Организация здоровьецентрической и пациент-ориентированной модели образования и работы врача
РезюмеВ статье показаны негативные особенности нозоцентрической модели и значимость здоровьецентрической пациент-ориентированной модели здравоохранения. Проанализированы правовые аспекты профилактической медицины и показана важность проведения профилактических мероприятий в системе учебного процесса высшей медицинской школы. Рассмотрены психолого-педагогические подходы к обучению будущих врачей профилактической работе. Для пропаганды здорового образа жизни, формирования грамотного клинического и деонтологического мышления наиболее перспективны активные методы обучения, проблемно-проектные формы лекционных и практических занятий со студентами-медиками.
Ключевые слова:высшее медицинское образование, профилактика заболеваний, инфекционные болезни, психология здоровья, здоровьесберегающее поведение, рискованное поведение
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 3. С. 127-132. doi: 10.24411/2305-3496-2018-13018.
Особенности нозоцентрической медицины
Одна из самых острых проблем современной отечественной медицинской науки и практики - болезнецентрическая (нозоцентрическая) модель здравоохранения. Усилия медицинских работников в основном направлены на диагностику и лечение болезни, а не на сохранение и укрепление здоровья. Эти принципы заложены и в Федеральных государственных образовательных стандартах. Почти утрачена идея здоровья как базовой национальной ценности, основы нравственного, социального и демографического благополучия общества. Здоровье людей не является экономической и этической ценностью, а профилактическая медицина, несмотря на широкую рекламу, по сути сведена к зачаточному уровню.
Проблемы охраны (не лечения, а именно охраны!) здоровья волновали умы и сердца великих докторов всех эпох и народов. Еще древнекитайские доктора, Гиппократ, Гален, Авиценна и другие титаны врачебного искусства отстаивали 2 предназначения медицины: сохранять здоровье и лечить болезни.
Знаменитая формула античности "Лечить не болезнь, а больного" по-прежнему актуальна. Более того, признается биопсихосоциодуховная модель заболевания, предполагающая индивидуальные особенности течения любого расстройства в каждом конкретном случае и влияние духовных факторов на патогенез, симптоматику и терапию. Формально все согласны с этими постулатами и теоретически разделяют их, а на практике дело обстоит иначе. Сбор анамнеза, диагностические исследования, формулировка диагноза и тактика лечения сегодня имеют не здоровьецентрический и пациент-ориентированный, а ярко выраженный нозоцентрический характер [1, 2].
Это порождает другое уродливое явление - редукционизм: сведение сложного к простому и высшего к низшему. Узкие специалисты, разумеется, необходимы. Однако их внимание сосредотачивается преимущественно на одном органе или болезни либо на выбранном методе диагностики, лечения и т.д. Из-за особенностей мышления при узкой специализации врач нередко забывает, что человеческая личность - это единое биопсихосоциодуховное целое, которая реагирует как единое целое. Таковы скрытая сущность и сомнительные результаты врачебного редукционизма.
Нозоцентрическая медицина печально известна и феноменом "отфутболивания" ливания: пациент вынужден переходить от одного доктора к другому, получая длинные списки рекомендаций и рецептов. В итоге советы разных специалистов зачастую несовместимы, поскольку каждый лечит свое. Это формирует недоверие пациентов и подталкивает к альтернативным, оккультным оздоровительным практикам.
И отношения "врач-больной" обычно строятся по принципу субъект-объектного подхода. Врач полностью доминирует над пациентом, планируя и проводя лечебно-диагностические мероприятия. Потеря связи с истоками врачебного искусства расширяет пропасть между пациентом и врачом, а ведь основой конструктивного их взаимодействия является терапевтический альянс, обеспечивающий успех лечения и качество жизни больного.
Названные проблемы могут быть успешно решены только с позиций здоровьецентрической медицины в рамках субъект-субъектного, а точнее личностно ориентированного, индивидуального подхода к каждому пациенту. Это предполагает активность и ответственность человека (врача и больного), который сознательно старается беречь и укреплять собственное здоровье и здоровье окружающих.
