По данным Федеральной службы Роспотребнадзора, завоз малярии из эндемичных стран мира в 34 административные территории России в 2013-2017 гг. составил 488 случаев. Из общего числа случаев в 2017 г. (всего 93) 68 - тропическая форма (P. falciparum), 24 - 3-дневная (23 - P. vivax, 1 - P. ovale), 1 - 4-дневная (P. malariae). Большинство случаев тропической малярии (64) завезли из 17 стран Экваториальной Африки. Наибольшее число случаев малярии было выявлено за этот период в Москве (25) и в Санкт-Петербурге (14).
Прививная (шизонтная) малярия
В Российской Федерации прививная (шизонтная) малярия встречается редко. Она появилась в 1998-1999 гг., когда возбудители 3-дневной малярии (P. vivax) были выявлены у наркомана, использовавшего один шприц с зараженным малярией жителем Таджикистана. Кроме того, в Москве и в Мурманске было зарегистрировано еще 2 случая прививной тропической малярии: 1-й - у медицинской сестры больницы, неаккуратно проводившей манипуляции у постели больного россиянина, заразившегося в Кении; 2-й - у больного, которому по жизненным показаниям перелили кровь от моряка, побывавшего в африканских странах [1]. В СанПиН "Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации" [2] указано о недопустимости взятия крови у доноров в течение 3 лет после пребывания в эндемичных по малярии местностях (страны Южной Америки, Экваториальной Африки, Центральной и Юго-Восточной Азии, Океании).
Для скрининга доноров на малярию в настоящее время применяют микроскопию препаратов крови и полимеразную цепную реакцию (ПЦР), однако методы лабораторной диагностики малярии не обеспечивают 100% выявления возбудителя, поэтому необходим поиск высокоэффективных диагностических методов для обеспечения биологической безопасности донорства. В некоторых странах в качестве химиопрофилактики применяют премедикацию доноров или лечение реципиентов с учетом резистентности возбудителя к лекарственным препаратам.
Прививная (шизонтная) тропическая малярия представляет риск для больного, уже страдающего от основного заболевания. Такой случай был зарегистрирован в сентябре 2016 г. у жительницы Санкт-Петербурга 1925 года рождения, которая была инфицирована в стационаре 25-26 августа при медицинской манипуляции. Источник возбудителя инфекции - госпитализированный в стационар больной, гражданин России, побывавший в Нигерии.
В 2017 г. в кардиологической клинике Симферополя произошло заражение тропической малярией со смертельным исходом больной с мерцательной аритмией от пациента, побывавшего в Африке. Клинический диагноз был подтвержден в референс-лаборатории Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, в препарате крови которого был обнаружен возбудитель P. falciparum.
При прививной малярии продолжительность инкубационного периода зависит от дозы введенных паразитов с кровью больного. При большой дозе инкубация может составить 3-4 дня, при малой - до нескольких месяцев. Прививная малярия представляет опасность для определенных контингентов: беременных женщин, детей младшего возраста, пациентов с ослабленным иммунитетом, с удаленной селезенкой или почкой, особенно при поздней диагностике инфекции и/или неадекватном лечении [3]. Все 4 вида малярийного паразита человека (P. falciparum, P. vivax, P. malariae и P. ovale) могут быть причиной прививной малярии. Они сохраняют жизнеспособность в консервированной и даже в замороженной крови. Клинические симптомы инфекции при тропической малярии появляются через 10 дней после трансфузии, через 16 дней при 3-дневной малярии и спустя 40 дней и выше при 4-дневной малярии. Сроки выявления случаев прививной малярии во многом зависят от настороженности и осведомленности медицинского персонала и могут варьировать от 1 нед до 1 мес [5].
Одной из проблем прививной малярии являются затруднения в ее диагностике. Гемотрансфузию обычно назначают тяжелым больным, поэтому нередко прививная малярия протекает у них атипично. Предположение о внутрибольничном заражении больного возбудителем малярии возникает у медицинского персонала в последнюю очередь, после исключения других причин лихорадки. Во избежание диагностических ошибок лечащий врач пациента должен назначать исследование крови на малярию во всех случаях появления у него лихорадки в течение 1-3 мес после гемотрансфузии.
