Проблема клещевого вирусного энцефалита (КЭ), по сей день остро стоящая для большинства регионов Урала, Сибири и Дальнего Востока России, актуальна и для некоторых областей Центрального федерального округа (ЦФО) России.
По данным ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора", в ЦФО за 2008-2012 гг. было зарегистрировано 430 случаев КЭ в 9 субъектах округа. Показатели заболеваемости были неоднородны в различных регионах и составляли от сотен в Костромской и Ярославской областях до единичных случаев в Липецкой, Тамбовской и Тульской областях (табл. 1).
Ранжирование территорий с учетом количества зарегистрированных случаев КЭ показало, что 1-е ранговое место занимала Костромская область (54,4%), 2-е - Ярославская область (26,3%) и 3-е - Тверская область (9,3%). В Московской области и в Москве за указанный период выявлено 36 заболевших КЭ, однако в подавляющем большинстве эти случаи были завозными и связаны с заражением на пограничных эндемичных территориях (см. таблицу), за исключением 1 случая заражения в Павлово-Посадском районе в 2011 г.
В 9 из 18 субъектов: Белгородской, Брянской, Владимирской, Воронежской, Калужской, Курской, Орловской, Смоленской, Рязанской областях, - не зарегистрировано ни одного случая КЭ (см. таблицу).
Цель работы - обзор и анализ эпидемической ситуации по КЭ в ЦФО.
Материал и методы
В работе использованы эпидемиологические и статистические методы исследования. Для анализа эпидемической ситуации по КЭ в ЦФО использованы отчетные материалы, приказы Управления Роспотребнадзора по Ярославской, Костромской, Тверской области, отчеты ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора" о заболеваемости КЭ в ЦФО за 2008-2018 гг., карты эпидемиологического расследования случаев заболевания КЭ в Костромской и Ярославской областях, данные лабораторных исследований [иммуноферментного анализа (ИФА), полимеразной цепной реакции (ПЦР)] лаборатории особо опасных инфекций ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Ярославской области"; медицинские карты стационарного больного форма № 003 (копии) - 5 умерших пациентов из Костромской области и 6 умерших пациентов из Ярославской области, выписки из протокола патологоанатомического вскрытия 1 умершего пациента из Костромской области. Статистическую обработку полученных данных проводили стандартными методами вариационной статистики (вычисление значений средних величин, среднеквадратического отклонения, критерия t, доверительных интервалов). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
В Костромской области за 2008-2018 гг. зарегистрированы 417 случаев КЭ, средний показатель заболеваемости составил 5,69±0,8 на 100 тыс. населения. Удельный вес взрослых среди заболевших - 88%, детей (младше 14 лет) - 12%. Среди заболевших преобладали сельские жители - >79,5%. Учитывая, что 71% совокупного населения Костромской области является городским, можно предположить заражение восприимчивых возбудителем КЭ преимущественно в природных очагах.
В структуре клинических форм КЭ доминировали лихорадочные - 68,3±2,3%, менингеальные составляли 13,7±1,7%, а очаговые формы -14,4±1,7%. В последние годы (начиная с 2016 г.) в Костромской области были зарегистрированы инаппарантные формы КЭ - около 3,6%, что, по-видимому, связано с улучшением качества и доступности лабораторных диагностических методов.
Выявлена высокая доля пищевого пути заражения вирусом КЭ, что связанно с употреблением некипяченого козьего молока, - 8,63±1,37%. Доля сочетанных инфекций (КЭ + иксодовый клещевой боррелиоз), выявленных в регионе, составила 6,95±1,25%. Показатель летальности - 2,16±0,7%.
В 2018 г. зарегистрированы 2 летальных случая КЭ.
Случай 1. Больной З., 65 лет, не вакцинированный против КЭ. Присасывание клещей в живот и левую ногу произошло в начале июля в лесу у деревни Татаурово. Считает себя больным с 11.08.2018, когда появились сильная головная боль, онемение мышц рук, шеи, хотя слабость и недомогание отмечал уже в конце июля.
К врачу обратился 13.08.2018 и в тот же день был госпитализирован в ОГБУЗ "Парфеньевская районная больница". Далее состояние ухудшилось: больного сначала перевели в неврологическое отделение ОГБУЗ "Галичская окружная больница", а затем в реанимационное отделение ОГБУЗ "Костромская областная клиническая больница".
С 15.08.2018 по 24.08.2018 проводили лечение иммуноглобулином человека против КЭ (титр 1:160) по 6 мл 3 раза в сутки. 12.09.2018 больной впал в кому. Дата смерти - 14.09.2018.
