные эпидемиологического анамнеза (кошачьи царапины в области шеи), симптомы интоксикации и шейного лимфаденита, проводили дифференциальный диагноз с бартонеллезом (доброкачественным лимфоретикулезом, болезнью кошачьей царапины), неспецифическим гнойным лимфаденитом, инфекционным мононуклеозом. С учетом результатов клинико-лабораторных исследований были исключены бартонеллез (доброкачественный лимфоретикулез, болезнь кошачьей царапины), неспецифический гнойный лимфаденит, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез, ВИЧ-инфекция и другие заболевания.
Результаты лабораторных исследований: антитела к ВИЧ от 15.02.2017 не обнаружены. Серологическое исследование на сифилис от 15.02.2017 отрицательное. Бактериологический посев содержимого из оперированного бубона от 20.02.2017 - роста нет. Посев крови на сахарный и желчный бульон от 25.02.2017 - роста нет.
Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) в сыворотке крови от 16.02.2017: ДНК вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типа, вируса Эпштейна-Барр, цитомегаловируса, герпесвируса 6-го типа, РНК Enterovirus не обнаружены.
Серологическое исследование сыворотки крови на вирус Эпштейна-Барр - инфекционный мононуклеоз от 16.02.2017: IgM-антитела к капсидному антигену не обнаружены.
Серологическое исследование сыворотки крови на антитела к хламидиям методом РПГА от 17.02.2017 - не обнаружены.
Серологическое исследование сыворотки крови в реакции агглютинации с бруцеллезным диагностикумом от 21.02.2017 - отрицательно. Методом ПЦР в сыворотке крови от 28.02.2017 ДНК Brucella spp. не обнаружена.
На основании клинико-анамнестических данных (интоксикация с длительной высокой лихорадкой, лимфаденит в виде бубона, отсутствие эффекта от применения препаратов пенициллинового ряда), данных эпидемиологического анамнеза, динамики течения инфекционного процесса, значительного увеличения показателей СОЭ (до 52-56 мм/ч) было высказано предположение о гландулярной (бубонной) форме туляремии. Для подтверждения диагноза назначено серологическое исследование сыворотки крови в микробиологической лаборатории отделения особо опасных инфекций испытательного лабораторного центра ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве". Результат серологического исследования с использованием реакции агглютинации с туляремийным антигеном отрицательный (№ 245/176 от 22.02.2017 и № 259/185 от 02.03.2017), РПГА с эритроцитарным туляремийным диагностикумом -результат положительный в титрах 1:20 000 (№ 245/175 от 22.02.2017) и 1:10 000 (№ 259/184 от 02.03.2017).
Клинический диагноз: туляремия, гландулярная форма, средней тяжести. Состояние после вскрытия левостороннего заднешейного бубона.
В стационаре пациентке назначали дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию, нестероидные противовоспалительные средства, цефотаксим (4,0 г/сут) внутримышечно в течение 6 дней, азитромицин (500 мг/сут) per os в течение 15 дней, ципрофлоксацин (800 мг/сут) внутривенно капельно в течение 11 дней, перевязки с мазью диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол. На фоне проводимой терапии состояние больной улучшилось, 03.03.2017 она выписана с клиническим выздоровлением под наблюдение инфекциониста поликлиники по месту жительства.
Таким образом, до настоящего времени в клинической практике диагноз туляремии остается трудным, а при первичном обращении за медицинской помощью устанавливается менее чем в 50% случаев. Несмотря на характерные клинические проявления туляремии, данное наблюдение демонстрирует трудности диагностики этого заболевания при отсутствии сезонного фактора и недооценке эпидемиологического анамнеза. Прекращение массовой вакцинации населения на территории природных очагов в условиях роста численности грызунов, кровососущих насекомых и сокращение дератизационных и дезинсекционных мероприятий могут способствовать увеличению заболеваемости туляремией в России, поэтому следует обратить внимание на необходимость тщательного анализа всех клинико-эпидемиологических данных в каждом конкретном случае заболевания независимо от эпидемического сезона.
Финансирование. Поддерживается "Проектом повышения конкурентоспособности ведущих российских университетов среди ведущих мировых научно-образовательных центров".
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.
Литература
1. Никифоров В.В., Кареткина Г.Н. Туляремия: от открытия до наших дней // Инфекционные болезни. 2007. Т. 5, № 1. С. 67-76.
2. Ющук Н.Д., Кареткина ГН. Туляремия // Врач. 2006. № 4. С. 22-24.
3. Инфекционные болезни : национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 1104 с. (Серия "Национальные руководства").