Таким образом, сложившаяся в российском здравоохранении негативная ситуация требует новой политики, методологии и технологий в рамках единого стратегического пути развития отрасли - здоровьецентрического пациент-ориентированного. Однако предлагаемые способы перехода от старой к новой модели в условиях кадрового и финансового дефицита необходимо детально обсуждать. Это касается как бурно развивающегося клинического, так и гораздо менее развитого профилактического направления.
Правовые аспекты профилактической медицины
Пропаганда и создание реальных возможностей для выбора населением здорового образа жизни нуждаются в срочном принятии законодательных и нормативно-правовых актов, изменении политики на федеральном и региональном уровнях, объединении усилий государства, общества, бизнес-структур, религиозных конфессий, инициативных групп и отдельных граждан. Нужно вносить грамотные коррективы и в Федеральные государственные образовательные стандарты.
В последние годы были приняты важные документы, направленные на формирование здорового образа жизни и повышение мотивации людей к сохранению и укреплению здоровья:
■ Федеральный закон от 24.04.2008 № 51-ФЗ "О присоединении Российской Федерации к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака";
■ Федеральный закон от 23.02.2013 № 15-ФЗ "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака" (в ред. федеральных законов от 14.10.2014 № 307-ФЗ, от 31.12. 2014 № 530-ФЗ, от 30.12.2015 № 456-ФЗ, от 26.04.2016 № 115-ФЗ, от 28.12.2016 № 471-ФЗ);
■ Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 29.12.2017).
Особо выделим ст. 6 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в которой отмечено, что "приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских и иных работников медицинской организации, оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента" [3].
Размышляя над данной статьей Федерального закона, следует отметить, что здоровьецентричность и пациент-ориентированность медицины должны быть тесно сопряжены.
Кроме того, распоряжением Правительства РФ от 30.12.2009 № 2128-р утверждена Концепция реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 г., а распоряжением Правительства РФ от 25.10.2010 № 1873-р - Основы государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2020 г. и план мероприятий по ее реализации. Также разработана Информационно-коммуникационная стратегия по формированию здорового образа жизни, борьбе с потреблением алкоголя и табака, предупреждению и борьбе с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ на период до 2020 г.
В 2012 г. принята Государственная программа развития здравоохранения, включающая подпрограмму № 1 "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи". Приоритетные направления: обеспечение безопасной и комфортной физической и социальной среды обитания человека, мотивирование населения к сохранению здоровья и формирование ответственности за него.
Согласно Федеральным государственным образовательным стандартам высшего образования третьего поколения, специалист по направлению подготовки "лечебное дело" и "стоматология" в профилактической и психолого-педагогической деятельности призван решать следующие задачи: осуществление мероприятий по формированию мотивированного отношения взрослого населения и подростков к сохранению и укреплению своего здоровья и здоровья окружающих; проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения инфекционных заболеваний; формирование у взрослого населения и подростков позитивного поведения, направленного на сохранение и повышение уровня здоровья; формирование у взрослого населения, подростков и членов их семей мотивации к внедрению элементов здорового образа жизни, в том числе к устранению вредных привычек.
Большую роль в пропаганде здорового образа жизни играют информационно-коммуникационные кампании (социальные ролики, телепередачи, радиоэфиры, печатная продукция, публикации в социальных сетях). Например, весьма популярен федеральный интернет-портал takzdorovo.ru, который посвящен здоровому образу жизни и является официальным ресурсом Минздрава России. Только в 2016 г. его посетили более 3,5 млн человек.
Во многих регионах страны активно развивается волонтерское движение и проводятся массовые акции: День донора, Всемирный день сердца, Всемирный день здоровья, Всемирный день отказа от курения, Всемирный день борьбы с инсультом.
В июле 2017 г. президиум Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и приоритетным проектам утвердил важные проекты в области здравоохранения (протокол № 8 от 26.07.2017). Один из них - "Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медикосанитарную помощь" - предполагает построение пациент-ориентированной медицинской структуры. Ее отличительные признаки - доброжелательное отношение к больному, комфортные условия для него в зонах ожидания, открытые вежливые работники регистратуры, оптимизация логистики движения пациентов с разделением потоков на больных и здоровых, отсутствие очередей за счет правильной организации процессов и труда персонала, переход на электронный документооборот, сокращение бумажной документации [4].
