Клинические задачи

Уважаемые читатели!

Предлагаем клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 1, 2019) и на сайте нашего журнала: http://infection-nmo.geotar.ru.

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1

На прием к врачу в госпиталь Красного Креста пришел африканец - житель Ганы с жалобами на повышение температуры тела, слабость, похудание.

В анамнезе болезни: высокая лихорадка в течение примерно 1,5 мес (до 38,0 °С). Месяц назад обращался к врачу, получал курсы антибактериальных препаратов (антибиотики и сульфаниламиды), лихорадка исчезла 10-12 дней назад, но в день повторного обращения к врачу температура тела вновь повысилась.

При осмотре: снижение массы тела, тургор тканей снижен, кожа сухая, выявлены гиперстезия кожи (симптом Керанделя), кольцевидная эритема разных размеров (самые большие до 10 см в диаметре), видимое увеличение лимфоузлов заднешейной группы, контуры которых хорошо заметны при наклоне головы. Лимфоузлы на ощупь плотные и болезненные. При пальпации живота - увеличение размеров печени и селезенки. Изменений со стороны других органов и систем не выявлено.

Из нижеприведенного перечня выберите нозологическую форму, подходящую под описание:

A) ВИЧ-инфекция;

Б) лейшманиоз;

B) филяриоз;

Г) сонная болезнь;

Д) брюшной тиф.

Вопросы:

1. Обоснуйте диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Каковы исходы болезни?



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2

Пациент Г., 28 лет, обратился к врачу на 5-й день болезни с жалобами на головную боль, боли в суставах и мышцах конечностей, позвоночнике, затрудняющие передвижение.

Заболел остро, появился насморк, потом повысилась температура тела до 39,0 °С, появились головная, суставная и мышечная боль. На 4-й день болезни температура тела снизилась и в течение 12 ч была нормальной, затем вновь поднялась до 38,4 °С, на груди появилась сыпь, которая потом распространилась на кожу туловища и конечностей. Во время осмотра состояние средней тяжести. На неизмененном фоне кожи по всей поверхности - обильная мелкая пятнисто-папулезная сыпь, незудящая. Увеличены все группы периферических лимфатических узлов до 0. 5.1,0 см. Видимых изменений суставов нет, но движения в них болезненны, отмечает чувство скованности, походка неуверенная из-за болезненности в суставах нижних конечностей. Других патологических изменений в соматическом статусе пациента не обнаружено.

Из эпидемиологического анамнеза установлено, что в течение последнего месяца по роду службы пациент посещал несколько регионов Индонезии.

Вопросы:

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

3. Составьте план обследования и лечения.



Уважаемые читатели!

Предлагаем вам ответы на клинические ситуационные задачи, опубликованные в журнале "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" № 3, 2018.

Задача 1

В медицинский пункт аэровокзала доставлен больной М., 42 лет. Прибыл из Бангладеш, где провел около 2 нед. Заболел ночью в самолете: появились урчание в животе и жидкий водянистый стул. До обращения к врачу стул был >20 раз, 3 раза - обильная рвота водянистым содержимым. Беспокоили головокружение и нарастающая слабость. При осмотре - состояние крайне тяжелое: глазные яблоки запавшие, черты лица заострившиеся. Кожа холодная, покрыта липким потом, диффузный цианоз. Тургор кожи резко снижен, симптом "руки прачки". Сухость слизистых оболочек, говорит шепотом. Температура тела - 35,4 °С. Периодически больной переходит к возбуждению, возникают судороги конечностей. Язык сухой, покрыт коричневым налетом. Одышка - 34/мин. Пульс нитевидный, частота сердечных сокращений - 130/мин. Артериальное давление - 30/0 мм рт.ст. При пальпации живот безболезненный. В сознании. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Какой синдром доминирует в клинической картине?

3. Какие исследования следует провести для уточнения диагноза и оценки тяжести болезни?

4. Составьте план лечения.

5. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести?

Ответы к задаче 1

1. Учитывая характерную клиническую картину, выявленную при осмотре больного, анамнез болезни, эпидемиологический анамнез, можно заподозрить холеру, тяжелое течение.

2. В клинической картине доминирует синдром обезвоживания с развитием гиповолемического шока.

3. Для уточнения клинического диагноза необходимо провести микробиологическое исследование рвотных и каловых масс. Диагноз "холера" считается подтвержденным в случае выделения холерных вибрионов, относящихся к серогруппам О1 и О139.

Для оценки тяжести и адекватности терапии следует определить объем потери массы тела, показатели гемодинамики, диурез, кислотно-основное состояние, электролиты.

