Клинико-эпидемиологические особенности инвазии Strongyloicfes stercoralis в Ростовской области
РезюмеВ статье представлен результат анализа медицинских карт 44 больных стронгилоидозом, получавших лечебно-диагностическую помощь в клинике ФБУН "Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии" Роспотребнадзора. Диагноз устанавливали на основании обнаружения в кале больных личинок Strongyloides stercoralis. По данным эпидемиологического анамнеза, 20 случаев стронгилоидоза были завезены иностранными гражданами и российскими туристами из тропических стран, 24 квалифицированы как аутохтонные для Ростовской области. Анализ медицинских карт больных показал, что у иностранных граждан, уроженцев высокоэндемичных по стронгилоидозу территорий, выявлены минимальные клинические проявления. Российские туристы обращались в клинику в течение первых 3 меc после возвращения из эндемичных регионов в связи с аллергическими и диспептическими явлениями. У больных с аутохтонным для Ростовской области стронгилоидозом заболевание протекало длительно (до ≥10 лет), поэтому установить сроки инфицирования не удалось.
При однократном исследовании кала методом Бермана личинки стронгилид выявлены у 34 (77,3%) больных, при 2-кратном с интервалом в 2-3 дня - у 39 (88,6%), при 3-кратном с тем же интервалом - у всех 44 больных.
На территории Ростовской области сохраняются условия для реализации биологического цикла S. stercoralis. Наиболее эффективным и доступным методом диагностики инвазии является метод Бермана в модификации по Супряге.
Ключевые слова:Strongyloides stercoralis, метод Бермана в модификации по Супряге
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 4. С. 25-28. doi: 10.24411/2305-3496-2018-14003.
В последние годы недостаточно внимания уделяется вопросам клиники и диагностики одного из важнейших геогельминтозов человека - стронгилоидоза. По данным различных авторов, нематодами рода Strongyloides (S. fuelleborni и более распространенного S. stercoralis) инфицированы от 100 до 370 млн человек в мире [1, 2]. Данная инвазия широко распространена в странах с жарким влажным климатом в зоне между 45° с.ш. и 30° ю.ш. В странах Юго-Восточной Африки и Южной Америки зараженность населения в среднем составляет 30%, а в Перу достигает 75,3% [2-4].
Цель работы - изучение особенностей клиники и эпидемиологии стронгилоидоза в Ростовской области.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 2898 медицинских карт больных с различными паразитарными инвазиями, получавших лечение в клинике инфекционных и паразитарных болезней ФБУН "Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии" Роспотребнадзора за 2003-2016 гг., из них 44 пациента с кишечным стронгилоидозом.
Для обследования больных применяли стандартные методы лабораторной диагностики, рекомендованные существующими нормативно-методическими документами: метод нативного и окрашенного мазков, эфир-формалиновой седиментации, обогащения по Берману в модификации Супряги. Больным проводили общеклинические исследования: копрограмма, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови.
Диагноз кишечного стронгилоидоза устанавливали на основании обнаружения в кале больных личинок S. stercoralis.
Результаты
Анализ медицинских карт показал, что половина больных была старше 60 лет. Почти треть больных (29,3%) относились к возрастной группе 21-30 лет. По гендерному фактору в структуре больных стронгилоидозом преобладали женщины - 28 (63,6%) человек. Лечение получали 2 ребенка в возрасте 12 и 15 лет.
При изучении эпидемиологического анамнеза было установлено, что 20 случаев стронгилоидоза были завезены из тропических стран иностранными гражданами Анголы (5), Индии (3), Кении (2), Вьетнама (2), Камбоджи (1), а также российскими туристами из Таиланда (6) и Индии (1).
Как аутохтонные для Ростовской области были квалифицированы 24 случая стронгилоидоза: 2 жителя Сальского района, 3 - Азовского и 19 ростовчан.
При лабораторном обследовании лейкемоидная реакция эозинофильного типа отмечалась у 81,8%, анемия - у 13,6%, тромбоцитопения - у 1 больной. При копрологическом исследовании у 95,5% больных регистрировали различные отклонения от нормы: высокое содержание жирных кислот, омыленных и нейтральных жиров, значительное количество неперевариваемой клетчатки и мышечных волокон.
