Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации продолжает улучшаться. Но пораженность населения ВИЧ-инфекцией растет, а это в свою очередь создает предпосылки к увеличению частоты сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулез [1-3]. Более чем в 90% случаев туберкулез поражает легкие, внелегочные формы встречаются реже. Показатель заболеваемости внелегочными формами туберкулеза с 2012 по 2016 г. уменьшился на 38,5% (с 2,6 до 1,6 на 100 тыс. населения). Доля внелегочных форм туберкулеза среди впервые выявленных больных в Российской Федерации не превышает 3,0-3,5% общего числа заболевших [4, 5]. У ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом, имеющих лекарственную нагрузку в виде сочетания антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов, печень подвержена фиброзным изменениям [6, 7].
Цель исследования - изучение клинических проявлений и особенностей ультразвуковой диагностики поражений печени у больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/туберкулез.
Материал и методы
С января 2017 г. по октябрь 2018 г. в противотуберкулезном диспансере ГУЗ "Областной центр профилактики и борьбы со СПИД" Минздрава Саратовской области под наблюдением находились 56 больных сочетанной инфекцией ВИЧ/туберкулез с 4Б-4В стадиями ВИЧ-инфекции, у которых имелось поражение печени.
Всем пациентам проводили анализ клинических симптомов, общеклиническое исследование крови и мочи, определение биохимических показателей. Использовали методы определения иммунного статуса больных путем определения количества СD4+-лимфоцитов, количественное определение концентрации ВИЧ в крови методом полимеразной цепной реакции.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили на аппарате AL0KA-3500 (Япония) конвексным датчиком 3,5 МГц в стандартном отведении, в положении лежа на спине. Эластометрия печени выполнена на аппарате "Фиброскан-512" (Франция) стандартным датчиком 3,5 МГц.
Критерии включения в исследование: верифицированный диагноз ВИЧ-инфекции [выявление антител к ВИЧ-инфекции в иммуноферментном анализе (ИФА) и иммунном блоте, определение ДНК ВИЧ и РНК ВИЧ при полимеразной цепной реакции (ПЦР)]; верифицированный диагноз туберкулеза легочно-торакальной и внелегочной формы (флюорография, рентгенография легких, мочеполового тракта, урография, УЗИ, эластометрия печени); проведение всем больным этиотропной противотуберкулезной химиотерапии; возраст от 18 до 66 лет. Одна группа пациентов получала антиретровирусную терапию (АРТ), другая не получала. Половина (50%) пациентов указали на потребление инъекционных психоактивных веществ в анамнезе. Доля пациентов - потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в группе принимающих АРТ составила 54,3%, т.е. 25 человек, в группе не принимающих АРТ 3 пациента ПИН, что составило 30,0%.
У всех пациентов, включенных в исследование, было получено информированное согласие согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013).
Критерии исключения пациентов из исследования: наличие тяжелых соматических заболеваний, сопутствующих аутоиммунных заболеваний и заболеваний соединительной ткани, тяжелых заболеваний эндокринной системы, онкологических заболеваний, органических заболеваний центральной нервной системы; наличие хронического гепатита В и С; возраст младше 18 лет и старше 66 лет; отсутствие информированного согласия на обследование.
Исследование одобрено комиссией по вопросам биоэтики университета.
Статистическая обработка проведена с использованием методов вариационной статистики. Рассчитывали экстенсивный показатель и его ошибку. Критический уровень статистической значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение
При туберкулезном поражении печени у ВИЧ-инфицированных больных были определены варианты поражения (милиарный, гранулематозный, очаговый).
Милиарный вариант поражения характеризовался следующими признаками: печень умеренно или значительно увеличена в размере за счет обеих долей, контур ровный, паренхима диффузно-неоднородна, мелкоочаговые структуры с линейными участками 3-5 мм повышенной эхогенности, укрупнение зернистости печени, эхогенность повышена, звукопроводимость не изменена или снижена, сосудистый рисунок резко обеднен.
