Уважаемые читатели!
Предлагаем клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 1, 2019) и на сайте нашего журнала: http://infection-nmo.geotar.ru.
СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1
На прием к врачу в госпиталь Красного Креста пришел африканец - житель Ганы с жалобами на повышение температуры тела, слабость, похудание.
В анамнезе болезни: высокая лихорадка в течение примерно 1,5 мес (до 38,0 °С). Месяц назад обращался к врачу, получал курсы антибактериальных препаратов (антибиотики и сульфаниламиды), лихорадка исчезла 10-12 дней назад, но в день повторного обращения к врачу температура тела вновь повысилась.
При осмотре: снижение массы тела, тургор тканей снижен, кожа сухая, выявлены гиперстезия кожи (симптом Керанделя), кольцевидная эритема разных размеров (самые большие до 10 см в диаметре), видимое увеличение лимфоузлов заднешейной группы, контуры которых хорошо заметны при наклоне головы. Лимфоузлы на ощупь плотные и болезненные. При пальпации живота - увеличение размеров печени и селезенки. Изменений со стороны других органов и систем не выявлено.
Из нижеприведенного перечня выберите нозологическую форму, подходящую под описание:
A) ВИЧ-инфекция;
Б) лейшманиоз;
B) филяриоз;
Г) сонная болезнь;
Д) брюшной тиф.
Вопросы:
1. Обоснуйте диагноз.
2. Составьте план обследования и лечения.
3. Каковы исходы болезни?
СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2
Пациент Г., 28 лет, обратился к врачу на 5-й день болезни с жалобами на головную боль, боли в суставах и мышцах конечностей, позвоночнике, затрудняющие передвижение.
Заболел остро, появился насморк, потом повысилась температура тела до 39,0 °С, появились головная, суставная и мышечная боль. На 4-й день болезни температура тела снизилась и в течение 12 ч была нормальной, затем вновь поднялась до 38,4 °С, на груди появилась сыпь, которая потом распространилась на кожу туловища и конечностей. Во время осмотра состояние средней тяжести. На неизмененном фоне кожи по всей поверхности - обильная мелкая пятнисто-папулезная сыпь, незудящая. Увеличены все группы периферических лимфатических узлов до 0. 5.1,0 см. Видимых изменений суставов нет, но движения в них болезненны, отмечает чувство скованности, походка неуверенная из-за болезненности в суставах нижних конечностей. Других патологических изменений в соматическом статусе пациента не обнаружено.
Из эпидемиологического анамнеза установлено, что в течение последнего месяца по роду службы пациент посещал несколько регионов Индонезии.
Вопросы:
1. Поставьте предположительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Составьте план обследования и лечения.
Уважаемые читатели!
Предлагаем вам ответы на клинические ситуационные задачи, опубликованные в журнале "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" № 3, 2018.
Задача 1
В медицинский пункт аэровокзала доставлен больной М., 42 лет. Прибыл из Бангладеш, где провел около 2 нед. Заболел ночью в самолете: появились урчание в животе и жидкий водянистый стул. До обращения к врачу стул был >20 раз, 3 раза - обильная рвота водянистым содержимым. Беспокоили головокружение и нарастающая слабость. При осмотре - состояние крайне тяжелое: глазные яблоки запавшие, черты лица заострившиеся. Кожа холодная, покрыта липким потом, диффузный цианоз. Тургор кожи резко снижен, симптом "руки прачки". Сухость слизистых оболочек, говорит шепотом. Температура тела - 35,4 °С. Периодически больной переходит к возбуждению, возникают судороги конечностей. Язык сухой, покрыт коричневым налетом. Одышка - 34/мин. Пульс нитевидный, частота сердечных сокращений - 130/мин. Артериальное давление - 30/0 мм рт.ст. При пальпации живот безболезненный. В сознании. Менингеальных симптомов нет.
Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Какой синдром доминирует в клинической картине?
3. Какие исследования следует провести для уточнения диагноза и оценки тяжести болезни?
4. Составьте план лечения.
5. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести?
Ответы к задаче 1
1. Учитывая характерную клиническую картину, выявленную при осмотре больного, анамнез болезни, эпидемиологический анамнез, можно заподозрить холеру, тяжелое течение.
2. В клинической картине доминирует синдром обезвоживания с развитием гиповолемического шока.
3. Для уточнения клинического диагноза необходимо провести микробиологическое исследование рвотных и каловых масс. Диагноз "холера" считается подтвержденным в случае выделения холерных вибрионов, относящихся к серогруппам О1 и О139.
Для оценки тяжести и адекватности терапии следует определить объем потери массы тела, показатели гемодинамики, диурез, кислотно-основное состояние, электролиты.
4. Статус пациента соответствует IV степени обезвоживания. Основа терапии - регидратация. Регидратационную терапию проводят в 2 этапа: на 1-м этапе восполняются потери, которые произошли до поступления пациента в стационар. Потеря массы тела при IV степени обезвоживания превышает 10%, следовательно, объем регидратационной терапии для больного массой тела, например, в 70 кг до болезни на 1-м этапе составит 7000 мл. Внутривенно струйно в 2 вены вводят кристал-лоидные растворы (Хлосоль, Трисоль, Квартасоль). Выбор раствора для регидратации зависит от характера электролитных нарушений. Далее, на 2-м этапе регидратации, объем и скорость введения жидкости зависят от количества продолжающихся потерь (рвотные массы, испражнения), которые определяют каждые 2 ч.
