Гельминтозы Севера России (материал для подготовки лекции)
РезюмеПредполагаемое ускоренное освоение территорий российского Севера будет связано со значительным увеличением численности населения за счет его притока из других регионов страны. Для новоселов возникает риск заражения экзотической для них краевой патологией Севера паразитарной природы. Особую угрозу представляют биогельминтозы: описторхоз, дифиллоботриоз, трихинеллез, эхинококкоз. На Севере России также распространен особый вариант тениаринхоза, эпидемиология которого мало известна врачам.
Приведены описания течения, лечения и профилактики эндемичных для Севера биогельминтозов с более детальным изложением информации о северном изоляте Taeniarhynchus (Taenia) saginatus.
Ключевые слова:гельминтозы, тениаринхоз, трихинеллез, эхинококкозы, описторхоз
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 4. С. 80-84. doi: 10.24411/2305-3496-2018-14012.
В современном мире инфекционные и паразитарные болезни остаются главной причиной гибели людей. Ежегодно в мире умирает около 51 млн людей, из них от инфекций и инвазий - более 17 млн, а от сердечно-сосудистой патологии, по разным оценкам, - от 9,7 до 15,3 млн. Паразитарные болезни в России также представляют массовую патологию. По оценке экспертов, ежегодное число больных паразитозами в России превышает 20 млн человек [1]. Регистрируемое число значительно ниже (от 300 тыс. до 1 млн), что отражает плохое знание медицинскими работниками паразитарной патологии и сокращение числа диагностических исследований на паразитозы [2].
Несмотря на указанные ограничения паразитарные болезни в России продолжают занимать одно из ведущих мест в структуре инфекционной патологии. Регистрируемое число больных паразитарными болезнями уступает по численности только больным с острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) и превосходит число больных гриппом. Заболеваемость населения паразитарными болезнями за последние годы стабилизировалась на уровне показателя выше 230 на 100 тыс. населения. Превышение среднего по стране суммарного показателя паразитарной заболеваемости зарегистрировано в 38 субъектах Российской Федерации, из них в 2 субъектах - более чем в 3 раза, в 5 субъектах - в 2,5-3 раза, в 16 субъектах - в 2 раза. На долю гельминтозов приходится от 80 до 90% всех выявленных случаев паразитозов. Наиболее высокая заболеваемость отмечается среди детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста.
В России среди гельминтозов наиболее распространены энтеробиоз и аскаридоз, среди протозоозов - лямблиоз. Быстро увеличивается заболеваемость людей паразитарными болезнями зоонозной природы, связанными с собаками, - токсокарозом и дирофиляриозом. Заболеваемость населения токсокарозом в Российской Федерации является серьезной проблемой в последние годы, особенно в крупных городах.
Однако структура заболеваемости паразитарными болезнями в южных и умеренных климатических зонах России существенно отличается от таковой в районах Севера. Это необходимо учитывать в свете предпринимаемых усилий по приоритетному освоению северных и арктических районов страны. На указанных территориях превалирует паразитарная патология, связанная с биогельминтозами, при которых люди заражаются после употребления мясных или рыбных продуктов, инвазированных личиночными стадиями паразитов. Поэтому в районах Севера заболеваемость биогельминтозами в паразитарной патологии занимает 1-е место.
Сложная эпидемическая ситуация сохраняется во всех очагах биогельминтозов: описторхоза, дифиллоботриозов, эхинококкозов, трихинеллеза. При данных нозологиях течение болезни нередко сопровождается хронизацией патологического процесса, необратимыми осложнениями, инвалидизацией, а в ряде случаев заканчивается летальными исходами. В структуре биогельминтозов на долю описторхоза приходится примерно 80% всех выявленных случаев, дифиллоботриоза - 17%, эхинококкозов (цистного и альвеолярного) - около 2%, тениозов - до 1%.
Заболеваемость трихинеллезом носит волнообразный характер. В 2016 г. было зарегистрировано 137 больных, при этом число заболевших увеличилось в 3 раза по сравнению с 2015 г. В 2016 г. трихинеллез зарегистрирован в 22 субъектах Российской Федерации (в 2015 г. - в 16). Помимо свинины, фактором передачи возбудителя может служить мясо диких животных: кабана, волка, барсука, медведя.
