Клинический анализ завозных случаев лихорадки денге, выявленных в Москве и Московской области
РезюмеВ настоящее время более 2,5 млрд человек (около 40% населения мира) подвергаются риску заболевания лихорадкой денге. По последним оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире может происходить 50-100 млн случаев инфицирования вирусом денге, болезнь эндемична более чем в 100 странах мира.
По мере распространения этой болезни по регионам мира возрастает число спорадических случаев и вспышек лихорадки денге. В Российской Федерации лихорадка денге - завозная инфекция. Однако в районе Большого Сочи (Краснодарский край) обнаружены местные популяции комаров Aedes aegypti и Aedes albopictus - основных переносчиков вируса денге. После длительного отсутствия комаров А. aegypti их популяция восстановилась на территории Черноморского побережья Кавказа, что не исключает возможности возникновения вспышек лихорадки денге в этом регионе.
В последние годы страны Юго-Восточной Азии пользуются особой популярностью у российских туристов, поэтому в Российской Федерации стали регистрировать завозные случаи лихорадки денге из Таиланда, Индонезии, Индии, Вьетнама, Бангладеш, Гонконга. В проведенном исследовании были проанализированы истории болезни пациентов с лихорадкой денге, которые находились на лечении в ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница № 2" Департамента здравоохранения г. Москвы с 2012 по 2016 г. В эпидемиологическом анамнезе пациентов были сведения о пребывании до заболевания в Таиланде, на Бали, в Индии, во Вьетнаме, в Гонконге, в Сингапуре, на Мальдивах. Приведены клинические примеры лихорадки денге. Представлен ориентировочный алгоритм для своевременной постановки диагноза лихорадки денге.
Ключевые слова:лихорадка денге, клиническая и лабораторная диагностика
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 4. С. 102-110. doi: 10.24411/2305-3496-2018-14016.
За последние 10-15 лет наблюдается значительное повышение заболеваемости лихорадкой денге в различных регионах мира. Более 50 млн туристов из развитых стран ежегодно посещают страны с тропическим климатом. Ежегодно более 9 млн граждан России выезжают за рубеж с туристическими целями, при этом количество российских туристов, посещающих страны Юго-Восточной Азии и Африки, увеличивается [1-7].
В настоящее время более 2,5 млрд человек (около 40% населения мира) подвергаются риску заболевания лихорадкой денге. По последним оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире может происходить 50100 млн случаев инфицирования вирусом денге. До 1970 г. эпидемии с преобладанием тяжелых форм лихорадки денге происходили лишь в 9 странах, в настоящее время она эндемична более чем в 100 странах Африки (Мозамбик, Судан, Египет и др.), в тропическом и субтропическом поясе Северной, Центральной и Южной Америки (Мексика, Гондурас, Коста-Рика, Пуэрто-Рико, Панама, Бразилия и др.) Индии, Восточного Средиземноморья и западной части Тихого океана [8-11].
Наиболее высокий уровень заболеваемости регистрируют в латиноамериканском регионе, Юго-Восточной Азии (Таиланд, Индонезия, Китай, Малайзия, Япония, Вьетнам, Мьянма, Сингапур, Филиппины) и в западной части Тихого океана. Смертность от этой инфекции составляет 2,5% [10, 11]. На рисунке представлены регионы, эндемичные по лихорадке денге.
&hide_Cookie=yes)
В 2008 г. в Америке, Юго-Восточной Азии и в западной части Тихого океана было зарегистрировано более 1,2 млн случаев заболевания, а в 2010 г. - более 2,3 млн (по официальным данным ВОЗ). В последнее время число выявленных случаев заболевания продолжает увеличиваться. В 2013 г. только в Америке было выявлено 2,35 млн случаев лихорадки денге, 37 687 из них тяжелые.
По мере распространения болезни в новые регионы мира возрастает число спорадических случаев и вспышек заболевания. В настоящее время угроза возникновения вспышек лихорадки денге затронула и Европу [12]. В 2010 г. местные случаи лихорадки денге впервые были зарегистрированы во Франции и в Хорватии. В 2012 г. вспышка лихорадки денге на островах Мадейра в Португалии привела более чем к 2000 случаев заболевания [12]. Завозные случаи заболевания были выявлены в 10 странах Европы, помимо континентальной Португалии [13].
В 2014 г. наметилась тенденция к росту числа заболевших лихорадкой денге на Островах Кука, в Малайзии, Фиджи и Вануату, а вирус денге 3-го типа (DEN 3) после 10-летнего перерыва обусловил вспышку инфекции в островных государствах Тихого океана [14, 15].
Крупные вспышки лихорадки денге в разных регионах мира проявились в 2015 г.: на Филиппинах зарегистрировано более 169 тыс. случаев заболевания, а в Малайзии - более 111 тыс. случаев денге, что, соответственно, на 59,5 и 16% больше по сравнению с предыдущим годом. Только в Бразилии в 2015 г. выявлено более 1,5 млн случаев болезни, т.е. примерно в 3 раза больше, чем в 2014 г.
