О совершенствовании системы оказания медицинской помощи больным с вирусными гепатитами в Республике Саха (Якутия)

• Слепцова Снежана Спиридоновна
• Слепцов Спиридон Спиридонович
• Андреев Максим Николаевич
• Бурцева Татьяна Егоровна

Резюме

В статье дана краткая эпидемиологическая характеристика заболеваемости хроническими вирусными гепатитами (ХВГ), в том числе проанализировано количество их неблагоприятных исходов на территории Республики Саха (Якутия) по медико-географическим зонам. Проведен анализ деятельности внедренной в практическое здравоохранение региона с 2012 г. многокомпонентной службы профилактики и борьбы с ХВГ, одной из главных задач которой является снижение смертности от гепатоцеллюлярной карциномы.

Цель работы - оценка деятельности многокомпонентной службы профилактики и борьбы с ХВГ в Республике Саха (Якутия) для дальнейшего ее совершенствования.

Материал и методы. В работе использованы материалы официальной статистики Территориального управления Роспотребнадзора по Республике Саха (Якутия). Для установления связи между развитием первичного рака печени и вирусными гепатитами В, С и D изучена их распространенность по медико-географическим зонам.

Результаты и обсуждение. Республика Саха (Якутия) считается неблагополучным регионом РФ по распространенности гемоконтактных вирусных гепатитов В, С и D и их осложнений. По итогам 2018 г. в Республике Саха (Якутия) зарегистрировано 653 впервые выявленных случаев ХВГ В и С, показатель заболеваемости составил 67,8 человека на 100 тыс. населения. Многолетние результаты исследований подтверждают территориальное неблагополучие по заболеваемости гепатитами и их исходам в центральной, заполярной и западной зонах республики.

Заключение. Многокомпонентная служба профилактики и борьбы с ХВГ позволила разработать программу по решению проблемы медико-социальной защиты различных групп населения, внедрить регистр "Хронические вирусные гепатиты в Республике Саха (Якутия)" и долгосрочные программы по комплексной вакцинопрофилактике. В настоящее время требуется дальнейшая модернизация службы путем создания республиканского гепатологического центра, который позволит существенно сократить количество неблагоприятных исходов и снизить число смертей от цирроза и рака печени в регионе.

Ключевые слова:хронический вирусный гепатит, цирроз, рак, профилактика, организационная модель

Республика Саха (Якутия) - один из тех регионов, где частота регистрации гемоконтактных вирусных гепатитов (В, С, D и микст), а также их неблагоприятные исходы, такие как цирроз (ЦП) и первичный рак печени (ПРП), значительно превышают аналогичные показатели по Российской Федерации [1-3].

В настоящее время более ¹/₃ населения Республики Саха (Якутия) проживают в сельской местности. Вследствие огромной территории региона, сложной транспортной инфраструктуры, высоких тарифов на авиаперелеты, а также нехватки во многих районных медучреждениях врачей, необходимых лекарств или оборудования местное население нередко испытывает сложности в получении своевременной и квалифицированной медицинской помощи.

Показатели заболеваемости вирусными гепатитами по территории республики неравномерные, что связано с условиями быта населения и отдаленностью жителей районов от крупных населенных пунктов республики, обеспеченных всеми видами медико-социальной помощи, в том числе современными лабораториями, так необходимыми для труднодоступных районов Республики Саха (Якутия).

Для решения данной проблемы разработана и с 2012 г. внедрена модель многокомпонентной службы профилактики и борьбы с хроническими вирусными гепатитами (ХВГ), учитывающая территориальные, социальные, экологические и этнические особенности региона [4-7]. Актуальность работы обусловлена необходимостью проведения анализа ситуации по данной проблеме в Республике Саха (Якутия) на фоне проводимых мероприятий по снижению заболеваемости ХВГ и ПРП в последние годы.

Цель исследования - оценка деятельности многокомпонентной службы профилактики и борьбы с ХВГ в Республике Саха (Якутия) для дальнейшего ее совершенствования.

Материал и методы

В работе использованы материалы официальной статистики Территориального управления Роспотребнадзора Республики Саха (Якутия) с 2000 по 2018 г. Проведен анализ заболеваемости ХВГ В, С и D и их исходов в Республике Саха (Якутия) для установления связи между развитием ПРП и вирусными гепатитами В, С и D, изучена распространенность их по медико-географическим зонам в соответствии с электронным регистром "Хронические вирусные гепатиты" за 2018 г., включающем данные о 14 225 пациентах. Следует отметить, что, в отличие от официальной статистики, в электронный регистр внесены данные пациентов со всеми формами ХВГ В, С и D, а также с ЦП и раком печени.

