Сальмонеллез занимает одно из ведущих мест в структуре кишечных инфекций [1, 2]. Нередко сальмонеллез характеризуется тяжелым течением, трудностям и лечения и частым неблагоприятным исходом [3]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в Европе ежегодно регистрируется до 1 млн случаев сальмонеллеза, связанного с употреблением пищевых продуктов. Причинами неблагоприятной эпидемической ситуации по сальмонеллезу являются расширение производства полуфабрикатов и готовых блюд, реализуемых через торговлю, и нарушения в сфере реализации этих продуктов, что зачастую приводит к вспышкам сальмонеллеза пищевого характера [4]. Массовые заболевания сальмонеллезом часто обусловлены нарушением технологических процессов на предприятиях пищевой промышленности, несоблюдением сроков хранения и транспортировки скоропортящихся продуктов, а также требований к санитарному состоянию помещений и обработке продуктов питания, соблюдению правил личной гигиены [5, б].
Тяжелые формы сальмонеллеза часто сопровождаются выраженными нарушениями гемодинамики и микроциркуляции, при которых адекватная патогенетическая терапия нередко оказывается решающим фактором в исходе заболевания [7].
Цель работы - изучение изменений показателей центральной и периферической гемодинамики у больных с легкими, среднетяжелыми и тяжелыми проявлениями гастроинтестинальной формы сальмонеллеза.
Материал и методы
Проведено клинико-инструментальное изучение гемодинамических нарушений у 115 больных различными формами сальмонеллеза, находившихся на стационарном лечении в инфекционном отделении МАУЗ "Городская клиническая больница № 8" Минздрава Челябинской области (Челябинск). Возраст пациентов, включенных в исследование, варьировал от 17 до 60 лет (28±8,4 года). Степень тяжести заболевания определяли с учетом выраженности интоксикационного и диспептического синдромов. Легкая степень тяжести течения болезни установлена у 18 пациентов, средняя степень - у 36 человек, а тяжелое течение - у 61 пациента. Биохимические и инструментальные исследования у всех наблюдавшихся пациентов проводили в период их поступления в стационар и при последующем наблюдении во время госпитализации. Диагноз "сальмонеллез" с указанием формы, варианта и степени тяжести течения инфекции устанавливали на основании анамнеза заболевания, эпидемиологических данных, клинических проявлений и лабораторных показателей в соответствии с клиническими рекомендациями "Сальмонеллез у взрослых" (2015) и клинической классификацией [8]. При выяснении эпидемиологического анамнеза все пациенты указывали на употребление в период от несколько часов до 2 сут до начала заболевания салатов, содержащих куриные яйца или вареное мясо птицы. Большинство обследованных пациентов поступили в инфекционное отделение в 1-е или во 2-е сутки от начала болезни (36,6 и 58,1% соответственно). При проведении микробиологических исследований испражнений и промывных вод желудка в 93,5% случаев выделена S. enteritidis.
Клинико-инструментальное обследование больных проводили с определением числа сердечных сокращений (ЧСС), систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления. Артериальное пульсовое давление (ПД) вычисляли как разность между систолическим и диастолическим давлением:
ПД = САД - ДАД.
По формуле Старра рассчитывали ударный объем (УО):
УО = 100 + 0,5 × ПД - 0,6 × ДАД - 0,6×В,
где ПД и ДАД - пульсовое и диастолическое давление соответственно, мм рт.ст., В - возраст, годы. Минутный сердечный выброс (МСВ) определяли по формуле Фолкова:
МСВ = УО х ЧСС,
где УО - ударный объем, мл; ЧСС - частота сердечных сокращений в минуту. При помощи формулы Хикема оценивали среднее динамическое давление (СДД):
СДД = ДАД + 1/3 х ПД,
где ДАД - диастолическое артериальное давление, ПД -пульсовое артериальное давление, мм рт.ст. В качестве интегрального показателя состояния сердечно-сосудистой системы использовали общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), которое рассчитывали по формуле Савицкого:
ОПСС = СДД х 1333 х 60/МСВ,
где СДД - среднее динамическое артериальное давление, мм рт.ст., МСВ - минутный сердечный выброс, мл/мин.
Группу сравнения составили 30 условно здоровых людей разного пола в возрасте от 20 до 57 лет (средний возраст 39±7,09 года).
Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программного пакета SPSS Statistics 12.01. Описательная статистика количественных переменных включала среднее значение признака и его стандартную ошибку (M±m). Значения считали достоверными при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Клиническая картина у пациентов была типичной для сальмонеллеза: у всех госпитализированных регистрировали лихорадку в пределах 38,5-39,5 °С. Гипертермия сопровождалась другими симптомами интоксикации: головной болью, ознобом, мышечной болью, судорожными сокращениями икроножных мышц. Помимо интоксикационного синдрома, у заболевших отмечали поражение желудочнокишечного тракта, выражавшееся болью в животе различной интенсивности, рвотой, тошнотой. Анализ клинических проявлений сальмонеллеза позволил констатировать наличие у большинства пациентов гастроэнтерического варианта инфекции (78,0%,) у 19% - гастроэнтероколического. В табл. 1 представлена сравнительная характеристика клинических проявлений сальмонеллеза в зависимости от варианта течения болезни.
Функциональные показатели сердечно-сосудистой системы пациентов различались в зависимости от особенностей течения сальмонеллеза. При тяжелом и среднетяжелом течении сальмонеллеза у 75% больных выявлено снижение САД (менее 110 мм рт.ст.), а в группе с легким течением артериальная гипотензия не развивалась.
Для оценки состояния центральной гемодинамики проведен сравнительный анализ ЧСС, УО, и МСВ у больных с различными формами сальмонеллеза. С первых часов болезни у пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами инфекции отмечали тахикардию. Максимальную ЧСС регистрировали при тяжелом течении (118 в минуту при развитии гипотензии и 100 в минуту - без изменения величины артериального давления). Развитие артериальной гипотензии при тяжелых формах сальмонеллеза существенно не влияло на ЧСС (р>0,05). Восстановление привычного сердечного ритма у больных со среднетяжелым и тяжелым течением сальмонеллеза при неизмененных показателях АД происходило к 3-м суткам от начала заболевания, а при тяжелом течении болезни с развитием сосудистой недостаточности -после 4-го дня. У больных с легким течением сальмонеллеза показатели ЧСС были в пределах 65-83 в минуту. Отмеченная синусовая тахикардия у больных тяжелыми формами сальмонеллеза обусловлена влиянием факторов патогенности сальмонелл, нарушением водно-солевого баланса и уменьшением объема циркулирующей крови вследствие обильной диареи.
Показатели УО у всех наблюдавшихся пациентов регистрировали в пределах 40-70 мл.
Интегральным показателем оценки состояния центрального звена кровообращения является МСВ [9]. В табл. 2 представлены результаты определения МСВ у обследованных пациентов.
Из материалов, представленных в табл. 2, следует, что при тяжелом течении сальмонеллеза с развитием артериальной гипотензии повышение МСВ происходило уже в самом начале заболевания, а у пациентов без развития артериальной гипотензии показатель МСВ находился в пределах верхней границы нормативных значений (5500 мл/мин). Восстановление параметров МСВ у больных с тяжелым течением сальмонеллеза и гипотензией наблюдали после 3-х суток от начала заболевания. Выявленные особенности динамики МСВ, вероятно, определяются колебаниями показателя ЧСС у пациентов наблюдаемых групп в зависимости от особенностей течения сальмонеллеза, так как минутный объем кровообращения в значительной степени зависит от сердечного ритма [9].
Состояние периферического звена кровообращения у наблюдаемых пациентов оценивали по уровням САД, ДАД, СДД и ОПСС. Для изучения параметров периферической гемодинамики пациенты были разделены на 2 группы: с артериальной гипотензией и без таковой. Анализ полученных данных выявил, что продолжительность артериальной гипотензии при тяжелых формах сальмонеллеза сохранялась до 3 сут, по истечении которых гемодинамика стабилизировалась. У пациентов с легкими и среднетяжелыми формами сальмонеллеза в течение всего периода наблюдения уровень САД находился в пределах от 110 до 130 мм рт.ст. Показатели ДАД при тяжелом течении сальмонеллеза имели аналогичную показателю САД динамику (колебались в пределах от 70 до 85 мм рт.ст.). В группах больных со среднетяжелым и легким течением сальмонеллеза колебания ДАД не были существенными и не отличались от таковых у условно здоровых людей (74,8±4,2 мм рт.ст.).