Клинический диагноз "клещевой вирусный энцефалит, энцефалополиомиелитическая форма, тяжелое течение" подтвержден выявлением в сыворотке крови антител к вирусу клещевого энцефалита (ВКЭ) методом ИФА (лаборатория ОГБУЗ "Галичской окружной больницы"). При исследовании пробы сыворотки крови от 15.08.2018 выявлены IgM-антитела к ВКЭ [коэффициент преломления (КП) - 9,3], IgG-антитела к ВКЭ не обнаружены. Повторно в сыворотке крови от 28.08.2018 определены IgM-антитела к ВКЭ (КП=12,4) и IgG-антитела (КП=4,8).
Случай 2. Больной Ш., 30 лет, против КЭ не привит. Присасывание клеща в верхнюю область плеча справа произошло в лесу вблизи деревни Крутая 9.06.2018. Клеща удалил самостоятельно, его исследование не проведено. Слабость и недомогание стал ощущать в начале июля, но за медицинской помощью не обращался. 13.07.2018 отметил слабость, сильную головную боль, онемение языка, жжение во рту. В тот же день пациент обратился в ФАП Крутовской. Дата госпитализации - 14.07.2018, в неврологическое отделение ОГБУЗ "Шарьинская окружная больница". Предположительный диагноз - клещевой энцефалит.
С 14.07.2018 начато лечение иммуноглобулином человека против КЭ (титр 1:160) по 6 мл 3 раза в сутки. 15.07.2018 у больного произошел эпилептический припадок, переведен в реанимацию. 18.07.2018 больной впал в кому. Дата смерти - 23.07.2018.
Клинический диагноз: клещевой вирусный энцефалит, менингоэнцефалитическая форма, тяжелое течение. В лаборатории ОГБУЗ "Шарьинская окружная больница" при исследовании сыворотки крови методом ИФА 16.07.2018 обнаружены IgM-антитела к ВКЭ (КП=1,2), в повторно взятой сыворотке крови 20.07.2018 обнаружены IgM-антитела к ВКЭ (КП=1,7).
Следует отметить, что в Костромской области были зарегистрированы 2 случая заболевания КЭ у привитых: мужчина 26 лет, с летальным исходом, в анамнезе неоконченная схема вакцинации (2 прививки), и мужчина, у которого заболевание протекало в лихорадочной форме с выздоровлением, а в анамнезе - нарушение сроков между вакцинациями [1].
В Ярославской области за аналогичный период (2008-2018 гг.) общее количество случаев заболевания КЭ составило 167, средний показатель - 1,16±0,2, что достоверно ниже, чем в соседней Костромской области (р<0,05). В 1992-2012 гг. показатель заболеваемости в Ярославской области составлял 1,6 на 100 тыс. населения [2, 3], а с 1992 по 2018 г. - 1,43 на 100 тыс. населения. В возрастной структуре заболевших преобладали взрослые, составляя около 89% случаев, на детей младше 14 лет приходилось 11% случаев.
За период наблюдения >75% заболевших КЭ в Ярославской области были городскими жителями, однако в последние 5 лет доля горожан снижалась, находясь в пределах 62,5-73%. Заражение ВКЭ чаще происходило на даче, по месту жительства и при выезде в природный очаг. Наибольший удельный вес всех случаев заражений приходился на Рыбинский, Любимский, Ярославский и Ростовский муниципальные районы. В целом по ситуации на 2017-2018 гг. эндемичными по КЭ являются 18 из 23 административных районов Ярославской области. Исключение составляют Борисоглебский, Переславский районы, Переславль-Залесский, а также Углич и Тутаев.
В структуре клинических форм КЭ в обоих регионах преобладали лихорадочные формы (67,1%). Однако, как и в Костромской области, 2-е место заняли очаговые формы (17,1%), превысив долю менингеальных (10,9%), которые за последние 5 лет стали наблюдаться значительно реже. По аналогии с Костромской областью в Ярославской области в последние годы стали регистрироваться инаппарантные формы (1,2%). Помимо прочих, в Ярославской области регистрировали полирадикулоневритические формы (3,1%) и однократно зафиксирован случай заболевания первично-хронической формой КЭ (0,6%). Доля микст-инфекций КЭ + иксодовый клещевой боррелиоз составила 14,3±2,7%. Частота случаев КЭ с пищевым путем передачи возбудителя - 7,78±2,1% при употреблении некипяченого козьего молока и/или приготовленных из него продуктов в кустарных условиях.
