Особенности гемодинамики у больных сальмонеллезом в зависимости от степени тяжести инфекции

Резюме

Цель исследования - анализ состояния центральной и периферической гемодинамики у больных с различными по степени тяжести проявлениями гастроинтестинальной формы сальмонеллеза.

Материал и методы. У 115 больных различными формами сальмонеллеза определены гемодинамические показатели: число сердечных сокращений, систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, пульсовое давление, ударный объем (УО), минутный сердечный выброс (МСВ), среднее динамическое давление (СДД) и в качестве интегрального показателя состояния сердечно-сосудистой системы - общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).

Результаты. У больных с тяжелыми формами сальмонеллеза показатели центральной и периферической гемодинамики (САД, ДАД, СДД, ОПСС) в различной степени имели тенденцию к снижению. Гемодинамические параметры при среднетяжелом и легком течении инфекции значительных изменений не претерпевали и были сопоставимы с соответствующими показателями условно здоровых людей. Проявление особенностей кровообращения, возможно, было связано с изменением регуляции тонуса сосудистой стенки у больных сальмонеллезом, о чем свидетельствовало снижение ОПСС при увеличении УО и МСВ.

Заключение. При тяжелом течении сальмонеллеза отмечены выраженные нарушения центральной гемодинамики и микроциркуляции. В механизмах регуляции гемодинамики у пациентов доминировали гипердинамические изменения: резкое увеличение МСВ при снижении ОПСС и артериального давления.

Ключевые слова:сальмонеллез, клиническая картина заболевания, гемодинамические показатели, механизмы патогенеза

Для цитирования: Ратникова Л.И., Надеждин С.А. Особенности гемодинамики у больных сальмонеллезом в зависимости от степени тяжести инфекции // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 3. С. 40-45. doi: 10.24411/2305-3496-2019-13007

Сальмонеллез занимает одно из ведущих мест в структуре кишечных инфекций [1, 2]. Нередко сальмонеллез характеризуется тяжелым течением, трудностям и лечения и частым неблагоприятным исходом [3]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в Европе ежегодно регистрируется до 1 млн случаев сальмонеллеза, связанного с употреблением пищевых продуктов. Причинами неблагоприятной эпидемической ситуации по сальмонеллезу являются расширение производства полуфабрикатов и готовых блюд, реализуемых через торговлю, и нарушения в сфере реализации этих продуктов, что зачастую приводит к вспышкам сальмонеллеза пищевого характера [4]. Массовые заболевания сальмонеллезом часто обусловлены нарушением технологических процессов на предприятиях пищевой промышленности, несоблюдением сроков хранения и транспортировки скоропортящихся продуктов, а также требований к санитарному состоянию помещений и обработке продуктов питания, соблюдению правил личной гигиены [5, б].

Тяжелые формы сальмонеллеза часто сопровождаются выраженными нарушениями гемодинамики и микроциркуляции, при которых адекватная патогенетическая терапия нередко оказывается решающим фактором в исходе заболевания [7].

Цель работы - изучение изменений показателей центральной и периферической гемодинамики у больных с легкими, среднетяжелыми и тяжелыми проявлениями гастроинтестинальной формы сальмонеллеза.

