Эпидемиологические и клинические особенности энтеровирусной (неполио) инфекции 71 типа у детей в Ростове-на-Дону
РезюмеОхарактеризованы эпидемиологические и клинические особенности энтеровирусной (неполио) инфекции 71 типа среди детского контингента в Ростове-на-Дону.
В Ростове-на-Дону в 2013 г. на фоне относительного эпидемиологического благополучия по энтеровирусной инфекции в одном из детских дошкольных образовательных учреждений была зарегистрирована групповая заболеваемость детей младших возрастных групп. При эпидемиологическом расследовании очага энтеровирусной инфекции использованы молекулярно-эпидемиологические исследования, проведенные с помощью ПЦР-диагностики, секвенирования геномов энтеровирусов. Проанализированы медицинские карты стационарных больных, проведены лабораторные клинические и инструментальные исследования.
Установлено, что имел место занос возбудителя энтеровирусной инфекции 71 типа (ЭВИ-71) субгенотипа С4 китайского происхождения.
Клинические проявления ЭВИ-71 характеризовались двухфазным течением. В первую фазу ведущими являлись общеинфекционный, катаральный, ящуроподобный и лимфопролиферативный синдромы. Особенность второй фазы течения инфекционного процесса - присоединение симптоматики поражения центральной нервной системы. У большинства пациентов заболевание развивалось на отягощенном преморбидном фоне. Применение комбинированного лечения детей, больных ЭВИ-71, включающего средства этиотропной и патогенетической терапии, позволило получить терапевтический эффект. Летальных исходов, за исключением первого случая, не зарегистрировано. Проведение комплексных противоэпидемических мероприятий позволило локализовать и ликвидировать очаги ЭВИ.
Ключевые слова:энтеровирусная инфекция, вспышка, эпидемиологическое расследование, клинические особенности энтеровирусной инфекции 71 типа
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 4. С. 44-51. doi: 10.24411/2305-3496-2018-14007.
В последние годы в мире выявлена широкая циркуляция энтеровирусов (ЭВ) 71 типа. В Европе, в отличие от Азиатско-Тихоокеанского региона, крупных вспышек этого заболевания не регистрировалось. Значительная часть детей младшего возраста переносят бессимптомную энтеровирусную инфекцию (ЭВИ). Спектр генотипов ЭВ 71 принципиально не отличается от вирусов, циркулирующих в Азиатско-Тихоокеанском регионе. Происходят регулярные заносы вирусов из разных регионов, в том числе из стран с высокой заболеваемостью клиническими формами ЭВИ 71 типа (ЭВИ-71). До 2013 г. в России ЭВ 71 типа выделяли в единичных случаях, но имеются публикации об определении у взрослых доноров антител к ЭВ 71 типа [1].
Данные эпидемиологического надзора за ЭВИ-71, а также результаты сероэпидемиологических исследований позволяют считать, что в Российской Федерации достаточно широко распространена бессимптомная ЭВИ. Заносы вируса могут происходить как из стран Азиатско-Тихоокеанского региона, так и из Европы [2]. В 2013 г., по данным
Роспотребнадзора, имело место резкое осложнение эпидемической ситуации по ЭВИ, особенно среди детского контингента, вызванное ЭВ 71 типа, в южных регионах Российской Федерации [3].
В связи с этим определенное значение приобретает обобщение результатов изучения клинико-эпидемиологических особенностей ЭВИ,вызванной ЭВ 71 типа.
Цель исследования - изучение эпидемиологических и клинических особенностей энтеровирусной (неполио) инфекции 71 типа среди детского населения в Ростове-на-Дону.
Материал и методы
Материалом для исследования послужили официальные данные заболеваемости энтеровирусной (неполио) инфекцией 71 типа в Ростове-на-Дону в 2013 г. Проанализированы медицинские карты 139 детей, госпитализированных в МБУЗ "Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко" Департамента здравоохранения г. Ростова-на-Дону. Проведены лабораторные клинические и инструментальные исследования. Использованы методы молекулярной диагностики: полимеразная цепная реакция (ПЦР), секвенирование геномов энтеровирусов и филогенетический анализ нуклеотидных последовательностей РНК штаммов энтеровирусов методом "ближайших соседей". Для установления причинно-следственных связей были исследованы объекты окружающей среды (вода питьевая, сточные воды канализационных коллекторов, воздух, смывы с предметов окружающей среды в пищеблоке, групповых ячейках), пищевые продукты.