4. Статус пациента соответствует IV степени обезвоживания. Основа терапии - регидратация. Регидратационную терапию проводят в 2 этапа: на 1-м этапе восполняются потери, которые произошли до поступления пациента в стационар. Потеря массы тела при IV степени обезвоживания превышает 10%, следовательно, объем регидратационной терапии для больного массой тела, например, в 70 кг до болезни на 1-м этапе составит 7000 мл. Внутривенно струйно в 2 вены вводят кристал-лоидные растворы (Хлосоль, Трисоль, Квартасоль). Выбор раствора для регидратации зависит от характера электролитных нарушений. Далее, на 2-м этапе регидратации, объем и скорость введения жидкости зависят от количества продолжающихся потерь (рвотные массы, испражнения), которые определяют каждые 2 ч.

5. Объем проводимых противоэпидемических мероприятий регламентирован Международными медико-санитарными правилами (2005 г.), Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.4.2318-08 "Санитарная охрана территории Российской Федерации" и СП 3.1.1.2521-09 "Профилактика холеры".

Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение заноса и распространения холеры на территории Российской Федерации, проводят специалисты органов и учреждений Роспотребнадзора.

При выявлении больного с подозрением на холеру проводят следующие мероприятия:

■ передача информации о выявлении больного с подозрением на холеру на станцию скорой медицинской помощи (вызов эвакобригады), главному санитарному врачу территориального управления Роспотребнадзора;

■ госпитализация больного с подозрением на холеру (диарея, рвота, обезвоживание III-IV степени) в инфекционный стационар;

■ выявление, изоляция (медицинское наблюдение), 3-кратное бактериологическое обследование на холеру и экстренная профилактика контактировавших с больным холерой и людей, находившихся на борту самолета;

■ текущая и заключительная дезинфекция.

Больных холерой с дегидратацией III-IV степени госпитализируют реанимационные бригады на транспорте с регидрата-ционными системами и растворами для проведения регидратации по показаниям.

Транспорт для госпитализации больных холерой оснащают подкладной клеенкой, дезинфицирующими растворами в рабочем разведении, ветошью, емкостью для сбора и обеззараживания выделений.

Во время транспортировки больных в случае необходимости проводят текущую дезинфекцию.

Медицинское наблюдение за контактировавшими с больным проводят по месту жительства в течение инкубационного периода (5 дней).



Задача 2

Больная Д., 40 лет, доставлена в инфекционное отделение машиной "скорой помощи" в тяжелом состоянии на 2-й день болезни. Заболела остро: появились озноб, головокружение, выраженная слабость, тошнота, многократная рвота, схваткообразная боль в околопупочной области, частый жидкий стул водянистого характера, температура тела повысилась до 38,5 °С. Отмечает появление жажды, болезненных судорог икроножных мышц. Объективно: состояние тяжелое. Температура тела - 36,5 °С. Кожа бледная, сухая, тургор снижен. Цианоз губ и кончиков пальцев рук. Масса тела - 69 кг. Язык обложен белым налетом, сухой. В легких везикулярное дыхание. Частота дыхания - 28/мин. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс - 104/мин, слабого наполнения. Артериальное давление - 80/50 мм рт.ст. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях, выслушивается усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени и селезенки не увеличены. Стул обильный, водянистый, с примесью слизи, 10-15 раз за прошедшие сутки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. С утра больная не мочилась. Менингеальных симптомов нет.

В общем анализе крови: лейкоциты - 13,2х109/л, эритроциты - 5,1х1012/л, скорость оседания эритроцитов -24 мм/ч; гематокрит - 55%, калий плазмы - 3,2 ммоль/л, натрий плазмы - 130 ммоль/л.

Вопросы

1. Сформулируйте вероятный диагноз.

2. Определите степень обезвоживания (масса тела больной до болезни составляла 75 кг).

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Составьте план лечения.

Ответы к задаче 2

1. С наибольшей вероятностью у больной Д. можно предположить сальмонеллез, гастроинтестинальную форму, гастроэнтероколитический вариант.

2. Учитывая клинико-лабораторные данные и массу тела больной при поступлении, потеря массы тела составила 8%, что соответствует III степени обезвоживания.

3. Больной Д. следует выполнить общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследование кислотно-основного состояния, электролитов в динамике. Клинический диагноз подтверждают при помощи бактериологического метода исследования (выделение сальмонелл из рвотных масс, промывных вод, фекалий) и серологическим исследованием -реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) с сальмонеллезным, шигеллезным, иерсиниозным диагностикумами в динамике.

4. Учитывая острое начало болезни, наличие синдрома интоксикации и проявлений гастроэнтероколита, дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить с острым шигеллезом, кампилобактериозом, иерсиниозом. Установление окончательного диагноза после лабораторного обследования.