Материал и методы

Проведено клинико-инструментальное изучение гемодинамических нарушений у 115 больных различными формами сальмонеллеза, находившихся на стационарном лечении в инфекционном отделении МАУЗ "Городская клиническая больница № 8" Минздрава Челябинской области (Челябинск). Возраст пациентов, включенных в исследование, варьировал от 17 до 60 лет (28±8,4 года). Степень тяжести заболевания определяли с учетом выраженности интоксикационного и диспептического синдромов. Легкая степень тяжести течения болезни установлена у 18 пациентов, средняя степень - у 36 человек, а тяжелое течение - у 61 пациента. Биохимические и инструментальные исследования у всех наблюдавшихся пациентов проводили в период их поступления в стационар и при последующем наблюдении во время госпитализации. Диагноз "сальмонеллез" с указанием формы, варианта и степени тяжести течения инфекции устанавливали на основании анамнеза заболевания, эпидемиологических данных, клинических проявлений и лабораторных показателей в соответствии с клиническими рекомендациями "Сальмонеллез у взрослых" (2015) и клинической классификацией [8]. При выяснении эпидемиологического анамнеза все пациенты указывали на употребление в период от несколько часов до 2 сут до начала заболевания салатов, содержащих куриные яйца или вареное мясо птицы. Большинство обследованных пациентов поступили в инфекционное отделение в 1-е или во 2-е сутки от начала болезни (36,6 и 58,1% соответственно). При проведении микробиологических исследований испражнений и промывных вод желудка в 93,5% случаев выделена S. enteritidis.

Клинико-инструментальное обследование больных проводили с определением числа сердечных сокращений (ЧСС), систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления. Артериальное пульсовое давление (ПД) вычисляли как разность между систолическим и диастолическим давлением:

ПД = САД - ДАД.

По формуле Старра рассчитывали ударный объем (УО):

УО = 100 + 0,5 × ПД - 0,6 × ДАД - 0,6×В,

где ПД и ДАД - пульсовое и диастолическое давление соответственно, мм рт.ст., В - возраст, годы. Минутный сердечный выброс (МСВ) определяли по формуле Фолкова:

МСВ = УО х ЧСС,

где УО - ударный объем, мл; ЧСС - частота сердечных сокращений в минуту. При помощи формулы Хикема оценивали среднее динамическое давление (СДД):

СДД = ДАД + 1/3 х ПД,

где ДАД - диастолическое артериальное давление, ПД -пульсовое артериальное давление, мм рт.ст. В качестве интегрального показателя состояния сердечно-сосудистой системы использовали общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), которое рассчитывали по формуле Савицкого:

ОПСС = СДД х 1333 х 60/МСВ,

где СДД - среднее динамическое артериальное давление, мм рт.ст., МСВ - минутный сердечный выброс, мл/мин.

Группу сравнения составили 30 условно здоровых людей разного пола в возрасте от 20 до 57 лет (средний возраст 39±7,09 года).

Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программного пакета SPSS Statistics 12.01. Описательная статистика количественных переменных включала среднее значение признака и его стандартную ошибку (M±m). Значения считали достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Клиническая картина у пациентов была типичной для сальмонеллеза: у всех госпитализированных регистрировали лихорадку в пределах 38,5-39,5 °С. Гипертермия сопровождалась другими симптомами интоксикации: головной болью, ознобом, мышечной болью, судорожными сокращениями икроножных мышц. Помимо интоксикационного синдрома, у заболевших отмечали поражение желудочнокишечного тракта, выражавшееся болью в животе различной интенсивности, рвотой, тошнотой. Анализ клинических проявлений сальмонеллеза позволил констатировать наличие у большинства пациентов гастроэнтерического варианта инфекции (78,0%,) у 19% - гастроэнтероколического. В табл. 1 представлена сравнительная характеристика клинических проявлений сальмонеллеза в зависимости от варианта течения болезни.

Функциональные показатели сердечно-сосудистой системы пациентов различались в зависимости от особенностей течения сальмонеллеза. При тяжелом и среднетяжелом течении сальмонеллеза у 75% больных выявлено снижение САД (менее 110 мм рт.ст.), а в группе с легким течением артериальная гипотензия не развивалась.

