Лихорадка Зика - новая угроза здоровью людей

• Морозов Евгений Николаевич
• Сергиев Владимир Петрович

Резюме

Ключевые слова:лихорадка Зика, инвазивные комары, эпидемиология, Ae. albopictus

Трансмиссивные болезни представляют собой одну из важных угроз для мирового здравоохранения благодаря взрывным эпидемиям и быстрому распространению среди населения. Большинство эпидемий трансмиссивных болезней возникали в районах с высокой миграцией и плотностью населения. Из всего обилия новых инфекций почти треть приходится именно на эту группу инфекционных и паразитарных болезней.

Передача возбудителя новой инфекционной или паразитарной болезни возможна только после завоза и распространения такого возбудителя и его переносчиков. Известно много случаев завоза членистоногих с перевозимыми грузами, чаще всего в контейнерах. В транспортных средствах комары неоднократно совершали даже межконтинентальные перемещения через океаны.

Хорошо изучено распространение комаров - переносчиков малярии с различными видами транспорта. Завоз инфицированных переносчиков малярии из эндемичных стран чаще осуществляется самолетами, реже морскими и речными судами и автотранспортом, не проходящими обработку инсектицидами при прибытии. "Замороженные" во время перелета комары после приземления самолета быстро обретали способность летать. В результате было зарегистрировано много случаев аэродромной малярии. К так называемой аэродромной малярии относят заболевания местных жителей, проживающих недалеко от международных аэропортов, когда другие причины заболевания, в том числе передача возбудителя через укус местного комара, исключаются.

В последние годы мир является свидетелем беспрецедентно быстрого распространения тропических трансмиссивных лихорадок на ранее неэндемичных территориях. Это обусловлено несколькими факторами: увеличением миграционной активности больших контингентов людей и небывалым перемещением и укоренением переносчиков по земному шару.

В этом ряду наиболее приспособленными видами комаров оказались представители рода Aedes, которые способны передавать многие патогены и прежде всего возбудителей тропических вирусных лихорадок. Основным фактором распространения этих комаров стала активная международная и межконтинентальная торговля автомобильными покрышками, в том числе подержанными шинами. Внутри автомобильных покрышек яйца разных видов комаров Aedes способны преодолевать значительные расстояния и впоследствии осваивать новые территории. Такие виды комаров получили название инвазивных.

Инвазивные комары и прежде всего Aedes albopictus распространились из своего первичного ареала в Юго-Восточной Азии на Американский континент, а позднее из Америки с отработанными покрышками проникли в Европу. Другим механизмом завоза Ae. albopictus стал массовый импорт в Европу из Китая ростков молодого бамбука, так называемого Lucky bamboo - растения, ставшего массовым модным атрибутом многих европейских домов. Как показали исследования, яйца этого комара хорошо сохранялись в полостях бамбуковых стволов и жидкости омывавшей корневую систему растения во время транспортировки [1].

Появление новых эффективных переносчиков стало сопровождаться локальными эпидемическими вспышками экзотических тропических лихорадок: денге, чикунгунья и Зика. В настоящее время в Западной Европе установлено распространение свыше 10 новых видов инвазивных комаров [2]. В России на черноморском побережье отмечено 3 вида экзотических инвазивных комаров: Ae. aegypti, Ae. albopictus и Ae. koreicus [3, 4].

Последней в ряду тропических лихорадок, вызвавших глобальную обеспокоенность, стала лихорадка Зика. Впервые вирус Зика был выделен в 1947 г. в Уганде в лесу Зика (буквально обозначает "заросли") от обезьяны и комаров Ae. africanus. Первые больные люди лихорадкой Зика были выявлены в Уганде в 1964 г. [5]. В течение последующих лет вирус распространился в другие районы Африки и Юго-Восточной Азии [6]. Уже в XXI в. вирус Зика появился в Океании, в Южной и Центральной Америке [5]. По прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в ближайшие годы лихорадка Зика распространится по всему Американскому континенту, за исключением Канады и Чили [7].