Профилактика заболеваний в системе учебного процесса высшей медицинской школы
В учебном процессе медицинского вуза следует учитывать действующие нормативно-правовые документы, регулирующие деятельность лечебно-профилактических организаций, тренды современных общественных дискуссий и концепции развития здравоохранения. Положительный опыт в разработке инновационного учебного процесса накоплен в ФГБОУ ВО "Московский государственный медикостоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России. Сотрудниками вуза проделана большая работа по подготовке учебных программ с ориентацией на здоровьесберегающие и оздоровительные технологии. Поданы документы для участия в Открытом конкурсе образовательных организаций высшего образования "Здоровый университет", проводимом Советом по профилактике наркомании при Совете Федерации Федерального Собрания РФ и ФГБОУ ВО "Московский государственный технический университет им. Н.Э. Баумана".
Цели конкурса - выявление и популяризация эффективного опыта деятельности образовательных организаций высшего образования по внедрению здоровьесберегающих и оздоровительных технологий, реализации инклюзивного образования, пропаганде ценностей здорового образа жизни, профилактике наркомании среди обучающихся.
На кафедре ЮНЕСКО "Здоровый образ жизни - залог успешного развития" (далее - кафедра ЮНЕСКО) совместно с другими кафедрами ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России в рамках учебного процесса активно обсуждаются вопросы здоровьецентрической и пациент-ориентированной медицины, в частности проводятся занятия, посвященные профилактике распространения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), ВИЧ/СПИДа, наркомании, охране репродуктивного здоровья, первичной профилактике хронических инфекционных и неинфекционных заболеваний. В соавторстве с коллегами, преподающими на кафедрах нашего вуза, коллектив кафедры ЮНЕСКО разработал комплекс учебно-методических материалов, выпустил ряд научных и популярных статей [5-13].
Сотрудники кафедры ЮНЕСКО приняли участие в конференциях и секциях, посвященных вопросам социального сиротства, биомедицинской этики и права, ВИЧ/СПИДа, ИППП, туберкулеза. Совместно с кафедрами инфекционных болезней и эпидемиологии, клинической психологии проведено обучение школьников здоровому жизненному стилю и профилактике социально обусловленных заболеваний.
Основная задача - формирование знаний и представлений о первичной профилактике ИППП, наркомании и рискованного сексуального поведения.
Особо следует выделить необходимость совершенствования гуманитарного образования будущих и практикующих врачей. Среди направлений этой работы наиболее значимы формирование основ духовно-нравственной культуры и психологического здоровья врача, деонтологически грамотного отношения к пациенту на основе принципов биоэтики, развитие созидательной гражданской позиции и готовности к участию в волонтерском движении.
Реализация этих направлений в обучении студентов базируется на формировании принципов проведения санитарно-просветительской и нравственно-просветительской работы с разными слоями населения, саногенного мышления и здоровьесберегающего поведения, готовности к профилактике различных зависимостей, социально значимых инфекционных и неинфекционных болезней, кризисной беременности, искусственных абортов, суицидальных попыток и связанных с ними осложнений. Принципиально важно, чтобы студенты сами тоже вели здоровый образ жизни, умели конструктивно преодолевать жизненные трудности, биоэтические и экзистенциальные проблемы.
С целью совершенствования педагогического процесса на портале самостоятельной работы кафедры ЮНЕСКО (http://кафедраюнеско.рф) выложены видеозаписи и презентации лекций, ведется цикловое обучение по программе "Современные подходы к овладению преподавателями высшей медицинской школы коллегами, преподающими на кафедрах нашего в образовательном процессе" (36 ч).