При определении СДД установлено, что при тяжелом течении сальмонеллеза с развитием гипотензии отмечали снижение величины данного показателя, сохранявшееся до 4-го дня болезни. В подгруппе пациентов с тяжелым течением сальмонеллеза, но без гипотензии, и у пациентов со среднетяжелыми формами инфекции СДД изменялось в меньшей степени, варьируя от 87,5 до 90,8 мм рт.ст. Легкие формы сальмонеллеза протекали без изменения СДД.
В табл. 3 представлены данные о динамике интегрального показателя периферического кровообращения ОПСС у больных с различным течением сальмонеллеза.
Установлено, что тяжелое течение сальмонеллеза сопровождалось снижением ОПСС с первых дней развития болезни (отмечали минимальные значения), а его восстановление происходило лишь после 3-го дня болезни. Среднетяжелые и легкие формы сальмонеллеза на всем протяжении болезни характеризовались относительно стабильным уровнем ОПСС, значения которого сопоставимы с нормативными значениями.
Таким образом, у больных с тяжелыми формами сальмонеллеза показатели центральной и периферической гемодинамики (САД, ДАД, СДД, ОПСС) в различной степени имели тенденцию к снижению, что может сопровождаться развитием острой сосудистой недостаточности. При среднетяжелом и легком течении инфекции гемодинамические параметры значительных изменений не претерпевали и были сопоставимы с соответствующими показателями условно здоровых людей. Проявление особенностей кровообращения, возможно, было связано с изменением регуляции тонуса сосудистой стенки у больных сальмонеллезом.
Полученные данные позволяют судить о гипердинамических изменениях в системе кровообращения у больных сальмонеллезом, о чем свидетельствуют снижение ОПСС, увеличение УО и МСВ. Вероятными механизмами, приводящими к таким изменениям гемодинамики, являются воздействие на проводящую систему сердца эндотоксина сальмонелл, катехоламинемия, выброс эндогенных цитокинов и активация каскада медиаторов воспаления [10]. Продукция этих биологически активных веществ оказывает большое воздействие на вазомоторный тонус, проницаемость мелких сосудов, клеточный метаболизм и агрегацию лейкоцитов и тромбоцитов. В результате нарушения метаболических процессов в зоне микроциркуляции накапливаются продукты нитроксидергического обмена [7] и активные биогенные амины (гистамин, серотонин), обладающие выраженным вазодилататорным эффектом. Благодаря вазодилататорным свойствам оксида азота эндотелиальная NO-синтаза выступает в регуляции артериального давления как антагонист адренергической системы. Именно активация эндотелиальной NO-синтазы приводит к системной гипотензии и гиперкинетическому типу кровообращения [11, 12].
Таким образом, в механизмах регуляции гемодинамики, особенно при тяжелых формах сальмонеллеза, доминируют гипердинамические изменения:резкое увеличение МСВ при снижении ОПСС и артериального давления у пациентов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Амплеева Н.П., Павелкина В.Ф., Черемисова А.Н., Абсата-рова К.Э. Сальмонеллез в структуре кишечных инфекций (по данным ГБУЗ РМ "РИКБ" г. Саранска) // Материалы научно-практической конференции "Инфекционно-воспалительные заболевания как междисциплинарная проблема" (Саранск,18 мая 2017). Саранск, 2017. С. 27-31.
2. Черепанова Е.А., Симонова Е.Г., Раичич Р.Р. и др. Оценка эпидемиологического риска в системе надзора за актуальными для Российской Федерации острыми кишечными инфекциями // Здоровье населения и среда обитания. 2018. № 3. С. 23-28.
3. Кораблева Н.Ю, Попова Л.И., Тимченко О.Л. Клинико-эпидемическая характеристика больных острыми кишечными инфекциями различной этиологии // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 5. С. 56-60.
4. Сергевнин В.И., Кузовникова Е.Ж., Трясолобова М.А., Ладейщи-кова Ю.И. Тенденции в многолетней динамике заболеваемости населения острыми кишечными инфекциями и эпидемиологические особенности вспышек в последние годы // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2015. № 4. С. 17-21.
5. Спиренкова А.Е., Галимзянов Х.М., Ахмерова Р.Р. и др. Заболеваемость сальмонеллезами на территории Астраханской области за период 2013-2017 гг. // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Астрахань, 2018. С. 74-82.
6. Надеждин С.А., Ратникова Л.И., Стенько Е.А. Клинический и эпидемиологический анализ вспышки сальмонеллеза в городе Челябинске в мае 2018 года // Изв. высш. учеб. заведений. Уральский регион. 2018. № 4. С. 79-81.