Периодически отмечают вспышки трихинеллеза разной интенсивности, с числом пораженных иногда до ≥15 человек. Настораживает тот факт, что увеличивается число групповых заболеваний, связанных с употреблением в пищу охотничьих трофеев: барсука, кабана, медведя. Последнее более характерно для северных регионов нашей страны. Пострадавшие употребляли мясо диких животных в виде котлет, пельменей, сырого фарша, шашлыков, копченого мяса. В последние годы увеличилась доля случаев заражения, связанных с употреблением мяса не только диких животных, но и собак. Иногда шашлык из собачьего мяса реализуют временные импровизированные "шашлычные", незаконно организуемые на обочинах автодорог без соответствующих разрешительных документов, ветеринарной экспертизы используемого мяса.
Кроме естественного механизма заражения трихинеллезом выявляют случаи заражения при использовании незарегистрированных и неразрешенных "трихинеллезных прививок как способа профилактики рака", проводимых коммерсантами от науки. По данным Роспотребнадзора, в Приморском крае 11,5% от общего числа случаев трихинеллеза на указанной территории - это результат намеренного заражения личинками трихинелл как "противораковой прививки". В 2004 г. от этих прививок 2 человека умерли [3].
Клиническая картина трихинеллеза характеризуется 3 основными синдромами - лихорадочным, миалгическим и отечным - и сопровождается гиперэозинофилией. Из-за выраженных отеков на лице трихинеллез в прошлом называли "одутловаткой". Помимо указанных синдромов возможно развитие кожных высыпаний, а на поздних этапах болезни (3-4-я неделя) аллергического миокардита и очаговой пневмонии.
Лечение трихинеллеза является непростой задачей. В остром периоде и в первые 2 нед больным показана этиотропная терапия антигельминтными препаратами (альбендазол, мебендазол). После инкапсуляции личинок значимость этиотропой терапии снижается. Для купирования аллергического компонента используют нестероидные противовоспалительные средства. Применение кортикостероидов ограничено, так как они замедляют инкапсуляцию личинок, что приводит к развитию рецидивирующего течения [4].
Несмотря на проводимую разъяснительную работу среди населения о мерах личной и общественной профилактики описторхоза и дифиллоботриозов, связанных с употреблением инвазированной рыбы, не удается преодолеть привычки местного населения употреблять в пищу сырую или недостаточно кулинарно обработанную рыбу. Часто эти навыки бездумно перенимают новоселы в местах интенсивного промышленного развития. Поэтому их заболеваемость в первые годы проживания на новом месте особенно высока. Следует учитывать, что у пришлого неиммунного населения острый период описторхоза протекает гораздо тяжелее, чем у местного населения и аборигенов, обладающих толерантностью.
Высокие социальная значимость и опасность массового распространения описторхоза преимущественно в Обь-Иртышском бассейне связаны с ассоциацией этого гельминтоза с холангиокарциномой и раком печени. Встречаемость первичного рака печени в Тюменской области в 7 раз выше, чем в среднем по стране. В Ханты-Мансийском АО, где средняя пораженность населения описторхозом превышает 45%, рак печени регистрируется в 10 раз чаще, чем районах, свободных от описторхоза [1].
В высокоэндемичных по описторхозу районах Тюменской области рак печени, поджелудочной железы и желчных протоков регистрируют соответственно в 3, 2 и 13 раз чаще, чем в гипоэндемичных районах той же Тюменской области [5, 6]. Другим интенсивным очагом холангиокарциномы, рака печени и желчного пузыря является Таиланд, где широко распространен тропический вариант описторхоза. Возбудитель описторхоза Международным агентством по изучению рака отнесен к первой группе канцерогенов человека [7].
Препаратом выбора при лечении описторхоза является празиквантел. Курс лечения однодневный. Однако в интенсивных очагах часто после излечения выявляют повторные заражения [4]. Особенно тяжело протекает суперинвазионный описторхоз, развивающийся на фоне многократных последовательных заражений больного человека.
Наиболее пораженными дифиллоботриозами являются Республика Саха (Якутия), Республика Хакасия, Красноярский край и Пермская область [1]. Наивысшие уровни заболеваемости этими биогельминтозами регистрируются вдоль русел рек и по берегам водохранилищ.
