Позднее выявление туберкулеза у ребенка раннего возраста, не вакцинированного БЦЖ, из семейного очага туберкулезнои инфекции
РезюмеПредставлено клиническое наблюдение течения туберкулеза у ребенка раннего возраста, родившегося от матери с ВИЧ-инфекцией. Несвоевременное выявление заболевания у ребенка, не привитого вакциной БЦЖ при рождении, находившегося в неустановленном очаге туберкулеза, привело к развитию распространенного процесса с осложненным течением. Несмотря на адекватную химиотерапию, формирование выраженных остаточных изменений в легких потребовало проведения оперативного лечения. Уточнены причины поздней диагностики заболевания: отсутствие должного наблюдения за ребенком из группы риска по заболеванию туберкулезом общей лечебной сетью.
Ключевые слова:туберкулез у детей, осложненное течение туберкулеза, контакт с больным туберкулезом, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 4. С. 120-126. doi: 10.24411/2305-3496-2018-14019.
У детей раннего возраста туберкулез при несвоевременном его выявлении характеризуется склонностью к генерализации процесса, формированию распространенных и осложненных форм. Это связано с морфофизиологическими особенностями организма, незрелостью органов и систем, в том числе иммунной. Самоизлечение туберкулеза в этой возрастной группе, в отличие от других возрастных групп, наблюдается крайне редко [1-3].
Наиболее значимым фактором риска развития туберкулеза у детей раннего возраста является контакт со взрослым, больным туберкулезом [4].
Вакцинация БЦЖ, а также своевременное выявление туберкулеза у членов семьи, раннее выявление туберкулезной инфекции у детей данной возрастной группы - мощные средства профилактики осложненных и прогрессирующих форм заболевания [5-7].
Цель - анализ течения туберкулеза у ребенка раннего возраста, не привитого вакциной БЦЖ, рожденного матерью с ВИЧ-инфекцией.
Ника Л. (3 года) находилась в детском отделении ФГБНУ "Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза" (Москва) (далее - ЦНИИ туберкулеза) с 23.03.2016 по 29.07.2017.
Социальный статус семьи: семья неблагополучная. Отец ведет асоциальный образ жизни, болен ВИЧ-инфекцией. Мать больна ВИЧ-инфекцией, которая была выявлена во время беременности, наблюдается в СПИД-центре, получала антиретровирусную терапию. 3-этапная схема химиопрофилактики передачи ребенку ВИЧ-инфекции от матери не проведена.
Из анамнеза жизни: ребенок от 6-й беременности 3-х преждевременных родов (на 32-й неделе) кесаревым сечением. Девочка родилась массой тела 2900 г, длина тела составила 51 см. На 1-й неделе жизни находилась в инфекционном отделении, получала лечение по поводу дакриоцистита. Не вакцинирована против туберкулеза.
На первом году жизни педиатром отклонений со стороны физического развития ребенка не выявлено. У узких специалистов общей лечебной сети на учете не состояла. Инфекционистом СПИД-центра не наблюдалась. Профилактические прививки до года проведены согласно Национальному календарю профилактических прививок. Пробу Манту с 2ТЕ отечественного очищенного туберкулина Линниковой (2 ТЕ ППД-Л) не проводили.
Аллергоанамнез не отягощен. Острыми респираторными инфекциями на первом году жизни болела редко.
Со слов мамы, на первом году росла и развивалась по возрасту.
Эпидемиологический анамнез: после постановки диагноза "туберкулез" у ребенка родители впервые были обследованы на туберкулез. У отца выявлен диссеминированный туберкулез легких, МБТ(+); у матери - инфильтративный туберкулез легких, МБТ(+).
Анамнез заболевания: девочка заболела остро 2 апреля 2014 г. (возраст 1 год 1 мес) с повышением температуры тела до 39 °С. В связи с сохранением фебрильной температуры на фоне симптоматической терапии была госпитализирована в Центральную районную больницу по месту жительства, где находилась с 5 по 28 апреля 2014 г. с диагнозом "внебольничная правосторонняя пневмония". Получила 2 курса антибактериальной терапии: цефазолин внутримышечно (10 дней), амикацин внутримышечно (10 дней). При проведении контрольного рентгенологического исследования органов грудной клетки после каждого курса антибактериальной терапии положительной динамики не отмечено. Данных о динамике соматического статуса ребенка и жалоб, а также лабораторных показателей на фоне проводимой терапии в выписке из стационара не представлено.
