Клинические задачи

Уважаемые читатели!

Предлагаем клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 4, 2018) и на сайте нашего журнала: http://infection-nmo.geotar.ru.

Ситуационная клиническая задача № 1

В медицинский пункт аэровокзала доставлен больной М., 42 лет. Прибыл из Бангладеш, где провел около 2 нед. Заболел ночью в самолете, когда появились урчание в животе и жидкий водянистый стул. До обращения к врачу стул был более 20 раз, 3 раза - обильная рвота водянистым содержимым. Беспокоили головокружение и нарастающая слабость.

При осмотре: состояние крайне тяжелое. Глазные яблоки запавшие, черты лица заострившиеся. Кожа холодная, покрыта липким потом, диффузный цианоз. Тургор кожи резко снижен, симптом "руки прачки". Сухость слизистых оболочек, говорит шепотом. Температура тела - 35,4 °С. Периодически у больного нарастает возбуждение, возникают судороги конечностей. Язык сухой, покрыт коричневым налетом. Одышка, частота дыхательных движений - 34 в минуту. Пульс нитевидный, частота сердечных сокращений - 130 в минуту. Артериальное давление -30/0 мм рт.ст. Живот при пальпации безболезненный. В сознании. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Какой синдром доминирует в клинической картине?

3. Какие исследования следует провести для уточнения диагноза и оценки тяжести болезни?

4. Составьте план лечения.

5. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести?

Ситуационная клиническая задача № 2

Больная Д., 40 лет, доставлена в инфекционное отделение машиной скорой помощи в тяжелом состоянии на 2-й день болезни. Заболела остро: появились озноб, головокружение, выраженная слабость, тошнота, многократная рвота, схваткообразная боль в околопупочной области, частый жидкий стул водянистого характера, температура тела повысилась до 38,5 °С. Отмечает появление жажды, болезненных судорог икроножных мышц.

Объективно: состояние тяжелое. Температура тела - 36,5 °С. Кожа бледная, сухая, тургор снижен. Цианоз губ и кончиков пальцев рук. Масса тела 69 кг. Язык обложен белым налетом, сухой. В легких везикулярное дыхание. Частота дыхательных движений 28 в минуту. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс - 104 в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление - 80/50 мм рт.ст. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях, выслушивается усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени и селезенки не увеличены. Стул обильный, водянистый, с примесью слизи, 10-15 раз за прошедшие сутки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. С утра больная не мочилась. Менингеальных симптомов нет.

В общем анализе крови: лейкоциты - 13,2х10⁹/л, эритроциты - 5,1х10¹²/л, скорость оседания эритроцитов -24 мм/ч, гематокрит - 55%, калий плазмы - 3,2 ммоль/л, натрий плазмы - 130 ммоль/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте вероятный диагноз.

2. Определите степень обезвоживания (масса тела больной до болезни составляла 75 кг).

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Составьте план лечения.

Ситуационная клиническая задача № 3

В одной из городских больниц с промежутком в 1-3 сут заболели хирург и медицинская сестра со сходной клинической картиной болезни: острое начало, быстрое повышение температуры тела до 38-39 °С, сильная головная боль, боль в горле, артралгии и миалгии, боль в животе, тошнота, рвота. На 2-3-и сутки болезни у больных появилась диарея с примесью крови. На 4-5-е сутки болезни они были госпитализированы в инфекционную больницу с диагнозами "шигеллез".

При осмотре: состояние тяжелое, больные возбуждены, сознание спутанное, выявлена гиперемия миндалин, пятнисто-папулезная сыпь на коже туловища и конечностей с геморрагическим компонентом.

Из анамнеза удалось выяснить, что пациенты работают в отделении общей хирургии городской больницы, где около недели назад наблюдался пациент, приехавший из Либерии (Африка), которому была проведена лапаротомия по поводу "острого живота". Пациент впоследствии скончался.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими болезнями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

3. Перечислите противоэпидемические мероприятия в инфекционном стационаре.

Ситуационная клиническая задача № 4

Больной В., 38 лет, обратился к врачу поликлиники с жалобами на высокую температуру тела, слабость, ломоту в теле, головную боль, сильную боль в правой подмышечной области.

Считает себя больным в течение 4 сут. Заболевание началось с познабливания и повышения температуры тела до 38 °С, тогда же отметил болезненность в правой подмышечной области. Самостоятельно принимал анальгин, делал компрессы на правую подмышечную область. Однако состояние ухудшалось: по вечерам беспокоили ознобы, сохранялась лихорадка (39-40 °С), боль в подмышечной области постепенно усиливалась, что заставило больного обратиться к врачу.

