Данные о широте pаспpостpанения инфекций, вызванных вирусами гепатита А (ГА) и гепатита В (ГВ) среди населения Азербайджана, в частности результаты исследования сывороток крови жителей страны на маpкеpы инфицирования вирусами ГА (ВГА) и ГВ (ВГВ), были опубликованы еще в середине 1980-х гг. [1, 2].
Однако за минувшие годы в стране произошли события (усиленная миграция, перемещение больших количеств беженцев и дp.), которые могли изменить эпидемическую ситуацию в отношении ГА и ГВ. Кроме того, все эти годы проводилась профилактическая работа для пpедотвpащения pаспpостpанения данных инфекций. Эти обстоятельства указывают на то, что полученные 30 лет назад данные об уровне заболеваемости ГА и ГВ в Азербайджане не отражают современную эпидемическую ситуацию в отношении указанных инфекций. Кроме того, первые сведения о других этиологических типах вирусных гепатитов в Азербайджане были получены лишь в 1990-е гг. [3]. Поэтому информация о pаспpостpанении вирусных гепатитов в Азербайджане все еще не обобщена и не представлена в едином и широко доступном источнике.
Цель работы - анализ современной эпидемической ситуации по инфекциям, вызванным ВГА, ВГВ, а также вирусами гепатитов С (ВГС), D (ВГЭ), E (ВГЕ), G (ВГС) и TT (TTV) с учетом их распространения на территории Азербайджана.
Материал и методы
Из официальных сводок Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики были заимствованы данные о числе случаев заболевания острыми гепатитами А (ГА), В (ГВ) и С (ГС). Hа основе этих данных и численности населения страны на соответствующий год были вычислены показатели заболеваемости на 100 тыс. населения.
Кроме того, оценена реальная широта распространения этих инфекций на основе данных о результатах сероэпидемиологических исследований, которые были проведены разными группами исследователей на базе ряда учреждений (Республиканская санитарно-эпидемиологическая станция; НИИ вирусологии, эпидемиологии и гигиены им. Г.М. Мусабекова, Баку; НИИ гематологии и трансфузиологии им. Б.А. Эйвазова, Баку; Национальный центр онкологии, Баку; Мемориальная клиника Насиреддина Туси, Баку; НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАН, Москва) в разные годы (с 1984 по 2017 г.). Использованы ИФА тест-системы разных производителей, характеризовавшиеся максимальной чувствительностью на момент проведения исследования.
Исследования на anti-HAV проведены среди здоровых людей в возрасте 14-85 лет, проходивших профилактические осмотры (обследованы более 14 тыс. человек). HBsAg и anti-HCV определяли в сыворотках крови среди однократно сдавших кровь (доноры) в возрасте 1860 лет (обследованы около 300 тыс.) и здоровых людей (более 10 тыс. человек) в ходе профилактических осмотров при отсутствии в анамнезе сведений о перенесенном гепатите. Определенная часть HBsAg-позитивных сывороток крови (более 1000 образцов) была исследована на наличие серологического маркера ВШ-инфекции (anti-HDV).
Среди онкологических больных старше 60 лет (100 человек) проведены исследования на маркер ВГЕ-инфекции (anti-HEV).
Исследования на ВГС-инфекцию (anti-HGV) проводили среди доноров крови (134 человека) и онкологических больных (127 человек).
Часть сывороток крови была исследована с помощью ПЦР с использованием различных праймеров:
■ определение ДНК ВГВ и его генотипа (320 HBsAg-позитивных сывороток крови);
■ определение РНК ВГС и его генотипа (3000 сывороток крови);
■ исследования на наличие ДНК TTV проведено среди доноров крови (100 человек) и больных лимфомами (86 человек).
Статистическая обработка данных выполнена с помощью методов вариационной статистики. В динамике рассчитывали интенсивные и экстенсивные показатели.
Результаты и обсуждение
Учитывая, что важными параметрами, отражающими региональную интенсивность циркуляции гепатотропных вирусов, являются показатели заболеваемости острыми вирусными гепатитами, ниже приведены данные о числе случаев заболевания острыми ГА, ГВ и ГС, зарегистрированными в стране в соответствующие годы.