Учитывая отсутствие положительной рентгенологической динамики процесса, 25 апреля 2014 г. проведена проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР), которая имела гиперергический характер - 5 мм папула с везикулой.
Возникло подозрение на специфический процесс в легких, 29 апреля 2014 г. девочка переведена в ГБУЗ Астраханской области "Областной клинический противотуберкулезный диспансер" (ОКПТД) для уточнения диагноза.
В ОКПТД 7 мая 2014 г. выполнена компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК), на которой определялся крупный фокус инфильтрации, захватывающий S4, S6, S8 правого легкого, гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) с мелкими множественными кальцинатами в бифуркационной и правых трахеобронхиальной и бронхопульмональной группах (рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л от 20 мая 2014 г. - папула диаметром 17 мм (гиперергическая реакция).
Исследование диагностического материала (промывные воды желудка, моча) на микобактерии туберкулеза (МБТ) 3-кратно методами: микроскопии мазка с окраской по Цилю-Нильсену, люминесцентной микроскопии, Bactec MGIT 960, посева на плотные питательные среды - результат отрицательный. ДНК микобактерий туберкулезного комплекса молекулярно-генетическим методом (ПЦР) не обнаружены.
Клинический диагноз. Туберкулез ВГЛУ справа трахеобронхиальной, бронхопульмональной, бифуркационной групп в фазе инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением средней и нижней доли правого легкого, МБТ(-).
Ребенку начато лечение по I режиму химиотерапии (ХТ): изониазид (0,15 г/сут), рифампицин (0,15 г/сут), пиразинамид (0,25 г/сут), амикацин (0,25 г/сут); получила 90 доз (3 мес). Переносимость препаратов удовлетворительная.
К 3-м месяцам лечения проведена контрольная КТ ОГК (06.08.2014), на которой отмечается незначительная положительная динамика в виде уменьшения инфильтративных изменений в правом легком. Динамики со стороны ВГЛУ не отмечено. Кальцинация во ВГЛУ сохраняется в прежнем объеме.
К 3-м месяцам лечения ребенка получены результаты устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам у отца: определена устойчивость к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину.
Медицинская документация девочки направлена на заочную консультацию в ЦНИИ туберкулеза для решения вопроса о дальнейшей тактике химиотерапии и возможном проведении оперативного лечения.
На основании анализа документации и динамики картины компьютерной томографии отборочной комиссией ЦНИИ туберкулеза (22.08.2014) было рекомендовано начать лечение по IV режиму химиотерапии с учетом спектра лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам у отца. Оперативное лечение в настоящий момент не показано.
Основной курс противотуберкулезной терапии по IV режиму ребенок получил по месту жительства. Интенсивная фаза проводилась 5 противотуберкулезными препаратами: пиразинамид (0,25 г/сут), капреомицин (0,2 г/сут), протионамид (0,25 г/сут), ПАСК (2,5 г/сут), циклосерин (0,25 г/сут) в течение 7 мес (получено 210 доз препаратов).
Результаты обследования к окончанию интенсивной фазы ХТ (7 мес): снижение чувствительности кожных иммунологических проб. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 12 мм пап; проба с АТР - 4 мм пап.
КТ ОГК от 30.03.2015: выраженная положительная динамика в виде значительного рассасывания инфильтративных изменений в S6, S8 правого легкого. Наблюдается уменьшение объема средней доли правого легкого за счет ее ателектазирования с включениями в виде участков обызвествления размерами от 1,5 до 7,5мм. Нарастание кальцинации во ВГЛУ справа (рис. 2).
&hide_Cookie=yes)
Фаза продолжения ХТ проведена 4 противотуберкулезными препаратами: пиразинамид (0,25 г/сут), протионамид (0,25 г/сут), ПАСК (2,5 г/сут), циклосерин (0,25 г/сут) в течение 11 мес (получено 330 доз). Общий курс лечения составил 18 мес (540 доз). Противотуберкулезную терапию проводили на фоне применения гепатопротекторов в возрастных дозировках.
