Проблемы профилактики перинатальной передачи ВИЧ

• Ющук Николай Дмитриевич
• Масляков Владимир Владимирович
• Аристанбекова Майра Садыковна

Резюме

Эпидемия ВИЧ-инфекции представляет одну из важнейших медико-социальных проблем.

Цель исследования - анализ результатов проведения перинатальной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку по материалам ГУЗ "Саратовский областной центр профилактики и борьбы со СПИД" Минздрава Саратовской области.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ за период с 2015 по 2017 г. ведения беременности и тактики родовспоможения у ВИЧ-инфицированных женщин с учетом объема химиопрофилактики (ХП).

Результаты и обсуждение. Установлено, что при трехэтапной ХП показатель вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку в 2017 г. составил менее 1,9%. На территории Саратовской области сохраняется тенденция к увеличению числа повторных родов у ВИЧ-инфицированных женщин. Проведение в полном объеме перинатальной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку - необходимое условие рождения здорового ребенка.

Ключевые слова:ВИЧ-инфекция, беременность, роды, осложнения, химиопрофилактика

Эпидемия ВИЧ-инфекции считается самой разрушительной в мире и представляет одну из важнейших медикосоциальных проблем. Существуют особенности и отличия течения инфекции, вызванной ВИЧ, в разных регионах и странах [1]. По темпу роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией Россия занимает 3-е место после ЮАР и Нигерии. В 2017 г. в России выявлено 104 402 новых случая ВИЧ-инфекции (показатель заболеваемости составил 71,1 на 100 тыс. населения). Пораженность ВИЧ-инфекцией на 31.12.2017 - 643,0 на 100 тыс. населения. По показателю пораженности (110,3 на 100 тыс. населения) среди субъектов РФ Саратовская область занимает 29-е место. Рост числа зараженных и прогрессирующая феминизация данного заболевания (соотношение ВИЧ-позитивных женщин и мужчин на 01.01.2017 составляло 1:1,75) определяет чрезвычайную актуальность изучения течения беременности, родов и состояния новорожденных от ВИЧ-инфицированных женщин [2]. Многим из них предстоит материнство, а наличие ВИЧ-инфекции у беременных представляет значительную угрозу для здоровья будущих поколений. Установлено, что риск передачи ВИЧ от матерей детям без проведения профилактических мероприятий составляет 20-40%, причем около 30-35% случаев передачи вируса плоду происходит во время беременности, 60-75% - во время родов [3]. Рост числа людей, зараженных ВИЧ-инфекцией, и увеличение доли женщин среди них, а также ежегодный рост числа родов у ВИЧ-инфицированных женщин определяют актуальность профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. На 01.01.2018 в России зарегистрировано более 1 млн ВИЧ-инфицированных, из них женщин - 36,9%. С 2002 г. среди инфицированных ВИЧ женщин большинство заразились половым путем передачи возбудителя [4]. В качестве профилактических мероприятий важны своевременная диагностика ВИЧ-инфекции и выявление факторов риска заражения ВИЧ у беременных, химиопрофилактика, проводимая с помощью антиретровирусных препаратов (АРВП) женщине и ребенку, адекватная тактика ведения беременности и родов, а также ведение ребенка в первые полтора года жизни, включающее отказ от грудного вскармливания.

Цель исследования - анализ результатов проведения перинатальной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку по материалам ГУЗ "Саратовский областной центр профилактики и борьбы со СПИД" Минздрава Саратовской области.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ за период с 2015 по 2017 г. ведения беременности и тактики родовспоможения у ВИЧ-инфицированных женщин с учетом объема химиопрофилактики (ХП). Анализу подвергнуты учетно-отчетные формы ГУЗ "Саратовский областной центр профилактики и борьбы со СПИД" Минздрава Саратовской области.

Полученные результаты обработаны статистически с расчетом экстенсивных показателей.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного эпидемиологического анализа было установлено, что в Саратовской области в течение последних 3 лет (2015-2017) отмечается незначительное увеличение количества вновь зарегистрированных ВИЧ-инфицированных. Если в 2015 г. это число составляло 1454 человека, то в 2016 г. - 1459, а в 2017 г. - уже 1462 пациента (рост на 0,5%). При этом продолжается феминизация эпидемии ВИЧ-инфекции. По данным, представленным на 2017 г., ВИЧ-позитивные женщины составили ¹/₃ от общего числа ВИЧ-инфицированных в области - 38,6%, что несколько ниже по сравнению с Российской Федерацией -36,9%. Необходимо отметить, что в структуре путей передачи ВИЧ у беременных превалирует половой путь, но отмечена тенденция к возрастанию доли парентерального пути передачи (рис. 1). Следует уточнить, что эти данные относятся к женщинам c преждевременным родоразрешением, инфицирование которых произошло во время беременности или непосредственно перед ней.