7. Шип С.А., Ратникова Л.И., Михеева Т.В. Продукция оксида азота при гастроинтестинальных формах сальмонеллеза // Инфекц. бол. 2016. № 1. С. 19-23.
8. Ющук Н.Д., Марьяновская Т.В. Инфекционные болезни : национальное руководство М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. С. 283-290.
9. Астафьев Д.С., Астахов А.А. Способ определения состояния кровообращения и активности регулирующих его систем в динамике: пат. на изобретение № 231699. (Россия, 2008).
10. Argenziano M., Chen J.M., Chondhi A. Fetal management of vasodilatory shok after cardiac surgery identification of predisposing factors and use of a novel pressor agent // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. Vol. 116, N 6. Р 973-980.
11. Dellinger R. Current therapy for sepsis // Infect. Dis. Clin. North. Am. 1999. Vol. 13, N 2. Р. 495-509.
12. Ратникова Л.И., Картополова Е.В. Гемодинамические нарушения у больных гриппом и роль оксида азота в их развитии // Инфекц. бол. 2012. Т. 10, № 4. С. 27-31.
References
1. Ampleeva N.P., Pavelkina V.F., Cheremisova A.N., Absatarova K.E. Salmonellosis in the structure of intestinal infections (according to the State Budget Healthcare Institution of Medicine "RIKB", Saransk). In: Materials of scientifi c-practical conference "Infectious and Infl ammatory Diseases as an Interdisciplinary Problem" (Saransk, May 18, 2017). Saransk, 2017: 27-31. (in Russian)
2. Cherepanova E.A., Simonova E.G., Raichich R.R., et al. Assessing the epidemiological risk in the surveillance system for acute intestinal infections that are relevant for the Russian Federation. Zdorov’e naseleniya i sreda obitaniya [Public Health and Life Environment]. 2018; (3): 23-8. (in Russian)
3. Korableva N.Yu., Popova L.I., Timchenko O.L. Clinical and epidemic characteristics of patients with acute intestinal infections of various etiologies gies. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2017; (5): 56-60. (in Russian)
4. Sergevnin V.I., Kuzovnikova E.Zh., Tryasolobova M.A., Ladeyshchikova Yu.I. Trends in the long-term dynamics of the incidence of acute intestinal infections in the population and the epidemiological features of outbreaks in recent years. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni [Epidemiology and Infectious Diseases]. 2015; (4): 17-21. (in Russian)
5. Spirenkova A.E., Galimzyanov Kh.M., Akhmerova R.R. The incidence of salmonellosis in the Astrakhan region for the period 2013-2017. In: Materials of scientific-practical conference "Current Issues of Ensuring the Sanitary and Epidemiological Well-Being of the Population". Astrakhan’, 2018: 74-82. (in Russian)
6. Nadezhdin S.A., Ratnikova L.I., Stenko E.A. Clinical and epidemiological analysis of salmonellosis outbreak in the city of Chelyabinsk in May 2018. Iz-vestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Ural’skiy region [News of Higher Educational Institutions. Ural Region]. 2018; (4): 79-81. (in Russian)
7. Ship S.A., Ratnikova L.I., Mikheeva T.V. Production of nitric oxide in gastrointestinal forms of salmonellosis. Infektsionnye bolezni [Infectious Diseases]. 2016; (1): 19-23. (in Russian)
8. Yushchuk N.D., Maryanovskaya T.V. Infectious diseases. National leadership Moscow: GEOTAR-Media, 2018: 283-90. (in Russian)
9. Astafyev D.S., Astakhov A.A. The method for determining the state of blood circulation and the activity of its regulatory systems in dynamics: Patent for invention No. 231699. (Russia, 2008). (in Russian)
10. Argenziano M., Chen J.M., Chondhi A. Fetal management of va-sodilatory shok after cardiac surgery identification of predisposing factors and use of a novel pressor agent. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998; 116 (6): 973-80.
11. Dellinger R. Current therapy for sepsis. Infect Dis Clin North Am. 1999; 13 (2): 495-509.
12. Ratnikova L.I., Kartopolova E.V. Hemodynamic disorders in patients with influenza and the role of nitric oxide in their development. Infektsionnye bolezni [Infectious Diseases]. 2012; 10 (4): 27-31. (in Russian)