Результаты и обсуждение
С 2008 по 2012 г. в Ростовской области эпидемическая ситуация по ЭВИ была относительно благополучной. Годовые показатели заболеваемости в указанный период были в 3,8-6,2 раза ниже общероссийских. Показатели заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) и острыми респираторно-вирусными инфекциями (ОРВИ), в том числе неустановленной этиологии, находились на среднемноголетнем уровне. На этом фоне в феврале-апреле 2013 г. в Ростове-на-Дону зарегистрировано 3 случая ЭВИ.
Ретроспективный анализ заболеваемости ОРВИ в разных возрастных группах населения в Ростове-на-Дону за 2008-2012 гг. в межэпидемический период с мая по сентябрь показал отсутствие подъема заболеваемости ОРВИ среди взрослых и детских возрастных групп. Этот факт косвенно свидетельствовал об отсутствии вспышечной заболеваемости ОРВИ, в том числе ЭВ-этиологии. Аналогичная ситуация прослежена и при анализе заболеваемости ОКИ. В то же время при анализе заболеваемости ОРВИ в мае 2013 г. в Ростове-на-Дону выявлен ее повышенный уровень в Первомайском районе города за счет детей, в том числе в микрорайоне Темерник.
В конце мая 2013 г. в одном из детских организованных коллективов Ростова-на-Дону (МБДОУ № 83) были зарегистрированы вспышки ОРВИ и ОКИ. Первый случай заболевания отмечен 28.05.2013 в младшей группе. На рис. 1 представлена динамика количества заболевших детей. Всего заболело 78 детей, из них ЭВИ - 53, энтеровирусным менингитом (ЭВМ) - 25.
&hide_Cookie=yes)
Вторичные случаи заболеваний в эпидемическом очаге регистрировали в период от минимальной (2-3 дня) до максимальной (21 день) продолжительности инкубационного периода ЭВИ. Начиная с 3-го дня после регистрации первого случая заболевания в течение средней продолжительности инкубационного периода ЭВИ (10 дней), с 31.05.2013 по 08.06.2013 выявлено 46 случаев ЭВИ, что составило 59,0% от общего числа больных. Максимальное число больных ЭВИ (15 человек) пришлось на 04.06.2013. Второе увеличение числа заболевших (9 человек - 11,5%) отмечено с 12.06.2013 по 16.06.2013. Динамика выявления случаев заболевания ЭВМ в общих чертах повторяла динамику регистрации случаев ЭВИ.
Первый заболевший ребенок 3 лет из ясельной группы № 1 детского сада с признаками ОРВИ в виде воспаления ротоглотки, везикулезной и мелкопятнистой сыпи, афтозного стоматита поступил 02.06.2013 в детское инфекционное отделение № 6 МБУЗ "Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко" Департамента здравоохранения г. Ростова-на-Дону. Через 7 ч после поступления в стационар у ребенка появились головная боль, рвота и менингеальный синдром. Состояние больного расценено как тяжелое. Ребенок переведен в детское реанимационное отделение. Состояние ребенка ухудшилось до крайне тяжелого, что потребовало его перевода на искусственную вентиляцию легких. Несмотря на проводимую активную терапию, наступил летальный исход. По результатам посмертного вирусологического и бактериологического исследования биологических проб было установлено, что смерть ребенка наступила от микст-инфекции - пневмококковой и энтеровирусной этиологии на фоне персистирования цитомегаловируса. Ребенок состоял на диспансерном учете в группе часто болеющих детей.
Второй ребенок с менингеальным синдромом из этой же группы детского сада поступил в реанимационное отделение 03.06.2013. 04.06.2013 бригадой врачей был организован осмотр всех детей - 270 человек, посещающих данное детское учреждение. Были активно выявлены и госпитализированы в инфекционное отделение 9 детей с повышенной температурой тела и катаральными явлениями.
С 5 июня зарегистрирован рост числа детей, поступивших в инфекционное отделение по скорой медицинской помощи и самотеком. Максимальное число госпитализированных из детского сада было зарегистрировано 04.06.2013 (10 детей) и 05.06.2013 (15 детей). У госпитализированных детей отмечали высокую (фебрильную) температуру тела, катаральные явления (герпангина, афтозный стоматит), ящуроподобный синдром (высыпания геморрагического и везикулезного характера на слизистой полости рта, на коже ладоней, подошв и ягодиц), выраженные симптомы интоксикации. У части пациентов были зарегистрированы менингеальные симптомы, которые в основном были характерны для больных первого подъема заболеваемости - со 02.06.2013 по 11.06.2013.