Летальность за период наблюдений - 5,4±1,75%, что выше по сравнению с Костромской областью (2,16±0,7%). Летальные исходы отмечены в том числе при реализации пищевого пути заражения - 2 случая, а с 1992 г. - 4 случая. Летальные случаи были у пожилых людей с сопутствующими хроническими заболеваниями. Однако имел место 1 случай заболевания с летальным исходом у молодого мужчины 27 лет, который, по анамнестическим данным, снимал с себя клещей и растирал их руками. Летальный исход при КЭ зарегистрирован у женщины 39 лет при неустановленном факте присасывания клеща. Во всех случаях КЭ с летальным исходом диагноз был подтвержден лабораторно (выявление антител в ИФА и/или изоляция вируса из секционного материала) [2, 3]. За последние 5 лет летальных случаев в регионе не было.
В Ярославской области были описаны 3 случая заболевания КЭ у привитых: 2 девочки 4 и 16 лет и взрослая женщина. Девочка 4 лет и женщина получили 3 вакцинации (вакцина FSME-Immun, и вакцина производства ПИПВЭ им. М.П. Чумакова соответственно), вторая девочка - получила полную схему вакцинации: 3 прививки и 1 ревакцинацию. У девочек диагностирована лихорадочная форма с выздоровлением, а женщина перенесла менингоэнцефалитическую форму КЭ.
Охват вакцинацией против КЭ взрослого населения в 2018 г. составлял 18,3%, а охват прививками детей в высокоэндемичных районах Ярославской области превышал 70%. В Костромской области в 2016 г. охват вакцинацией взрослого населения был равен 4,2%, а детского - 1% [4].
В Ярославской и Костромской областях установлена циркуляция сибирского подтипа возбудителя КЭ, который был изолирован от умерших больных и из клещей I. persulcatus [1-3].
В Тверской области с 2008 г. по октябрь 2017 г. зарегистрировано 68 случаев КЭ (по данным Федеральной службы Роспотребнадзора в Тверской области). В 2013 г. был единственный случай КЭ с летальным исходом [5]. Случаи заражения КЭ в регионе наблюдали в юго-западной, центральной и северо-восточной частях [6]. На 2017-2018 гг. [7, 8] эндемичными по КЭ являлись территории 12 административных районов области (Западно-Двинский, Нелидовский, Вышневолоцкий, Калининский, Кашинский, Конаковский, Краснохолмский, Лихославльский, Максатихинский, Оленинский, Рамешковский, Торжокский районы). Регион продолжает удерживать 3-е место по уровню заболеваемости КЭ в ЦФО.
В Ивановской области заболеваемость КЭ носит спорадический характер [6]. Эндемичными являются 3 из 27 административных районов области (Заволжский, Ивановский, Кинешемский) [7, 8].
Белгородская, Брянская, Владимирская, Воронежская, Калужская, Липецкая, Орловская, Рязанская, Смоленская, Тульская и Тамбовская области не входят в перечень эндемичных по КЭ регионов ЦФО [7, 8].
В Москве и Московской области случаев заражения КЭ не регистрировали с середины 1950-х гг., когда были описаны групповые случаи при пищевом пути передачи ВКЭ (так называемая молочная двухволновая лихорадка) [9]. В 2006 и 2008 гг. по результатам лабораторных исследований клещей I. ricinus и I. persulcatus, снятых с людей, методом ПЦР в 2 образцах обнаружена РНК вируса КЭ в северных районах Московской области - Дмитровском и Талдомском [10-12], примыкающих к эндемичным по КЭ территориям Тверской области. В 2008 г. эти районы были включены в перечень эндемичных по КЭ [13], однако местных случаев заболевания КЭ на их территории не было в течение нескольких десятилетий.
В 2011 г. на территории Московской области выявлен местный случай заражения ВКЭ в Павлово-Посадском районе (данные Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, [14]), который считался неэндемичным по КЭ. Отмечается, что диагноз был подтвержден лабораторно, однако в документе не уточняется метод исследования, а также форма заболевания КЭ.
В 2016 г. появились сведения об аутохтонном случае заражения ВКЭ на территории Москвы [15]. У 43-летнего мужчины присасывание клеща произошло в лесопарковой зоне на западе города (ЗАО) 8.08.2016. Из эпидемиологического анамнеза установлено, что за пределы Московской области он не выезжал. Заболел 13.08.2016 - повышение температуры тела, головная боль и миалгия. Принимал доксициклин, при этом эритемы на месте присасывания клеща не было. 29.08.2016 - подъем температуры тела до 40 °С, госпитализирован. При исследовании сыворотки крови методом ИФА были выявлены антитела IgM и IgG. Диагноз - "клещевой энцефалит, менингеальная форма" [15].