Эпидемиологический анамнез: служащий, житель Москвы. Контакт с инфекционными больными отрицает. Перед началом болезни ездил к родителям, живущим в Астраханской области, помогал по хозяйству, участвовал в сельскохозяйственных работах, ходил на охоту, ночевал в степи.

При осмотре: на правой кисти имеются ранки с расчесами, некоторые покрыты гнойной коркой, с гиперемией вокруг. В правой подмышечной области определяется резко болезненное образование с размером 5*6 см, плотное, четко контурирующееся, с размягчением в центре. Кожа над ним ярко гиперемирована. В легких патологии не выявлено. Тоны сердца приглушены, пульс - 100 в минуту. Артериальное давление - 120/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Больной несколько вял, адинамичен. Яркий румянец на щеках. Очаговых неврологических и менингеальных симптомов нет. Госпитализирован с диагнозом "инфицированная рана правой верхней конечности (руки), регионарный лимфаденит".

Вопросы:

1. Согласны ли вы с диагнозом?

2. С какими болезнями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования и лечения.

Ситуационная клиническая задача № 5

Больная С., 65 лет, заболела остро: озноб, повышение температуры тела сначала до 38,5 °С, затем до 40 °С, головокружение, ломота в мышцах, слабость. На 3-и сутки болезни обратилась к врачу поликлиники. Диагностирована острая респираторная инфекция, назначена симптоматическая терапия, амоксиклав. Самочувствие медленно улучшалось, однако через 2 нед от начала болезни пациентка случайно обнаружила увеличенный лимфатический узел в правой паховой области. При повторном осмотре врачом было установлено, что в правой паховой области имеется подвижный лимфатический узел плотноэластичной консистенции размером до 3-4 см, практически безболезненный. Кроме того, врач обратил внимание на ранку в области правой голени величиной до 1,5 см в диаметре, покрытой гнойной корочкой со светлыми шелушащимися краями, с умеренной гиперемией кожи по периферии. Больная вспомнила, что ранка появилась после укуса слепня за 3 сут до начала болезни, а потом в месте укуса возник небольшой зудящий пузырек, впоследствии вскрывшийся с образованием язвочки с гнойным отделяемым.

Врач назначил физиотерапевтические процедуры на область лимфатического узла. Однако больную продолжали беспокоить слабость и потливость, постепенно появилась умеренная боль в области увеличенного лимфатического узла с небольшим покраснением кожи над ним. Случайно больная узнала, что некоторые соседи по даче госпитализированы с подобной картиной в инфекционный стационар, и обратилась к инфекционисту поликлиники. Врач отметил изменения в состоянии лимфатического узла - кожа над ним неярко гиперемирована, болезненность незначительна, появилась флюктуация. Эпидемиологический анамнез: пациентка все лето провела на даче в Шатурском районе Московской области.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. С какими болезнями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования.

4. Составьте план лечения.

Уважаемые читатели!

Предлагаем вам ответы на клинические ситуационные задачи, опубликованные в журнале "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" № 2, 2018.

1. Для вакцинации беременных против гриппа используют вакцины:

A. Живые.

Б. Инактивированные (цельновирионные).

B. Рекомбинантные.

Г. Субъединичные.

Д. Сплит-вакцины.

Варианты ответов: 1 - Д, В; 2 - А, Б; 3 - Г, Д; 4 - А, Б, В; 5 - Б, В.

Правильный ответ: 3 - Г, Д.

2. Рекомбинантную вакцину используют для профилактики:

A. Гриппа.

Б. Ротавирусной инфекции.

B. Рака шейки матки.

Г. Гепатита А.

Д. Пневмококковой инфекции.

Правильный ответ: В.

3. Требование к соблюдению "холодовой цепи" на III уровне (городские и районные аптечные склады):

A. Контроль соблюдения технического регламента производства медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП).

Б. Контроль целостности ампулы (шприца).

B. Контроль маркировки ампул вакцин.

Г. Хранение МИБП при температуре 2-8 °С.

Д. Контроль температуры МИБП перед введением.

Правильный ответ: Г.

4. Требованием к соблюдению "холодовой цепи" на IV уровне (ЛПО) является контроль:

A. Качества МИБП.

Б. Соблюдения технического регламента производства МИБП.

B. Длительности хранения МИБП при температуре 2-8 °С, которая не может быть более 1 мес.

Г. Длительности хранения МИБП при температуре 2-8 °С, которая не может быть более 6 мес.