5. Регидратационная терапия проводится в 2 этапа. На 1-м этапе объем внутривенно вводимой жидкости (кристаллоидные растворы) составит 6000 мл. Объем жидкости, вводимой на 2-м этапе, определяется потерей жидкости с рвотой и диареей в последующие сутки. Возможно пероральное введение жидкостей.



Задача 3

В одной из городских больниц с промежутком в 1-3 дня заболели хирург и медицинская сестра со сходной клинической картиной болезни: острое начало, быстрое повышение температуры тела до 38-39 °С, сильная головная боль, боль в горле, артралгии и миалгии, боль в животе, тошнота, рвота. На 2-3-й день болезни у больных появилась диарея с примесью крови. На 4-5-е сутки болезни они были госпитализированы в инфекционную больницу с диагнозами "шигеллез".

При осмотре: состояние тяжелое, больные возбуждены, сознание спутанное, выявлена гиперемия миндалин, пятнисто-папулезная сыпь на коже туловища и конечностей с геморрагическим компонентом.

Из анамнеза удалось выяснить, что пациенты работают в отделении общей хирургии городской больницы, где около недели назад наблюдался пациент, приехавший из Либерии (Африка); ему была выполнена лапаротомия по поводу "острого живота". Пациент впоследствии скончался.

Вопросы

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими болезнями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Перечислите противоэпидемические мероприятия в инфекционном стационаре.

Ответы к задаче 3

1. Учитывая острое начало болезни с лихорадки и присоединение геморрагического синдрома, контакт с лихорадящим больным, из эпидемиологического анамнеза которого известно, что он прибыл из Либерии, наиболее вероятный диагноз "геморрагическая лихорадка".

2. С учетом эпидемиологического анамнеза погибшего больного дифференциальный диагноз необходимо провести в первую очередь с лихорадкой Ласса, геморрагической лихорадкой Крым-Конго, болезнями, вызванными вирусами Эбола и Марбург.

3. Противоэпидемические мероприятия при контагиозных вирусных геморрагических лихорадках (КВГЛ) - инфекционных болезнях, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населении, проводят в соответствии с Международными медико-санитарными правилами (2005 г.) и Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.4.2318-08 "Санитарная охрана территории Российской Федерации".

При выявлении больных с подозрением КВГЛ проводят следующие мероприятия:

■ временная изоляция больных в герметизированном помещении с отключением вытяжной вентиляции;

■ текущая и заключительная дезинфекция;

■ установление строгого противоэпидемического режима в стационаре, медицинский персонал работает в противочумном костюме 1-го типа;

■ информирование главного врача лечебно-профилактической организации о выявленных больных КВГЛ, который передает информацию на станцию скорой медицинской помощи (вызов эвакобригады), в учреждение дезинфекционного профиля, руководителю органа управления здравоохранением и главному санитарному врачу территориального управления (ТУ) Роспотребнадзора в течение 2 ч с момента выявления больных;

■ вызов консультанта для уточнения диагноза;

■ госпитализация в бокс специального инфекционного госпиталя, транспортировку в который осуществляют с соблюдением требований по безопасности работы с микроорганизмами I-II групп патогенности;

■ составление списка людей, контактировавших с больными по определенной форме;

■ изоляция контактировавших с больными людей в изолятор до решения специалиста ТУ Роспотребнадзора о мерах, которые должны быть применены (срок изоляции - 21 день);

■ медицинское наблюдение за контактировавшими (21 день);

■ забор материала от больных проводят медицинские работники стационара, где госпитализирован больной, под руководством специалистов отделов особо опасных инфекционных болезней ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации или противочумных учреждений, вирусологических центров. В случае невозможности быстрого прибытия специалистов взятие материала от больного осуществляют 2 медицинских работника, один из них должен быть врачом-инфекционистом или терапевтом (хирургом), подготовленным по вопросам диагностики особо опасных инфекций, обученным правилам биологической безопасности при работе с клиническим материалом, подозрительным на заражение возбудителями инфекционных болезней I-II групп патогенности.



Задача 4

Больной В., 38 лет, обратился к врачу поликлиники с жалобами на высокую температуру тела, слабость, ломоту в теле, головную боль, сильную боль в правой подмышечной области.

Считает себя больным в течение 4 дней. Заболевание началось с познабливания и повышения температуры тела до 38 °С, тогда же отметил болезненность в правой подмышечной области. Самостоятельно принимал анальгин, делал компрессы на правую подмышечную область. Однако состояние ухудшалось: по вечерам беспокоили ознобы, сохранялась лихорадка (39-40 °С), боль в подмышечной области постепенно усиливалась, что заставило больного обратиться к врачу.

Эпидемиологический анамнез: служащий, житель Москвы. Контакт с инфекционными больными отрицает. Перед началом болезни ездил к родителям, живущим в Астраханской области, помогал по хозяйству, участвовал в сельскохозяйственных работах, ходил на охоту, ночевал в степи.