К окончанию основного курса ХТ на КТ ОГК от 29.03.2016 отмечаются дальнейшее рассасывание инфильтративных изменений в нижней доле правого легкого и формирование фиброателектаза средней доли с множественными мелкими включениями кальцинатов. В проекции бифуркационной и правой трахеобронхиальной групп ВГЛУ визуализируются 2 конгломерата кальцинатов 9,5x7 и 7x5 мм соответственно. Отмечаются 2 мелких одиночных кальцината паратрахеальной и правой бронхопульмональной групп размером до 2 мм (рис. 3).
&hide_Cookie=yes)
Учитывая наличие выраженных остаточных изменений, 23 марта 2016 г. ребенок переведен в ЦНИИ туберкулеза для оперативного лечения. Клинический диагноз: туберкулез ВГЛУ правой трахеобронхиальной, бронхопульмональной и бифуркационной групп в фазе кальцинации, МБТ(-). Фиброателектаз средней доли правого легкого.
При поступлении жалоб нет. Симптомы интоксикации незначительной степени выраженности в виде снижения аппетита, лабильности настроения, снижения тургора тканей. Физическое развитие девочки, согласно центильным таблицам, выше среднего, гармоничное. При объективном осмотре ребенка обращает на себя внимание рахитическая деформация грудной клетки. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Периферические лимфатические узлы пальпируются в 4 группах, до I-II размера, единичные, плотноэластической консистенции, безболезненные. Аускультативно в легких пу-эрильное дыхание, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, край эластичный, безболезненный. Селезенка не пальпируется, перкуторно не увеличена. Физиологические отправления регулярные.
Гемограмма от 24.03.2016: без патологических изменений: гемоглобин - 124 г/л, эритроциты - 4,4х1012/л; лейкоциты - 6,5х109/л; эозинофилы - 2%; палочкоядерные нейтрофилы - 3%; сегментоядерные нейтрофилы - 40%; лимфоциты - 47%; моноциты - 8%; скорость оседания эритроцитов - 10 мм/ч.
Общий анализ мочи от 31.03.2016: без патологических изменений.
Биохимические показатели крови от 25.03.2016 в норме: общий билирубин - 10,9 мкмоль/л; АЛТ - 28,9 Ед/л; АСТ - 29,2 Ед/л; глюкоза - 5,8 ммоль/л; общий белок -69,4 г/л; альбумин - 44,5 г/л; креатинин - 33 мкмоль/л. Анализы крови на маркеры ВИЧ и вирусных гепатитов от 17.03.2016 отрицательные.
Исследование смывов из ротоглотки на МБТ методами люминесцентной микроскопии, посева на жидкие и плотные питательные среды - результаты отрицательные, молекулярно-генетическим методом (ПЦР) - ДНК микобактерий туберкулезного комплекса не обнаружена.
Иммунологическое исследование от 14.04.2016: количество Т- и В-лимфоцитов в пределах нормы (Т-лимфоциты - 63%; В-лимфоциты - 19%). Специфическая активность Т-лимфоцитов в реакции бласттрансформации лимфоцитов с очищенным туберкулином (РБТ с PPD) в пределах нормы -3,8%, функциональная их активность снижена в реакции бласттрансформации лимфоцитов с фитогемагглютинином (РБТ с ФГА) - 43% (норма - >60%). Отмечается значительное повышение уровня CD3 - 2,8х109/л (норма - 0,85-1,7х109/л) и CD4 - 1,7х109/л (норма - 0,45-0,85х109/л). Соотношение CD4/CD8 (индекс) в норме - 2,2.
Определение антител IgG к МБТ методом иммуноферментного анализа от 31.03.2016 дало резко положительный результат (399 мкг/мл).
Планарная сцинтиграфия легких с 99mTc-MAA от 18.04.2016: объем перфузии легких сохранен, форма и границы легочных полей сохранены. По латеральному краю средней зоны правого легкого определяется ограниченное снижение микроциркуляции; в остальных отделах легких микроциркуляция сохранена.