Наибольшее число заболевших ЭВИ было зарегистрировано в младших группах - 41 ребенок, из них у 17 выявлены менингиты. В средних и старших группах выявлено 30 случаев ЭВИ, из них менингиты - у 7.
Таким образом, на начальных этапах эпидемиологическими особенностями ЭВИ были массовость, быстрота развития эпидемического процесса с поражением преимущественно детского организованного контингента ясельного возраста, клинической картиной, характерной для респираторных вирусных или бактериальных инфекций, вызывающих менингиты. Указанная особенность развития эпидемического процесса групповой заболеваемости в организованном коллективе может быть объяснена действием факторов, способствовавших массовому распространению возбудителей ЭВИ с обеспечением одновременного заражения значительной части восприимчивого контингента.
Приведенные особенности развития групповой заболеваемости ЭВИ определили спектр, объем лабораторных исследований и алгоритм комплексного санитарно-эпидемиологического расследования практическими и научными учреждениями Роспотребнадзора и Минздрава Ростовской области.
Лабораторная диагностика в рамках эпидемиологического расследования групповой заболеваемости в организованном коллективе
4 июня 2013 г.
2 образца спинномозговой жидкости (СМЖ) и 6 образцов мазков из ротоглотки от 6 больных были направлены в вирусологическую лабораторию ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области" Роспотребнадзора. Направительный диагноз у 4 больных - ОРВИ и у 2 больных - гнойный менингит. Проведены исследования методом ПЦР на 13 возбудителей ОРВИ и на 3 возбудителя гнойных бактериальных менингитов с отрицательным результатом, ПЦР на ЭВ - с положительным результатом.
5 июня 2013 г.
Учет результатов исследования: в 5 мазках из ротоглотки определено присутствие ЭВ. В 9 образцах СМЖ ЭВ не обнаружен, в 8 смывах из ротоглотки из 9 исследованных определена РНК ЭВ, предположительно группы А.
6 июня 2013 г.
Исследовано 17 образцов фекалий. В 14 образцах выявлено наличие генетического материала ЭВ, предположительно - ЭВ группы А, ЭВ 71 типа.
7 июня 2013 г.
Для получения концентрата вируса была проведена инокуляция 15 фекальных суспензий на культуры клеток (RD, L20B, HEp-2) с последующей отправкой биоматериала в Референс-центр по мониторингу энтеровирусных инфекций ФБУН "Нижегородский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. И.Н. Блохиной" Роспотребнадзора.
8 июня 2013 г.
При секвенировании концентрированного биоматериала определен ЭВ 71 типа, субгенотип С4, "китайское" происхождение вируса.
Необходимо отметить, что методами молекулярной диагностики через сутки после поступления материала для исследования была обнаружена РНК энтеровируса, что позволило исключить наличие вируса полиомиелита. На 5-е сутки методом секвенирования определены тип, субгенотип вируса и его происхождение.
В ходе эпидемиологического расследования были получены следующие результаты. Среди воспитанников детского сада диагноз ЭВИ был подтвержден лабораторно в 59 из 78 зарегистрированных случаев. РНК ЭВ обнаружена в фекалиях у 53 заболевших, в мазках из зева - у 23 человек. У 24 детей определен ЭВ 71 типа.
При обследовании детского учреждения с целью проведения внеплановых мероприятий по надзору за соблюдением требований санитарного законодательства (по разрешению органов прокуратуры) установлено, что списочный состав на июнь 2013 г. составлял 366. Выявлено переуплотнение до 40 детей в группе, а также заниженная площадь на 1 койку в спальне. Учреждение размещается в отдельно стоящем 2-этажном типовом здании 1989 г. постройки. Здание оборудовано централизованными системами холодного и горячего водоснабжения, канализации, центрального отопления от тепловых сетей районной ТЭЦ. В учреждении функционировало 13 групп, в том числе 2 - для детей раннего возраста и 11 - дошкольных. В состав каждой групповой ячейки входят раздевальная, игровая, буфетная, спальня и туалетная.
Производственные помещения пищеблока размещены на 1-м этаже, имеется отдельный вход для загрузки исходных продуктов. Состав помещений: производственный цех с организованными участками обработки сырой продукции, готовой продукции, варочным участком, раздаточным участком, моечной кухонной посуды, кладовой. Питание детей организовано в помещениях групп.