Однократное исследование кала методом Бермана позволило обнаружить личинки стронгилид у 34 (77,3%) больных, 2-кратное с интервалом в 2-3 дня - у 39 (88,6%), 3-кратное с тем же интервалом - у всех больных.
У 2 пациентов, длительно получавших глюкокортикостероиды, выявлена высокая интенсивность инвазии (8 личинок в 1 поле зрения), и у них же личинки выявляли не только в нативном мазке, но и при исследовании кала методом эфир-формалиновой седиментации.
По данным медицинских карт у иностранных граждан выявлены минимальные клинические проявления - инвазия была обнаружена при профилактических медицинских осмотрах. У уроженцев высокоэндемичных по стронгилоидозу территорий лейкемоидную реакцию эозинофильного типа регистрировали у 7 из 13 человек, при этом уровень эозинофилии в данной группе не превышал 10%.
Российские туристы обращались в клинику по поводу диспептических и аллергических явлений в течение первых 3 мес после возращения из эндемичных по стронгилоидозу регионов.
При аутохтонном стронгилоидозе в подавляющем большинстве случаев сроки инфицирования установить не удалось ввиду давности появления симптоматики. По данным эпидемиологического анамнеза установлено, что все больные имели различную степень контакта с почвой. До обращения в клинику пациенты в течение ряда лет наблюдались и получали терапию у гастроэнтерологов, аллергологов, гематологов.
Клинический случай
Пациентка Р., 60 лет, жительница Ростова-на-Дону, с 2006 г. наблюдалась у гематолога по поводу идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, получая курсы преднизолона. Тогда же была выявлена эозинофилия до 48%. В клинику паразитарных болезней обратилась в мае 2009 г. В общем анализе крови отмечали эозинофилию 26%, в первом же исследовании кала методом Бермана были выявлены личинки S. stercoralis, что позволило поставить диагноз кишечного стронгилоидоза. После проведенного курса лечения альбендазолом у больной отмечено снижение эозинофилов до 11%, нормализовалось количество тромбоцитов - 287х109/л, при 3-кратном исследовании кала методом Бермана личинок S. stercoralis не выявлено. Наблюдалась в клинике в течение года: каждые 3 мес проводили исследование общего анализа крови - тромбоцитопения и эозинофилия не выявлены, 3-кратное исследование кала с интервалом в 2 дня личинок не обнаружило. Повторно обратилась в клинику в апреле 2014 г. в связи с нарастанием эозинофилии до 24%, в кале найдены личинки S. stercoralis, что дало основание для проведения повторного курса лечения альбендазолом. Последующее наблюдение в течение года гематологических отклонений не выявило, в кале личинки не обнаруживали.
За указанный период наблюдали 2 внутрисемейных случая стронгилоидоза: инвазия у матери была выявлена при ее обследовании по контакту с 15-летним сыном. Диагноз "кишечный стронгилоидоз" также установлен у мужа, обследованного по контакту с инвазированной женой.
Обсуждение
Особенность биологии S. stercoralis - выделение с фекалиями больных инвазионных форм личинок, поэтому данную инвазию вполне обоснованно можно отнести к группе контактных гельминтозов.
Многообразие клинических проявлений инвазии, отсутствие патогномоничных симптомов [1-4] нередко приводят к диагностическим ошибкам и поздней диагностике стронгилоидоза. Клинические и лабораторные проявления стронгилоидоза зачастую неотличимы от таковых при некоторых аутоиммунных, системных, аллергических процессах, в том числе злокачественных болезнях крови, протекающих с синдромом эозинофилии. Основным средством терапии данных нозологических форм являются цитостатики и глюкокортикостероиды, которые за счет своего иммуносупрессивного эффекта при нераспознанной инвазии S. stercoralis могут стимулировать репродуктивную активность гельминта и привести к злокачественному и диссеминированному течению инвазии [4, 5]. Важным показанием для обследования на стронгилоидоз таких больных является отсутствие положительной клинической и лабораторной динамики на фоне проводимой терапии.
В настоящее время для диагностики кишечного стронгилоидоза основными методами являются метод Бермана в его различных модификациях, методы агаровых пластин, эфирформалиновой седиментации и Харады-Мори. В российской учебной литературе [6] метод эфир-формалиновой седиментации для диагностики стронгилоидоза позиционируется как равноценный методу Бермана и его модификациям. Однако, по данным метаанализа 9025 случаев стронгилоидоза, чувствительность данного метода составляла всего 48%, показатель AUC равен 0,829. Чувствительность метода Бермана и агаровых пластин, по данным авторов метаанализа, оказалась выше - 72%, AUC - 0,999 [7].