Профилактические мероприятия, обеспечивающие безопасность донорства, могут быть различными [6]: 1) опрос доноров; 2) опрос доноров + обследование; 3) обследование (ПЦР).
На территории Российской Федерации все действия, связанные с гемотрансфузией, регулируются положениями Федерального закона от 20.07.2012 № 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" и приказа Минздрава России № 364 "Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов" от 14.09.2001 (в редакции от 06.06.2008). Малярия упоминается в списке временных противопоказаний в разделе "Срок отвода от донорства":
а) пребывание свыше 3 мес в эндемичных по малярии странах тропического и субтропического климата (Азия, Африка, Южная и Центральная Америка) в течение последних 3 лет;
б) малярия в анамнезе при отсутствии симптомов и отрицательных результатов иммунологических тестов - срок 3 года.
Смертельные исходы от заболевания малярией
За 2011-2015 гг. смертность от малярии среди жителей, проживающих в эндемичных зонах, снизилась на 29% во всех возрастных группах и на 35% среди детей в возрасте до 5 лет. Смертельные исходы от завозных случаев тропической малярии Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ежегодно регистрирует в странах Европейского региона. За 2001-2010 гг. выявлено 429 таких случаев (от 20 до 75 в год), а в 2013-2015 гг. - 60 (неполные данные), наибольшее число умерших зарегистрировано в Великобритании, во Франции, в Португалии и в России. В 2015- 2016 гг. клиническая диагностика оставалась на низком уровне: первичный диагноз "малярия" установлен только в 48% случаев среди обратившихся больных, в остальных случаях выявлены ошибки клинической и лабораторной диагностики. Следует указать, что единичные смертельные исходы по вине медицинских работников продолжают регистрировать ежегодно, что свидетельствует о недостаточных знаниях врачей в области диагностики и лечения больных малярией. Однако в 2013-2017 гг. их число возросло до 9 (среди прибывших из африканских стран - 6, из Индии - 3). Основными причинами летальных исходов были пренебрежение выезжающих химиопрофилактикой малярии при пребывании в зоне повышенного риска заражения, позднее обращение за медицинской помощью, ошибки в клинической, лабораторной и эпидемиологической диагностике малярии.
В связи с отсутствием регистрации в России эффективных препаратов первой линии - артемизининов для лечения больных тропической малярией с осложненной формой применяют хинин с тетрациклином или с доксициклином [7].
Смертельные исходы от тропической малярии (по данным внеочередных донесений в Федеральную службу Роспотребнадзора)
В качестве важной для клиницистов информации приводим описание нескольких случаев, тем более что смертельные исходы от тропической малярии продолжают регистрировать ежегодно. Первый случай заболевания тропической малярией с летальным исходом за указанный период произошел 30.10.2013 у гражданина Республики Гвинея-Бисау 20 лет, который прибыл из этой страны в Орел 17.10.2013 для обучения в Орловском государственном университете. С 25.10.2013 у него появились недомогание, слабость, боли в животе, однако за медицинской помощью он не обращался. 28.10.2013 температура тела повысилась до 38 °С, он вызвал бригаду скорой медицинской помощи, с диагнозом "острая желудочно-кишечная инфекция" больной доставлен в Орловскую областную клиническую больницу. При осмотре дежурным врачом (без выяснения эпидемиологического анамнеза) установлен диагноз "острый гастроэнтерит?", "вирусный гепатит?", и больной переведен в инфекционное отделение Городской больницы им. С.П. Боткина. Больной скончался 28.10.2013 в приемном покое больницы с диагнозом "Острая сердечная недостаточность". При исследовании препаратов крови в клинико-диагностической лаборатории БУЗ Орловской области "Городская больница им. С.П. Боткина" 30.10.2013 обнаружен P. falciparum. При контрольном исследовании препаратов крови (тонкий мазок и толстая капля) в лаборатории Центра гигиены и эпидемиологии Орловской области диагноз подтвержден. В данном случае недооценка эпидемиологического анамнеза (больной, являясь гражданином Республики Гвинея-Бисау, прибыл из эндемичного по тропической малярии региона) может быть одной из причин ошибочного диагноза.