Вспышка лихорадки денге произошла на острове Гавайи в штате Гавайи, Соединенные Штаты Америки [16], где в 2015 г. был диагностирован 181 случай заболевания. Продолжают регистрироваться случаи заболевания в островных государствах Тихого океана - Фиджи, Тонга и Французской Полинезии.
Продолжает ухудшаться эпидемическая ситуация по лихорадкам денге и чикунгунья на территории Индии. В 2015 г. в Индии возникла самая крупная вспышка лихорадки денге в Дели за весь период с 2006 г. (более 15 тыс. заболевших). К концу августа 2017 г. число больных лихорадкой денге превысило 31 тыс. человек, 183 из них умерли. Наиболее неблагополучная эпидемическая ситуация сложилась в городах Бангалор, Калькутта, Мумбаи и Ченнан (около 20 тыс. заболевших и 117 погибших), а также в столичном округе Дели, где было выявлено 3,7 тыс. человек больных, из них 57 погибли.
В настоящее время фиксируют вспышки заболевания во Вьетнаме. С начала 2017 г. было 80,5 тыс. случаев болезни, из них 24 закончились летальным исходом. Наибольшее количество заболевших отмечено в Ханое, Хошимине, Дананге.
Для Российской Федерации лихорадка денге - завозная инфекционная болезнь. Однако в районе Большого Сочи (Краснодарский край) обнаружены местные популяции комаров Aedes aegypti и Aedes albopictus - основных переносчиков вируса денге. После длительного отсутствия комаров А. aegypti их популяция восстановилась на территории Черноморского побережья Кавказа, что не исключает возможности возникновения вспышек лихорадки денге в этом регионе [1-5].
В последние годы страны Юго-Восточной Азии пользуются особой популярностью у российских туристов, в связи с чем в Российской Федерации стали регистрировать завозные случаи лихорадки денге. По информации Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, с 2012 по 2015 г. в Российскую Федерацию было импортировано 427 случаев заболевания лихорадкой денге из Таиланда, Индонезии, Индии, Вьетнама, Бангладеш, Гонконга, в том числе 103 случая в 2015 г. В 2016 г. было зарегистрировано 125 случаев лихорадки денге, а в январе-августе 2017 г. - 136 [1, 2, 6, 7].
По оценкам ВОЗ, ежегодно необходима госпитализация для 500 тыс. человек с тяжелой формой течения лихорадки денге, подавляющее большинство среди них составляют дети, около 2,5% умирают.
Материал и методы
Работа выполнена на базе ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница № 2" Департамента здравоохранения г. Москвы (далее - ИКБ № 2 г. Москвы). Проанализировано 11 историй болезни пациентов с лихорадкой денге, которые находились в 4-м инфекционном отделении ИКБ № 2 с 2012 по 2016 г. Больным проведено комплексное обследование, включавшее клинический осмотр, целенаправленный сбор эпидемиологического анамнеза, стандартные лабораторные исследования (клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма). В случае необходимости применяли инструментальные методы диагностики: рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек, эзофагогастродуоденоскопия, электрокардиография, проведена консультации других специалистов (кардиолога, невролога, офтальмолога). Для верификации диагноза использовали ПЦР-диагностику для выявления РНК вируса денге в сыворотке крови. Исследование выполнено на базе лаборатории природно-очаговых заболеваний Центра молекулярной диагностики ФГУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора ведущим научным сотрудником лаборатории Л.С. Карань.
Антитела IgM изотипа к вирусу денге определяли с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем "ИФА-1дМ-денге".
Результаты и обсуждение
С 2012 г. по апрель 2016 г. в ИКБ № 2 было госпитализировано 11 пациентов с лихорадкой денге. Пациенты прибыли из Таиланда, Бали, Индии, Вьетнама, Гонконга, Сингапура, Мальдивов, где они находились на отдыхе и отмечали укусы комаров.
Больные были госпитализированы в стационар с предварительными диагнозами: иерсиниоз, корь, ОРВИ, лихорадка неясной этиологии. Все они предъявляли жалобы на лихорадку, сыпь на коже. Жидкий стул отметили 6 больных, тошноту - 3 больных.
Состояние при поступлении средней тяжести. При осмотре выявлены субфебрильная температура тела, пятнистопапулезная сыпь с геморрагическим компонентом на коже, в большей степени локализующаяся на верхних и нижних конечностях, слабая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, инъекция сосудов склер, увеличение шейных лимфатических узлов и размеров печени.
У всех больных в клиническом анализе крови обнаружены тромбоцитопения, тенденция к лейкопении со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В биохимическом анализе крови - повышение аланинтрансферазы (АЛТ) и аспартат-трансферазы (АСТ) до 2-3 норм. В общем анализе мочи - значительное содержание белка.
Диагноз "лихорадка денге" был подтвержден методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в лаборатории природно-очаговых инфекций Центра молекулярной диагностики ФБУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора выявлением в сыворотке крови РНК вируса лихорадки денге.