Клинические проявления дифиллоботриозов связаны с механическим раздражением кишечника многометровым паразитом и аллергизацией организма больного паразитарными метаболитами. В тяжелых случаях развивается В12-дефицитная пернициозная анемия. Возможно развитие кишечной непроходимости. Для лечения применяют этиотропные препараты никлозамид и празиквантел [4].
Территория выявления больных эхинококкозами в России постоянно расширяется. Наиболее эндемичные по эхинококкозам территории располагаются в северных районах страны, где население заражается от больных эхинококкозом охотничьих и ездовых собак, а также собак, охраняющих стада северного оленя. Часто заражение происходит при добыче и выделке шкур при производстве меховых изделий. В шерсти животных часто сохраняются инвазионные яйца эхинококкоза.
Другим фактором заражения на севере является сбор и потребление в пищу северных ягод, загрязненных экскрементами больных эхинококкозом животных, содержащими инвазионные яйца паразита. По данным официальной регистрации, наиболее интенсивные очаги эхинококкозов сосредоточены в Якутии и на Чукотке [1, 3].
Прекращение существования функционировавшей в СССР сети специализированных центров по ранней диагностике и лечению эхинококкозов на территориях проживания малых народностей Севера, сокращение диагностических обследований и профилактического лечения усугубляют ситуацию с полноценным ранним выявлением больных и оказанием им своевременной квалифицированной медицинской помощи. Ассигнования из местных бюджетов на указанные цели выделяются не в полном объеме, а страховые компании средства на эти цели вообще не предусматривают [2].
Медленно увеличивающиеся в размерах (растущие) в организме больного человека личиночные стадии эхинококка имитируют развитие новообразования. При цистном эхинококкозе клиника напоминает развитие доброкачественной опухоли, а при альвеолярном эхинококкозе не отличима от развития рака с возможностью появления метастазов.
Основной метод лечение цистного эхинококкоза - хирургический. Длительная химиотерапия альбендазолом показана при множественных поражениях или при такой локализации эхинококковой кисты, когда оперативное вмешательство затруднено.
Аналогичная тактика лечения при одиночных альвеолярных эхинококковых поражениях без метастазов. При невозможности радикального хирургического вмешательства проводят паллиативные операции, улучшающие состояние больного. При альвеолярном эхинококкозе часто назначается многолетняя цикловая терапия альбендазолом, что в некоторых случаях приводит к улучшению состояния больного [4].
Еще одной краевой патологией Севера является тениаринхоз. В большинстве районов России основное число случаев заражений происходит в осенне-зимний период, во время массового убоя скота. В Якутии и других северных районах свежее мясо в основном едят летом и ранней осенью, поэтому пик заражений приходится на эти месяцы.
В отличие от обычного бычьего цепня, заражение которым происходит при употреблении говядины, содержащей живых личинок (финны) паразита, на Ямале встречается особая разновидность бычьего цепня, заболеваемость которым связана с употреблением местным населением в пищу сырого мозга северного оленя в ходе неконтролируемого убоя. Эта особая разновидность тениаринхоза пока зарегистрирована только на 2 территориях Ямала: Тазовский и Ямалский районы [8].
Больные люди этим вариантом тениаринхоза регистрируются ежегодно. К числу наиболее пораженных групп населения отнесены оленеводы и члены их семей. Этому способствуют национальные обычаи северных народностей употреблять в пищу головной мозг оленей в сыром виде, который считается местным деликатесом. Поэтому часто таким "лакомством" в первую очередь угощают детей, особенно приехавших на каникулы после обучения в школах-интернатах. В 2016 г. было зарегистрировано 9 случаев заболевания тениаринхозом, показатель заболеваемости составил 1,7 на 100 тыс. населения. Среди заболевших выявлен 1 ребенок.
Все заболевшие тениаринхозом проживали в сельской местности и относились к коренным народам Севера. У всех больных имелись в хозяйстве личные стада северных оленей. Заражение тениаринхозом этих людей можно связать с нарушениями правил содержания личного скота и отсутствием ветеринарно-санитарной экспертизы головного мозга оленей. Следует подчеркнуть, что рутинная санитарно-просветительская работа в данной категории населения малоэффективна.