4. Faucher J.F., Chirouze C., Coutris C. et al. Typhoidal tularemia: 2 familial cases // Case Rep. Infect. Dis. 2012. Vol. 2012. Article ID 214215. P 1-2.
5. Maurin M., Pelloux I., Brion J. P et al. Human tularemia in France, 2006-2010 // Clin. Infect. Dis. 2011. Vol. 53, N 10. P 133-141.
6. Meckenstock R., Therby A., Le Monnier A. et al. A case of tularemia after an endurance run in a non-endemic region // Infection. 2012. Vol. 41, N 1. P 263-266.
7. Celik T., Kosker M., Kirboga K. An atypical case of tularemia presented with pseudoptosis // Infection. 2014. Vol. 42, N 4. P 785-788.
8. Weinberg A.N., Branda J.A. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 31-2010. A 29-year-old woman with fever after a cat bite // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 363, N 16. P 15601568.
9. Jackson J., McGregor A., Cooley L. et al. Francisella tularensis Subspecies holarctica, Tasmania, Australia, 2011 // Emerg. Infect. Dis. 2012. Vol. 18, N 9. P. 1484-1486.
10. Capellan J., Fong I.W. Tularemia from a cat bite: case report and review of feline-associated tularemia // Clin. Infect. Dis. 1993. Vol. 16, N 4. P 472-475.
11. Kugeler K.J., Mead P.S., Janusz A.M. et al. Molecular epidemiology of Francisella tularensis in the United States // Clin. Infect. Dis. 2009. Vol. 48, N 7. P. 863-870.
12. Chomel B.B., Morton J.A., Kasten R.W., Chang C. First pediatric case of tularemia after a coyote bite // Case Rep. Infect. Dis. 2016. Vol. 2016. Article ID 8095138. P 1-4.t
13. Salit I.E., Liles W.C., Smith C. Tularemia endocarditis from domestic pet exposure // Am. J. Med. 2013. Vol. 126, N 10. P 1.
14. Maurin M., Gyuranecz M. Tularaemia: clinical aspects in Europe // Lancet Infect. Dis. 2016. Vol. 16, N 1. P 113-124.
References
1. Nikiforov V.V., Karetkina G.N. Tularemia: from the discovery to the present day. Infektsionnye bolezni [Infectious Diseases]. 2007; 5 (1): 6776. (in Russian)
2. Yushchuk N.D., Karetkina G.N. Tularemia. Vrach [Physician]. 2006; (4): 22-4. (in Russian)
3. Infectious Diseases: National guide. 2nd ed., rev. and add. In: N.D. Yushchuk, Yu.Ya. Vengerov. Moscow: GEOTAR-Media, 2018: 1104 p. (Series "National guides") (in Russian)
4. Faucher J.F., Chirouze C., Coutris C., et al. Typhoidal tularemia: 2 familial casesю Case Rep Infect Dis. 2012; 2012: 214215.
5. Maurin M., Pelloux I., Brion J. P., et al. Human tularemia in France, 2006-2010. Clin Infect Dis. 2011; 53 (10): 133-41.
6. Meckenstock R., Therby A., Le Monnier A., et al. A case of tularemia after an endurance run in a non-endemic region. Infection. 2012; 41 (1): 263-6.
7. Celik T., Kosker M., Kirboga K. An atypical case of tularemia presented with pseudoptosis. Infection. 2014; 42 (4): 785-8.
8. Weinberg A.N., Branda J.A. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 31-2010. A 29-year-old woman with fever after a cat bite. N Engl J Med. 2010; 363 (16): 1560-8.
9. Jackson J., McGregor A., Cooley L., et al. Francisella tularensis Subspecies holarctica, Tasmania, Australia, 2011. Emerg Infect Dis. 2012; 18 (9): 1484-6.
10. Capellan J., Fong I.W. Tularemia from a cat bite: case report and review of feline-associated tularemia. Clin Infect Dis. 1993; 16 (4): 472-5.
11. Kugeler K.J., Mead P.S., Janusz A.M., et al. Molecular epidemiology of Francisella tularensis in the United States. Clin Infect Dis. 2009; 48 (7): 863-70.
12. Chomel B.B., Morton J.A., Kasten R.W., Chang C. First pediatric case of tularemia after a coyote bite. Case Rep Infect Dis. 2016; 2016. Article ID 8095138. t
13. Salit I.E., Liles W.C., Smith C. Tularemia endocarditis from domestic pet exposure. Am J Med. 2013; 126 (10): 1.
14. Maurin M., Gyuranecz M. Tularaemia: clinical aspects in Europe. Lancet Infect Dis. 2016; 16 (1): 113-24.