Классическая лихорадка Зика, как и другие арбовирусные лихорадки, часто протекает бессимптомно. После проникновения в организм человека вирус Зика поражает дендритные клетки с последующим распространением в кровеносную и лимфатическую системы. Инкубационный период болезни точно не известен - вероятно, он составляет несколько суток. Симптомы клинически выраженного заболевания похожи на проявления других арбовирусных инфекций: недомогание, повышение температуры тела, макулопапулезная сыпь, конъюнктивит, боль в мышцах, суставах, ретроорбитальнаяи головная боль. Наиболее близко по клинической картине проявления лихорадки Зика напоминают неосложненное течение лихорадки денге или чикунгунья. При лихорадке Зика клинические симптомы обычно слабо выражены и сохраняются в течение 2-7 дней.

В 2015 г. эпидемия лихорадки Зика вспыхнула на Американском континенте и охватила не менее 26 стран и территорий, входящих в Панамериканскую организацию здравоохранения [8]. У подавляющего большинства больных инфекция протекала в типичной форме. В конце 2015 г. была заподозрена ассоциация этого заболевания с развитием микроцефалии у новорожденных при инфицировании беременных женщин, хотя возможность вируса Зика проникать через плацентарный барьер предполагалась и ранее. Наибольшее число таких случаев было выявлено во время эпидемии в Бразилии, где заболели почти 4000 человек, а умерли более 40 [9].

Кроме патологии плода при вертикальной передаче вируса от беременной матери у взрослых больных лихорадкой Зика возможно развитие синдрома Гийена-Барре. Связь синдрома Гийена-Барре и лихорадки Зика впервые была выявлена в 2013-2014 гг. во Французской Полинезии. Там, по данным ВОЗ, у 74 пациентов после перенесенной лихорадки наблюдали неврологические и/или аутоимунные синдромы. 42 из них были классифицированы как синдром Гийена-Барре. В июле 2015 г. подобные данные также были получены в одной из провинций Бразилии: из 42 пациентов с синдромом Гийена-Барре 26 в недавнем анамнезе имели заболевание лихорадкой Зика [7].

Помимо регистрации больных в эндемичных странах были выявлены и завозные случаи, включая Англию, Россию, США и другие неэндемичные страны по лихорадке Зика. Завоз вируса Зика больными с особой остротой поставил вопрос о возможности и вероятности заражения вирусом Зика нетрансмиссивным путем. Теоретически, как и при других инфекциях, при которых возбудитель циркулирует в крови, при лихорадке Зика возможен внутрибольничный парентеральный путь заражения. Эту возможность в России демонстрируют регулярно регистрируемые случаи внутрибольничного заражения малярией даже в крупных клинических центрах больших городов [10].

Другим способом заражения вирусом Зика может быть половой путь передачи возбудителя. Реализация полового пути заражения была заподозрена у сексуальных партнеров больных лихорадкой Зика, заразившихся во время пребывания в эндемичных странах [11, 12].

Случаи заражения лихорадкой Зика у людей, не выезжавших в эндемичные страны, были зарегистрированы в США, Германии и в других странах. Систематические обзоры публикаций об этих случаях заболевания лихорадкой Зика позволяют утверждать, что половой путь заражения стал причиной болезни большого числа людей в мире [11, 12].

Прямые исследования показали, что вирус Зика способен сохраняться в сперме некоторых больных мужчин на протяжении 6 мес [13]. Таким образом, половой путь передачи вируса Зика может стать причиной заражения при разных способах половых сношений, как естественных вагинальных, так и анальных.

Экспериментальные исследования половой передачи вируса Зика были проведены на нечеловекообразных обезьянах. Лабораторное заражение приматов осуществляли искусственным введением вируса Зика интервагинально и интерректально 2 видам макакк (резус и циномольги). При внутривагинальном введении виремия и сероконверсия были отмечены у половины животных, находившихся в опыте [13].