Для оценки состояния центральной гемодинамики проведен сравнительный анализ ЧСС, УО, и МСВ у больных с различными формами сальмонеллеза. С первых часов болезни у пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами инфекции отмечали тахикардию. Максимальную ЧСС регистрировали при тяжелом течении (118 в минуту при развитии гипотензии и 100 в минуту - без изменения величины артериального давления). Развитие артериальной гипотензии при тяжелых формах сальмонеллеза существенно не влияло на ЧСС (р>0,05). Восстановление привычного сердечного ритма у больных со среднетяжелым и тяжелым течением сальмонеллеза при неизмененных показателях АД происходило к 3-м суткам от начала заболевания, а при тяжелом течении болезни с развитием сосудистой недостаточности -после 4-го дня. У больных с легким течением сальмонеллеза показатели ЧСС были в пределах 65-83 в минуту. Отмеченная синусовая тахикардия у больных тяжелыми формами сальмонеллеза обусловлена влиянием факторов патогенности сальмонелл, нарушением водно-солевого баланса и уменьшением объема циркулирующей крови вследствие обильной диареи.

Показатели УО у всех наблюдавшихся пациентов регистрировали в пределах 40-70 мл.

Интегральным показателем оценки состояния центрального звена кровообращения является МСВ [9]. В табл. 2 представлены результаты определения МСВ у обследованных пациентов.

Из материалов, представленных в табл. 2, следует, что при тяжелом течении сальмонеллеза с развитием артериальной гипотензии повышение МСВ происходило уже в самом начале заболевания, а у пациентов без развития артериальной гипотензии показатель МСВ находился в пределах верхней границы нормативных значений (5500 мл/мин). Восстановление параметров МСВ у больных с тяжелым течением сальмонеллеза и гипотензией наблюдали после 3-х суток от начала заболевания. Выявленные особенности динамики МСВ, вероятно, определяются колебаниями показателя ЧСС у пациентов наблюдаемых групп в зависимости от особенностей течения сальмонеллеза, так как минутный объем кровообращения в значительной степени зависит от сердечного ритма [9].

Состояние периферического звена кровообращения у наблюдаемых пациентов оценивали по уровням САД, ДАД, СДД и ОПСС. Для изучения параметров периферической гемодинамики пациенты были разделены на 2 группы: с артериальной гипотензией и без таковой. Анализ полученных данных выявил, что продолжительность артериальной гипотензии при тяжелых формах сальмонеллеза сохранялась до 3 сут, по истечении которых гемодинамика стабилизировалась. У пациентов с легкими и среднетяжелыми формами сальмонеллеза в течение всего периода наблюдения уровень САД находился в пределах от 110 до 130 мм рт.ст. Показатели ДАД при тяжелом течении сальмонеллеза имели аналогичную показателю САД динамику (колебались в пределах от 70 до 85 мм рт.ст.). В группах больных со среднетяжелым и легким течением сальмонеллеза колебания ДАД не были существенными и не отличались от таковых у условно здоровых людей (74,8±4,2 мм рт.ст.).

При определении СДД установлено, что при тяжелом течении сальмонеллеза с развитием гипотензии отмечали снижение величины данного показателя, сохранявшееся до 4-го дня болезни. В подгруппе пациентов с тяжелым течением сальмонеллеза, но без гипотензии, и у пациентов со среднетяжелыми формами инфекции СДД изменялось в меньшей степени, варьируя от 87,5 до 90,8 мм рт.ст. Легкие формы сальмонеллеза протекали без изменения СДД.

В табл. 3 представлены данные о динамике интегрального показателя периферического кровообращения ОПСС у больных с различным течением сальмонеллеза.

Установлено, что тяжелое течение сальмонеллеза сопровождалось снижением ОПСС с первых дней развития болезни (отмечали минимальные значения), а его восстановление происходило лишь после 3-го дня болезни. Среднетяжелые и легкие формы сальмонеллеза на всем протяжении болезни характеризовались относительно стабильным уровнем ОПСС, значения которого сопоставимы с нормативными значениями.