При проведении иммунологического исследования сыворотки крови больных методом ИФА обнаружены антитела класса IgM к вирусу денге. Сроки пребывания в стационаре колебались от 3 до 15 дней. Всем больным было проведено лечение в соответствии с Московскими городскими стандартами [17]. При выписке на амбулаторное наблюдение пациентам даны следующие рекомендации: контроль анализов крови и мочи, соблюдение диеты, прием поливитаминов в течение 1 мес.
Приводим клиническое описание завозных случаев лихорадки денге.
Клинический случай 1
Пациент Д., 36 лет поступил в ИКБ № 2 г. Москвы с направительным диагнозом "корь?" на 3-й день болезни. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, сыпь на коже туловища, боль в глазных яблоках, снижение аппетита.
Заболел остро: появились боль в глазных яблоках, слабость. На следующий день повысилась температура тела до 37,4 °С, принимал амиксин (тилорон), к вечеру появился сухой кашель. В день поступления заметил сыпь на теле, беспокоили кожный зуд, температура тела 37,8 °С, тошнота. Был госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи.
Из эпидемиологического анамнеза стало известно, что за 2 дня до начала болезни приехал из Гонконга, где находился в течение 2 нед. Отмечал укусы комаров.
При поступлении состояние больного расценено как средней тяжести. Температура тела - 37,4 °С. На коже верхних и нижних конечностей, а также на ладонях, в меньшей степени на туловище обильная пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим компонентом. Единичные элементы сыпи на лице. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов нет. Язык чистый, влажный. Шейные лимфоузлы увеличены (до 1,5 см), при пальпации безболезненные. Склеры инъецированы. В легких дыхание жесткое.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений - 75/мин, артериальное давление -110/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см ниже края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул оформлен. Мочеиспускание безболезненное, мочится достаточно. Очаговой и менингеальной симптоматики нет. При проведении лабораторных исследований в клиническом анализе крови выявлены лейкопения до 3,5х109/л и незначительное снижение количества тромбоцитов (до 170х109/л). Клинический анализ мочи и биохимический анализ крови без патологии. Исследование крови на малярию, ВИЧ-инфекцию, маркеры вирусных гепатитов и корь отрицательные. Методом ПЦР в крови обнаружен вирус денге 2-го типа (6-й день болезни). Методом ИФА в сыворотке крови больного выявлены антитела класса IgM к вирусу лихорадки денге на 7-й день болезни. С учетом состояния больному проведена дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. Учитывая эпидемиологические, клинико-лабораторные данные, установлен диагноз "лихорадка денге, среднетяжелое течение". За время пребывания больного в стационаре отмечена положительная динамика: самочувствие улучшилось, температура нормализовалась, сыпь постепенно угасла. Пациент был выписан под наблюдение врача по месту жительства на 14-й день болезни.
В данном случае наличие катарального синдрома и пятнисто-папуллезной сыпи с геморрагическим компонентом позволяло расценить заболевание как корь. Однако отсутствие выраженного лихорадочно-интоксикационного синдрома в первые дни болезни, отсутствие пятен Филатова-Бельского-Коплика, этапности высыпаний, выраженности катарального синдрома, конъюнктивита, наличие кожного зуда должны были заставить усомниться в этом диагнозе. Данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в местности, эндемичной по данному заболеванию), характерные изменения в гемограмме, результаты ПЦР-диагностики и ИФА стали основанием для постановки диагноза "лихорадка денге". Геморрагический компонент сыпи в данном случае не дал оснований для постановки клинического диагноза "лихорадка денге, геморрагическая форма", так как выявленная симптоматика не соответствовала критериям ВОЗ: высокая температура тела до 39-40 °С с первых дней болезни, сохраняющаяся от 2-7 дней, наличие тромбогеморрагического синдрома (петехии, кровоизлияния, кровотечения), гепатомегалия, тромбоцитопения <100х109/л, повышение гематокрита на ≥20% от нормы, развитие шока [18]. С учетом этих данных диагноз при выписке "лихорадка денге, среднетяжелое течение".
Таким образом, врачи общей практики первичного звена должны иметь настороженность в отношении лихорадки денге, так как возможны случаи завоза заболевания гражданами России, пребывавших на отдыхе в странах ЮгоВосточной Азии.
В связи с этим всех пациентов с лихорадкой неясной этиологии, наличием экзантемы и синдрома поражения желудочно-кишечного тракта, прибывших из эндемичных по лихорадке денге территорий, необходимо обследовать на наличие серологических и молекулярно-биологических маркеров возбудителя.
Следует учитывать, что геморрагическая форма лихорадки денге имеет тяжелое течение, которое может привести к летальному исходу. Сочетание лихорадки денге с другими инфекционными заболеваниями ухудшает состояние пациента вследствие дополнительного поражения соответствующих органов и требует коррекции терапии.
Клинический случай 2
Пациент Г., 47 лет, поступил в ИКБ № 2 21.03.2016 переводом из ГБУЗ Московской области "Подольская городская клиническая больница" с направительным диагнозом "вирусный гепатит А, тяжелое течение".