C 2015 по 2017 г. отмечена тенденция к некоторому снижению числа беременностей у женщин с ВИЧ-инфекцией. Если в 2015 г. их было 598, в 2016 г. - 579, то в 2017 г. - 557. При этом отмечен рост числа преждевременных родов у ВИЧ-инфицированных женщин: в 2015 г. - 33 (13,6%), в 2016 г. - 36 (13,0%), а в 2017 г. - 53 (19,9%) (рис. 2).

Половина (57%) ВИЧ-инфицированных женщин находились в возрасте от 20 до 30 лет. При этом следует отметить, что сохраняется тенденция к росту числа инфицирования женщин активного репродуктивного возраста 20-40 лет с увеличением числа преждевременных родов. Проведенный анализ показал, что наибольшее число родов у ВИЧ-инфицированных женщин зарегистрировано в сроки 35-37 нед (табл. 1).

Наибольшее число родов отмечено у женщин на стадии 3 и 4А ВИЧ-инфекции (в 2015 г. - 78,7 и 21,2%; в 2017 г. - 67,9 и 30,2% соответственно). В последние годы наблюдается тенденция к росту числа преждевременных родов у ВИЧ-инфицированных женщин с продвинутыми стадиями, в частности на стадии 4А, 4Б. В стадии 4В ВИЧ-инфекции случаев преждевременных родов не отмечено.

В связи с проводимой в стране демографической политикой, а также внедрением в практику программ перинатальной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку наблюдается рост числа повторных родов у ВИЧ-инфицированных женщин. В 2017 г. зафиксированы случаи 4-х, 5-х, 6-х родов у ВИЧ-позитивных женщин, родивших преждевременно. Полученные данные представлены в табл. 2.

ХП передачи ВИЧ от матери ребенку осуществляется путем назначения антиретровирусной терапии женщине в период беременности и родов, а также новорожденному. АРВП, назначаемые беременной, подавляют размножение ВИЧ, что приводит к уменьшению (а в идеале - до неопределяемого уровня) его концентрации в крови. В результате "контагиозность" крови падает, и риск попадания вируса в организм плода во время беременности и родов существенно снижается. Кроме того, противовирусные препараты могут проникать через плацентарный барьер в организм ребенка и обеспечивать защиту от заражения.

Антиретровирусная терапия (АРВТ) с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку показана всем беременным ВИЧ-инфицированным, независимо от клинических проявлений, вирусной нагрузки (концентрации РНК ВИЧ) и количества СD4⁺-лимфоцитов. Сроки начала проведения ХП определены с 13-й недели в соответствии с клиническим протоколом от 2015 г. "Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку" [5].

При ВИЧ-инфекции поражение иммунной системы носит системный характер, проявляясь глубокой супрессией Т- и В-звеньев клеточного иммунитета. Поскольку активная репликация ВИЧ происходит в интенсивно делящихся СD4⁺-лимфоцитах, иммунная активация приводит к прогрессированию ВИЧ-инфекции, индуцирует апоптоз и гибель СD4⁺-клеток. Перед родами у всех беременных определяли иммунный статус (абсолютное и процентное содержание СD4⁺-клеток) как критерий оценки эффективности проведенной ХП в дородовом периоде (табл. 3).

Известно, что наиболее важным фактором, влияющим на вероятность передачи ВИЧ от матери плоду и ребенку, является уровень вирусной нагрузки (ВН) во время беременности и родов, поэтому важно достичь ее неопределяемого уровня как можно раньше. Это особенно важно в случае преждевременных родов. ВИЧ-инфицированные женщины, у которых перед родами определен уровень ВН >1000 копий/мл, составляют группу риска по рождению детей с ВИЧ-инфекцией.

Распределение ВИЧ-инфицированных женщин по вирусной нагрузке перед родами представлено в табл. 4.