Таким образом, у больных с тяжелыми формами сальмонеллеза показатели центральной и периферической гемодинамики (САД, ДАД, СДД, ОПСС) в различной степени имели тенденцию к снижению, что может сопровождаться развитием острой сосудистой недостаточности. При среднетяжелом и легком течении инфекции гемодинамические параметры значительных изменений не претерпевали и были сопоставимы с соответствующими показателями условно здоровых людей. Проявление особенностей кровообращения, возможно, было связано с изменением регуляции тонуса сосудистой стенки у больных сальмонеллезом.

Полученные данные позволяют судить о гипердинамических изменениях в системе кровообращения у больных сальмонеллезом, о чем свидетельствуют снижение ОПСС, увеличение УО и МСВ. Вероятными механизмами, приводящими к таким изменениям гемодинамики, являются воздействие на проводящую систему сердца эндотоксина сальмонелл, катехоламинемия, выброс эндогенных цитокинов и активация каскада медиаторов воспаления [10]. Продукция этих биологически активных веществ оказывает большое воздействие на вазомоторный тонус, проницаемость мелких сосудов, клеточный метаболизм и агрегацию лейкоцитов и тромбоцитов. В результате нарушения метаболических процессов в зоне микроциркуляции накапливаются продукты нитроксидергического обмена [7] и активные биогенные амины (гистамин, серотонин), обладающие выраженным вазодилататорным эффектом. Благодаря вазодилататорным свойствам оксида азота эндотелиальная NO-синтаза выступает в регуляции артериального давления как антагонист адренергической системы. Именно активация эндотелиальной NO-синтазы приводит к системной гипотензии и гиперкинетическому типу кровообращения [11, 12].

Таким образом, в механизмах регуляции гемодинамики, особенно при тяжелых формах сальмонеллеза, доминируют гипердинамические изменения:резкое увеличение МСВ при снижении ОПСС и артериального давления у пациентов.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Амплеева Н.П., Павелкина В.Ф., Черемисова А.Н., Абсата-рова К.Э. Сальмонеллез в структуре кишечных инфекций (по данным ГБУЗ РМ "РИКБ" г. Саранска) // Материалы научно-практической конференции "Инфекционно-воспалительные заболевания как междисциплинарная проблема" (Саранск,18 мая 2017). Саранск, 2017. С. 27-31.

2. Черепанова Е.А., Симонова Е.Г., Раичич Р.Р. и др. Оценка эпидемиологического риска в системе надзора за актуальными для Российской Федерации острыми кишечными инфекциями // Здоровье населения и среда обитания. 2018. № 3. С. 23-28.

3. Кораблева Н.Ю, Попова Л.И., Тимченко О.Л. Клинико-эпидемическая характеристика больных острыми кишечными инфекциями различной этиологии // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 5. С. 56-60.

4. Сергевнин В.И., Кузовникова Е.Ж., Трясолобова М.А., Ладейщи-кова Ю.И. Тенденции в многолетней динамике заболеваемости населения острыми кишечными инфекциями и эпидемиологические особенности вспышек в последние годы // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2015. № 4. С. 17-21.

5. Спиренкова А.Е., Галимзянов Х.М., Ахмерова Р.Р. и др. Заболеваемость сальмонеллезами на территории Астраханской области за период 2013-2017 гг. // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Астрахань, 2018. С. 74-82.

6. Надеждин С.А., Ратникова Л.И., Стенько Е.А. Клинический и эпидемиологический анализ вспышки сальмонеллеза в городе Челябинске в мае 2018 года // Изв. высш. учеб. заведений. Уральский регион. 2018. № 4. С. 79-81.

7. Шип С.А., Ратникова Л.И., Михеева Т.В. Продукция оксида азота при гастроинтестинальных формах сальмонеллеза // Инфекц. бол. 2016. № 1. С. 19-23.

8. Ющук Н.Д., Марьяновская Т.В. Инфекционные болезни : национальное руководство М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. С. 283-290.

9. Астафьев Д.С., Астахов А.А. Способ определения состояния кровообращения и активности регулирующих его систем в динамике: пат. на изобретение № 231699. (Россия, 2008).