Из анамнеза известно, что в течение 14 дней он был в Доминиканской Республике, вернулся 25.02.2016, на отдыхе злоупотреблял алкоголем. Заболел остро 05.03.2016: появились слабость, ломота в суставах, повышение температуры тела до 38 °С. Принимал азитромицин, ингавирин (имидазолилэтамид пентандиовой кислоты), нестероидные противовоспалительные средства. Самочувствие не улучшалось, продолжал высоко лихорадить, нарастала слабость, пропал аппетит, беспокоила тошнота. С 09.03.2016 отметил потемнение мочи и желтушность склер. Самостоятельно обратился в приемное отделение ГБУЗ Московской области "Подольская городская клиническая больница", где был осмотрен и госпитализирован с диагнозом "вирусный гепатит" в инфекционное отделение. За время нахождения в стационаре состояние больного ухудшилось. Интенсивность желтухи нарастала, сохранялась высокая лихорадка, усилились симптомы интоксикации. У больного появились вялость, адинамия, головокружение. Беспокоили тошнота, чувство тяжести в эпигастрии. Команды врача выполнял, но после продолжительной паузы. В местах инъекций выраженные гематомы. В связи с появлением признаков острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ) 15.03.2016 пациент был переведен в отделение реанимации.
При исследовании сыворотки крови на маркеры вирусных гепатитов методом ИФА были выявлены Anti HAV IgM (качественный анализ). Установлен диагноз: вирусный гепатит А, тяжелое течение. Осложнение: острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ) I-II стадии. 21.03.2016 по согласованию администрации больниц пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ИКБ № 2.
Состояние больного при поступлении в ОРИТ тяжелое. В сознании, доступен контакту, но вял, адинамичен. На вопросы отвечает правильно, но после паузы. Инструкции врача выполняет. К своему состоянию не критичен. Кожа: цвета загара с желтушным оттенком. Склеры иктеричны, имеются кровоизлияния в склеры. Выявлены параорбитальные гематомы, гематомы на верхних конечностях, на левом бедре. Слизистая ротоглотки розовая, чистая. Дыхание самостоятельное. Одышки нет. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, отмечается тахикардия (до 100/мин), артериальное давление - 180/100 мм рт.ст. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, чувствительный по ходу кишечника. Перистальтика умеренная. Печень +5 см ниже края реберной дуги, пальпируется селезенка. Стула при поступлении не было. Мочеиспускание безболезненное. Моча темная. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет.
В клиническом анализе крови от 21.03.2016 выявлена выраженная анемия (гемоглобин - 97 г/л, эритроциты -3,07х1012/л), лейкоцитоз до 12,3х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные - 44%, лимфоциты - 36%, моноциты - 4%, тромбоциты - 352х109/л.
В коагулограмме от 21.03.2016: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 34 с, протромбиновый индекс (ПТИ) - 64%, фибриноген - 9,7 г/л, международное нормализованное отношение (МНО) - 1,56.
В биохимическом анализе крови от 21.03.2016: общий белок - 64 г/л; выраженная азотемия: мочевина - 33 ммоль/л, креатинин - 1992 мкмоль/л, общий билирубин - 92 мг/л, холестерин - 4,2 ммоль/л, АЛТ - 80 МЕ/л, АСТ - 33 МЕ/л, щелочная фосфатаза - 95 МЕ/л, амилаза - 159 МЕ/л, глюкоза - 17,4 ммоль/л.
В общем анализе мочи от 22.03.2016: общая плотность - 1015 г/л, рН 5,0, белок и глюкоза не выявлены, лейкоциты - 500/мкл, эритроциты - 250/мкл. Посев мочи от 28.03.2016 дал рост P. aeruginosa. Анализ крови на RW и антитела к ВИЧ от 21.03.2016 отрицательные. Прокальцитониновый тест от 22.03.2016 - <0,5 нг/мл. Люмбальная пункция проведена в ОРИТ 26.03.2016: плеоцитоз - 26 клеток в 1 мкл (нейтрофилы - 14, лимфоциты - 12, эритроциты - 8-10), белок - 0,6 г/л, глюкоза - 7,1 ммоль/л, лактат - 1,1 ммоль/л. Результаты бактериоскопии, реакция латекс-агглютинации (РЛА) на менингококк отрицательные. При рентгенографии органов грудной клетки от 21.03.2016 выявлены двусторонняя очаговая пневмония, неспецифические интерстициальные изменения, увеличение левого желудочка. При УЗИ органов брюшной полости от 22.03.2016 обнаружены увеличение и диффузные изменения в паренхиме печени, поджелудочной железы, почек с эхо-признаками отека паренхимы, расширение воротной вены, увеличение селезенки. При эхокардиографическом исследовании выявлены уплотнение аорты, расширение полости и гипертрофия миокарда левого предсердия. Определено незначительное количество неоднородной жидкости в полости перикарда. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. Митральная регургитация I степени. При повторном исследовании сыворотки крови на маркеры вирусных гепатитов от 21.03.2016 выявлены Anti-HAV IgM, HbsAg и Anti-HCV не определены. В анализе крови от 30.03.2016, проведенном методом ПЦР, обнаружена РНК вируса гепатита А. Анализ крови на геморрагическую лихорадку с почечным синдромом методом РНИФ и лептоспироз методом РМА от 22.03.2016 дал отрицательный результат.