На день обследования (06.06.2013) в районе расположения детского сада, в границах прилегающих улиц, не выявлено аварийных ситуаций, засоров канализационных сетей, следов течи канализации.
Случаи энтеровирусной инфекции зарегистрированы во всех 13 группах учреждения, наибольшее количество - в группах № 1 (23 ребенка), № 11 (17 детей) и № 6 (8 детей), в других группах - от 1 до 6 случаев (табл. 1).
&hide_Cookie=yes)
Возрастной состав заболевших детей варьировал от 1 года до 6 лет (табл. 2). Распределение по возрасту заболевших в 2013 г. детей совпадает с общепринятыми представлениями о наиболее уязвимых для ЭВИ возрастных группах.
&hide_Cookie=yes)
При проведении эпидемиологического расследования учитывали, что детский сад № 83 расположен в спальном микрорайоне Ростова-на-Дону рядом с вещевым рынком, где работают часто выезжающие за пределы России мигранты, дети которых посещали указанное детское учреждение.
С целью установления причинно-следственных связей, способствовавших формированию очага ЭВИ, в детском учреждении проведены лабораторные исследования смывов с объектов окружающей среды (15 в группах и 15 на пищеблоке) на наличие бактерий группы кишечной палочки (БГКП) и патогенных микроорганизмов. На микробную обсемененность были исследованы 5 проб воздуха.
В 8 смывах, полученных при обследовании групп, и в 5 -на пищеблоке, обнаружены БГКП. Установлена высокая степень обсемененности воздуха помещений групповых ячеек: в среднем от 100 до 1200 КОЕ/м3, количество колоний S. aureus в 1 м3 воздуха варьировало от 24 до 40 КОЕ, дрожжей и плесени - от 28 до 40 в 1 м3 воздуха. В пищевых продуктах патогенных микроорганизмов не обнаружено. С целью определения патогенных бактерий и вирусов, в том числе РНК ЭВ, проведен отбор 50 проб питьевой воды и воды канализационных стоков. В питьевой воде, в том числе бутилированной и водопроводной, используемой для приготовления пищи и хозяйственных нужд, патогенных микроорганизмов и вирусов не обнаружено. Исследованы также сточные воды канализационных сетей на наличие РНК ЭВ, в том числе канализационных коллекторов. РНК ЭВ обнаружена только в 2 пробах сточных вод: из канализационного коллектора (ул. Миронова, 1-3, и ул. Думенко микрорайона Темерник г. Ростова-на-Дону), куда отводят сточные воды детского сада и жилых домов, где проживали заболевшие жители, и из канализационного коллектора по пер. Семашко, в который сбрасывают сточные воды детского инфекционного отделения № 6 МБУЗ "Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко", куда были госпитализированы больные ЭВИ дети.
Анализ эпидемической ситуации в г. Ростове-на-Дону в ходе развития групповой заболеваемости ЭВИ в детском учреждении позволил составить схему очага инфекции (рис. 2).
&hide_Cookie=yes)
При оценке эпидемической ситуации по ЭВИ учитывали характеристику циркулирующих штаммов, выделяемых от больных, носителей и из объектов окружающей среды. В 2008-2012 гг. на территории Ростовской области и в Ростове-на-Дону диагноз ЭВИ подтверждали с использованием серологического, вирусологического и молекулярно-генетического методов. По результатам исследования биоматериала от больных были определены следующие возбудители:
■ в 2008 г. - ЕСНО 30 типа;
■ в 2009 г. - ЕСНО 5 типа и ЕСНО 6 типа;
■ в 2010 г. - ЕСНО 6 типа;
■ в 2011 г. - ЕСНО 17 типа и Коксаки А 6 типа;
■ в 2012 г. - ЕСНО 6 типа, ЕСНО 7 типа, Коксаки В 3 и В 4 типа.
В рамках эпидемиологического надзора за ЭВИ ежегодно проводится мониторинг циркуляции полио- и энтеровирусов в окружающей среде (исследуют пробы сточной воды). Вирусный пейзаж весьма разнообразен и меняется практически ежегодно (табл. 3).
&hide_Cookie=yes)
Приведенные результаты свидетельствуют о том, что в Ростове-на-Дону за последние 8 лет, до вспышки ЭВИ в 2013 г., выделение ЭВ 71 типа не регистрировали ни от больных, ни из объектов окружающей среды.