Жительница Москвы - девочка 9 лет (отец африканец, мать русская) выезжала в гости к родственникам в Габон, возвратилась в Москву 6.07.2014; заболела 13.07, симптомы: повышение температуры тела до 39 °С, слабость, недомогание, озноб, головная боль. Родители лечили ребенка самостоятельно. После появления жалоб на боль в горле 17.07 они вызвали неотложную медицинскую помощь. Прибывший врач эпидемиологический анамнез не выяснял, установил диагноз "ангина", назначил лечение антибиотиками и жаропонижающими препаратами. 19.07.2014 появилась боль в животе, была вызвана бригада скорой медицинской помощи, врач также анамнез не выяснил и больная с диагнозом "аппендицит" была госпитализирована в Тушинскую детскую городскую больницу. Проведено исследование крови на малярию, результат от 20.07.2014: P. falciparum (700 000 в 1 мкл). Установлен диагноз: "тропическая малярия", назначено лечение: хинин внутривенно с 20.07.2014, доксициклин с 21.07.2014. Больная проконсультирована 19.07 и 20.07.2014 врачом из ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница № 2" Департамента здравоохранения г. Москвы (далее - ИКБ № 2 г. Москвы), оставлена в Тушинской детской городской больнице в связи с тяжелым состоянием и невозможностью транспортировки. Больная переведена 23.07.2014 в Детскую городскую клиническую больницу № 2 им. святого Владимира для проведения гемодиализа. Летальный исход наступил 29.07.2014. Диагноз "тропическая малярия, осложненная, полиорганная недостаточность, сепсис, кома". Смерть наступила в результате ошибочной клинической диагностики с 17.07.2014 до 20.07.2014 и позднего специфического лечения.
Другой случай был зарегистрирован в 2015 г. в Мурманске, когда летальный исход от тропической малярии наступил в связи с поздней ошибочной диагностикой заболевания у россиянина - капитана иностранного судна, который работал по контракту с сентября 2014 г. по февраль 2015 г. у берегов Западной Африки. Заболел 1 марта: появились высокая температура тела, боль в мышцах и в животе, понос, рвота, обратился в скорую помощь 5 марта, диагноз "ОРВИ". Больной оставлен дома, врач не выяснил эпидемиологический анамнез. Заболевший обратился к участковому терапевту повторно 7 марта и был госпитализирован с диагнозом "грипп".. Обследован на малярию только 9 марта, в препарате крови обнаружены возбудители тропической малярии (до 50 в поле зрения). Назначено лечение лариамом, однако состояние больного ухудшилось, поскольку этот препарат не предназначен для лечения осложненной малярии. Пациент переведен в реанимационное отделение, где на следующий день скончался. Посмертный диагноз: малярийная кома, острая почечная недостаточность, анурия, асцит.
В 2016 г. от тропической малярии умерла жительница Москвы, 50 лет, после отдыха в Танзании (о. Занзибар) с 4 по 14 декабря 2015 г. Выезжала на сафари на материк, где отмечала укусы комаров. Химиопрофилактику не проводила. Больная обратилась за медицинской помощью только на 5-й день заболевания, 26 декабря. С 24 декабря отмечала потемнение мочи и обесцвечивание кала, боли в правом подреберье. Госпитализирована в ИКБ № 2 г. Москвы 26 декабря с диагнозом "вирусный гепатит?". Кровь на малярию была исследована 26 декабря, обнаружены P. falciparum (45 600 паразитов в 1 мкл крови). Результат подтвержден в контрольной лаборатории. Ввиду позднего обращения и лечения состояние больной ухудшилось, 29 декабря наступила смерть от тропической малярии в результате церебральных осложнений.
