Уважаемые читатели!
Предлагаем клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 3, 2019) и на сайте нашего журнала: http://infection-nmo.geotar.ru.
Ситуационная клиническая задача 1
Больной К., 35 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, тошноту, тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье, желтушность кожи и склер, повышение температуры тела до 38,0 °C.
Заболел остро, неделю назад, с озноба, недомогания, повышения температуры тела до 38,0 °C, исчезновения аппетита. В последующие дни - тошнота, рвота после приема пищи, чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии, потемнела моча. Продолжал лихорадить. Накануне госпитализации заметил появление желтушности склер. Эпидемиологический анамнез: 2 мес назад перенес оперативное вмешательство по поводу прободной язвы желудка. Семейное положение: женат. Внутривенное употребление психоактивных веществ отрицает.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 37,8 °C. Яркая желтуха. Артериальное давление (АД) 100/70 мм рт.ст., пульс - 61 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Пальпируются увеличенная болезненная печень и селезенка. Кал ахоличен, оформлен. Моча темного (коричневого) цвета. Сознание ясное.
Биохимический анализ крови: общий билирубин 254 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 3350 МЕ/л, аспар-татаминотрансфераза (АСТ) 2870 МЕ/л, протромбиновый индекс 64%. В сыворотке крови обнаружены HBsAg и анти-HBc IgM. Анти-HAV IgM, анти-HCV не выявлены.
Установлен предварительный диагноз "острый гепатит В без дельта-агента". Проведена базисная и дезинтоксикационная терапия. Самочувствие больного улучшилось. Однако на 15-17-й день болезни вновь появились тошнота, рвота, усилилась боль в правом подреберье, слабость, появился кожный зуд, дважды было носовое кровотечение. При осмотре: интенсивность желтухи усилилась, на коже туловища и плеч петехиальная сыпь, край печени выступает из-под реберного края на 5-6 см, пальпируется селезенка. В биохимическом анализе крови: билирубин общий 535 мкмоль/л, АЛТ 3850 МЕ/л, АСТ 4670 МЕ/л, протромбиновый индекс 50%.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Чем обусловлено повторное ухудшение самочувствия и состояния пациента?
3. Оцените тяжесть состояния и течения болезни.
4. Какова дальнейшая тактика ведения больного?
5. Перечислите возможные исходы болезни.
Ситуационная клиническая задача 2
Больной Н., 23 года. Заболел 9 дней назад, когда на фоне общего недомогания, слабости и снижения трудоспособности повысилась температура тела до 37,7-38 °C, был озноб. Около 1 нед назад пропал аппетит, появилась тошнота, дважды была рвота, продолжалась субфебрильная лихорадка. 2 дня назад отметил появление темной мочи, в день обращения к врачу сослуживцы заметили желтушность склер.
Осмотрен врачом поликлиники, госпитализирован в стационар с подозрением на вирусный гепатит.
При поступлении: жалобы на слабость, плохой аппетит, тошноту, головную боль. Объективно: температура тела
37,5 °C. Легкая желтушность кожи и склер. Кожа сухая, элементы вульгарной сыпи в области груди и спины, на локтевых сгибах - "дорожка" (следы внутривенных инъекций героина, употребляемого в течение 1,5 года). Живот обычной конфигурации, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Край печени выступает из-под правой реберной дуги на 2 см, консистенция плотная. Селезенка не увеличена. Сознание ясное.
При исследовании сыворотки крови в момент поступления выявлено повышение уровня билирубина (свободная фракция - 105 мкмоль/л, связанная - 84 мкмоль/л) и уровня трансаминаз: АСТ 2670 МЕ/л, АЛТ 3250 МЕ/л, протромбиновый индекс 68%. В сыворотке крови маркеров вирусных гепатитов не обнаружены.
На фоне проведенной базисной и патогенетической терапии самочувствие и состояние больного улучшились, желтуха исчезла. При повторном тестировании сыворотки крови на маркеры вирусных гепатитов были выявлены анти-HCV.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Определите тактику обследования больного.