Возможность половой передачи вируса Зика в настоящее время явно недооценивают. Этот путь передачи на территориях, где отсутствуют естественные переносчики - комары рода Aedes, может поддерживать циркуляцию патогена среди населения, а при завозе и укоренении специфических переносчиков вируса Зика может произойти формирование антропургического очага инфекции.

Кроме полового пути передачи, американские врачи предполагают возможность заражения лихорадкой Зика при бытовом контакте с больными или умершими. Вероятность такого пути передачи вируса Зика представляется мало возможной, однако свои предположения американские врачи построили на регистрации нерасшифрованного случая заболевания лихорадкой Зика. Данный больной не имел никаких факторов риска заражения, за исключением того, что он ухаживал за больным лихорадкой Зика, который впоследствии скончался [14].

Умерший больной - гражданин США заразился в результате пребывания в Мексике. Клинические проявления у заболевшего начались на 3-й день после возвращения. На 2-й день болезни он обратился за медицинской помощью и на 3-й день болезни был госпитализирован. После госпитализации состояние больного резко ухудшилось, и через 3 дня он скончался с предположительным диагнозом "денге-шок-синдром". Патологоанатомическое исследование крови выявило присутствие вируса Зика [14]. Больной, предположительно заразившийся в результате контакта с первичным заболевшим, тесно контактировал с умершим в период виремии у последнего. Клинические проявления у контактного больного развились через 6 дней после смерти первичного больного. На 7-е сутки у контактного больного был обнаружен вирус Зика в моче, а на 11-й день в сыворотке крови были выявлены специфические IgM и вирус-нейтрализующие антитела.

На основании достоверного отсутствия другой возможности инфицирования (путешествие в эндемичные страны, переливание крови и т.п.) было предположено, что заражение произошло в результате контакта с больным лихорадкой Зика в период виремии у последнего. Дополнительным фактором риска контактного распространения вируса Зика, по мнению американских исследователей, был факт необычно высокого титра вируса в сыворотке крови умершего больного. Этот показатель более чем в 100 тыс. раз превосходил обычно наблюдаемый уровень виремии у больных лихорадкой Зика [14].

Среди других 19 контактов в семье умершего и 86 медицинских работников, оказывавших этому больному медицинскую помощь, заразившихся лихорадкой Зика не выявлено. Также серологически не подтверждено инфицирование вирусом контактировавших с больным людей. Обследование почти 6000 комаров, собранных в домовладении и около медицинских учреждений, где лечили умершего больного, также не обнаружено ни одного инфицированного переносчика [14].

Основными естественными переносчиками вируса Зика в мире являются комары Ae. aegypti и Ae. albopictus. Поэтому ареал этой тропической лихорадки теоретически ограничен распространением этих видов тропических комаров. В настоящее время в Европе оба этих переносчика присутствуют только на территории России [3, 4]. В то же время Ae.albopictus распространился уже по территории полутора десятков стран Западной Европы. Этот комар, кроме возбудителей лихорадок денге и чикунгунья, способен передавать и другие опасные патогены, включая гельминтов-дирофилярий. Появление экзотического инвазивного переносчика в Европе уже вызвало ряд эпидемических осложнений. Местная передача лихорадки денге была зафиксирована во Франции и в Хорватии в 2010 г., а лихорадки чикунгунья - в Италии в 2007 г. и во Франции - в 2010 г. Во время вспышки в Италии было только официально зарегистрировано 197 больных лихорадкой чикунгунья [2].

Как показали климатические исследования и количественные прогнозы, выполненные с помощью современных геоинформационных технологий возможно дальнейшее распространение инвазивных переносчиков на юге России. Потенциальным местом дальнейшего распространения Ae. aegypti и Ae. albopictus в Российской Федерации следует рассматривать территорию Республики Крым, преимущественно ее южную прибрежную часть [1]. Также возможно распространение и укоренение экзотических переносчиков и в сопредельных с Россией странах: на территории Молдовы, Одесской и Херсонской областей Украины. Вследствие этого лихорадки денге, чикунгунья и Зика сохраняют свое значение в качестве значительной и непредсказуемой угрозы не только жителям тропических стран, но и казалось бы благополучной Европы [7]. Эту ситуацию усугубляют и аггравируют неуправляемые массы мигрантов - выходцев из Африки и Южной Азии, наводнивших в последние годы европейские страны, переживающие миграционный кризис.