Гранулематозный туберкулез - печень умеренно увеличена в размере, контур ровный, структура полиморфно неоднородная: с гипо-, изо-, гиперэхогенными участками (фиброзные тяжи), очагами кальцификации. Эхогенность повышена, звукопроводимость не изменена, сосудистый рисунок обеднен.
Очаговый туберкулез - печень увеличена в размере, могут быть неровность, бугристость контуров, эхогенность смешанная, структура умеренно и выраженно неоднородная с полиморфными участками различной эхогенности и разного размера. Звукопроводимость не изменена, сосудистый рисунок обеднен.
Туберкуломы имели вид объемного образования, достаточно больших размеров с неровным контуром, неодно родной внутренней структурой, смешанной эхогенности, с утолщенной гиперэхогенной капсулой, иногда содержащей по периферии кальцинаты.
Туберкулезные микроабсцессы - множественные мелкие (от 3 до 8 мм) округлой или овальной формы анэхогенные образования с четким, ровным контуром, без симптома дистального усиления по задней стенке, локализация - по всей паренхиме печени.
B-режим в ультразвуковом исследовании не отражает такой показатель, как эластичность печени, т.е. выраженность фиброза печени, поэтому необходимо комплексное обследование, в частности выполнение эластометрии печени с учетом результатов УЗИ.
Результаты эластометрии печени позволили уточнить стадии фиброза по шкале METAVIR у обследованных пациентов (см. таблицу). Установлено отсутствие фиброза печени у большинства обследованных пациентов [F0 - 18 (33,9%)]. Начальные стадии фиброза F1 и F2 выявлены у 14 (25,0%) и 11 (19,6%) больных соответственно. Продвинутая стадия фиброза F3 определена у 7 (12,5%) человек, а стадия фиброза F4 (цирроза) - у 5 (7,1%). Статистически значимых различий в группах наблюдения с учетом стадии фиброза печени не выявлено (р>0,05).
&hide_Cookie=yes)
Наряду с характерными для туберкулезной инфекции симптомами интоксикации (повышение температуры тела до 39,0 °С, потливость, озноб) и жалоб на периодическую боль в области правого подреберья отмечены увеличение размеров печени (на 2-6 см ниже края реберной дуги), выраженная анорексия и истощение (снижение массы тела более чем на 25%), анемия, резкое увеличение скорости оседания эритроцитов (>45 мм/ч), гипопротеинемия, умеренный лейкоцитоз или лейкопения, лимфопения. При проведении УЗИ у 53 (94,6%) больных выявлено увеличение размеров печени за счет обеих долей (размер правой доли - 141-196 мм, левой - 62-71 мм); у 42 (75,1%) больных отмечены диффузные изменения в паренхиме различной степени выраженности. В 1 случае выявлено объемное образование 8 см в диаметре с неровным контуром, с неоднородной внутренней структурой и смешанной эхогенности - туберкулома, в одном - микроабсцессы, в 2 случаях - кальцинаты печени, еще в 2 случаях - жировой гепатоз. У большинства больных (89,6%) имелось поражение селезенки в виде диффузных изменений в паренхиме, кальциноза и увеличение ее размеров.
Патология печени сочеталась с патологией почек у двух пациентов - как проявление диффузных изменений синуса почек, кальцинатов в паренхиме и синусе у всех больных выявлено увеличение той или иной группы лимфоузлов: ворот печени (62,5%), парапанкреатических (17,9%), ворот селезенки (21,4%). Увеличенные лимфоузлы имели вид конгломератов овальной формы, размером от 0,7 до 2,5 см, разной степени эхогенности. Ультразвуковые признаки портальной гипертензии наблюдали у 41 (73,2%) пациента.
Всем пациентам была проведена специфическая химиотерапия. Через 2 нед после купирования активного воспалительного процесса 46 (82,1%) пациентам с критическим снижением числа СD4+-лимфоцитов до уровня <2000 клеток/мкл была назначена АРТ.
Таким образом, УЗИ печени вследствие своей неинва-зивности, безвредности и доступности, может быть полезно в установлении показаний к дальнейшему обследованию пациента с хроническим гепатитом. При выявлении изменений эхографической картины печени с целью определения степени фиброза рекомендуется проведение эластометрии печени.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.