Заключение
Тяжесть состояния больного, наличие выраженной интоксикации, лихорадки, умеренно выраженной желтухи, сохраняющейся продолжительное время, небольшое повышение уровня АЛТ (2 нормы), показателей мочевины и креатинина (свидетельствующих о развитии ОПЭ), а также выраженного геморрагического синдрома, данные эпидемиологического анамнеза дали основание обследовать пациента на малярию и лихорадку денге. Микроскопическое исследование препаратов крови (толстая капля и тонкий мазок), взятых 21.03, 22.03, 23.03 для выявления возбудителя малярии, имело отрицательный результат. Анализ пробы крови, взятой 29.03, проведенный с помощью метода ПЦР, позволил обнаружить РНК вируса денге 3-го типа. Антитела класса IgM к вирусу лихорадки денге выявлены в сыворотке крови больного методом ИФА. У больного были диагностированы геморрагическая форма лихорадки денге, тяжелое течение, протекающая на фоне вирусного гепатита А. В соответствии с московскими городскими стандартами [17] проведено лечение: внутривенная дезинтоксикационная терапия с коррекцией водно-электролитных и метаболических нарушений, антибактериальная [левобакт (левофлоксацин) 1,0 г в сочетании с цефтриаксоном 2,0 в/в в сутки], гепатопротекторная, противоотечная, иммунозаместительная [октагам (иммуноглобулин человека нормальный) 20 г № 3], коррекция высокого уровня гликемии, симптоматическая терапия. Пациенту проведена заместительная почечная терапия (продленная вено-венозная гемодиафильтрация), 13 процедур. На фоне проводимой терапии состояние пациента с отрицательной динамикой: появилась спутанность сознания, реагировал только на громко обращенную речь, все время лежал с закрытыми глазами.
В связи с нарастанием клинической картины отека головного мозга 25.03.2016 пациент был интубирован, начата искусственная вентиляция легких. Продолжена дезинтоксикационная терапия с коррекцией водно-электролитных и метаболических нарушений, противоотечная и антибактериальная терапия. На фоне проводимой терапии состояние больного имело положительную динамику, отмечено восстановление сознания и адекватного самостоятельного дыхания.
Ввиду улучшения состояния больного перевели в 4-е инфекционное отделение. Однако 07.04.2016 по причине развития клинической картины желудочно-кишечного кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки пациент был переведен в отделение анестезиологии и реанимации. В клиническом анализе крови гемоглобин снизился до 61 г/л, эритроциты - до 2,08х1012/л, отмечен высокий лейкоцитоз - до 22,9х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 17%, сегментоядерные нейтрофилы - 60%, лимфоциты - 12%, моноциты -11%, тромбоциты - 588х109/л. В коагулограмме АЧТВ - 52 с, ПТИ - 21%, фибриноген - 9,7 г/л, МНО - 4,79. Пациенту проведены эндоскопический гемостаз, коррекция факторов свертывания, переливание свежезамороженной плазмы (суммарно 3350 мл), эритроцитарной массы (суммарно 595 мл). Продолжена антибактериальная терапия [меронем (меропенем) 6,0 г/сут]. В последующие дни у пациента отмечена стабильная гемодинамика, рецидива кровотечения не было. Для дальнейшего наблюдения и лечения 08.04.2016 он был переведен в хирургическое отделение, а 11.04.2016 в стабильном состоянии - в 4-е инфекционное отделение, где ему была продолжена патогенетическая, антибактериальная и симптоматическая терапия. В клиническом анализе крови гемоглобин - 78 г/л, эритроциты - до 2,66х1012/л, лейкоциты -6,7х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 49%, лимфоциты - 31%, моноциты - 11%, тромбоциты - 282х109/л. В коагулограмме АЧТВ - 27 с, ПТИ -83%, фибриноген - 7,0 г/л, МНО - 1,2. В биохимическом анализе крови от 19.04.2016 показатели мочевины, креатинина, глюкозы в пределах нормы (мочевина - 4,9 ммоль/л, креатинин - 88 мкмоль/л, глюкоза - 4,4 ммоль/л), общий билирубин в норме (7,6 мг/л), уровень трансфераз сохранялся повышенным, но не превышал 2 норм (АЛТ - 88 МЕ/л, АСТ -87 МЕ/л), амилаза в норме - 40 МЕ/л. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось, и он был выписан из стационара 25.04.2016 в удовлетворительном состоянии с диагнозом: "1. Лихорадка денге, геморрагическая форма, тяжелое течение. 2. Гепатит смешанной этиологии (HAV + алкогольный), желтушная форма, тяжелое течение. Осложнение: Внебольничная двусторонняя очаговая пневмония, бактериальная неуточненная. ОПЭ I-II стадии. Синдром полиорганной недостаточности. ДВС-синдром. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение. Сопутствующий: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация. Инфекция мочевыводящих путей, вызванная P. aeruginosa. Ожирение III степени".