В то же время из-за ограниченной информативной ценности сведений о показателях заболеваемости острыми гепатитами проведена оценка реальной широты распространения этих инфекций на основе результатов сероэпидемиологических исследований, т.е. путем определения частоты выявления серологических маркеров инфицирования соответствующими вирусами среди внешне здоровых жителей из различных возрастных групп населения страны.
При этом за объективные показатели широты распространения соответствующих инфекций принимали частоту выявления у обследованных людей специфических антител (при всех вирусных гепатитах) или антигена вируса (при ГВ). Данные о результатах таких исследований были почерпнуты из сообщений, опубликованных в открытой печати за последние годы.
Ниже приведены эпидемиологические характеристики каждой из гепатотропных инфекций в отдельности.
Инфекция, вызванная ВГА. По данным Минздрава Азербайджанской Республики, в 2017 г. в стране было зарегистрировано 59 случаев острого ГА, что составило 0,59 на 100 тыс. населения (в 2017 г. население Азербайджана составляло 10 016 тыс. человек).
При этом в 1997 и 2007 гг. было зарегистировано 5120 и 1662 случая острого ГА соответственно. С учетом численности населения страны в 1997 г. (7770 тыс.) и 2007 г. (8600 тыс.) показатели заболеваемости на 100 тыс. населения в эти годы составляли 65,9 и 19,2 соответственно. Это означает, что за последние 20 лет заболеваемость острым ГА в стране снизилась в 3,4 раза.
Далее рассмотрены результаты проведенного в 2014-2016 гг. сероэпидемиологического обследования значительной по численности группы жителей Баку на наличие у них антител к ВГА (anti-HAV IgG) [4]. Учитывая, что в Баку сосредоточено не менее четверти населения страны и более половины городского населения Азербайджана, предположили, что информация о состоянии гуморального иммунитета к ГА среди жителей города позволит создать и общее представление о распространении этой инфекции в Азербайджане в целом.
В этом наблюдении на наличие anti-HAV IgG были исследованы сыворотки крови более 14 тыс. человек в возрасте от 14 до 85 лет, проходивших ежегодный профилактический осмотр и исследование крови. Согласно полученным результатам, серопозитивными в отношении ГА было 89,6% обследованных [4].
Заметим, что аналогичное наблюдение, проведенное в Баку в 1983 г., показало, что серопозитивность в отношении ГА была отмечена у 97% взрослых жителей столицы [1], и это позволило предположить снижение интенсивности циркуляции ВГА среди населения Азербайджана за минувшие 30 лет. Однако следует иметь в виду, что в ситуации, когда имеются серонегативные люди по отношению к ВГА, сохраняется риск возникновения случаев заболевания ГА.
Инфекция, вызванная ВГВ. В 2017 г. в стране было зарегистрировано 160 случаев острого ГВ, что составило 1,6 на 100 тыс. населения. В то же время в 1997 и 2007 гг. в стране было заpегистиpовано 401 и 360 случаев острого ГВ соответственно. Это означало, что в те годы показатели заболеваемости острым ГВ на 100 тыс. населения в Азербайджане составили 5,2 и 4,2 соответственно со снижением в 1,2 раза.
Для pасшиpения представлений о pаспpостpанении этой инфекции в стране анализу были подвергнуты результаты широкомасштабного серологического обследования доноpоспособного населения Азербайджана на наличие в крови поверхностного антигена ВГВ (HBsAg). В ходе эпидемиологического анализа установлено, что частота выявления HBsAg колебалась в пределах от 1,56 до 2,58%, в среднем составив 2,05% [5].
Однако, согласно результатам серологического исследования сывороток крови значительной по численности группы доноров, проведенного в 1990 г. в Баку, частота выявления HBsAg достигала 3,6% [6], что отражает неоднородность носительства HBsAg с учетом территориального фактора и подтверждает, что Азербайджан должен быть отнесен к числу теppитоpий с умеренной широтой носительства HBsAg.