На юге России, в том числе в Ростовской области, в период активно функционировавшей угледобывающей промышленности [8, 9] стронгилоидоз встречался достаточно часто. Прекращение работы большинства шахт к концу 1990-х гг. привело к снижению заболеваемости в угледобывающих регионах. Между тем произошли изменения в доминирующих источниках инвазии и факторах передачи возбудителя, контингенте больных, что нашло отражение и в клинической картине заболевания.
Таким образом, на территории Ростовской области сохраняются условия для реализации биологического цикла S. stercoralis. Особенностями современной эпидемиологии стронгилоидоза является практически равное соотношение аутохтонных и завозных случаев с преобладанием завоза иностранными гражданами. У врачей отсутствует настороженность в отношении диагностики данного гельминтоза.
Клинические проявления стронгилоидоза у иностранцев характеризовались более стертым, легким течением с умеренной (до 10%) эозинофилией. В клинической картине стронгилоидоза у российских граждан преобладали диспептические и аллергические симптомы. Аутохтонный стронгилоидоз характеризовался длительным течением инвазии и патологическими изменениями в периферической крови.
Наиболее эффективным и доступным методом диагностики инвазии является метод Бермана в модификации по Супряге. Данное исследование показано всем пациентам с неуточненной этиологией лейкемоидной реакции эозинофильного типа, а также больным, страдающим различными аллергическим и гастроэнтерологическими заболеваниями, при отсутствии эффекта от проводимой патогенетической терапии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Olsen A., van Lieshout L., Marti H., Polderman T. et al. Strongyloidiasis -the most neglected of the neglected tropical diseases // Soc. Trop. Med. Hyg. 2009. Vol. 103, N 10. P. 967-972. doi: 10.1016/j.trstmh.2009.02.013.
2. Teixeira M.C., Pacheco F.T., Souza J.N., Silva M.L. et al. Strongyloides stercoralis infection in alcoholic patients // Biomed. Res. Int. 2016. Vol. 2016. Article ID 4872473. Published online 2016 Dec 26. doi: 10.1155/2016/4872473.
3. Buonfrate D., Mena M.A., Angheben A., Requena-Mendez A. et al. Project Study Group. Prevalence of strongyloidiasis in Latin America: a systematic review of the literature // Epidemiol. Infect. 2015. Vol. 143, N 3. P. 452-460. doi: 10.1017/S0950268814001563.
4. Сергиев В.П., Лобзин Ю.В., Козлов С.С. (ред.). Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы). СПб. : Фолиант, 2011. 608 с.
5. De Souza J.N., Machado P.R.L., Teixeira M.C.A., Soares N.M. Recurrence of strongyloides stercoralis infection in a patient with Hansen's disease: a case report // Lepr. Rev. 2014. Vol. 85, N 1. P. 58-62.
5. Lemos L.B., Qu Z., Laucirica R., Fred H.L. Hyperinfection syndrome in strongyloidiasis: report of two cases // Ann. Diagn. Pathol. 2003. Vol. 7, N 2. P. 87-94.
6. Сергиев В.П., Ющук Н.Д., Венгеров Ю.А., Завойкин В.Д. Тропические болезни : руководство для врачей. М. : БИНОМ, 2015. 640 с.
7. Campo Polanco L., Gutierrez L.A., Cardona Arias J. Diagnosis of Strongyloides stercoralis infection: meta-analysis on evaluation of conventional parasitological methods (1980-2013) // Rev. Esp. Salud Publica. 2014. Vol. 88, N 5. P. 581-600. doi: 10.4321/S1135-57272014000500004.
8. Шамрай О.В. Возможность распространения стронгилоидоза среди горняков железнорудной промышленности Криворожья // Мед. паразитол. 1975. № 2. С. 29-30.
9. de Goede E., Martens M., Van Rooy S., VanMoerkerke I. A case of systemic strongyloidiasis in an ex-coal miner with idiopathic colitis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995. Vol. 7, N 8. P. 807-809. doi: 10.1017/S0950268814001563.