Ситуационная клиническая задача 3
Больной С., 28 лет, обратился к врачу с жалобами на озноб, сильную головную боль, боль в икроножных мышцах, желтуху.
Заболел остро, 4 дня назад - появились сильный озноб, головная боль, боль в пояснице, боль в мышцах ног, суставах. Температура тела повысилась до 38,5-39 °С и сохранялась на высоком уровне в последующие дни. В день обращения больной отметил появление темного цвета мочи и желтушность склер, усиление боли в пояснице, снижение диуреза (последний раз мочился необильно накануне вечером).
При сборе эпидемиологического анамнеза установлено, что больной С. - работник мясокомбината (вальщик).
При осмотре: умеренная желтушность слизистых и кожи, лицо одутловато, кровоизлияния под конъюнктивы. Суставы не изменены. Пульс - 100 в минуту, АД 100/70 мм рт.ст. Печень выступает на 1,5-2 см из-под края реберной дуги. Кал слабо окрашен, моча темная. Положительный симптом поколачивания по поясничной области с обеих сторон. Больной направлен на госпитализацию с предварительным диагнозом "острый вирусный гепатит".
Вопросы:
1. Согласны ли вы с диагнозом?
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Составьте план обследования.
Ответы на клинические ситуационные задачи, опубликованные в журнале "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" № 1, 2019
Ситуационная клиническая задача 1
Больная Д., 20 лет, жительница сельского района Белоруссии, домохозяйка. Заболела с появления слабости и снижения аппетита. В течение 4 дней интенсивность указанных симптомов нарастала. На 4-й день болезни женщина отметила тошноту, на 5-й - рвоту после еды, не приносящую облегчения, темную мочу и желтушность кожи и склер. Впервые обратилась к врачу и была госпитализирована на 6-й день болезни (1-й день желтухи) с направительным диагнозом "вирусный гепатит?".
Эпидемиологический анамнез: однократно сдавала кровь из пальца и вены за 5 мес до начала болезни. В личном хозяйстве - куры, свиньи, козы. В течение последних 2 мес в поселке было несколько случаев заболевания вирусным гепатитом, но в разных семьях.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы и склеры желтушны. В легких - везикулярное дыхание. Пульс удовлетворительного наполнения, 60 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Клинический анализ крови: все параметры в пределах нормальных значений, за исключением лейкоцитов -3,4*103/мл.
Биохимический анализ крови: общий билирубин - 150 мкмоль/л, связанная фракция - 101 мкмоль/л, несвязанная -49 мкмоль/л; аланинаминострансфераза (АЛТ) - 3200 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 1800 МЕ/л, щелочная фосфатаза -120 МЕ/л, гамма-глутамилтранспептидаза - 46 МЕ/л. Показатели протромбинового индекса, общего белка, альбумина, креатинина, глюкозы - в пределах нормальных значений.
Клинический анализ мочи: цвет - коричнево-желтый; относительная плотность - 1,028; качественная реакция на билирубин - положительная; белок - 0,1 г/л, лейкоциты - 3-5 в поле зрения; эритроциты -1-2 в поле зрения. Результаты исследования сыворотки крови методом иммуноферментного анализа: HBsAg, анти-HBc IgM, анти-HAV IgM, анти-HCV - не обнаружены.
Вопросы:
1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
2. Проведите дифференциальную диагностику, укажите необходимые дополнительные исследования.
3. Какие исходы у болезни?
4. Какие лечебные мероприятия необходимо проводить?
Ответы к ситуационной клинической задаче 1
1. Учитывая эпидемиологический анамнез, наличие у больной синдрома острого гепатита (печеночный характер желтухи, увеличение размеров печени, повышение АЛТ и АСТ >20 норм), а также отрицательные результаты обследования на маркеры вирусных гепатитов А, В и С, можно предположить, что у пациентки острый вирусный гепатит неуточненной этиологии.
2. Учитывая наличие симптомов острого вирусного гепатита, дифференциальную диагностику следует проводить с острыми вирусными гепатитами другой этиологии (А, В и С), однако однократное исследование на маркеры этих вирусов дало отрицательные результаты, а на маркеры вирусного гепатита Е пациентка не была обследована. Принимая во внимание эпидемиологический анамнез - наличие случаев заболевания гепатитом в селе и подсобного домашнего хозяйства, необходимо исключить вирусный гепатит Е (исследовать сыворотку крови на маркеры вируса Е методом иммуноферментного анализа на анти-HEV IgM).