При осмотре: на правой кисти имеются ранки с расчесами, некоторые покрыты гнойной коркой, с гиперемией вокруг. В правой подмышечной области определяется резко болезненное образование с размером 5*6 см, плотное, четко контурирующееся, с размягчением в центре. Кожа над ним ярко гиперемирована. В легких патологии не выявлено. Тоны сердца приглушены, пульс - 100/мин. Артериальное давление - 120/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Больной несколько вял, адинамичен. Яркий румянец на щеках. Очаговых неврологических и менингеальных симптомов нет. Госпитализирован с диагнозом "инфицированная рана правой верхней конечности (руки), регионарный лимфаденит".

Вопросы

1. Согласны ли вы с диагнозом?

2. С какими болезнями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования и лечения.

Ответы к задаче 4

1. С направительным диагнозом "инфицированная рана правой верхней конечности (руки), регионарный лимфаденит" не согласен. Учитывая наличие резко болезненного бубона и эпидемиологических данных пациента, можно предположить диагноз "чума, бубонная форма".

2. Наличие первичного аффекта с регионарным лимфаденитом также требует исключения туляремии.

3. Для подтверждения клинического диагноза проводят бактериологическое исследование пунктата из бубона, применяют биологический метод, серологические исследования (РПГА, РНАТ, РНАГ, РТПГА, ПЦР-диагностика). В лечении чумы используют комбинированную антибактериальную терапию: цефтриаксон и стрептомицин; цефтриаксон и гентамицин; цефтри-аксон и рифампицин; применяют также схемы на основе ципрофлоксацина со стрептомицином, гентамицином, рифампи-цином. Проводится дезинтоксикационная терапия. При нагноении бубона с образованием свища - местная терапия.



Задача 5

Больная С., 65 лет, заболела остро: озноб, повышение температуры тела до 38,5 °С, затем до 40 °С, головокружение, ломота в мышцах, слабость. На 3-й день болезни обратилась к врачу поликлиники. Диагностирована острая респираторная инфекция, назначена симптоматическая терапия, амоксиклав. Самочувствие медленно улучшалось, однако через 2 нед от начала болезни пациентка случайно обнаружила увеличенный лимфатический узел в правой паховой области. При повторном осмотре врачом было установлено, что в правой паховой области имеется плотноэластичной консистенции, практически безболезненный, подвижный лимфатический узел размером до 3-4 см. Кроме того, врач обратил внимание на ранку в области правой голени величиной до 1,5 см в диаметре, покрытую гнойной корочкой со светлыми шелушащимися краями, с умеренной гиперемией кожи по периферии. Больная вспомнила, что ранка появилась после укуса слепня за 3 дня до начала болезни, а потом в месте укуса возник небольшой зудящий пузырек, впоследствии вскрывшийся с образованием язвочки с гнойным отделяемым.

Врачом были назначены физиотерапевтические процедуры на область лимфоузла. Однако больную продолжали беспокоить слабость и потливость, постепенно появились умеренная боль в области увеличенного лимфатического узла и небольшое покраснение кожи над ним. Случайно больная узнала, что некоторые соседи по даче госпитализированы с подобной картиной в инфекционный стационар, и пациентка обратилась к инфекционисту поликлиники. Врач отметил изменения в состоянии лимфоузла: кожа над ним неярко гиперемирована, болезненность незначительна, появилась флюктуация.

Эпидемиологический анамнез: пациентка все лето провела на даче в Шатурском районе Московской области.

Вопросы

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. С какими болезнями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования.

4. Составьте план лечения.

Ответы к задаче 5

1. Учитывая острое начало болезни, признаки интоксикации, появление кожных изменений после укуса слепня, характер кожных изменений (зудящая папула, затем везикула, язвочка с гнойным отделяемым с темной коркой и светлыми шелушащимися краями), их длительность, увеличение регионарного лимфатического узла, его небольшую болезненность, возникновение подобных заболеваний у жителей той же местности после укусов слепней, можно предположить туляремию, кожно-бубонную форму.

2. Дифференциальный диагноз проводят с чумой, гнойным лимфаденитом.

3. План обследования: клинический анализ крови, РА с туляремийным диагностикумом, РПГА с туляремийным эритроцитарным диагностикумом, ИФА, МФА.

4. План лечения: консультация хирурга для решения вопроса о лечении гнойного лимфаденита; несмотря на позднее поступление в стационар, проведение курса антибактериальной терапии (гентамицин, ципрофлоксацин или доксициклин).

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Горелов Александр Васильевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии НОИ «Высшая школа клинической медицины им. Н.А. Семашко» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Российская Федерация)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»