Согласно существующим рекомендациям, протоколам и стандартам медицинской помощи ВИЧ-инфицированным беременным определен регламентированный объем лечебно-диагностической помощи. В 2015 г. трехэтапную ХП получили 24 (72,7%) беременных, в 2016 г. - 28 (90,3%), а в 2017 г. - 41 (77,4%). Следует отметить, что уменьшение числа ВИЧ-инфицированных беременных, получивших трехэтапную ХП, было связано с рядом причин. Не состояли на учете в женской консультации по беременности 5 женщин, в 4 случаях произошла антенатальная гибель плода, у 3 беременных была отслойка плаценты и у 1 ВИЧ-инфицированной беременной диагностировано токсическое поражение печени. Это потребовало отмены АРВТ по медицинским показаниям. В 2 случаях - стремительные роды, в связи с чем не была проведена ХП в родах.

Тактику ведения ВИЧ-инфицированных беременных определяют с учетом ВН и иммунного статуса перед родами. Родоразрешение через естественные родовые пути может быть рекомендовано женщинам, получающим АРВТ во время беременности, если вирусная нагрузка перед родами менее 1000 копий/мл. Для женщин, не получающих АРВТ в период беременности, крайне нежелательна продолжительность безводного периода более 4-6 ч, так как риск инфицирования ребенка ВИЧ увеличивается.

Количество родоразрешений путем выполнения кесарева сечения увеличивается, что связано с ростом числа ВИЧ-инфицированных беременных, у которых до родов ВН была более 10 000 копий/мл. Если в 2015 г. кесарево сечение было выполнено 10 (30,3%) роженицам, в 2016 г. этот показатель снизился до 7 (22,6%), а в 2017 г. увеличился до 27 (50,9%) случаев. Из представленных данных следует, что в 2017 г. каждая 2-я женщина, родившая преждевременно, была родоразрешена путем кесарева сечения, а это можно рассматривать как профилактику инфицирования ВИЧ новорожденного.

Мероприятия, проводимые на 3 этапах профилактики перинатального заражения ВИЧ (во время беременности, родов и в период новорожденности), должны быть выполнены в полном объеме. Преждевременные роды - условие неполного соблюдения схемы трехэтапной ХП, что увеличивает риск рождения ВИЧ-инфицированного ребенка.

Проведение трехэтапной ХП позволило достичь низкого показателя вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку - <1,9% в 2017 г. В то же время на территории Саратовской области сохраняется тенденция к увеличению числа повторных родов у ВИЧ-инфицированных женщин, которые будут нуждаться в АРВТ.

Таким образом, проведение в полном объеме перинатальной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку -необходимое условие рождения здорового ребенка.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Онищенко Г.Г. ВИЧ-инфекция - проблема человечества // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2009. Т. 1, № 1. С. 5-9.

2. Пересада О.А., Косинская Л.Ф., Тимошенко Т.И., Солонко И.И. Ведение беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин // Мед. новости. 2011. № 2. С. 6-17.

3. Сергиенко Е.Н. Перинатальная ВИЧ-инфекция: факторы риска и ранние признаки // Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции : материалы международной конференции. СПб., 2016. С. 160-162.

4. Сотскова В.А., Шульдяков А.А., Колоколов О.В., Абрамян Т.Л. и др. Основные характеристики эпидемии ВИЧ-инфекции на территории Саратовской области // Соврем. пробл. науки и образования. 2017. № 5. (дата обращения: 25.09.2018) URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=26761

5. Клинические рекомендации (протокол лечения) "Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку" Минздрава России, письмо от 03.06.2015 № 15-4/10/2-2661.

References

1. Onishchenko G.G. HIV infection - a problem of mankind. VICH infektsiya i immunosupressii [HIV Infection and Immunosuppression]. 2009; 1 (1): 5-9. (in Russian)

2. Peresada L.A., Kosinskaya L., Timoshenko T.I., Solonko I. management of pregnancy and delivery in HIV-infected women. Meditsinskie novosti [Medical News]. 2011; (2): 6-17. (in Russian)

3. Sergienko E.N. Perinatal HIV infection: risk factors and early signs. In: Topical Issues of HIV Infection: Proceedings of the International Conference. Saint Petersburg, 2016: 160-2. (in Russian)

4. Sotskova V.A., Shuldyakov A.A., Kolokolov O.V., Abramyan T.L., et al. Main characteristics of HIV epidemic in the territory of the Saratov region. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern Problems of Science and Education]. 2017; (5). URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=26761 . (date of access September 25, 2018) (in Russian)

5. Clinical recommendations (treatment Protocol) "Use of antiretroviral drugs in a package of measures aimed at preventing mother-to-child transmission of HIV" Ministry of Health of the Russian Federation, letter dated 3 June 2015 N 15-4/10/2-2661. (in Russian)

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)