У 4 человек из числа заболевших диагноз был установлен на основании обнаружения в кале онкосфертениид, у 5 возбудитель обнаружен при исследовании перианального соскоба. Комплексное обследование (копроовоскопия + соскоб) не было проведено ни у одного из заболевших тениаринхозом, хотя доказано, что эффективность диагностики только одним методом недостаточна. В качестве альтернативных или дополнительных методов копродиагностики следует использовать метод Рабиновича, метод Като-Кац.
Традиционным методом выявления больных тениаринхозом служит опрос населения. Среди выявленных в 2016 г. больных в процессе опроса на отхождение члеников паразита указали 2 заболевших, причем один из заразившихся отмечал отхождение члеников в течение 3 лет. За медицинской помощью не обращался. О наличии у него тениаринхоза знал и пытался лечиться самостоятельно народными средствами.
Отсутствие заболеваний тениаринхозом в северных городах связано с тем, что там реализуется мясо (говядина) товарного производства (в большей части замороженное). Известно, что при замораживании мяса до -12 °С цистицерки (финны) мгновенно погибают. Обеззараживание головного мозга северных оленей требует выдерживания при температуре -10-15 °С в течение 2 сут. Нагревание головного мозга оленей до 90-100 °С (при варке) в течение 5-10 мин приводит к гибели всех цистицерков [4].
Необходимо отметить, что ветеринарная служба подвергает санитарно-ветеринарной экспертизе только мясо и паренхиматозные органы оленя. Следовательно, выявляются только паренхиматозные цистицерки, не имеющие эпидемического значения для человека на территориях распространения северного варианта паразита. Мозг оленей на пораженность опасным для человека тениукольным цистицерком на Ямале не проводят в связи с запретом использования мозга оленей в пищевой промышленности. Все головы оленя на производстве утилизируют, однако в личных хозяйствах нарушения сохраняются [8].
Впервые наличие северной разновидности возбудителя тениаринхоза Taeniarhynchus saginatus было установлено в 1984 г. Было доказано, что промежуточным хозяином паразита, в котором паразитирует личиночная стадия - цистицерк, выступает северный олень, а заражение человека происходит при употреблении в пищу термически необработанного мозга оленя [8]. Сравнительное изучение северного и южного изолятов T. saginatus выявило существенные различия в биологии паразита: установлена низкая восприимчивость крупного рогатого скота к заражению яйцами T. saginatus северного изолята и невосприимчивость северного оленя к заражению южным штаммом бычьего цепня.
Северный олень заражается финнами, проглатывая с кормом или водой членики паразита или его яйца. Как заключенные в членики, так и освободившиеся из них яйца гельминта обладают большой устойчивостью к воздействию факторов внешней среды. Они хорошо переносят низкие плюсовые температуры, а под снежным покровом могут перезимовывать. Заражение оленей происходит во все сезоны года, но чаще ранней весной, когда животные испытывают белково-витаминно-минеральный дефицит и склонны съедать экскременты человека.
В кишечнике северного оленя яйца освобождаются от зародышевых оболочек, личинки паразита проникают в кровеносные сосуды кишечника и током крови заносятся в ткани и органы животного, включая головной мозг. В отличие от крупного рогатого скота у северных оленей развитие цистицерков до инвазионной стадии происходит только под оболочками головного мозга между извилинами больших полушарий и мозжечка. В других органах и тканях цистицерки, не достигая инвазионной стадии, погибают и рассасываются к 75-му дню после заражения животных. Финны, расположенные в головном мозге, становятся заразными для человека через 3,5-4 мес.
Патогенное влияние цепня невооруженного обусловлено действием его присосок и активно подвижных элементов стробилы, которые повреждают слизистую, раздражают рецепторы кишечника и влияют на моторную и секреторную функции желудочно-кишечного тракта в целом. В результате этого в тонком отделе кишечника возникает катаральное воспаление.
Скопление цепней может вызвать непроходимость кишечника. Описаны случаи проникновения паразита в желчевыводящие пути и панкреатический проток с последующей их обструкцией. Однако чаще дискинезия желчевыводящих путей печени и энзимов поджелудочной железы развивается вследствие нервно-рефлекторных воздействий гельминта, а не механической обструкции.