Для оценки эффективности иммунизации против гепатита В определяли концентрацию анти-HBs антител у школьников 13 лет (n=31) через 1 год и у медицинских работников (n=77) через 2 года после вакцинации.

Для расчета показателей, отражающих интенсивность эпидемического процесса вирусных гепатитов В и С, использованы сведения о численности совокупного населения республики, Якутска и отдельных районов.

Полученные данные проанализированы с использованием математико-статистических методов на программе Statistica 8. Сравнение эпидемиологических показателей (заболеваемость, распространенность) выполняли на основе расчета доверительных интервалов методом Клоппера-Пирсона.

Результаты и обсуждение

По данным за 19 лет в Республике Саха (Якутия) показатели заболеваемости вирусными гепатитами В, С и D значительно превышали аналогичные показатели по Российской Федерации, с наибольшей разницей в 2003-2006 гг. (рис. 1). Например, по итогам 2018 г. в Якутии показатель заболеваемости составил 67,8 человека на 100 тыс. населения, что на 60,7% выше общероссийского показателя, а в 2003-2006 гг. разница между показателями была на уровне 86,1-126,9%.

В рамках пилотного проекта Минздрава России и деятельности многокомпонентной службы профилактики и борьбы с ХВГ (МКСПиБ ХВГ) с 2012 г. начато внедрение электронного регистра больных вирусными гепатитами, разработанного Референс-центром по мониторингу за вирусными гепатитами (https://hepreg.ru/start.htmL).

По данным регистра от 01.05.2019, на учете состоят 14 225 человек, в том числе с хроническим гепатитом В - 6023 человека, С - 6577, D - 1040, микст - 585, с ЦП - 428, с раком печени - 55.

Высокая заболеваемость хроническими гепатитами в республике обусловливает большое количество неблагоприятных исходов. При сравнении показателей заболеваемости раком печени среди населения Республики Саха (Якутия) и России с 2006 по 2017 г. республиканский превышал общероссийский до 4-5 раз (рис. 2).

Результаты многолетних исследований подтверждают территориальное неблагополучие по заболеваемости гепатитами и их исходам в центральной, заполярной и западной зонах, что объясняется недостаточным обеспечением коренного сельского населения, проживающего в этих регионах, квалифицированной медико-санитарной и лечебно-профилактической помощью. При расчете коэффициентов ранговой корреляции между уровнем заболеваемости ХВГ В, С и D в целом с исходами в ЦП (r_sp=+0,94) и рак печени (r_sp=+0,83), а также между хроническим гепатитом D с ЦП (r_sp=+0,94) и раком печени (r_sp=+0,89) определена достоверность различий (p<0,05). Соотношение показателей заболеваемости раком печени среди горожан и сельчан составило 1:2. Заболеваемость среди коренного населения была в 2 раза выше по сравнению с некоренными жителями [8]. Профилактические мероприятия при ХВГ включают первичную, вторичную и третичную профилактику. В рамках первичной профилактики следует выделить вакцинацию против гепатита В, обеспечивающую защиту от гепатита В и дельтаинфекции, а также ЦП и рака печени, вызванного этими вирусами.

Проведение дополнительной иммунизации против гепатита В населения Республики Саха (Якутия) в рамках национального приоритетного проекта "Здоровье" позволило не только значительно уменьшить прослойку непривитых, но и добиться к настоящему времени снижения заболеваемости острым гепатитом В (ОГВ) до спорадического уровня и повлиять на снижение числа больных ХГВ (рис. 3).

Учитывая сложившуюся на территории Республики Саха (Якутия) эпидемическую ситуацию, необходимо обеспечить вакцинопрофилактикой против гепатита В все совокупное население республики с предшествующим вакцинации клинико-серологическим скринингом, а также проведение мониторинга уровня анти-HBs антител у привитых каждые 6-12 мес и в первые 2 года после иммунизации, далее 1 раз в год.

Через 12 мес после завершения курса вакцинации у 96,9% школьников были выявлены анти-HBs антитела, что свидетельствовало о высокой иммуногенности вакцины. У 71,9% детей напряженность поствакцинального иммунитета можно расценить как высокую. В 46,9% случаев анти-HBs антитела обнаружены в концентрациях от 101 до 1000 МЕ/л и еще у 25% - более 1000 МЕ/л.

