Уважаемые читатели!
Предлагаем клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 4, 2019) и на сайте нашего журнала: http://infection-nmo.geotar.ru.
СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1
Больной К., 27 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на повышение температуры тела до 37,5 °С, слабость, появление язвы на коже тыла правой кисти с отечностью.
Анамнез: мужчина заболел 4 дня назад, когда на тыле правой кисти появилось небольшое плотное зудящее пятно, пациент оценил его как укус комара. На следующий день на месте пятна образовался пузырек с геморрагическим экссудатом, зуд усилился. При расчесывании пузырек лопнул и на его месте образовалась язва, быстро покрывшаяся черной корочкой. Самочувствие ухудшилось - появились слабость, головная боль, температура тела поднялась до 37,8 °С. При осмотре: кисть правой руки отечная. На тыльной поверхности кисти язвенный дефект размером 1*0,5 см, покрытый коркой темно-коричневого цвета. По краю дефекта - темно-багровый венчик, на котором видны пузырьки с прозрачным содержимым. Пальпация корки и области отека безболезненны. Лимфатические узлы в правой подмышечной области увеличены, плотные на ощупь, болезненные.
Эпидемиологический анамнез: больной постоянно проживает в Москве. Никуда не выезжал. Контакт с инфекционными больными отрицает. Работает индивидуальным предпринимателем - скорняк.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте его.
2. Назовите инфекционные болезни, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику, укажите дополнительные методы исследования.
3. Какова лечебная тактика?
СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2
Больная В., 50 лет, обратилась к врачу с жалобами на боль в крупных суставах рук, ног, слабость, потливость, плохой сон, сердцебиение.
Анамнез: женщина считает себя больной около 2 лет, когда стала беспокоить боль в суставах, временами повышалась температура тела до 37,5 °С. Амбулаторно диагностирован ревматоидный полиартрит. При усилении боли в коленном суставе принимала нестероидные противовоспалительные препараты с временным улучшением. Ухудшение состояния наступило 1 мес назад, когда усилились слабость, потливость, сердцебиение, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность, что и заставило вновь обратиться к врачу.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа повышенной влажности, без сыпи. Лимфатические узлы всех групп мелкие, плотноватые, болезненные при пальпации. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются плотноватые образования величиной до фасоли. Левый плечевой, правый коленный и голеностопный суставы увеличены в объеме, контуры их сглажены, движения в них ограничены и болезненны. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс - 76 в минуту. АД - 120/70 мм рт.ст. Выявлен гепатолиенальный синдром. Больная эмоционально неустойчива, плаксива. Менингеальный синдром отсутствует.
Вопросы:
1. Правилен ли амбулаторный диагноз? Сформулируйте наиболее вероятный клинический диагноз и обоснуйте его.
2. Перечислите, с какими болезнями следует проводить дифференциальную диагностику.
3. Приведите основные методы лабораторного подтверждения клинического диагноза.
СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 3
Больная Л., 28 лет, домохозяйка, направлена в инфекционную больницу с диагнозом "рожа кисти верхней левой конечности". Состояние при поступлении удовлетворительное. Жалобы на зуд и жжение в области среднего пальца левой кисти. Больна 3-й день, болезнь началась с появления небольшого недомогания. Обратила внимание на покраснение кожи среднего пальца левой кисти, который за 2 дня до заболевания уколола при разделке окуня.
При осмотре в области ладонной поверхности среднего пальца участок зудящей эритемы багрового цвета, распространяющейся на ладонную поверхность кисти. Края эритемы четкие, приподнятые, кожа на пораженном участке инфильтрирована, безболезненна при пальпации. Среднефаланговый сустав отечен, движения болезненны.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз, обоснуйте его.
2. Определите, с какими инфекционными болезнями необходимо провести дифференциальную диагностику.
3. Каковы исходы болезни?
Ответы на клинические ситуационные задачи, опубликованные в журнале "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" № 2, 2019
СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1
Больной К., 35 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, тошноту, тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье, желтушность кожи и склер, повышение температуры тела до 38,0 °C.
Заболел остро, неделю назад, с озноба, недомогания, повышения температуры тела до 38,0 °C, исчезновения аппетита. В последующие дни - тошнота, рвота после приема пищи, чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии, потемнела моча. Продолжал лихорадить. Накануне госпитализации заметил появление желтушности склер. Эпидемиологический анамнез: 2 мес назад перенес оперативное вмешательство по поводу прободной язвы желудка. Семейное положение: женат. Внутривенное употребление психоактивных веществ отрицает.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 37,8 °C. Яркая желтуха. Артериальное давление (АД) 100/70 мм рт.ст., пульс - 61 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Пальпируются увеличенная болезненная печень и селезенка. Кал ахоличен, оформлен. Моча темного (коричневого) цвета. Сознание ясное.
Биохимический анализ крови: общий билирубин 254 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 3350 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) 2870 МЕ/л, протромбиновый индекс 64%. В сыворотке крови обнаружены HBsAg и анти-HBc IgM. Анти-HAV IgM, анти-HCV не выявлены.
Установлен предварительный диагноз "острый гепатит В без дельта-агента". Проведена базисная и дезинтоксикационная терапия. Самочувствие больного улучшилось. Однако на 15-17-й день болезни вновь появились тошнота, рвота, усилилась боль в правом подреберье, слабость, появился кожный зуд, дважды было носовое кровотечение. При осмотре: интенсивность желтухи усилилась, на коже туловища и плеч петехиальная сыпь, край печени выступает из-под реберного края на 5-6 см, пальпируется селезенка. В биохимическом анализе крови: билирубин общий 535 мкмоль/л, АЛТ 3850 МЕ/л, АСТ 4670 МЕ/л, протромбиновый индекс 50%.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Чем обусловлено повторное ухудшение самочувствия и состояния пациента?
