В настоящее время лихорадка денге (ЛД) является самой распространенной вирусной трансмиссивной инфекцией в мире. Очаги этой инфекции тесно сопряжены с ареалом переносчиков - комаров Aedes aegypti и Aedes albopictus [1]. На территории Российской Федерации официальная регистрация ЛД введена в 2012 г. За последние 5 лет в РФ было зарегистрировано более 700 случаев завоза ЛД [2, 3]. Более 90% случаев заболеваний связаны с поездками в страны Южной и Юго-Восточной Азии, гиперэндемичные по ЛД, в основном в Таиланд [4]. За последние 40 лет зарегистрированы вспышки ЛД на Африканском континенте (Сейшельские острова - 1977 г., Сомали - 1982 г., 1993 г., Кения - 1982 г., Мозамбик - 1985 г., Джибути -1991-1992 гг., Саудовская Аравия - 1994 г.). Все вспышки, за исключением Мозамбика, были вызваны вирусом денге 2-го генотипа [5].
По данным Федерального агентства по туризму, за 2015 г. Египет посетило почти 2,5 млн граждан РФ, в общем списке выездов россиян в зарубежные страны Египет занимал 5-ю позицию1 [6]. После крушения самолета вследствие террористического акта 31 октября 2015 г. Указом Президента РФ от 06.11.2015 авиасообщение с Египтом было прекращено, а продажа туров приостановлена [7]. Однако многие граждане России, имея родственные связи и недвижимость в курортных районах Египта, продолжают посещать эту страну.
Случаи ЛД в Египте регистрировались и ранее [8]. Однако сообщений о вспышках ЛД в городах Хургада, Шарм-эль-Шейх и Дахаб, являющихся местами традиционного выезда граждан России на отдых, ранее не было. В октябре 2017 г. Департамент здравоохранения мухафазы2 "Красное море" сообщил о случаях заболевания ЛД в городе Эль-Кусейр (EL Qoseir) с населением около 50 тыс. человек, в 145 километрах южнее Хургады. По предварительным данным, от 1200 до 2500 (5% городского населения) человек были инфицированы вирусом денге [9, 10].
До 2017 г. случаев завоза ЛД из Египта на территорию Российской Федерации не выявлено. В этой связи представляют интерес 2 случая заболевания ЛД после посещения г. Хургады.
1 Официальных данных за 2016-2017 гг. на информационных ресурсах Федерального агентства по туризму не представлено.
2 Административная единица в Египте.
Клинический случай 1
Пациентка К., 63 лет, гражданка РФ, проживающая в Москве. Хронические заболевания - гипертоническая болезнь, хроническая инфекция мочевыводящих путей. Перенесенные инфекционные заболевания: острые респираторновирусные инфекции, ветряная оспа, вирусный гепатит А. За последние 3 года выезжала в страны Европы (Франция, Италия). Вакцинацию против желтой лихорадки, клещевого и японского энцефалита не проводила. С 12.10.2017 по 28.10.2017 вместе с дочерью посещала г. Хургаду. Проживала в городе в квартире у родственников. Отмечала множественные укусы насекомых.
Заболела остро 18.10.2017 с появления озноба, жара, ломоты. Одновременно аналогичные симптомы были отмечены у дочери пациентки (лихорадочное состояние в течение 4 дней). Заболевшие за медицинской помощью не обращались, температуру тела не измеряли, самостоятельно принимали парацетамол и аскорбиновую кислоту. В течение
10 дней самочувствие пациентки постепенно улучшилось, сохранялась слабость. После возвращения в Москву сохранялись слабость, субфебрильная температура (до 37,5 °С), в связи с чем пациентка была госпитализирована в ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница № 1" Департамента здравоохранения г. Москвы.
При поступлении: жалобы на слабость, плохой сон, головокружение, шум в ушах. Состояние стабильное. Температура тела - 37,5 °С, сознание ясное. Менингеальных и очаговых неврологических симптомов нет. Кожа загорелая, на туловище и конечностях старые следы укусов насекомых. Шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы увеличены до 1 см, безболезненные. Гиперемия задней стенки ротоглотки. Частота дыхания - 18/мин. Артериальное давление - 120/70 мм рт.ст., пульс - 72/мин. Печень и селезенка не увеличены.
Консультирована неврологом, выставлен диагноз "хроническая ишемия головного мозга", острой неврологической патологии не выявлено. Консультирована оториноларингологом - "острый фарингит". На рентгенограммах грудной клетки патологии не выявлено. Результаты серологического исследования на брюшной тиф, шигеллез, иерсиниоз, вирус Эпштейна-Барр, сыпной тиф, вирус иммунодефицита человека, сифилис отрицательные. Результаты исследования на малярию (микроскопия толстой капли) отрицательные.
Компьютерная томография головного мозга - признаки хронической сосудистой недостаточности с наличием мелких энцефаломаляционных очагов головного мозга обоих полушарий, смешанная гидроцефалия.
В анализе крови: гемоглобин - 139 г/л, эритроциты - 4,63х1012/л, тромбоциты - 176х109/л, лейкоциты - 5,3х109/л, нейтрофилы - 69%, лимфоциты - 24%, моноциты - 6%, эозинофилы - 1%. В анализе мочи патологических изменений не обнаружено. В биохимическом анализе АЛТ - 20 МЕ/л, АСТ - 11 МЕ/л, мочевина - 4,0 ммоль/л, креатинин - 41 мкмоль/л.