Изучение напряженности поствакцинального иммунитета против гепатита В у медицинских работников показало сходные результаты: анти-HBs антитела обнаружены у 95% иммунизированных через 2 года после завершения курса вакцинации. Доля медиков с протективной концентрацией анти-HBs антител через 2 года после вакцинации составила 90,5%. Через 2 года после завершения курса вакцинопрофилактики у медицинских работников Якутска с учетом возрастного фактора был проведен анализ сравнительной оценки напряженности иммунитета. В группе до 30 лет анти-HBs-антитела в протективных концентрациях (>10 МЕ/л) обнаружены у 96,6±2,83%, у медицинских работников старше 30 лет - в 87,5±2,46% случаев (t=2,42; р>0,05).

Одним из мероприятий первичной профилактики является также предупреждение вертикальной трансмиссии вируса гепатита В. Выявляемость HBsAg среди беременных при выборочном обследовании с 2007 г. снизилась с 3,4% (n=32 362) до 2,8% (n=30760) к 2018 г., анти-HCV - с 1,8% (n=27 368) до 1,3% (n=30 517). Однако обследование новорожденных из групп риска показало иную картину: наличие HBsAg в 2007 г. выявлено у 4,6% (n=326) и возросло к 2018 г. до 8,8% (n=91), также при HCV-инфекции показатель увеличился с 4,9% (n=224) до 13,7% (n=131). Результаты обследования новорожденных на антитела к вирусам гепатитов В и С необходимо сопоставлять с фактом заболевания этими инфекциями детей первого года жизни, поскольку у новорожденных могут определяться материнские антитела. Среди детей до 1 года, рожденных от матерей с активной HBV-инфекцией, в 2011, 2012, 2013 гг. зафиксировано по 1 случаю ОГВ. Этот факт подтверждает необходимость углубленного обследования детей, рожденных от HBsAg-позитивных матерей, индивидуализированного подхода к иммунопрофилактике и последующего динамического наблюдения за детьми до 1 года [9].

Следует отметить, что проводимая МКСПиБ ХВГ позволила получить объективную и адекватную информацию о распространенности вирусных гепатитов. Так, доля беременных с HBs-антигенемией и наличием анти-HCV значимо сократилась за период наблюдения. Частота обнаружения в 2007 г. H8sAg среди доноров составила 2,1%, анти-HCV - 2,0%, к 2018 г. показатель снижен до 0,4 и 0,6% соответственно.

Противовирусная терапия в рамках МКСПиБ ХВГ осуществляется в республике по 3 основным программам: республиканской, федеральной (по инвалидности) и за счет средств ОМС. Всего с 2012 по 2018 г. получили противовирусную терапию 1145 человек, что составило 7,5% общего числа больных с ХВГ в Якутии.

Для предупреждения прогрессирования хронического гепатита и перехода его в ЦП и рак печени необходима ранняя диагностика хронических вирусных гепатитов В, С и D. Медицинская помощь пациентам с ХВГ имеет этапность проведения и осуществляется амбулаторно на уровне кабинетов инфекционных заболеваний и стационарно в инфекционных отделениях Республики. Диспансерное наблюдение за больными с ХВГ В, С и D с проведением противовирусной терапии и охватом не менее 50% общего количества нуждающихся в терапии, позволит в дальнейшем сократить число случаев первичного рака печени. Приказом Министерства здравоохранения РС (Я) № 01-8/4-2166 от 12 декабря 2012 г. в республике внедрено проведение диспансерного наблюдения за больными ХВГ с определением уровня альфа-фетопротеина и УЗИ печени 2 раза в год.

Большое практическое значение в работе МКСПиБ ХВГ имеет осуществление скрининговых программ в группах риска с проведением комплекса профилактических мероприятий: информационная и образовательная работа с различными группами населения (члены семей больных хроническими вирусными гепатитами, медицинские работники, молодежь и т.д.).

Начиная с 2001 г. в Республике Саха (Якутия) в рамках первичной профилактики гепатитов проводят республиканские гепатологические школы для врачей-инфекционистов, гастроэнтерологов, терапевтов и педиатров по самым актуальным вопросам гепатологии с приглашением ведущих специалистов, действует школа пациентов для больных вирусными гепатитами, разработан и преподается элективный курс "Вирусные гепатиты" для студентов лечебного факультета Медицинского института ФГАОУ ВО "Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова".

Внедренная в практику здравоохранения в рамках МКСПиБ ХВГ организационная модель профилактики и лечения ХВГ с ЦП и раком печени основана на комплексном медико-социальном мониторинге населения мультидисциплинарной группой специалистов, отборе людей, нуждающихся в противовирусной терапии, социальной поддержке и высокотехнологичной медицинской помощи. На основе анализа клинико-эпидемиологических данных больных ХВГ с ЦП и ПРП разработаны алгоритмы подготовки к проведению трансплантации печени и посттрансплантационному наблюдению пациентов.