Электрокардиограмма от 24.03.2016 без патологических изменений.
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и почек от 01.04.2016 патологии не выявлено.
Девочка консультирована хирургом: учитывая выраженный объем изменений в легких в виде наличия фиброателектаза средней доли правого легкого с нарушением микроциркуляции и конгломератов кальцинированных ВГЛУ правой трахеобронхиальной, бронхопульмональной и бифуркационных групп, ребенку показано хирургическое лечение.
17.05.2016 выполнена видеоассистированная резекция средней доли правого легкого с удалением ВГЛУ трахеобронхиальной и бронхопульмональной групп справа.
При ревизии грудной полости: средняя доля уменьшена в объеме, легочная ткань безвоздушна, уплотнена; выражены рубцовые изменения корня правого легкого, операция проходила с техническими трудностями. Удалены кальцинированный лимфатический узел в области правого трахеобронхиального угла размером 2,0 см в диаметре и единичный эластической консистенции узел, прилежащий к задней стенке правого главного бронха, размером до 1,5 см в диаметре.
По результатам гистологического исследования определяется минимальная активность туберкулезного воспаления.
Микробиологическое исследование операционного материала: методом люминесцентной микроскопии обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (+++); посев на жидкие питательные среды (Bactec MGIT 960) дал отрицательный результат. ДНК микобактерий туберкулезного комплекса молекулярно-генетическим методом (ПЦР) не обнаружены.
В послеоперационном периоде девочка получала противотуберкулезную терапию в течение 8 мес: пиразинамид (0,25 г/сут), протионамид (0,25 г/сут), ПАСК (2,5 г/сут), теризидон (0,25 г/сут). Всего получено 240 доз противотуберкулезных препаратов. Переносимость ХТ удовлетворительна.
Послеоперационный период протекал гладко.
Контроль КТ ОГК от 12.01.2017 к 8 мес лечения после оперативного вмешательства: визуализируются тени металлических швов в прикорневой области правого легкого, на фоне проявлений локального пневмофиброза с наличием тонких плевропульмональных тяжей в окружающей легочной ткани. Определяется кальцинат в бифуркационной группе ВГЛУ размером 9,5х7 мм, мелкие кальцинаты в правой трахеобронхиальной группе (рис. 4).
Диагноз при выписке: туберкулез ВГЛУ бифуркационной, правой трахеобронхиальной групп в фазе кальцинации, МБТ(-). Состояние после видеоассистированной резекции средней доли правого легкого, лимфонодуло-эктомии трахеобронхиальной и бронхопульмональной групп ВГЛУ справа (от 17.05.2016).
Катамнез родителей. Отец - сведений нет, с семьей не живет. Мать - основной курс лечения туберкулеза получила в стационаре препаратами основного ряда с положительным эффектом и исходом процесса в туберкулему.
Заключение
Анализ данного случая выявил дефекты в наблюдении ребенка раннего возраста из группы риска по заболеванию туберкулезом. Причинами развития туберкулеза и поздней диагностики у ребенка являются:
1. Отсутствие проведения ребенку вакцинации против туберкулеза, рожденному от матери, больной ВИЧ-инфекцией, которой не была проведена 3-этапная химиопрофилактика передачи ВИЧ-инфекции.
2. При постановке матери на учет в женской консультации по беременности и при выписке ребенка из роддома не проведено обследование матери и ближайшего окружения ребенка на туберкулез, согласно нормативным документам.
3. Ребенку, не привитому вакциной БЦЖ при рождении, не проведена туберкулинодиагностика на первом году жизни каждые 6 мес, согласно нормативным документам.
4. Ребенка, родившегося от больной ВИЧ-инфекцией матери, не наблюдали и не обследовали в СПИД-центре.
Кальцинация во ВГЛУ у ребенка раннего возраста при выявлении туберкулеза свидетельствует о давности процесса и постоянном контакте с рождения с источником инфекции, в данном случае - с родителями.
Отсутствие должного наблюдения за ребенком, не привитого вакциной БЦЖ при рождении и имевшего семейный контакт с больными туберкулезом, привели к развитию распространенного туберкулеза легких с осложненным течением и формированием выраженных остаточных изменений легких несмотря на адекватную терапию.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.