Интенсивное потребление паразитом пищевых веществ, нарушение процессов всасывания в результате механического повреждении слизистой и воспалительных процессов в ней создают дефицит наиболее ценных компонентов питательных веществ, вследствие чего больные постоянно ощущают чувство голода, у них увеличивается потребление пищи, но на этом фоне снижается масса тела из-за конкурентного потребления питательных веществ паразитом. Постоянное активное "выползание" члеников из заднего прохода и их передвижение по коже угнетающе действует на психику больного.
Нередко заболевание протекает бессимптомно. Больные жалуются на тошноту, иногда рвоту, изжогу, изменение аппетита чувство тяжести и боли в животе, метеоризм, неустойчивый стул. У детей могут развиваться астеноневротические проявления: повышенная раздражительность, головная боль, обмороки, нарушение сна. У части больных отмечают общетоксические симптомы: слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.
Лечение больных тениаринхозом, включая зараженных северным вариантом паразита, проводят по схеме, используемой для лечения дифиллоботриоза.
Таким образом, планируемое широкое ускоренное освоение и развитие территорий российского Севера предполагает значительное увеличение численности населения за счет его притока из других регионов страны. В этих условиях для новоселов возникает риск заражения экзотической для них краевой патологией Севера. Подобную непропорционально высокую заболеваемость описторхозом отмечали в прошлом на первых этапах освоения нефтегазовых месторождений Тюмени. В этих условиях ознакомление медицинской общественности с распространенными на севере паразитарными болезнями, их диагностикой, профилактикой и лечением является важной задачей.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Дрынов И.Д., Сергиев В.П., Малышев Н.А. Профилактика массовых инфекционных и паразитарных болезней человека медикаментозными средствами. М. : Принт, 1998. 129 с.
2. Решение коллегии "О мерах по улучшению профилактики паразитарных заболеваний": Протокол № 21 от 25 декабря 2001 г. М. : Минздрав России, 2001.
3. Сергиев В.П., Филатов Н.Н. Инфекционные болезни на рубеже веков. М. : Наука, 2006. 572 с.
4. Сергиев В.П., Лобзин Ю.В., Козлов С.С. (ред.). Паразитарные болезни человека. СПб. : Фолиант, 2016. 640 с.
5. Шеин А.А. Первичный рак печени в Тюменской области : дис. ... д-ра мед. наук. Томск, 1973. 275 с.
6. Шеин А.А. Описторхоз и рак печени // Тезисы научной конференции "Описторхоз". Томск, 1979. С. 202-203.
7. Schistosomes, Liver Fluckes and Helicobacter pilori. Lion : IARC, 1994. Vol. 61. 278 p.
8. Киричек В.С., Никитин А.С., Фролова А.А., Яроцкий Л.С. Некоторые особенности биологии северного изолята Taenirhynchus-saginatus Coeze, 1782 // Мед. паразитол. и паразитар. бол. 1986. № 6. С. 37-39.
References
1. Drynov I.D., Sergiev V.P., Malyshev N.A. Prevention of mass infectious and parasitic diseases of a person with drugs. Moscow: Print, 1998. 129 p. (in Russian)
2. Decision of the board “On measures to improve the prevention of parasitic diseases”: Protocol N 21 of December 25, 2001. Moscow: Ministry of Health of Russia, 2001. (in Russian)
3. Sergiev V.P., Filatov N.N. Infectious diseases at the turn of the century. Moscow: Science, 2006. 572 p. (in Russian)
4. Sergiev V.P., Lobzin Yu.V., Kozlov S.S. (Ed.) Parasitic diseases of man. SPb.: Folio, 2016. 640 p. (in Russian)
5. Shein A.A. Primary liver cancer in the Tyumen Region: Diss. Tomsk, 1973. 275 p. (in Russian)
6. Shein A.A. Opisthorchiasis and liver cancer. Abstracts of the scientific conference "Opisthorchiasis”. Tomsk, 1979: 202-3. (in Russian)
7. Schistosomes, Liver Fluckes and Helicobacter pilori. Lion: IARC, 1994. Vol. 61. 278 p.
8. Kirichek V.S., Nikitin A.S., Frolova A.A., Yarotsky L.S. Some features of the biology of the northern isolate Taenirhynchussaginatus Coeze,1782. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnyye bolezni [Medical Parasitology and Parasitic Diseases]. 1986; (6): 37-9. (in Russian)