3. Как правило, гепатит Е заканчивается выздоровлением. Однако у 1% больных желтушными формами гепатита Е развивается фульминантный гепатит. В регионах, эндемичных по вирусному гепатиту Е, у заболевших желтушной формой беременных, особенно в III триместре беременности, в 70% случаев может протекать фульминантно, показатель летальности достигает 50%.
4. Пациентке показаны госпитализация, дезинтоксикационная терапия, контроль за биохимическими показателями крови.
Ситуационная клиническая задача 2
Больная Б., 30 лет, врач, заболела остро, обратила внимание на появление слабости, снижение работоспособности. В течение недели слабость нарастала, температура тела не повышалась. На 8-9-й день болезни появилась боль в коленных суставах и пояснице, которая усиливалась в течение 3 дней, температура тела была 37,4 °C. Инъекции диклофенака не принесли облегчения. На фоне слабости и боли в суставах появились головная боль и сыпь на коже живота и бедер, снизился аппетит. Далее аппетит прогрессивно ухудшался, женщина отметила дискомфорт, тяжесть в эпигастрии, небольшую тошноту после еды. Продолжала беспокоить боль в суставах, появился темный цвет мочи, что заставило пациентку обратиться к врачу. Эпидемиологический анамнез. Больная в течение последних 6 мес проходит курс лечения у стоматолога и паро-донтолога, в этот период посещала гинеколога. Страдает хроническим холециститом и панкреатитом. За последние 6 мес из города не выезжала. Работает в отделении медицинского учреждения, куда часто госпитализируют людей без определенного места жительства.
Не вакцинирована против гепатита В. Вегетарианка, часто употребляет в пищу салаты из сырых овощей в буфете больницы, в кафе и столовых.
Направлена на госпитализацию в инфекционную больницу с диагнозом "вирусный гепатит?". При осмотре в стационаре кожные покровы обычной окраски, склеры иктеричны, сыпи нет. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки, вид суставов не изменен.
Биохимическое исследование крови: гипербилирубинемия до 35 мкмоль/л за счет прямой фракции, повышение активности АЛТ и АСТ (>10 норм).
В стационаре у больной появилась желтушность кожи, нарастала слабость, исчез аппетит, возникало головокружение при вставании с постели. Повторные данные биохимического анализа крови: 35-кратное увеличение активности АЛТ и АСТ, гипербилирубинемия - 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс - 54%.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Как подтвердить диагноз?
3. Проведите дифференциальную диагностику с вирусными гепатитами различной этиологии, иерсиниозом.
4. Какой лабораторный признак дает основание прогнозировать тяжелое течение болезни?
Ответы к ситуационной клинической задаче 2
1. Наличие в анамнеза парентеральных вмешательств, постепенное начало заболевания с астеновегетативным синдромом, присоединение суставных болей, субфебрильной лихорадки и сыпи, последующее развитие выраженной интоксикации и диспептических расстройств, появление желтухи, существенное ухудшение состояния с появлением желтухи, а также нарастание активности АЛТ, АСТ от 10-кратного к 35-кратному превышению нормы позволяют предположить острый вирусный гепатит В (ОГВ).
2. Диагноз следует подтвердить определением в сыворотке крови маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, анти-НВсоге IgM).
3. Дифференциальную диагностику проводят с вирусными гепатитами D, А, иерсиниозом и псевдотуберкулезом, а также (учитывая контакт с людьми без определенного места жительства) с вирусным гепатитом Е. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика ОГВ и ОГВ с дельта-агентом. Как правило, она возможна только с помощью определения специфических маркеров вирусного гепатита D при двукратном тестировании.