Литература
1. Богородская Е.М., Белиловский Е.М., Пучков К.Г., Сенчихи-на О.Ю. и др. Заболеваемость туберкулезом детей раннего возраста в городе Москве и факторы, влияющие на нее // Туберкулез и социальнозначимые заболевания. 2014. № 5. С. 15-22.
2. Борисова М.И., Савицкая Н.Г. Выявление туберкулеза в родильном доме общего профиля // Туберкулез и социально-значимые заболевания. 2015. № 1. С. 40-43.
3. Юсубова А.Н., Киселевич О.К., Власова Е.Е. Лечение туберкулеза с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий у детей раннего возраста // Туберкулез и социально-значимые заболевания. 2014. № 1-2. С. 134-135.
4. Викторова И.Б., Нестеренко А.В., Зимина В.Н. Коинфекция (ВИЧ-инфекция/туберкулез) у беременных женщин // Туберкулез и болезни легких. 2015. № 12. С. 8-18.
5. Александрова Е.Н., Морозова Т.И. Туберкулез у детей раннего возраста, проживающих в очагах с лекарственно-устойчивым туберкулезом // Туберкулез и болезни легких. 2015. № 5. С. 26-27.
6. Поддубная Л.В., Дубакова Г.Ф., Курлаева А.Н., Гурдина Т.И. и др. Локальный туберкулез у детей раннего возраста // Туберкулез и болезни легких. 2016. Т. 94, № 6. С. 8-12.
7. Тюлькова Т.Е., Чугаев Ю.П., Мезенцева А.В. Особенности способов выявления, течения и исходов туберкулеза у детей в зависимости от факта установленного контакта с больным туберкулезом // Тубин-форм. 2017. Т. 1, № 2 (2). С. 24-28.
References
1. Bogorodskaya E.M., BeLiLovskiy E.M., Puchkov K.G., Senchikhi-na O.Yu., et aL. Incidence of tuberculosis of children of early age in the city of Moscow and the factors influencing it. TuberkuLez i sotsiaL'no-znachimye zaboLevaniya [TubercuLosis and SociaLLy Significant Diseases]. 2014; (5): 15-22. (in Russian)
2. Borisova M.I., Savitskaya N.G. Detection of tubercuLosis in maternity hospitaL of the generaL profile. TuberkuLez i sotsiaL'no-znachimye zaboLevaniya [TubercuLosis and SociaLLy Significant Diseases]. 2015; (1): 40-3. (in Russian)
3. Yusubova A.N., KiseLevich O.K., VLasova E.E. Treatment of tubercuLosis with high risk of medicinaL stabiLity of mycobacteria at chiLdren of earLy age. TuberkuLez i sotsiaL'no-znachimye zaboLevaniya [TubercuLosis and SociaLLy Significant Diseases]. 2014; (1-2): 134-5. (in Russian)
4. Viktorova I.B., Nesterenko A.V., Zimina V.N. Koinfektion (HIV infection/tubercuLosis) at pregnant women. TuberkuLez i boLezni Legkikh [TubercuLosis and Lung Disease]. 2015; (12): 8-18. (in Russian)
5. ALeksandrova E.N., Morozova T.I. TubercuLosis at the chiLdren of earLy age Living in the centers with medicinaL and steady tubercuLosis. TuberkuLez i boLezni Legkikh [TubercuLosis and Lung Diseases]. 2015; (5): 26-7. (in Russian)
6. Poddubnaya L.V., Dubakova G.F., KurLaeva A.N., Gurdina T.I., et aL. LocaL tubercuLosis at chiLdren of earLy age. TuberkuLez i boLezni Legkikh [TubercuLosis and Lung Diseases]. 2016; 94 (6): 8-12. (in Russian)
7. TyuLkova T.E., Chugayev Yu.P., Mezentseva A.V. Features of ways of identification, current and outcomes of tubercuLosis at chiLdren depending on the fact of the come contact with the TB patient. TubInform [TubInform]. 2017; 1 (2): 24-8. (in Russian)