На основании результатов эпидемиологического расследования неблагополучие по энтеровирусной инфекции в Ростове-на-Дону следует рассматривать как сформировавшийся острый очаг энтеровирусной инфекции с множественными случаями заболевания, вызванными ранее не встречавшимся в Ростове-на-Дону ЭВ 71 типа. Предположительно источником инфекции мог быть больной человек с легким течением заболевания или инфицированный бессимптомный носитель ЭВ 71 типа.
Наличие энтеровируса в фекалиях, сточных водах, материале из зева носителей и больных с характерной клинической картиной (поражение ротоглотки и верхних дыхательных путей, рук) свидетельствует о реализации фекально-орального и аспирационного механизмов передачи возбудителя. При этом регистрировали разные клинические формы заболевания (герпангины, экзантемы, фарингиты, ринофарингиты, менингиты), а также массовость и быстроту распространения. Несоответствие воздушной среды групповых ячеек санитарным нормам по микробиологическим показателям, переуплотненность групп детского сада, нарушение правил личной гигиены, выделение РНК ЭВ 71 типа в материале из ротоглотки и фекалий указывают на возможность реализации воздушно-капельного и контактно-бытового путей передачи возбудителя инфекции.
В настоящее время описаны особенности клинического течения ЭВИ 71 типа: своеобразная цикличность, которая характеризуется первоначальным появлением ящуроподобного синдрома "руки-ноги-рот" с последующим развитием у части пациентов патологии центральной нервной системы (ЦНС): менингита, энцефалита с поражением мозжечка и вещества мозга на дне ромбовидной ямки (ромбоэнцефалит) [4-6].
В рамках изучения клинических особенностей ЭВИ-71 у детей обследованы 139 пациентов в возрасте от 8 мес до 13 лет и сопоставлены клинико-лабораторные показатели у 64 больных с комбинированной формой ЭВИ-71 с поражением ЦНС, в том числе у 52 детей в период эпидемического подъема и у 12 пациентов, заболевших в период снижения заболеваемости.
Следует отметить, что у всех детей, заболевших в период эпидемического подъема, диагностирована, согласно классификации В.Ф. Учайкина и соавт. [7], комбинированная форма ЭВИ-71, в том числе без поражения ЦНС - у 87 (62,6%) , с поражением ЦНС - у 52 (39,7%) человек. Патология ЦНС представлена менингитом - у 42 (32%) и менингоэнцефалитом - у 10 (7,2%) больных. У подавляющего большинства детей (94,9%) ЭВИ-71 характеризовалась острым началом и сопровождалась повышением температуры тела. Клиническое обследование показало, что у всех детей имело место проявление общеинфекционного синдрома, лихорадка зарегистрирована у 95,7% больных. Температура тела чаще повышалась до фебрильных цифр (63,3%), реже лихорадка имела субфебрильный характер (32,4%). Выраженные симптомы интоксикации отмечены у 63,3% пациентов, умеренные - у 33,1%.
Анализ динамики симптомов ЭВИ-71 показал, что инфекционный процесс характеризовался двухфазным течением. В первую фазу ведущими являлись общеинфекционный, катаральный, ящуроподобный и лимфопролиферативный синдромы. Особенность второй фазы - присоединение симптоматики поражения ЦНС. Сроки появления симптомов указанных фаз представлены в табл. 4.
К одному из ведущих клинических проявлений ЭВИ-71 относят экзантему, которая была обнаружена у 83,5% детей. У более половины пациентов (53,9%) сыпь имела пятнисто-папулезный характер. Реже встречалась сыпь пятнисто-папулезно-везикулезная (7,2%), эритематозная (10,8%), точечная (11,5%) и петехиальная (13,7%). Характерная особенность ЭВИ-71 - ящуроподобный синдром, включающий высыпания на коже ладоней, подошв и слизистой ротовой полости (синдром "рука-нога-рот"), наблюдался у 79,9% пациентов. Высыпания концентрировались на боковой поверхности пальцев, кистей, стоп, создавая своеобразный симптом рамки. У 4 (26%) пациентов сыпь имела атипичную локализацию - на лице, туловище, конечностях, ягодицах.