С 2010 по 2018 г. в Республике Саха (Якутия) проведено 52 ортотопических трансплантации печени, в том числе 46 больным в стадии ЦП и 6 больным с ПРП. Большинство операций проведено в ФГБУ "Государственный научный центр РФ - Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна" ФМБА России (Москва) и в ГАУ Республики Саха (Якутия) "Республиканская больница № 1 - Национальный центр медицины" (Якутск) - 34 и 15 соответственно. Кроме того, по одной операции проведено в ГБУЗ Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского" (Москва) и в ГБУЗ Новосибирской области "Государственная Новосибирская областная клиническая больница" (Новосибирск).

Благодаря проводимым в рамках МКСПиБ ХВГ мероприятиям возросла выявляемость новых случаев ХВГ В, С и D, что позволяет предупредить их прогрессирование в ЦП и рак печени.

Таким образом, МКСПиБ ХВГ позволила разработать программу по решению проблемы медико-социальной защиты различных групп населения, внедрить в практику здравоохранения регистр "Хронические вирусные гепатиты в Республике Саха (Якутия)" и долгосрочные программы по комплексной вакцинопрофилактике. В настоящее время требуется дальнейшая модернизация службы профилактики и борьбы с вирусными гепатитами с созданием Гепатологического центра Республике Саха (Якутия), а также необходимо расширение охвата противовирусной терапией больных ХВГ. Комплексная диагностика и мониторинг, преемственность действий специалистов, доступность и всеобщий охват медицинской помощью, профессионализм специалистов дадут реальную возможность снизить в ближайшее время число случаев заболеваемости ПРП в регионе.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Алексеева М.Н. Вирусные гепатиты в Республике Саха (Якутия) : дис. ... д-ра мед наук. СПб., 2002. 285 с.

2. Слепцова С.С. Вирусные гепатиты в Республике Саха (Якутия) и их роль в развитии первичного рака печени : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2013. 45 с.

3. Слепцова С.С. Парентеральные вирусные гепатиты и их исходы в Республике Саха (Якутия). М., 2017. 208 с.

4. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Актуальные направления совершенствования профилактики инфекционных болезней // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2000. № 1. С. 4-7.

5. Рахманова А.Г., Яковлев А.А. Хронические вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция. СПб. : ВВМ, 2011. 164 с.

6. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). М. : ГОУ ВУНМЦ Минздрава России. 2003. 384 с.

7. Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О., Кареткина ГН. и др. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 60 с.

8. Иванов П.М., Томский М.И. и др. Гепатология Севера. Якутск : Сфера, 2012. 304 с.

9. Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит В и D. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 288 с.

References

1. Alekseeva M.N. Viral hepatitis in the Republic of Sakha (Yakutia): Diss. St. Petersburg, 2002: 285 p. (in Russian)

2. Sleptsova S.S. Viral hepatitis in the Republic of Sakha (Yakutia) and their role in the development of primary liver cancer: Autoabstract of Diss. Saint Petersburg, 2013: 45 p. (in Russian)

3. Sleptsova S.S. Parenteral viral hepatitis and their outcomes in the Republic of Sakha (Yakutia). Moscow, 2017: 208 p. (in Russian)

4. Pokrovsky V.I., Onishchenko G.G., Cherkasskiy B.L. Actual directions for improving the prevention of infectious diseases. Epidemiologiya I infektsionnye bolezni [Epidemiology and Infectious Diseases]. 2000; (1): 4-7. (in Russian)

5. Rakhmanova A.G., Yakovlev A.A. Chronic viral hepatitis and HIV infection. Saint Petersburg: VVM, 2011: 164 p. (in Russian)

6. Shakhgildyan I.V., Mikhaylov M.I., Onishchenko G.G. Parenteral viral hepatitis (epidemiology, diagnosis, prevention). Moscow: GOU VUNMTs MZ RF, 2003: 384 p. (in Russian)

7. Yushchuk N.D., Klimova ЕА, Znoyko O.O., Karetkina G.N., et al. Viral hepatitis: clinic, diagnosis, treatment. Moscow: GEOTAR-Media, 2012: 160 p. (in Russian)

8. Ivanov P.M., Tomskiy M.I., et al. Hepatology of the North. Yakutsk: Sfera, 2012: 304 p. (in Russian)

9. Abdurakhmanov D.T. Chronic hepatitis B and D. Moscow: GEOTAR-Media, 2010: 288 p. (in Russian)

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)