10. Argenziano M., Chen J.M., Chondhi A. Fetal management of vasodilatory shok after cardiac surgery identification of predisposing factors and use of a novel pressor agent // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. Vol. 116, N 6. Р 973-980.

11. Dellinger R. Current therapy for sepsis // Infect. Dis. Clin. North. Am. 1999. Vol. 13, N 2. Р. 495-509.

12. Ратникова Л.И., Картополова Е.В. Гемодинамические нарушения у больных гриппом и роль оксида азота в их развитии // Инфекц. бол. 2012. Т. 10, № 4. С. 27-31.

References

1. Ampleeva N.P., Pavelkina V.F., Cheremisova A.N., Absatarova K.E. Salmonellosis in the structure of intestinal infections (according to the State Budget Healthcare Institution of Medicine "RIKB", Saransk). In: Materials of scientifi c-practical conference "Infectious and Infl ammatory Diseases as an Interdisciplinary Problem" (Saransk, May 18, 2017). Saransk, 2017: 27-31. (in Russian)

2. Cherepanova E.A., Simonova E.G., Raichich R.R., et al. Assessing the epidemiological risk in the surveillance system for acute intestinal infections that are relevant for the Russian Federation. Zdorov’e naseleniya i sreda obitaniya [Public Health and Life Environment]. 2018; (3): 23-8. (in Russian)

3. Korableva N.Yu., Popova L.I., Timchenko O.L. Clinical and epidemic characteristics of patients with acute intestinal infections of various etiologies gies. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2017; (5): 56-60. (in Russian)

4. Sergevnin V.I., Kuzovnikova E.Zh., Tryasolobova M.A., Ladeyshchikova Yu.I. Trends in the long-term dynamics of the incidence of acute intestinal infections in the population and the epidemiological features of outbreaks in recent years. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni [Epidemiology and Infectious Diseases]. 2015; (4): 17-21. (in Russian)

5. Spirenkova A.E., Galimzyanov Kh.M., Akhmerova R.R. The incidence of salmonellosis in the Astrakhan region for the period 2013-2017. In: Materials of scientific-practical conference "Current Issues of Ensuring the Sanitary and Epidemiological Well-Being of the Population". Astrakhan’, 2018: 74-82. (in Russian)

6. Nadezhdin S.A., Ratnikova L.I., Stenko E.A. Clinical and epidemiological analysis of salmonellosis outbreak in the city of Chelyabinsk in May 2018. Iz-vestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Ural’skiy region [News of Higher Educational Institutions. Ural Region]. 2018; (4): 79-81. (in Russian)

7. Ship S.A., Ratnikova L.I., Mikheeva T.V. Production of nitric oxide in gastrointestinal forms of salmonellosis. Infektsionnye bolezni [Infectious Diseases]. 2016; (1): 19-23. (in Russian)

8. Yushchuk N.D., Maryanovskaya T.V. Infectious diseases. National leadership Moscow: GEOTAR-Media, 2018: 283-90. (in Russian)

9. Astafyev D.S., Astakhov A.A. The method for determining the state of blood circulation and the activity of its regulatory systems in dynamics: Patent for invention No. 231699. (Russia, 2008). (in Russian)

10. Argenziano M., Chen J.M., Chondhi A. Fetal management of va-sodilatory shok after cardiac surgery identification of predisposing factors and use of a novel pressor agent. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998; 116 (6): 973-80.

11. Dellinger R. Current therapy for sepsis. Infect Dis Clin North Am. 1999; 13 (2): 495-509.

12. Ratnikova L.I., Kartopolova E.V. Hemodynamic disorders in patients with influenza and the role of nitric oxide in their development. Infektsionnye bolezni [Infectious Diseases]. 2012; 10 (4): 27-31. (in Russian)

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Горелов Александр Васильевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии НОИ «Высшая школа клинической медицины им. Н.А. Семашко» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Российская Федерация)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»