В 2017 г. описан случай присасывания клеща на территории природного парка "Крылатские холмы". Пострадавшая - женщина 27 лет, после извлечения клеща она доставила его в коммерческую лабораторию, где методом ПЦР была выявлена РНК ВКЭ. Пациентке проведена иммуноглобулинопрофилактика, симптомов заболевания не выявлено.
Антитела IgM и IgG в ИФА (на 17-й и 41-й дни с момента присасывания клеща) в сыворотке крови не определены [15].
Исследование клещей из природных стаций этого района показало, что из 225 клещей Ixodes ricinus в 5 экземплярах обнаружена РНК ВКЭ. На этой территории были отловлены 28 грызунов (рыжие полевки и европейские лесные мыши). Из мозга рыжей полевки выделен 1 изолят ВКЭ. Было установлено, что 24 из 28 грызунов имели нейтрализующие антитела к ВКЭ. 3 изолята генотипированы, установлена их принадлежность к европейскому подтипу вируса КЭ [15].
Нужно отметить, что есть определенные противоречия, когда вопрос касается установления эндемичности той или иной территории, в частности по КЭ, поскольку существуют некоторые разночтения в интерпретации этого термина. Согласно официальному документу, эндемичной по КЭ является территория "с наличием устойчиво функционирующих, эпидемических и эпизоотических очагов" [16]. В документе четко регламентированы комплексы критериев эндемичности, среди которых, помимо выявления вируса КЭ в клещах из природы и снятых с людей, отмечаются наличие иммунной прослойки среди непривитого населения, а также иммунитета у животных-прокормителей в природе и регистрации подтвержденных случаев КЭ у людей. По определению, представленному в методических указаниях 2012 г., эндемичной называется такая территория, "к которой постоянно приурочена инфекционная болезнь человека, что обусловлено природными и социальными факторами" [17].
На практике некоторые авторы относят определенную территорию к эндемичной по КЭ, учитывая только факт циркуляции на ней возбудителя, но при этом не принимается во внимание отсутствие незавозных (аутохтонных) случаев заболевания КЭ и других аспектов, а это некорректно. В частности, ситуация с выявлением возбудителя в отсутствии местных случаев инфицирования и заболевания КЭ имеет место в северных районах Московской области и, вероятно, на территориях других регионов. В подобных условиях необходимо проводить дальнейшие наблюдения, исследовать клещей из природных стаций, животных-про-кормителей, подробно анализировать подозрительные клинические случаи, применяя современные методы лабораторной диагностики. Важнейший аспект - тщательный сбор эпидемиологического анамнеза, позволяющий максимально точно установить место, где произошло заражение.
Практически на эндемичных территориях по КЭ должен быть организован комплекс мер, направленных на профилактику данного заболевания: неспецифические (акарицидные обработки, дератизационные мероприятия) и специфические (иммуноглобулинопрофилактика и вакцинация), а также санитарно-просветительская работа с населением.
Выводы
1. Среди регионов ЦФО эндемичными по КЭ являются Костромская и Ярославская область. Однако за последние 5 лет прослеживается выраженная тенденция к снижению заболеваемости в обоих регионах, что, вероятно, во многом связано с ее естественной цикличностью. 3-е место по заболеваемости удерживает Тверская область.
2. Возрастная структура заболевших КЭ в Ярославской и в Костромской областях схожая. В Костромской области преимущественно болели КЭ сельские жители, а в Ярославской - горожане. Доля пищевого пути заражения ВКЭ значительна в обоих регионах.
3. В структуре клинических форм КЭ в обоих регионах доминировали лихорадочные формы, однако отмечается высокая частота очаговых форм. Общей тенденцией, характерной для двух регионов, стало снижение доли менингеальных форм.
4. В Ярославской и Костромской областях наблюдаются единичные случаи заболевания КЭ у привитых. В 3 из 5 случаев КЭ у привитых отмечалась неполная схема вакцинации, в одном - ее нарушение. В Костромской области 1 из 2 случаев КЭ у привитых закончился летальным исходом.
5. Впервые за последние 50 лет зарегистрированы случаи заражения КЭ на территории Московской области. РНК ВКЭ принадлежала к европейскому подтипу ВКЭ.
6. Для оценки эндемичности/неэндемичности той или иной территории по КЭ должны учитываться установленные универсальные критерии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.