Вышеприведенный случай демонстрирует сложность диагностики лихорадки денге. Сочетание лихорадки денге с другим острым инфекционным заболеванием, в данном случае с вирусным гепатитом А, который протекал тяжело, с осложнениями, на неблагоприятном преморбидном фоне (ожирение, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем), привело к изменению клинической картины болезни, ее утяжелению и создало трудности при постановке клинического диагноза.
Тяжелое течение вирусного гепатита А чаще встречается у людей старше 40 лет на фоне хронической алкогольной интоксикации, ожирения или сочетается с другими видами гепатитов острых или хронических. В описанном случае имели значение возраст пациента, ожирение и злоупотребление алкоголем, что само по себе предполагало тяжелое течение вирусного гепатита А с возможным развитием осложнений и летального исхода. Развитие геморрагического синдрома часто встречается при тяжелом течении вирусного гепатита и является одним из ведущих симптомов геморрагической формы лихорадки денге. В данном случае имел место выраженный геморрагический синдром, который выявлялся на фоне нормального и высокого количества тромбоцитов. Тромбоцитоз в данном случае имел вторичный, реактивный характер, сочетался с лейкоцитозом и был связан с развитием острой постгеморрагической анемии. Безусловно, ключевую роль в постановке диагноза получили данные эпидемиологического анамнеза, на основании которых была заподозрена лихорадки денге. Данный диагноз подтвержден лабораторно. Совокупность критериев диагностики геморрагической формы лихорадки денге, определенных ВОЗ [18, 19], позволила диагностировать геморрагическую форму лихорадки денге.
Таким образом, на основании приведенных клинических примеров можно заключить, что посещение гражданами России стран с тропическим климатом привело к росту завозных случаев лихорадки денге. Кроме классической лихорадки денге, которая в целом протекает благоприятно, может встречаться геморрагическая форма, которая имеет тяжелое, нередко угрожающее для жизни течение. Если имеет место микст-инфекция, правильный диагноз установить гораздо сложнее, так как это может видоизменить клиническую картину болезни и утяжелить ее. Это требует постоянного мониторинга эпидемической ситуации, а также настороженности врачей при сборе эпидемиологического анамнеза для своевременной диагностики этой экзотической инфекции. При подозрении на лихорадку денге практикующие врачи должны следовать рекомендациям ВОЗ [18, 19], а это предполагает следующий алгоритм диагностики:
■ выявление клинических проявлений синдрома острой геморрагической лихорадки (острое начало лихорадки продолжительностью <3 нед, наличие любых 2 из перечисленных симптомов: геморрагическая или пурпурная сыпь, носовое кровотечение, кровохарканье, кровь в стуле, другой геморрагический симптом, отсутствие известных предрасполагающих факторов);
■ и/или острого системного синдрома (острое лихорадочное заболевание, характеризующееся >3 симптомами из перечисленных, со стороны различных систем организма: потеря аппетита и веса, тошнота и рвота, дискомфорт в брюшной полости, потливость и озноб, головная боль, боль в мышцах, суставах, спине; сыпь, отсутствие известных предрасполагающих факторов);
■ лабораторное исследование для подтверждения диагноза [20-25].
Все больные с подозрением на лихорадку денге должны быть госпитализированы в инфекционный стационар. Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии: подозрение на внутреннее кровотечение и гемодинамические нарушения. Интенсивная терапия должна быть направлена на быстрое восстановление гемодинамики, а при нарушении гемостаза - на его коррекцию, проведение заместительной терапии с трансфузией замороженной плазмы [26]. Нужно учитывать, что возможны сочетанные формы болезни с другими инфекционными заболеваниями, которые в свою очередь усугубляют тяжесть течения этой болезни и затрудняют клиническую диагностику.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.
Литература
1. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 24.02.2014 № 8 "Об усилении мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации" (зарегистрировано в Минюсте России 07.05.2014 № 32199).
2. СП 3.4.2318-08 "Санитарная охрана территории Российской Федерации".
3. Ганушкина Л.А., Таныгина Е.Ю., Безжонова О.В., Сергиев В.П. Об обнаружении комаров Aedes (Stegomyia) albopictus skus. на территории Российской Федерации // Мед. паразитол. 2012. № 1. С. 3-4.
4. Юничева Ю.В., Рябова Т.Е., Маркович Н.Я., Безжонова О.В. и др. Первые данные о наличии размножающейся популяции комаров Aedes aegypti в районе Большого Сочи и в отдельных городах Абхазии // Мед. паразитол. 2008. № 3. С. 40-43.