Следует отметить, что у более половины больных (64%) была выявлена общемозговая симптоматика (головная боль, рвота, нарушение сознания), у 50,4% пациентов общемозговые симптомы сочетались с менингеальным синдромом, но при объективном исследовании развернутый менингеальный синдром выявлен лишь у 17,3% больных. Клиническая картина энцефалитического синдрома развилась у 10,8% пациентов и включала нистагм (у 3,6%), анизорефлексию (у 2,2%), шаткость походки (у 1,4%), судороги (1,4%), нарушение координации (у 0,7%), страбизм (у 0,7%).
При проведении магнитно-резонансной томографии у больных ЭВМ выявлены множественные мелкие очаги в области ромбовидной ямки (ромбоэнцефалит) и/или мозжечка; у 9 детей они исчезли в течение месяца.
Несмотря на то что у большинства пациентов ЭВИ-71 протекала в среднетяжелой форме, у 5/3 пациентов развилась патология ЦНС (менингит, менингоэнцефалит). В связи с этим необходима своевременная клиническая диагностика ЭВИ-71 с обязательной лабораторной верификацией диагноза.
При изучении анамнеза жизни установлено, что у большинства пациентов (64,4%) ЭВИ-71 развивалась на отягощенном преморбидном фоне.
На основании данных современной литературы и собственного опыта работы были применены подходы комплексной терапии ЭВИ-71 у детей с учетом формы заболевания. В результате был получен терапевтический эффект и летальных исходов (за исключением первого случая) не зарегистрировано.
Таким образом, своевременно проведенные комплексные диагностические, лечебные и противоэпидемические мероприятия, рекомендуемые официальными документами Роспотребнадзора, позволили локализовать и ликвидировать возникший эпидемический очаг энтеровирусной (неполио) инфекции 71 типа в Ростове-на-Дону.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.
Литература
1. Лукашев А.Н., Королева Г.А., Лашкевич В.А., Михайлов М.И. Энтеровирус 71 типа: эпидемиология и диагностика // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 2009. № 3. С. 111-116.
2. Ахмадишина Л.В. Молекулярная эволюция и сероэпидемиология энтеровирусов 71-го типа на территории Российской Федерации : дис. ... канд. мед. наук. М., 2013. 93 с.
3. Энтеровирусная инфекция в южных субъектах Российской Федерации (эпидемиология, диагностика, клиника, профилактика) / под ред. Г.Г. Онищенко. Ростов н/Д : Изд-во ЮФУ, 2016.
4. Скрипченко Н.В., Иванова В.В., Харит М.С. и др. Энтеровирусная инфекция у детей. Эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, терапия, профилактика : учебное пособие для врачей. СПб., 2009.
5. Королева Г.А., Лукашев А.Н., Худякова Л.В., Мустафина А.Н., Лашкевич В.А. Энцефаломиелит, вызываемый энтеровирусом типа 71 у детей // Вопр. вирусол. 2010. Т. 55, № 6. С. 4-10.
6. Abzug M. The enteroviruses: problems in need of treatment // J. Infect. 2014. Vol. 68, N 1. P. 108-114.
7. Руководство по инфекционным болезням у детей / под ред. В.Ф. Учайкина. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2002.
References
1. Lukashev A.N., Koroleva G.A., Lashkevich V.A., Mikhailov M.I. Enterovirus 71: epidemiology and diagnostics. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii [Journal of Microbiology, Epidemiology and Immunobiology]. 2009; (3): 111-6. (in Russian)
2. Akhmadishina L.V. Molecular evolution and seroepidemiology of enteroviruses of the 71st type on the territory of the Russian Federation. Diss. Moscow, 2013. 93 p. (in Russian)
3. Enterovirus infection in the southern regions of the Russian Federation (epidemiology, diagnosis, clinical manifestations, prevention). Ed. by G.G. Onishchenko. Rostov-on-Don: izdatelstvo YuFU, 2016. (in Russian)
4. Skripchenko N.V., Ivanova V.V., Kharit M.S., et al. Enterovirus infection in children. Epidemiology, etiology, diagnosis, clinic, therapy, prevention: a training manual for doctors. Saint Petersburg, 2009. (in Russian)
5. Koroleva G.A., Lukashev A.N., Khudyakova L.V., Mustafina A.N., Lashkevich V.A. Encephalomyelitis caused by enterovirus type 71 in children. Voprosy virusologii [Problems of Virology]. 2010; 55 (6): 4-10. (in Russian)
6. Abzug M. The enteroviruses: problems in need of treatment. J Infect. 2014; 68 (1): 108-14.
7. Guide to infectious diseases in children / ed. V.F. Uchaykin. M.: GEOTAR-MED, 2002. (in Russian)