Новая угроза для жителей России со стороны лихорадки Зика настоятельно диктует необходимость изменений в деятельности врачей первичного звена при консультировании людей, отправляющихся в тропические страны и при выявлении лихорадочных состояний не только у путешественников, вернувшихся из-за рубежа, но и контактировавших с лихорадочными больными.

В настоящее время установлено, что вирус Зика способен передаваться трансмиссивным путем через инфицированных комаров, вертикально от матери плоду, половым путем, при гемотрансфузии и в результате лабораторного заражения при работе с инфекционным материалом. Поэтому медицинские работники первичного звена здравоохранения и врачи-инфекционисты должны учитывать возможность появления больных лихорадкой Зика среди людей, обратившихся за медицинской помощью и не имеющих в анамнезе недавнего выезда на территорию эндемичных очагов этой инфекции.

Следует учитывать, что диагностика лихорадки Зика сложна, так как по клинической картине она не отличима от других тропических арбовирусных инфекций, прежде всего от лихорадок денге и чикунгунья. Клинический диагноз лихорадки Зика требует обязательного лабораторного подтверждения. В настоящее время в арсенале отечественного здравоохранения имеется несколько ПЦР тест-систем для диагностики лихорадки Зика, официально зарегистрированных Росздравнадзором.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Морозова Л.Ф., Сергиев В.П., Филатов Н.Н. Геоинформационные технологии в изучении и профилактике инфекционных и паразитарных болезней. М. : Наука, 2017. С. 35-36.

2. Сергиев В.П. Появление экзотических переносчиков арбовирусных лихорадок - новая недостаточно оцениваемая биологическая угроза южным регионам России // Журн. инфектологии. 2011. Т. 3, № 1. С. 59-63.

3. Ганушкина Л.А., Безжонова О.В., Патраман И.В., Таныгига Е.Ю. и др. Распространение комаров Aedesaegypti и Aedesalbopictus на Черноморском побережье Кавказа // Мед. паразитол. 2013. № 1. С. 45-46.

4. Ganushkina L.A., Patraman I.V., Rezza G., Migliorini L. et al. Detection of Aedesaegypti, Aedesalbopictus and Aedeskoreicusin the Area of Sochi, Russia // Vector Borne Zoonotic Dis. 2016. Vol. 16, N 1. P. 58-60.

5. Duong V., Ong S., Leang R., Huy R. et al. Low circulation of Zika virus, Cambodia, 2007-2016 // Emerg. Infect. Dis. 2017. Vol. 23, N 2. P. 286-299.

6. Ганушкина Л.А., Морозов Е.Н., Патраман И.В., Вышемирский О.И. и др. Оценка риска возникновения арбовирусных инфекций в России // Мед. паразитол. 2017. № 1. С. 9-14.

7. Higgs S. Zika virus: emergence and emergency // Vector Borne Zoonotic Dis. 2016. Vol. 16, N 2. P. 75-76.

8. Brooks T., Roy-Burman A., Tuholske C., Busch M.P. et al. Real-time evolution of Zika virus disease outbreak, Roatan, Honduras // Emerg. Infect. Dis. 2017. Vol. 23, N 6. P. 1360-1363.

9. Musso D., Gubler D.J. Zika virus // Clin. Microbiol. Rev. 2016. Vol. 29. P. 487-524.

10. Сергиев В.П., Баранова А.М., Majori G., Ежов М.Н. Малярия в Европе 1970-2000 годы. Женева : ВОЗ, 2004. С. 141.