В Свердловской, Ульяновской и Самарской областях в 2017 г. были зарегистрированы 3 летальных случая завозной тропической малярии у местных жителей молодого возраста, выезжавших по туристическим путевкам в Гоа (Индия). Они обратились после возвращения за медицинской помощью поздно, был поставлен ряд ошибочных диагнозов: ОРВИ, лихорадка неясного генеза с гемолитическим синдромом, острый вирусный гепатит? грипп? Обследование на малярию не назначено. Причины смертельных исходов -развитие анемии тяжелой степени, острой почечной недостаточности и церебральной формы тропической малярии.
В данном случае очевидно нарушение санитарного законодательства при оказании медицинской помощи в стационарных условиях больным, прибывшим из тропических стран. Вышеприведенные примеры свидетельствуют о недостаточной подготовке медицинских работников по вопросам диагностики и лечения малярии.
Случаи выздоровления после интенсивной терапии больных с осложненной формой тропической малярии
При злокачественном течении тропической малярии развивается инфекционно-токсический шок, который без адекватной интенсивной терапии приводит к полиорганной недостаточности и неминуемому летальному исходу, даже после исчезновения паразитов в крови в результате этиотропной терапии. Актуальной задачей является оптимизация патогенетической терапии тяжелых форм тропической малярии для предупреждения летальных исходов [4]. В ИКБ № 2 г. Москвы в 2007-2016 гг. был разработан и апробирован протокол интенсивной терапии больных тяжелыми и осложненными формами тропической малярии, включающий превентивное проведение экстракорпоральных методов гемокоррекции с применением продленной вено-венозной гемодиафильтрационной терапии и плазмафереза, в результате чего летальность за 2007-2016 гг. снизилась с 84 до 6,8%. Хинин вводили внутривенно в дозе 20 мг/кг массы тела 2-3 раза в сутки с интервалом 8-12 ч. Для уменьшения токсического воздействия препарата длительность его применения ограничивали: после полного исчезновения паразитов из крови введение хинина прекращали, специфическое лечение завершали применением мефлохина в стандартной дозе через 14-16 ч после введения последней дозы хинина. Лечение хинином дополняли доксициклином.
В последние 10 лет произошли изменения в видовой структуре возбудителей, циркулирующих в ареалах распространения малярии, изменился и перечень стран, из которых происходит завоз малярии в Россию. Во-первых, преобладает тропическая малярия, во-вторых, география фенотипов малярийного плазмодия расширилась за счет увеличения числа стран, из которых была завезена малярия, на первом месте - Индия (студенты и коммерсанты), а не страны СНГ, как в прежние годы. Особую настороженность должны проявлять граждане России, выезжающие в страны тропического климата. Врачи-инфекционисты в поликлиниках и дежурные врачи санитарно-карантинных пунктов в аэропортах должны предупреждать об опасности заражения с предоставлением памятки о мерах профилактики тропических болезней. Для неорганизованных туристов, путешествующих самостоятельно, ежегодная информация представлена на сайте Всемирной организации здравоохранения [8].
Лабораторная диагностика должна быть выполнена сразу же после выявления клинических симптомов, характерных для малярии и установления эпидемиологического анамнеза (пребывание в странах тропического или субтропического пояса). Лечение неосложненной малярии, вызванной Р. falciparum, проводят артемизининами или комбинацией атовахон + прогуанил. В европейских странах для лечения малярии применяют 2 лекарственные формы: артеметер/люмефантрин и артемизинин/хинин. Для лечения малярии, вызванной Р. malariae и Р. knowlesi, используют хлорохин. Наличие в гепатоцитах печени тканевых форм P. vivax и P. ovale требует применения хлорохина и примахина. Для лечения осложненной тропической малярии внутривенно вводят артесунат, в результате быстрее снижается степень паразитемии по сравнению с применением хинина [7].
Таким образом, в Российской Федерации ежегодно регистрируют случаи прививной (шизонтной) малярии и смертельные исходы от тропической малярии. При анализе возможных причин, приведших к летальному исходу, установлено пренебрежение средствами профилактики малярии в зоне риска заражения, позднее обращение за медицинской помощью, ошибки при клинической и лабораторной диагностике тропической малярии, нарушения правил допуска доноров к сдаче крови и внутрибольничной асептики.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.