В весеннем семестре 2016/2017 учебного года со студентами стоматологического факультета и в осеннем семестре 2017/2018 учебного года со студентами лечебного факультета проведены практические занятия проблемно-проектного характера. Темы аудиторных занятий вызывали живой отклик и интерес: например, связанные с профилактикой искусственных абортов, ИППП и ВИЧ/СПИДа, зависимого и рискованного поведения. На практических занятиях уместны методы проблемно-проектного характера: групповое решение задач, групповая дискуссия, деловые игры, написание и обсуждение эссе. Эти методы активно используют при проведении аудиторных занятий, что позволяет формировать у студентов постулаты здоровьецентрической пациент-ориентированной медицины.
Результаты использования в учебном процессе проблемно-проектного подхода были обсуждены на расширенном заседании УМК по инфекционным болезням Координационного совета по области образования "Здравоохранение и медицинские науки", которое состоялось 10 октября 2017 г. в ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России (Сеченовский университет) в докладе "Ценностно-смысловые аспекты первичной профилактики ИППП и ВИЧ/СПИДа с учетом модели поведения обучающейся молодежи".
Таким образом, кафедрой ЮНЕСКО накоплен многолетний уникальный опыт успешной учебной, просветительской и научной деятельности в области здоровьецентрической пациент-ориентированной медицины.
Психолого-педагогические подходы к обучению профилактической работе
В качестве примера выделим такую эффективную форму взаимодействия преподавателя со студентами-медиками, как написание и обсуждение эссе после просмотра тематически подобранного художественного фильма. Эссе - это небольшое литературное произведение в свободной композиции, передающее индивидуальные впечатления, суждения и соображения о какой-либо проблеме. Студентам предлагается самостоятельно найти в Интернете художественные фильмы, затрагивающие острые вопросы инфекционных заболеваний. Обычно это фильмы о больных ВИЧ-инфекцией, ИППП и т.п.
Размышляя над ярким художественным сюжетом, студенты гораздо лучше, чем слушая монолог преподавателя, усваивают ценностно-смысловые аспекты проблем инфектологии, особенности внутренней картины болезни, мотивации и поведения пациентов, точнее характеризуют ошибочные и правильные действия врачей. Благодаря такому психолого-педагогическому подходу чисто теоретическая проблема (к примеру, заражения и вакцинации) переводится из формальной плоскости в личностно значимые переживания.
Использование в педагогическом процессе написания эссе с последующим его разбором позволяет формировать у студентов потребность в творческой профессиональной деятельности и ведении здорового образа жизни, развивать познавательные способности, клиническое и деонтологическое мышление, рефлексию и саморефлексию. Полученные на практических занятиях знания пригодятся будущим врачам в нравственно-просветительской работе среди разных групп населения (например, с подростками, склонными к рискованному поведению, или с беременными, желающими сделать аборт).
Тема профилактики инфекционных заболеваний весьма многогранна и может быть раскрыта с разных позиций. Один из способов - написание эссе по фильму "Зеркало треснуло". Это блестящая экранизация одноименной книги известной английской писательницы Агаты Кристи с Элизабет Тейлор в главной роли. Рассмотрим сюжет фильма с точки зрения инфектологии и формирования здоровьецентрической пациент-ориентированной модели медицины.
Главная героиня во время беременности переболела краснухой. Рождение умственно отсталого ребенка становится главной трагедией ее жизни, а постоянные переживания - гнетущей навязчивой идеей. Сильное впечатление производит сцена общения матери с единственным ребенком-инвалидом. Показана клиническая картина, вызванная тератогенным действием вируса на плод. Спустя много лет несчастная мать случайно узнает, что заразилась краснухой от свой поклонницы. В порыве мщения главная героиня отравила ее. В ходе расследования убийства детективом мисс Марпл героиня поняла, что скоро будет, разоблачена и покончила жизнь самоубийством. Вот итоги внутриутробного заражения ребенка вирусом краснухи: рождение и жизнь психически недееспособного инвалида, непрерывные страдания матери, закончившиеся убийством и самоубийством.
Творчески анализируя все это, студенты хорошо осознают отдаленные последствия нерешенных проблем инфек-тологии и приходят к серьезному выводу: предотвратить подобные трагедии можно методом вакцинации нерожавших женщин. Крайне важно, чтобы аудитория сделала такое заключение самостоятельно, без давления со стороны преподавателя. Это закрепляется в сознании лучше, чем вывод, навязанный извне. Работа педагога заключается в том, чтобы подвести студента к очевидному заключению, но последнее слово оставить за ним.