В связи с длительной лихорадкой пациентке назначен цефтриаксон (2 г/сут внутримышечно), продолжено обследование. Сыворотка крови, взятая на 32-й день от начала заболевания, направлена в лабораторию индикации арбовирусов ФГБУ "Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. акад. Н.Ф. Гамалеи" Минздрава России, где методом иммуноферментного анализа (ИФА, MAC-ELISA) обнаружены IgM к вирусу денге в титре 1/1600 и IgG в титр 1/12 800. Антител к вирусам Западного Нила, чикунгунья, Зика не выявлено. Дополнительно кровь, моча и слюна направлены на ПЦР-исследование в ФБУН "Центральный НИИ эпидемиологии" Роспотребнадзора. В плазме крови, взятой на 34-е сутки от начала болезни и слюне методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией РНК вируса денге не обнаружена, в моче, взятой в те же сроки, обнаружена РНК вируса денге 2-го генотипа. РНК вирусов Зика, чикунгунья в биологических жидкостях не обнаружена.
Обследование дочери пациентки невозможно ввиду ее нахождения в другой стране.
Клинический случай 2
Мужчина, 49 лет, с 28.10.2017 по 17.11.2017 находился в туристической поездке в г. Хургаде, проживал в отеле. Отмечал укусы комаров. Контактов с инфекционными больными не имел. Прививочный анамнез документально не уточнен. Заболел 15.11.2017: общая слабость, озноб, к вечеру повышение температуры тела до 39,0 °С. Принимал парацетамол, диклофенак, ибупрофен, с кратковременным эффектом. После возвращения в Москву (транзитом через Стамбул) бригадой скорой помощи госпитализирован в ГБУ "Инфекционная клиническая больница № 2" Департамента здравоохранения г. Москвы с диагнозом "малярия". При поступлении состояние средней тяжести. Кожа загорелая с явлениями фотодерматита, на фоне гиперемии кожи мелкая пятнисто-папулезная неяркая сыпь на туловище. Слизистая ротоглотки слабо гиперемирована, чистая. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений - 78/мин, артериальное давление - 130/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3 см из-под края реберной дуги, селезенка: пальпируется нижний полюс.
В анализе крови: гемоглобин - 139 г/л, эритроциты -4,9х1012/л, тромбоциты - 106х109/л, лейкоциты - 1,8х109/л, нейтрофилы - 35%, лимфоциты - 50%, моноциты - 15%. В биохимическом анализе крови АЛТ - 28 МЕ/л, АСТ -42 МЕ/л, мочевина - 5,3 ммоль/л, креатинин - 93 мкмоль/л.
Результаты исследований на ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты, антитела к сальмонеллам, шигеллам, лептоспирам, паразитологические исследования на малярию, яйца гельминтов и простейших отрицательные. В связи с лихорадкой, лейкопенией, тромбоцитопенией 22.11.2017 (7-й день болезни) кровь и моча пациента направлены на исследование методом ПЦР в ФБУН "Центральный НИИ эпидемиологии" Роспотребнадзора. В плазме крови обнаружена РНК вируса DENV-2; РНК вирусов Зика, чикунгунья не выявлена.
Пациенту проводили симптоматическую терапию (инфузионная, регидратационная, раствор аскорбиновой кислоты) с положительной динамикой. Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки от начала заболевания.
Обсуждение
За последнее десятилетие ареал ЛД значительно расширился. Появление вируса денге на побережье Красного моря - региона, активно посещаемого туристами многих стран, может привести к росту завозных случаев заболевания на неэндемичных территориях. Обсуждаемые выше импортированные случаи ЛД, вызванные одинаковым генотипом вируса, дают основание считать Хургаду очагом с городским типом циркуляции вируса денге. В настоящее время Египет не является приоритетным регионом выезда россиян на отдых, однако тенденция увеличения туристического потока, наметившаяся в последнее время, может способствовать значительному увеличению завоза ЛД в различные регионы Российской Федерации.
Диагностика ЛД основывается на обнаружении специфических IgM, РНК вируса денге в крови и неструктурного белка NS-1 методом иммунохроматографии. Последний метод является наиболее быстрым и востребован в гиперэндемичных регионах, где отсутствует или затруднен доступ в лаборатории с необходимым оснащением [1], однако он недостаточно специфичен и чувствителен. По данным литературы, обнаружение РНК вируса денге в крови возможно во время виремии - этот период не превышает 20 дней [11]. Генез длительной персистенции РНК вируса в моче не имеет однозначного объяснения, но, учитывая ее длительное выделение с мочой (до 2 мес) [11], это позволяет диагностировать ЛД методом ПЦР при позднем обращении пациентов.
Заключение
Таким образом, учитывая регистрацию случаев завоза ЛД из Хургады, целесообразно информировать выезжающих в этот регион о риске инфицирования вирусом денге, разъясняя суть профилактических мероприятий, ориентировать их на раннее обращение за специализированной медицинской помощью к врачам-инфекционистам при появлении симптомов болезни после возвращения с отдыха.
Механизм длительной персистенции РНК вируса денге до сих пор не изучен, он требует дальнейших исследований, но уже сейчас можно проводить диагностику заболевания у пациентов при позднем обращении за медицинской помощью.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.