5. Объем проводимых противоэпидемических мероприятий регламентирован Международными медико-санитарными правилами (2005 г.), Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.4.2318-08 "Санитарная охрана территории Российской Федерации" и СП 3.1.1.2521-09 "Профилактика холеры".
Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение заноса и распространения холеры на территории Российской Федерации, проводят специалисты органов и учреждений Роспотребнадзора.
При выявлении больного с подозрением на холеру проводят следующие мероприятия:
■ передача информации о выявлении больного с подозрением на холеру на станцию скорой медицинской помощи (вызов эвакобригады), главному санитарному врачу территориального управления Роспотребнадзора;
■ госпитализация больного с подозрением на холеру (диарея, рвота, обезвоживание III-IV степени) в инфекционный стационар;
■ выявление, изоляция (медицинское наблюдение), 3-кратное бактериологическое обследование на холеру и экстренная профилактика контактировавших с больным холерой и людей, находившихся на борту самолета;
■ текущая и заключительная дезинфекция.
Больных холерой с дегидратацией III-IV степени госпитализируют реанимационные бригады на транспорте с регидрата-ционными системами и растворами для проведения регидратации по показаниям.
Транспорт для госпитализации больных холерой оснащают подкладной клеенкой, дезинфицирующими растворами в рабочем разведении, ветошью, емкостью для сбора и обеззараживания выделений.
Во время транспортировки больных в случае необходимости проводят текущую дезинфекцию.
Медицинское наблюдение за контактировавшими с больным проводят по месту жительства в течение инкубационного периода (5 дней).
Задача 2
Больная Д., 40 лет, доставлена в инфекционное отделение машиной "скорой помощи" в тяжелом состоянии на 2-й день болезни. Заболела остро: появились озноб, головокружение, выраженная слабость, тошнота, многократная рвота, схваткообразная боль в околопупочной области, частый жидкий стул водянистого характера, температура тела повысилась до 38,5 °С. Отмечает появление жажды, болезненных судорог икроножных мышц. Объективно: состояние тяжелое. Температура тела - 36,5 °С. Кожа бледная, сухая, тургор снижен. Цианоз губ и кончиков пальцев рук. Масса тела - 69 кг. Язык обложен белым налетом, сухой. В легких везикулярное дыхание. Частота дыхания - 28/мин. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс - 104/мин, слабого наполнения. Артериальное давление - 80/50 мм рт.ст. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях, выслушивается усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени и селезенки не увеличены. Стул обильный, водянистый, с примесью слизи, 10-15 раз за прошедшие сутки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. С утра больная не мочилась. Менингеальных симптомов нет.
В общем анализе крови: лейкоциты - 13,2х109/л, эритроциты - 5,1х1012/л, скорость оседания эритроцитов -24 мм/ч; гематокрит - 55%, калий плазмы - 3,2 ммоль/л, натрий плазмы - 130 ммоль/л.
Вопросы
1. Сформулируйте вероятный диагноз.
2. Определите степень обезвоживания (масса тела больной до болезни составляла 75 кг).
3. Составьте план обследования.
4. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Составьте план лечения.
Ответы к задаче 2
1. С наибольшей вероятностью у больной Д. можно предположить сальмонеллез, гастроинтестинальную форму, гастроэнтероколитический вариант.
2. Учитывая клинико-лабораторные данные и массу тела больной при поступлении, потеря массы тела составила 8%, что соответствует III степени обезвоживания.
3. Больной Д. следует выполнить общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследование кислотно-основного состояния, электролитов в динамике. Клинический диагноз подтверждают при помощи бактериологического метода исследования (выделение сальмонелл из рвотных масс, промывных вод, фекалий) и серологическим исследованием -реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) с сальмонеллезным, шигеллезным, иерсиниозным диагностикумами в динамике.
4. Учитывая острое начало болезни, наличие синдрома интоксикации и проявлений гастроэнтероколита, дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить с острым шигеллезом, кампилобактериозом, иерсиниозом. Установление окончательного диагноза после лабораторного обследования.
5. Регидратационная терапия проводится в 2 этапа. На 1-м этапе объем внутривенно вводимой жидкости (кристаллоидные растворы) составит 6000 мл. Объем жидкости, вводимой на 2-м этапе, определяется потерей жидкости с рвотой и диареей в последующие сутки. Возможно пероральное введение жидкостей.
Задача 3
В одной из городских больниц с промежутком в 1-3 дня заболели хирург и медицинская сестра со сходной клинической картиной болезни: острое начало, быстрое повышение температуры тела до 38-39 °С, сильная головная боль, боль в горле, артралгии и миалгии, боль в животе, тошнота, рвота. На 2-3-й день болезни у больных появилась диарея с примесью крови. На 4-5-е сутки болезни они были госпитализированы в инфекционную больницу с диагнозами "шигеллез".
При осмотре: состояние тяжелое, больные возбуждены, сознание спутанное, выявлена гиперемия миндалин, пятнисто-папулезная сыпь на коже туловища и конечностей с геморрагическим компонентом.
Из анамнеза удалось выяснить, что пациенты работают в отделении общей хирургии городской больницы, где около недели назад наблюдался пациент, приехавший из Либерии (Африка); ему была выполнена лапаротомия по поводу "острого живота". Пациент впоследствии скончался.
Вопросы
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. С какими болезнями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Перечислите противоэпидемические мероприятия в инфекционном стационаре.