Написание и обсуждение эссе позволяет обучающимся глубже разобраться в основах здоровьецентрической пациент-ориентированной медицины. Суть этого подхода емко выразил президент ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, академик РАН Н.Д. Ющук: "Ныне в нашей жизни пропагандируется культ материальных благ, и в студентах прорастают практицизм и настрой на коммерцию. Но забывать об истинном призвании врача нельзя - нужно любить больного, быть готовым к самопожертвованию. Тогда будет все: и слава, и почет, и достаток" [14].
Таким образом, в деле пропаганды здорового образа жизни, формирования грамотного клинического и деонтологического мышления наиболее перспективны активные методы обучения, проблемно-проектные формы лекционных и практических занятий со студентами-медиками. В образовательные программы целесообразно включать модули, направленные на укрепление нравственного и психологического здоровья, развивающие умение проводить культурно-просветительскую работу по сохранению физического, психического и духовного здоровья. И, наконец, главное: сбор анамнеза, изучение этиологии, патогенеза, симптоматики, диагностики и терапии конкретных заболеваний не должны вытеснять на периферию подлинный центр учебного и лечебного процесса - личность и здоровье пациента! Это и есть путь от болезне- к здоровьецентрической и пациент-ориентированной медицине.
Литература
1. Гуревич К.Г., Зорин К.В. Здоровьецентрическая медицина. Опыт кафедры ЮНЕСКО Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова // Мед. газета. 15.11.2017. № 86. С. 11.
2. Зорин К.В. Об эффективности современных программ и методов работы по профилактике зависимого поведения и ВИЧ/СПИДа // Материалы научно-практической конференции "Девиантное поведение в транзитивном обществе: теория и практика". М. : НИЕВ, 2017. С. 4-8.
3. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 29.12.2017). URL: http://www.docs.cntd.ru/document/902312609.
4. Проект "Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь". URL: http://static.government.ru/media/files/BbKvslcSzi7i6jBsJ2Ffm22SABoAMtu1.pdf
5. Здоровый образ жизни и профилактика заболеваний / под ред. Н.Д. Ющука, И.В. Маева, К.Г. Гуревича. М. : Перо, 2012. 659 с.
6. Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г., Антюшко Е.Д. Основы медицинской профилактики и реабилитации. М. : АлМи, 2010. 240 с.
7. Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г. Укрепление здоровья. М. : Профессионал, 2010. 240 с.
8. Основы здорового образа жизни / под ред. К.Г. Гуревича. М.; Пермь : МГМСУ, 2011. 276 с.
9. Зорин К.В., Топорков В.А., Матосян К.А. Проблемы формирования здорового образа жизни в высшей медицинской школе // Ежегодные чтения памяти доктора Ф.Х. Граля: альманах. Вып. 2 / сост. М.А. Гачегов, О.И. Нечаев. Пермь : АНО ДПО "Пермский институт повышения квалификации работников здравоохранения", 2017. С. 53-56.
10. Зорин К.В., Топорков В.А., Бурдюкова Е.А. Профилактика заболеваний и биоэтическое образование будущих врачей // Философские проблемы биологии и медицины. Вып. 11: Образы социального и витального в биомедицине : сб. статей. Тверь : Тверской государственный университет, 2017. С. 235-237.
11. Зорин К. МГМСУ - территория здоровья. О педагогических новациях кафедры ЮНЕСКО // Вестн. МГМСУ им. А.И. Евдокимова. 2017. № 5 (1034). С. 6.
12. Зорин К.В. Образование, служение и здоровье врача-инфекцио-ниста в современном мире // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 5. С. 34-38.
13. Гуревич К.Г., Зорин К.В. Опыт организации пропаганды здорового образа жизни среди студентов медицинского вуза // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 6. С. 33-36.
14. Ющук Н.Д. Навстречу 95-летию МГМСУ // Вестн. МГМСУ им. А.И. Евдокимова. 2017. № 6 (1035). С. 2.