Хаpактеpизуя эпидемическую ситуацию в Азербайджане в отношении ВГВ-инфекции, следует отметить, что к настоящему времени установлена частота выявления различных генотипов циpкулиpующего здесь ВГВ. Показано, что большая часть его (91%) представлена генотипом D, хотя в части случаев обнаруживается ВГВ, относящийся и к генотипу А (9%). Кроме того, наряду с "диким" типом ВГВ были выявлены HBeAg- и HBcAg-негативные мутантные варианты вируса; в единичных случаях был идентифицирован и HBsAg-негативный мутант ВГВ (0,9%) [7].
Инфекция, вызванная ВГО. Целенаправленный контроль за pаспpостpанением ВШ-инфекции в стране не осуществляется.
Первое серологическое обследование значительной по численности (более 20 тыс.) группы взрослых жителей Азербайджана на наличие в их крови антител к ВГD (anti-HDV) было проведено в 1993 г.; установлено, что частота выявления anti-HDV-позитивных людей с HBsAg не превышала 3%. Именно тогда сфоpмиpовалось мнение о том, что Азербайджан должен быть отнесен к теppитоpиям с низким уровнем pаспpостpанения ВГD-инфекции [8].
В дальнейшем наблюдения по изучению широты распpостpанения этой инфекции в Азербайджане не предпpинимались, хотя тесты для выявления anti-HDV неоднократно использовались при изучении эпидемиологических особенностей ВГВ-инфекции в пределах разных групп населения страны. Заметим, что в этих наблюдениях anti-HDV у HBsAg-позитивных людей выявились с частотой, не превышавшей 3,0% [9].
Исключение составило проведенное в 2015 г. наблюдение, в ходе которого на anti-HDV были исследованы более 500 сывороток крови, полученных у HBsAg-позитивных людей из групп с высоким риском инфицирования ВГВ и ВГС. В этом наблюдении частота выявления anti-HDV составила 3,19% [10].
Приняв во внимание численность населения страны и отмеченную выше широту pаспpостpанения ВГВ-инфекции, нетрудно подсчитать, что общее число инфицированных ВШ в стране не превышает 5 тыс. Ясно, что в условиях pасшиpения масштабов вакцинации против ГВ такое количество потенциальных больных ГD едва ли создаст серьезные экономические издержки для здpавоохpанения страны.
Инфекция, вызванная ВГС. В 2017 г. в стране зарегистpиpовано 154 случая острого ГС, интенсивный показатель - 1,5 на 100 тыс. населения. Поскольку регистрация случаев ГС в Азербайджане началась в 2001 г., этот показатель был сравнен с соответствующим, отмеченным в 2007 г., когда в стране был зарегистрирован 201 случай острого ГС. Последний соответствует показателю заболеваемости 2,3 на 100 тыс. населения. Из этого следует, что за минувшие 10 лет интенсивность циркуляции ВГС среди населения страны снизилась в 1,53 раза.
Учитывая трудности диагностики острого ГС и отсутствие в стране регистрации случаев хронического ГС, наибольшую информативную ценность представляют результаты серологического обследования населения страны на наличие у них антител к ВГС (anti-HCV).
Первые сероэпидемиологические наблюдения в стране, в которых на наличие anti-HCV исследовали сыворотки крови довольно многочисленной группы безвозмездных доноров, были предприняты в 1994 г. В этом наблюдении частота выявления anti-HCV составила около 2% [11].
В дальнейшем серологическое обследование на anti-HCV различных по составу и численности контингентов жителей Баку и других городов страны проводили на протяжении почти 20-летнего периода в процессе выполнения целого ряда эпидемиологических наблюдений. Однако, судя по представленным в многочисленных публикациях данным, частота выявления anti-HCV колебалась от 1,5 до 4,5% [3, 12, 13]. Подобная вариабельность результатов в основном связана с применением разных тест-систем с различными диагностическими характеристиками. Тем не менее, апеллируя даже к этим показателям, несколько исследователей высказали мнение о том, что Азербайджан должен быть отнесен к территориям с умеренной эндемичностью ВГС-инфекции [3].
Однако наиболее объективными являются результаты уже упоминавшегося выше серологического обследования 274 тыс. взрослых жителей Азербайджана на наличие в сыворотке крови anti-HCV, проведенного учреждениями Службы контроля и заготовки крови страны в 2012-2017 гг. Частота выявления anti-HCV изменялась в диапазоне от 1,23 до 2,97%, а средняя частота выявления anti-HCV среди населения страны за период наблюдения оказалась равной 1,99% [5].