3. Оцените тяжесть состояния и течения болезни.
4. Какова дальнейшая тактика ведения больного?
5. Перечислите возможные исходы болезни.
Ответы к ситуационной клинической задаче 1
1. Учитывая анамнез жизни, болезни и эпидемиологический анамнез, начало болезни с интоксикации и присоединение желтухи (цикличность течения) с выявлением HBsAg и анти-HBc IgM позволило выставить диагноз острого вирусного гепатита В без дельта-агента. Однако ухудшение состояния больного острым гепатитом В с усилением желтухи и появлением признаков холестаза позволяет подозревать наличие острого гепатита В с дельта-агентом (коинфекция).
2. Повторное ухудшение самочувствия и состояния пациента, возможно, связано с началом репликации дельта-агента.
3. Течение болезни и состояние пациента можно оценить как тяжелое. В пользу этого - усиление интоксикации с появлением симптомов тромбогеморрагического синдрома.
4. Необходимо провести дополнительное исследование сыворотки крови на анти-HDV IgM, РНК HDV, продолжить дезинтоксикационную терапию, контроль биохимических параметров сыворотки крови.
5. Болезнь в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, при развитии фульминантного гепатита может быть летальный исход. Хронический гепатит развивается в 1-5% случаев.
СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2
Больной Н., 23 года. Заболел 9 дней назад, когда на фоне общего недомогания, слабости и снижения трудоспособности повысилась температура тела до 37,7-38 °C, был озноб. Около 1 нед назад пропал аппетит, появилась тошнота, дважды была рвота, продолжалась субфебрильная лихорадка. 2 дня назад отметил появление темной мочи, в день обращения к врачу сослуживцы заметили желтушность склер.
Осмотрен врачом поликлиники, госпитализирован в стационар с подозрением на вирусный гепатит.
При поступлении: жалобы на слабость, плохой аппетит, тошноту, головную боль. Объективно: температура тела 37,5 °C. Легкая желтушность кожи и склер. Кожа сухая, элементы вульгарной сыпи в области груди и спины, на локтевых сгибах - "дорожка" (следы внутривенных инъекций героина, употребляемого в течение 1,5 года).
Живот обычной конфигурации, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Край печени выступает из-под правой реберной дуги на 2 см, консистенция плотная. Селезенка не увеличена. Сознание ясное.
При исследовании сыворотки крови в момент поступления выявлено повышение уровня билирубина (свободная фракция - 105 мкмоль/л, связанная - 84 мкмоль/л) и уровня трансаминаз: АСТ 2670 МЕ/л, АЛТ 3250 МЕ/л, протромбиновый индекс 68%. В сыворотке крови маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.
На фоне проведенной базисной и патогенетической терапии самочувствие и состояние больного улучшились, желтуха исчезла. При повторном тестировании сыворотки крови на маркеры вирусных гепатитов были выявлены анти-HCV.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Определите тактику обследования больного.
Ответы к ситуационной клинической задаче 2
1. Учитывая анамнез жизни, болезни и эпидемиологический анамнез, начало болезни с интоксикации и присоединение желтухи (цикличность течения) с характерными изменениями биохимических параметров крови при поступлении, а также отсутствие маркеров вирусных гепатитов, можно выставить диагноз острого вирусного гепатита неуточненной этиологии.
2. Эпидемиологический анамнез и выявление анти-HCV при повторном тестировании сыворотки крови (сероконверсия по анти-HCV) позволяет выставить диагноз "острый вирусный гепатит С".
СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 3
Больной С., 28 лет, обратился к врачу с жалобами на озноб, сильную головную боль, боль в икроножных мышцах, желтуху.
Заболел остро, 4 дня назад - появились сильный озноб, головная боль, боль в пояснице, боль в мышцах ног, суставах. Температура тела повысилась до 38,5-39 °С и сохранялась на высоком уровне в последующие дни. В день обращения больной отметил появление темного цвета мочи и желтушность склер, усиление боли в пояснице, снижение диуреза (последний раз мочился необильно накануне вечером).
При сборе эпидемиологического анамнеза установлено, что больной С. - работник мясокомбината (вальщик).
При осмотре: умеренная желтушность слизистых и кожи, лицо одутловато, кровоизлияния под конъюнктивы. Суставы не изменены. Пульс - 100 в минуту, АД 100/70 мм рт.ст. Печень выступает на 1,5-2 см из-под края реберной дуги. Кал слабо окрашен, моча темная. Положительный симптом поколачивания по поясничной области с обеих сторон. Больной направлен на госпитализацию с предварительным диагнозом "острый вирусный гепатит".
Вопросы:
1. Согласны ли вы с диагнозом?
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Составьте план обследования.
Ответы к ситуационной клинической задаче 3
1. Предварительный диагноз выставлен без учета данных анамнеза болезни, эпидемиологических данных и дифференциальной диагностики. С ним согласиться нельзя.
2. Учитывая острое начало болезни, жалобы пациента, симптомы поражения печени и почек, кровоизлияния под конъюнктивы и характер профессии больного, следует в первую очередь исключить лептоспироз. Дифференциальную диагностику при желтушной форме лептоспироза проводят с вирусными гепатитами, иерсиниозом, инфекционным мононуклеозом.
3. Основной метод лабораторной диагностики лептоспироза - реакция микроагглютинации лептоспир. Реакцию проводят дважды с интервалом в 7-10 дней для выявления нарастания титров антител. Можно использовать иммуноферментный анализ с родоспецифическими антигенами лептоспир. Высокой специфичностью и чувствительностью характеризуется полимеразная цепная реакция. Микроскопия крови и мочи в темном поле зрения, бактериологический метод используют редко.