Учитывая появление сыпи, температурную реакцию, выраженную интоксикацию, суставные боли, необходимо исключить иерсиниоз и псевдотуберкулез. Для иерсиниоза и псевдотуберкулеза не характерно постепенное начало заболевания с таким длительным продромальным периодом, а на фоне желтухи и гепатита не бывает столь выраженного цитолиза и падения протромбинового индекса. Для острого гепатита Е не характерна значительно выраженная интоксикация и падение протромбинового индекса как проявление тяжелого течения гепатита Е у небеременной женщины.
4. Основанием для прогнозирования тяжелого течения болезни является снижение протромбинового индекса до 54%.
Ситуационная клиническая задача 3
Больная Д., 29 лет, предприниматель, обратилась к врачу по месту жительства с жалобами на желтушность кожи, сыпь на коже бедер и живота, повышение температуры тела до 38,5 °C.
Заболела остро: около недели назад поднялась температура тела до 37,8 °C, появились слабость, головная боль, ломота в теле. В последующие дни вышеуказанные жалобы сохранялись, больная принимала аспирин, к врачу не обращалась.
На 5-й день болезни температура тела достигла 39,5 °C, появились боль в горле, заложенность носа, гнусавость, болезненность в области шеи и подчелюстной области, тошнота, а на следующий день она обратила внимание на неяркую сыпь на коже бедер и живота. На 7-й день болезни на фоне сохраняющейся лихорадки и всех вышеперечисленных жалоб появилась желтушность кожи. При сборе эпидемиологического анамнеза выяснено, что 2 нед назад больная вернулась из 10-дневной туристической поездки в Мексику. Отдыхала на море, жила в гостинице, питалась в ресторане. За последние 6 мес парентеральных вмешательств не было.
Больная была госпитализирована в инфекционную больницу. При осмотре выявлены желтушность кожи и склер, увеличение шейных групп лимфатических узлов, умеренная отечность шеи. В ротоглотке - нёбные миндалины увеличены, в лакунах с обеих сторон грязно-серые наложения в виде островков, легко снимающиеся шпателем. В легких - везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритмичны, ритм правильный, пульс - 92 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, гепатоспленомегалия.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3. Какие характерные изменения лабораторных показателей подтверждают диагноз?
4. Какова лечебная тактика?
Ответы к ситуационной клинической задаче 3
1. Учитывая начало заболевания с лихорадки и постепенное ее повышение, наличие симптомов интоксикации, последующее присоединение боли в горле, увеличение шейной группы лимфатических узлов, наличие ангины, заложенности носа, появление сыпи и присоединение желтухи с гепатоспленомегалией, можно поставить предварительный диагноз "Эпштейна-Барр вирусный инфекционный мононуклеоз". Для Эпштейна-Барр вирусного инфекционного мононуклеоза наиболее характерно сочетание высокой лихорадки, ангины, лимфаденопатии (шейный отдел) и последующее присоединение желтухи (развитие гепатита), типична этапность появления симптомов.
2. Принимая во внимание острое начало болезни с признаков интоксикации, присоединение симптомов острого гепатита, пребывание больной в Мексике (территория эндемична по гепатиту Е), необходимо провести дифференциальную диагностику с гепатитами Е и А. Однако короткий инкубационный период и наличие высокой лихорадки в продроме ставит под сомнение диагноз "гепатит Е". В то же время присутствие лимфаденопатии, ангины и увеличение селезенки свидетельствует не в пользу гепатита А.
Такой симптом как желтуха не является обязательным клиническим признаком инфекционного мононуклеоза.
3. Подтверждением диагноза "Эпштейна-Барр вирусный инфекционный мононуклеоз" является обнаружение атипичных мононуклеаров в количестве >10% с последующим их увеличением в динамике не менее чем в 2 раза, определение антител к ранним антигенам вируса Эпштейна-Барр. В биохимическом анализе крови - умеренное повышение активности АЛТ, АСТ (в 2-6 раз), гипербилирубинемия за счет прямой фракции.
4. Специфической этиотропной терапии не существует. При развитии вторичных бактериальных осложнений применяются антибактериальные препараты. Противопоказано назначение ампициллина из-за высокой вероятности развития лекарственной болезни (токсико-аллергическая реакция - сыпь на коже, отек Квинке).