Д. Контроль здоровья медицинского персонала, осуществляющего профилактические прививки.

Правильный ответ: В.

5. Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней предусматривает комплекс мероприятий, из которых следует исключить:

А. Разработку нормативных актов в области иммунопрофилактики инфекционных болезней.

Б. Транспортирование и хранение МИБП.

В. Учет всех подлежащих вакцинации людей с целью максимально полного охвата их прививками.

Г. Организацию и проведение прививок.

Д. Оценку эффективности проведенной вакцинации.

Правильный ответ: А.

6. Из числа мероприятий, проводимых в рамках мониторинга поствакцинальных осложнений (ПВО), следует исключить:

A. Надзор за безопасностью отечественных МИБП при выявлении неблагоприятных событий после их введения. Б. Надзор за безопасностью импортируемых МИБП при выявлении неблагоприятных событий после их введения.

B. Проведение эпидемиологического расследования всех случаев ПВО.

Г. Определение факторов, способствующих развитию ПВО. Д. Мониторинг длительных медицинских отводов.

Правильный ответ: Д.

7. Контроль иммунологической эффективности вакцинации включает:

A. Анализ показателей заболеваемости в группе привитых и непривитых.

Б. Определение уровня антител у привитых.

B. Расчет предотвращенного экономического ущерба.

Г. Определение числа предотвращенных случаев заболевания.

Д. Определение количества предотвращенных случаев смерти.

Правильный ответ: Б.

8. Критерием эффективности вакцинации не является:

A. Охват населения профилактическими прививками (документированная привитость).

Б. Эпидемиологическая (полевая) эффективность.

B. Экономическая эффективность.

Г. Количество отказов от прививок не более 1% детского населения прививаемых возрастов.

Д. Иммунологическая эффективность.

Правильный ответ: Г.

9. Плановая вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции приводит:

А. К снижению частоты инвазивных форм пневмококковой инфекции (ИПИ), вызванных пневмококками серотипов, включенными в вакцины.

Б. Снижению заболеваемости ИПИ, вызванной пневмококками вакцинных серотипов среди детей.

В. Снижению уровня носительства пневмококков.

Г. Росту носительства пневмококков.

Д. Уменьшению доли пневмококков, резистентных к антибактериальным препаратам.

Варианты ответов: 1-А, В, Д; 2- А, Б; 3 - Б, Г, Д; 4 - А, Б, В, Д; 5- Б, В.

Правильный ответ: 4 - А, Б, В, Д.

10. Вакцинопрофилактику менингококковой инфекции в России проводят:

A. Планово.

Б. С учетом эпидемической ситуации на административной территории.

B. В эпидемическом очаге при выявлении случая менинго-коккового назофарингита.

Г. В эпидемическом очаге при выявлении случая генерализованной формы менингококковой инфекции.

Д. В эпидемическом очаге при выявлении двух и более случаев генерализованных форм менингококковой инфекции.

Варианты ответов: 1-А, В, Д; 2- Б, Д; 3- А, Г, Д; 4 - А, Б, Д; 5 - Б, В.

Правильный ответ: 2 - Б, Д.

11. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, вакцинацию против менингококковой инфекции следует проводить:

A. Всему населению в высокоэндемичных регионах (заболеваемость генерализованными формами менингококковой инфекции >10 на 100 тыс. населения).

Б. Всему населению в эндемичных регионах (заболеваемость 2-10 на 100 тыс.).

B. Всему населению в странах с годовой заболеваемостью <2 на 100 тыс. населения.

Г. Людям с синдромом первичного или вторичного иммунодефицита.

Д. Людям с аспленией, дефицитом терминальных компонентов системы комплемента.

Варианты ответов: 1 - А, В, Д; 2 - А, Б, Г, Д; 3- А, Г, Д; 4 - А, Б, Д; 5 - Б, В.

Правильный ответ: 2 - А, Б, Г, Д.

12. Для вакцинопрофилактики менингококковой инфекции используют вакцины:

A. Полисахаридные двухвалентные (серогрупп А и С).

Б. Трехвалентные (серогрупп А, С и W).

B. Полисахаридные четырехвалентные (серогрупп А, С, Y и W).

Г. Рекомбинантные на основе N. meningitidis серогруппы C.

Д. Конъюгированные четырехвалентные (A, C, Y, W).

Варианты ответов: 1 - А, В, Д; 2 - А, Б, Г, Д; 3 - А, Г, Д; 4 - А, Б, В, Д; 5 - Б, В.

Правильный ответ: 4 - А, Б, В, Д.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)