11. Grischott F., Puhan M., Hatz C., Schalagenhauf P. Non-vector-borne transmission of Zika virus: a systematic review // Travel Med. Infect. Dis. 2016. Vol. 14. P. 313-330.

12. Moreira J., Peixoto T.M., Siquera A.M., Lamas C.C. Sexually acquired Zika virus: a systematic review // Clin. Microbiol. Infect. 2017. Vol. 23. P. 296-305.

13. Haddow A.D., Nalca A., Rossi F.D., Miller L.J. et al. High infection rates for adult macaques after intravaginal or intarectaljnoculqatin with Zika virus // Emerg. Infect. Dis. 2017. Vol. 23, N 6. P. 1274-1281.

14. Krow-Lucas E.R., Novosad S.A., Dunn A.C., Brent C.R. et al. Zika virus infection in patient with no known risk factors, Utach, USA, 2016 // Emerg. Infect. Dis. 2017. Vol. 23, N 6. P. 1260-1267.

References

1. Morozova L.F., Sergiev V.P., Filatov N.N. Geoinformation technologies in the study and prevention of infectious and parasitic diseases. Moscow: Nauka, 2017: 35-6. (in Russian)

2. Sergiev V.P. The emergence of exotic carriers of arbovirus fevers is a new under-assessed biological threat to the southern regions of Russia.Zhurnal infektologii [Journal of Infectology]. 2011; 3 (1): 59-63. (in Russian)

3. Ganushkina L.A., Bezzhonova O.V., Patraman I.V., Tanygiga E.Yu. et al. Distribution of mosquitoes Aedesaegypti and Aedesalbopictus on the Black Sea coast of the Caucasus.Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni [Medical Parasitology and Parasitic Diseases]. 2013; (1): 45-6. (in Russian)

4. Ganushkina L.A., Patraman I.V., Rezza G., Migliorini L., et al. Detection of Aedesaegypti, Aedesalbopictus and Aedeskoreicusin the Area of Sochi, Russia. Vector Borne Zoonotic Dis. 2016; 16 (1): 58-60.

5. Duong V., Ong S., Leang R., Huy R., et al. Low circulation of Zika virus, Cambodia, 2007-2016. Emerg Infect Dis. 2017; 23 (2): 286-99.

6. Ganushkina L.A., Morozov E.N., Patraman I.V., Vyshemirsky O.I., Agumava A.A. Assessment of risk for arbovirus infections in Russia. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni [Medical Parasitology and Parasitic Diseases]. 2017; (1): 9-14. (in Russian)

7. Higgs S. Zika virus: emergence and emergency. Vector Borne Zoonotic Dis. 2016; 16 (2): 75-6.

8. Brooks T., Roy-Burman A., Tuholske C., Busch M.P., et al. Real-time evolution of Zika virus disease outbreak, Roatan, Honduras. Emerg Infect Dis. 2017; 23 (6): 1360-3.

9. Musso D., Gubler D.J. Zika virus. Clin Microbiol Rev. 2016; 29: 487-524.

10. Sergiev V.P., Baranova A.M., Majori G., Ezhov M.N. Malaria in Europe 1970-2000. Geneva: WHO, 2004: 141. (in Russian)

11. Grischott F., Puhan M., Hatz C., Schalagenhauf P. Non-vector-borne transmission of Zika virus: a systematic review. Travel Med Infect Dis. 2016; 14: 313-30.

12. Moreira J., Peixoto T.M., Siquera A.M., Lamas C.C. Sexually acquired Zika virus: a systematic review. Clin Microbiol Infect. 2017; 23: 296-305.

13. Haddow A.D., Nalca A., Rossi F.D., Miller L.J., et al. High infection rates for adult macaques after intravaginal or intarectaljnoculqatin with Zika virus. Emerg Infect Dis. 2017; 23 (6): 1274-81.

14. Krow-Lucas E.R., Novosad S.A., Dunn A.C., Brent C.R., et al. Zika virus infection in patient with no known risk factors, Utach, USA, 2016. Emerg Infect Dis. 2017; 23: 1260-7.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)