Сравнивая последний показатель с аналогичным показателем, определенным еще в 1994 г., можно считать, что средняя частота выявления anti-HCV за минувшие годы практически не изменилась. Это позволяет полагать, что сделанный ранее вывод о том, что Азербайджан должен быть отнесен к территориям с умеренной эндемичностью ВГС-инфекции, может считаться корректным и сегодня.
К изложенному можно добавить, что обследование нескольких тысяч сывороток крови, содержащих PH К ВГС, показало, что популяция ВГС, циркулирующего в Азербайджане, представлена тремя генотипами: наиболее распространен генотип 1 (71%) и менее распространен генотип 3 (20%). Редко встречается генотип 2 (9%) и в единичных случаях - генотип 4 [13, 14].
Инфекция, вызванная ВГЕ. Азербайджан, где случаи заболевания ГЕ не отмечались, изначально относился к числу стран, не эндемичных в отношении ГЕ. Соответственно целенаправленные эпидемиологические исследования по изучению ГЕ и тем более официальную регистрацию случаев заболевания ГЕ в стране пока не проводили. Однако уже первое скрининговое серологическое исследование на наличие антител к ВГЕ (anti-HEV), проведенное в 2000 г. в Баку и охватившее около 600 безвозмездных доноров крови и 270 онкологических больных, показало, что в сыворотках крови этих групп были выявлены анти-HEVс частотой 3,8 и 4,0% соответственно [15].
Спустя 10 лет было предпринято еще одно скрининговое исследование по выявлению anti-HEV IgG и IgM. Антитела определяли в сыворотках крови, полученных от 100 онкологических больных в возрасте старше 60 лет: anti-HEV IgG выявлены в 26,0% сывороток крови, anti-HEV IgM -в 4% [16].
Эти данные указывают на то, что в Азербайджане распространение ВГЕ-инфекции в реальности может оказаться более широким, нежели это представлялось прежде. Однако истинные масштабы циркуляции ВГЕ в стране все еще остаются неизвестными.
Инфекции, обусловленные "новыми" гепатотропными вирусами. В настоящее время информация об интенсивности циркуляции "новых" гепатотропных вирусов - BEG и TTV, идентифицированных в 1990-е гг., как в Баку, так и в стране в целом, остается весьма скудной и сводится к следующему.
При серологическом скрининге сывороток крови 134 безвозмездных доноров крови и 127 онкологических больных, проведенном еще в 1998 г. на наличие антител к BTG, было показано, что такие антитела присутствовали в 6% сывороток крови доноров и в 13,4% - онкологических больных. Данный факт показал, что BTG циркулирует среди жителей Баку, а онкологические больные, возможно, составляют одну из групп повышенного риска инфицирования BTG [17].
В 2003-2004 гг. при использовании прямой полимеразной цепной реакции на основе применения соответствующих праймеров для выявления ДHК TTV в 100 сыворотках крови здоровых доноров и 86 сывороток крови больных с лимфомами было установлено, что вирусная ДHК присутствовала в 19,0% сывороток крови доноров и в 15,1% - больных с лимфомами. Эти результаты демонстрируют факт циркуляции TTV среди жителей Баку и не дают оснований предполагать наличие групп с высоким риском инфицирования TTV [18, 19].
Таким образом, следует думать, что вышеприведенные сведения о частоте выявления маркеров вирусных гепатитов в отдельных исследованиях отражают не все грани проблемы распространения вирусных гепатитов на территории Азербайджана. Целый ряд эпидемиологических и иных аспектов распространения этих инфекций в Азербайджане все еще остается неизученным.
Приведенные данные в основном отражают ситуацию среди населения Баку и других городов страны, в то время как информация о циркуляции этих гепатотропных вирусов среди жителей сельских районов страны практически отсутствует [20]. Данная информация позволяет составить лишь ориентировочное представление об интенсивности циркуляции гепатотропных вирусов среди населения всего Азербайджана. Необходимо выяснить интенсивность циркуляции гепатотропных вирусов среди некоторых групп населения: групп с высоким риском инфицирования, больных с различными хроническими соматическими и наследственными заболеваниями и др.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.