5. Ганушкина Л.А., Дремова В.П. Комары Aedes aegypti L. и Aedes albopictus skuse - новая биологическая угроза для юга России // Мед. паразитол. 2012. № 3. С. 49-55.
6. Письмо Роспотребнадзора от 25.02.2013 № 01/2020-13-32 "Об ухудшении эпидемической 75 ситуации по лихорадке Денге".
7. Протокол совещания специалистов, осуществляющих эпидемиологический надзор за инфекционными и паразитарными болезнями. М., 16 мая 2013 г. URL http://rospotrebnadzor.ru/.
8. Aviles G., Paz M.V., Rangeon G., Ranaivoarisoa M.Y. et al. Laboratory surveillance of dengue in Argentina, 1995-2001 // Emerg. Infect. Dis. 2003. Vol. 9. P. 738-742.
9. Global Strategy for Dengue Prevention and Control 2012-2020. World Health Organization, 2012. 43 p.
10. МУ 3.4.2552-09. 3.4. Санитарная охрана территории. Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Методические указания (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 17.09.2009). Лихорадка Денге.
11. Международные медико-санитарные правила. ВОЗ, 15.06.2007.
12. Louis C. Daily newspaper view of dengue fever epidemic, Athens, Greece, 1927-1931 // Emerg. Infect. Dis. 2012. Vol. 18, N 1. P. 78-82.
13. Готовность к чрезвычайным ситуациям и реагирование на них. Лихорадка денге на Мадейре. ВОЗ, 17.10.2012.
14. Alfonso H.L., Amarilla A.A., Goncalves P., Barros M.T. et al. Pyloge-netic relationship of dengue virus type 3 isolated in Brazil and Paraguay and global evolutionary divergence dynamics // Virol. J. 2012. Vol. 9. P. 124.
15. Aviles G., Paz M.V., Rangeon G., Ranaivoarisoa M.Y. et al. Laboratory surveillance of dengue in Argentina, 1995-2001 // Emerg. Infect. Dis. 2003. Vol. 9. P. 738-742.
16. Mohammed H.P., Ramos M.M., Rivera A., Johansson M. et al. Travel-associated dengue infections in the United States, 1996 to 2005 // J. Travel Med. 2010. Vol. 17, N 1. P. 8-14.
17. Приказ комитета здравоохранения г. Москвы от 30.12.1998 № 686 "О московских городских стандартах стационарной медицинской помощи для взрослого населения".
18. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. New Delhi : World Health Organization, 2011. 196 p.
19. ВОЗ. Информационный бюллетень "Денге и тяжелая денге". 2015. № 117. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/ru/
20. Найденова Е.В., Куклев В.Е., Яшечкин Ю.И., Щербакова С.А. и др. Современное состояние лабораторной диагностики лихорадки денге (обзор) // Пробл. особо опасных инфекций. 2013. Вып. 4.
21. МУ 3.4.3008-12. Порядок эпидемиологической и лабораторной диагностики особо опасных, "новых" и "возвращающихся" инфекционных болезней. М., 2012. 57 с.
22. Chuang Y.C., Lin Y.S., Liu C.C., Liu H.S. et al. Factors contributing to the disturbance of coagulation and fibrinolysis in dengue virus infection // J. Formos. Med. Assoc. 2013. Vol. 20. P. 12-17.
23. Найденова Е.В., Яшечкин Ю.И., Щербакова С.А. Набор реагентов для выявления РНК вирусов Денге (I-IV типов) методом обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции // Национальные приоритеты России. Спец. вып. 2011. № 2 (5). С. 153-154.
24. Blacksell S.D., Jarman R.G., Gibbons R.V., Tanganuchitcharn-chai A. et al. Comparison of seven commercial antigen and antibody detection ELISAs for acute dengue infection // Clin. Vaccine Immunol. 2012. Vol. 19, N 5. P. 804-810.
25. Mishra B., Sharma M., Pujhari S.K., Ratho R.K. et al. Utility of multiplex reverse transcriptase-polymerase chain reaction for diagnosis and serotypic characterization of dengue and chikungunya viruses in clinical samples // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2011. Vol. 71, N 2. P. 118-125.
26. Ларичев В.Ф., Сайфуллин М.А., Акиншина Ю.А., Хуторецкая Н.В. и др. Завозные случаи арбовирусных инфекций в Российской Федерации // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2012. № 1. С. 35-39.
