Уважаемые читатели!
Предлагаем клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 2, 2019) и на сайте нашего журнала: http://infection-nmo.geotar.ru.
Ситуационная клиническая задача 1
Больная Д., 20 лет, жительница сельского района Белоруссии, домохозяйка. Заболела с появления слабости и снижения аппетита. В течение 4 дней интенсивность указанных симптомов нарастала. На 4-й день болезни женщина отметила тошноту, на 5-й - рвоту после еды, не приносящую облегчения, темную мочу и желтушность кожи и склер. Впервые обратилась к врачу и была госпитализирована на 6-й день болезни (1-й день желтухи) с направительным диагнозом "вирусный гепатит?".
Эпидемиологический анамнез: однократно сдавала кровь из пальца и вены за 5 мес до начала болезни. В личном хозяйстве - куры, свиньи, козы. В течение последних 2 мес в поселке было несколько случаев заболевания вирусным гепатитом, но в разных семьях.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы и склеры желтушны. В легких - везикулярное дыхание. Пульс удовлетворительного наполнения, 60 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Клинический анализ крови: все параметры в пределах нормальных значений, за исключением лейкоцитов -3,4*103/мл.
Биохимический анализ крови: общий билирубин - 150 мкмоль/л, связанная фракция - 101 мкмоль/л, несвязанная - 49 мкмоль/л; аланинаминострансфераза (АЛТ) - 3200 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 1800 МЕ/л, щелочная фосфатаза - 120 МЕ/л, гамма-глутамилтранспептидаза - 46 МЕ/л. Показатели протромбинового индекса, общего белка, альбумина, креатинина, глюкозы - в пределах нормальных значений.
Клинический анализ мочи: цвет - коричнево-желтый; относительная плотность - 1,028; качественная реакция на билирубин - положительная; белок - 0,1 г/л, лейкоциты - 3-5 в поле зрения; эритроциты -1-2 в поле зрения. Результаты исследования сыворотки крови методом иммуноферментного анализа: HBsAg, анти-HBc IgM, анти-HAV IgM, анти-HCV - не обнаружены.
Вопросы:
1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
2. Проведите дифференциальную диагностику, укажите необходимые дополнительные исследования.
3. Какие исходы у болезни?
4. Какие лечебные мероприятия необходимо проводить?
Ситуационная клиническая задача 2
Больная Б., 30 лет, врач, заболела остро, обратила внимание на появление слабости, снижение работоспособности. В течение недели слабость нарастала, температура тела не повышалась. На 8-9-й день болезни появилась боль в коленных суставах и пояснице, которая усиливалась в течение 3 дней, температура тела была 37,4 °C. Инъекции диклофенака не принесли облегчения. На фоне слабости и боли в суставах появились головная боль и сыпь на коже живота и бедер, снизился аппетит. Далее аппетит прогрессивно ухудшался, женщина отметила дискомфорт, тяжесть в эпигастрии, небольшую тошноту после еды. Продолжала беспокоить боль в суставах, появился темный цвет мочи, что заставило пациентку обратиться к врачу.
Эпидемиологический анамнез. Больная в течение последних 6 мес проходит курс лечения у стоматолога и пародонтолога, в этот период посещала гинеколога. Страдает хроническим холециститом и панкреатитом. За последние 6 мес из города не выезжала. Работает в отделении, куда часто госпитализируют людей без определенного места жительства.
Не вакцинирована против гепатита В. Вегетарианка, часто употребляет в пищу салаты из сырых овощей в буфете больницы, в кафе и столовых.
Направлена на госпитализацию в инфекционную больницу с диагнозом "вирусный гепатит?". При осмотре в стационаре кожные покровы обычной окраски, склеры иктеричны, сыпи нет. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки, вид суставов не изменен.
Биохимическое исследование крови: гипербилирубинемия до 35 мкмоль/л за счет прямой фракции, повышение активности АЛТ и АСТ (более 10 норм).
В стационаре у больной появилась желтушность кожи, нарастала слабость, исчез аппетит, возникало головокружение при вставании с постели. Повторные данные биохимического анализа крови: 35-кратное увеличение активности АЛТ и АСТ, гипербилирубинемия - 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс - 54%.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Как подтвердить диагноз?
3. Проведите дифференциальную диагностику с вирусными гепатитами различной этиологии, иерсиниозом.
4. Какой лабораторный признак дает основание прогнозировать тяжелое течение болезни?
Ситуационная клиническая задача 3
Больная Д., 29 лет, предприниматель, обратилась к врачу по месту жительства с жалобами на желтушность кожи, сыпь на коже бедер и живота, повышение температуры тела до 38,5 °C.
Заболела остро: около недели назад поднялась температура тела до 37,8 °C, появились слабость, головная боль, ломота в теле. В последующие дни вышеуказанные жалобы сохранялись, больная принимала аспирин, к врачу не обращалась.
На 5-й день болезни температура тела достигла 39,5 °C, появилась боль в горле, заложенность носа, гнусавость, болезненность в области шеи и подчелюстной области, тошнота, а на следующий день она обратила внимание на неяркую сыпь на коже бедер и живота. На 7-й день болезни на фоне сохраняющейся лихорадки и всех вышеперечисленных жалоб появилась желтушность кожи. При сборе эпидемиологического анамнеза выяснено, что 2 нед назад больная вернулась из 10-дневной туристической поездки в Мексику. Отдыхала на море, жила в гостинице, питалась в ресторане. За последние 6 мес парентеральных вмешательств не было.
Больная была госпитализирована в инфекционную больницу. При осмотре выявлены желтушность кожи и склер, увеличение шейных групп лимфатических узлов, умеренная отечность шеи. В ротоглотке - нёбные миндалины увеличены, в лакунах с обеих сторон грязно-серые наложения в виде островков, легко снимающиеся шпателем. В легких - везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритмичны, ритм правильный, пульс - 92 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, гепатоспленомегалия.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3. Какие характерные изменения лабораторных показателей подтверждают диагноз?