References
1. Decree of the Chief State Sanitary Doctor of the Russian Federation of February 24, 2014 No. 8 "On strengthening measures for the sanitary protection of the territory of the Russian Federation" (Registered in the Ministry of Justice of Russia on 07.05.2014 No. 32199). (in Russian)
2. SP 3.4.2318-08 "Sanitary protection of the territory of the Russian Federation". (in Russian)
3. Gannushkina L.A., Tanygin E.Yu., Bezzhonova O.V., Sergiev V.P. About the discovery of the mosquito Aedes (Stegomyia) al bopictus skus. on the territory of the Russian Federation. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni [Medical Parasitology and Parasitic Diseases]. 2012; (1): 3-4. (in Russian)
4. Unichema Y.V., Ryabova T.E., Markovich N.I. Bezzhonova O.V., et al. The first data on the presence of breeding populations of Aedes aegypti mosquitoes in the greater Sochi area and in some cities of Abkhazia. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni [Medical Parasitology and Parasitic Diseases]. 2008; (3): 40-3. (in Russian)
5. Gannushkina L.A., Dremova V.P. Mosquitoes Aedes aegypti L. and Aedes albopictus skuse - new biological threat in southern Russia. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni [Medical Parasitology and Parasitic Diseases]. 2012; (3): 49-55. (in Russian)
6. Letter of Rospotrebnadzor from 25.02.2013 N 01/2020-13-32 "About 75 deteriorations of the epidemiological situation for Dengue fever". (in Russian)
7. Minutes of the meeting of specialists carrying out epidemiological surveillance of infectious and parasitic diseases. Moscow, May 16, 2013. URL: http://rospotrebnadzor.ru/. (in Russian)
8. Aviles G., Paz M.V., Rangeon G., Ranaivoarisoa M.Y., et al. Laboratory surveillance of dengue in Argentina, 1995-2001. Emerg Infect Dis. 2003; 9: 738-42.
9. Global strategy for dengue prevention and control 20122020. World Health Organization, 2012: 43 p.
10. MU 3.4.2552-09. 3.4. Sanitary protection of the territory. The organization and carrying out of primary antiepidemic measures in cases of revealing of the patient (cadaver), suspected infectious diseases causing emergency situations in the sphere of sanitary-epidemiological welfare of the population. Methodical instructions (app. Chief state sanitary doctor of the Russian Federation 17.09.2009). Dengue Fever. (in Russian)
11. The international health regulations. WHO, 15.06.2007. (in Russian)
12. Louis C. Daily newspaper view of dengue fever epidemic, Athens, Greece, 1927-1931. Emerg Infect Dis. 2012; 18 (1): 78-82.
13. The emergency preparedness and response. Dengue fever in Madeira. WHO, 17.10.2012. (in Russian)
14. Alfonso H.L., Amarilla A.A., Goncalves P., Barros M.T., et al. Pylo-genetic relationship of dengue virus type 3 isolated in Brazil and Paraguay and global evolutionary divergence dynamics. Virol J. 2012; 9: 124.
15. Aviles G., Paz M.V., Rangeon G., Ranaivoarisoa M.Y., et al. Laboratory surveillance of dengue in Argentina, 1995-2001. Emerg Infect Dis. 2003; 9: 738-42.
16. Mohammed H.P., Ramos M.M., Rivera A., Johansson M., et al. Travel-associated dengue infections in the United States, 1996 to 2005. J Travel Med. 2010; 17 (1): 8-14.
17. Order of the Health Care Committee of Moscow from 30.12.1998 N 686 "On Moscow city standards of inpatient medical care for the adult population". (in Russian)
18. Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever. New Delhi: World Health Organization, 2011: 196 p.
19. WHO. Information bulletin "Dengue and Heavy Dengue". 2015. Vol. 117. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/. (in Russian)
20. Naidenova E.V., Kuklev V.E., Yashechkin Yu.I., Shcherbakova S.A., et al. Current state of laboratory diagnostics of dengue fever (review). Problemy osobo opasnykh infektsiy [Problems of Particularly Dangerous Infections]. 2013; (4). (in Russian)
21. MU 3.4.3008-12. The order of epidemiological and laboratory diagnostics of especially dangerous, "new" and "recurring" infectious diseases. Moscow, 2012: 57 p. (in Russian)
22. Chuang Y.C., Lin Y.S., Liu C.C., Liu H.S., et al. Factors contributing to the disturbance of coagulation and fibrinolysis in dengue virus infection. J Formos Med Assoc. 2013; 20: 12-7.
23. Naydenova E.V., Yashechkin Yu.I., Shcherbakova S.A. A set of reagents for the detection of RNA Dengue viruses (I-IV types) by reverse transcription and polymerase chain reaction. Natsionalnye prioritety Rossii [National Priorities of Russia]. Special Issue. 2011; 2 (5): 153-4. (in Russian)
24. Blacksell S.D., Jarman R.G., Gibbons R.V., Tanganuchitcharnchai A., et al. Comparison of seven commercial antigen and antibody detection ELISAs for acute dengue infection. Clin Vaccine Immunol. 2012; 19 (5): 804-10.
25. Mishra B., Sharma M., Pujhari S.K., Ratho R.K., et al. Utility of multiplex reverse transcriptase-polymerase chain reaction for diagnosis and serotypic characterization of dengue and chikungunya viruses in clinical samples. Diagn Microbiol Infect Dis. 2011; 71 (2): 11825.
26. Larichev V.F., Saifullin M.A., Akinshina J.A., Khutoretskaya N.V., et al. Imported cases of arbovirus infections in the Russian Federation. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni [Epidemiology and Infectious Diseases]. 2012; (1): 35-9. (in Russian)