4. Какова лечебная тактика?
Уважаемые читатели!
Предлагаем вам ответы на клинические ситуационные задачи, опубликованные в журнале "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" № 4, 2018.
Ситуационная клиническая задача 1
На прием к врачу в госпиталь Красного Креста пришел африканец - житель Ганы с жалобами на повышение температуры тела, слабость, похудание.
В анамнезе болезни: высокая лихорадка в течение примерно 1,5 мес (до 38,0 °С). Месяц назад обращался к врачу, получал курсы антибактериальных препаратов (антибиотики и сульфаниламиды), лихорадка исчезла 10-12 дней назад, но в день повторного обращения к врачу температура тела вновь повысилась.
При осмотре: снижение массы тела, тургор тканей снижен, кожа сухая, выявлены гиперстезия кожи (симптом Керанделя), кольцевидная эритема разных размеров (самые большие до 10 см в диаметре), видимое увеличение лимфатических узлов заднешейной группы, контуры которых хорошо заметны при наклоне головы. Лимфатические узлы на ощупь плотные и болезненные. При пальпации живота - увеличение размеров печени и селезенки. Изменений со стороны других органов и систем не выявлено.
Из нижеприведенного перечня выберите нозологическую форму, подходящую под описание:
A) ВИЧ-инфекция;
Б) лейшманиоз;
B) филяриоз;
Г) сонная болезнь;
Д) брюшной тиф.
Вопросы:
1. Обоснуйте диагноз.
2. Составьте план обследования и лечения.
3. Каковы исходы болезни?
Ответы к ситуационной задаче 1
Учитывая приведенное клиническое описание болезни, из предложенного списка нозологий можно выбрать сонную болезнь (африканский трипаносомоз).
1. В пользу этого диагноза - длительный характер лихорадки неправильного типа, сочетание потери массы тела с наличием гиперстезии, экзантемы; увеличение лимфатических узлов заднешейной группы, гепатолиенальный синдром у жителя страны, эндемичной по трипаносомозу.
2. Постановка окончательного диагноза требует обнаружения трипаносом, для этот используют используют пунктат шанкра, лимфатического узла, костного мозга, мазки периферической крови, окрашенные по Романовскому-Гимзе. Эффективность лабораторной диагностики можно повысить повторными исследованиями мазка крови, в том числе после центрифугирования биологического материала. Исследование спинномозговой жидкости обязательно для всех пациентов с подозрением на африканский трипаносомоз.
Для лечения сонной болезни используют сурамин и пентамидин парентерально в I стадии болезни; эфлорнитин, нитирфу-мокс и меларсопрол - во II стадии болезни. Наиболее эффективен эфлорнитин, который может быть использован на всех стадиях болезни.
3. Африканский трипаносомоз имеет 2 клинические формы, которые сходны по клиническим симптомам, но отличаются течением. Родезийская (восточноафриканская) форма протекает остро в течение нескольких недель или месяцев. Гамбийская (западноафриканская) форма протекает медленно, может длиться несколько лет. Как правило, при несвоевременно поставленном диагнозе болезнь заканчивается смертью при явлениях кахексии, миокардита, менингоэнцефалита и церебральной комы. При адекватной своевременно начатой этиотропной терапии прогноз благоприятный.
Ситуационная клиническая задача 2
Пациент Г., 28 лет, обратился к врачу на 5-й день болезни с жалобами на головную боль, боли в суставах и мышцах конечностей, позвоночнике, затрудняющие передвижение.
Заболел остро: появился насморк, потом повысилась температура тела до 39,0 °С, появились головная, суставная и мышечная боль. На 4-й день болезни температура тела снизилась и в течение 12 ч была нормальной, затем вновь поднялась до 38,4 °С, на груди появилась сыпь, которая потом распространилась на кожу туловища и конечностей. Во время осмотра состояние средней тяжести. На неизмененном фоне кожи по всей поверхности - обильная мелкая пятнисто-папулезная сыпь, незудящая. Увеличены все группы периферических лимфатических узлов до 0. 5.1,0 см. Видимых изменений суставов нет, но движения в них болезненны, отмечает чувство скованности, походка неуверенная из-за болезненности в суставах нижних конечностей. Других патологических изменений в соматическом статусе пациента не обнаружено.
Из эпидемиологического анамнеза установлено, что в течение последнего месяца по роду службы пациент посещал несколько регионов Индонезии.
Вопросы:
1. Поставьте предположительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Составьте план обследования и лечения.
Ответы к ситуационной задаче 2
1. Острое начало болезни с лихорадки, катарального синдрома, присоединение артралгий и боли в позвоночнике, что привело к изменению походки; появление экзантемы (папулезная сыпь), полилимфаденопатия, наличие периода апирексии, пребывание на эндемичной территории позволяют предположить у пациента классическую лихорадку денге.
2. Классическую лихорадку денге необходимо дифференцировать от геморрагической формы, гриппа, малярии, кори, флеботомной лихорадки.
3. При обследовании данного пациента необходимо провести клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, реакцию связывания комплемента, реакцию торможения гемагглютинации и реакцию нейтрализации (для определения сероконверсии по IgM или 4-кратного роста титров IgG в парных сыворотках крови), выделение РНК вируса методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией.
Этиотропной терапии лихорадки денге не существует. В зависимости от тяжести течения пациенты получают симптоматическую терапию (при неосложненном течении болезни) либо амбулаторно, либо в стационаре (беременные, дети) или в отделении интенсивной терапии (при симптомах инфекционно-токсического шока, геморрагиях, нарушении функции внутренних органов).