Согласно определению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), вспышка болезни -это возникновение случаев заболевания в количестве, превышающем обычное для определенной общины, географического района или времени года. Вспышка болезни может возникать в ограниченном географическом районе, а может охватывать несколько стран. Ее продолжительность варьирует от нескольких дней или недель до нескольких лет. Вспышечная инфекционная заболеваемость - объективное отражение эпизоотолого-эпидемиологической обстановки, индикатор неблагополучия по отдельным нозологиям в регионе и государстве в целом [1].
Бруцеллез - зоонозная антропургическая инфекционная болезнь, распространенная во всем мире и оказывающая значительное влияние на национальное экономическое благополучие. Экономический ущерб определяется не только случаями заболевания бруцеллезом людей, часто приводящими к инвалидизации, но и болезнью сельскохозяйственных животных, которая препятствует торговле и экспорту скота. Частота регистрации бруцеллеза значительно ниже в экономически развитых странах мира за счет разработки и применения эффективных программ профилактики, но остается неконтролируемой проблемой в таких регионах, как Средиземноморье, Ближний Восток, Африка, Латинская Америка и некоторых частях Азии, включая Индию и ряд других стран [2, 3].
Одной из серьезных проблем, осложняющих эпидемическую ситуацию, является возможность вспышечной заболеваемости людей. За последние 25 лет в мире групповые случаи бруцеллеза, имевшие вспышечный характер, зарегистрированы в Израиле (1994, 2011, 2014 гг.) [4-6], Испании (19981999, 2002, 2005, 2006 гг.) [7-10], Сербии (2004 г.) [11], Италии (2005 г.) [12], Кении (2005 г.) [13], Перу (2007-2008 гг.) [14], Греции (2008 г.) [15], Ливане (2009 г.) [16], Турции (2010 г.) [17], Малайзии (2011 г.) [18], Болгарии (2006, 2015 гг.) [19, 20], Бразилии (2012 г.) [21], Южной Корее (2003, 20122013 гг.) [22, 23], Китае (2013, 2014 гг.) [24-26], Казахстане (2012, 2015 гг.) [4, 27, 28], Катаре (2015 г.) [29].
В Российской Федерации случаи группового заболевания бруцеллезом регистрировались в Оренбургской области (1993 г.) [4], Республике Дагестан (2001 г.) [30], Алтайском крае (2008 г.) [30], Омской (2008-2009 гг.) [28], Воронежской, Смоленской (2009, 2011 гг.) [31, 32], Волгоградской областях (2010, 2011 гг.), Республике Тыва (2010 г.) [33-35], Москве (1976, 2012 гг.) [36], Еврейской автономной области (2014 г.) [37].
Цель исследования - изучение эпидемиологических особенностей и причин возникновения групповых вспышек бруцеллеза в Российской Федерации в 2016 г. Для этого использованы сведения о результатах эпидемиологических расследований случаев заболевания людей бруцеллезом, в том числе лабораторных исследований клинического материала и биоматериала от животных, полученных из управлений Роспотребнадзора Ставропольского края, Самарской и Ленинградской областей, а также официальные статистические данные Роспотребнадзора и Россельхознадзора о заболеваемости бруцеллезом.
Бактериологические исследования клинического материала, биоматериала от животных и изучение 4 выделенных культур бруцелл, в том числе с использованием молекулярно-генетических методов, проведены в Референс-центре по мониторингу за возбудителем бруцеллеза (ФКУЗ "Ставропольский противочумный институт" Роспотребнадзора) в соответствии с МУ 3.1.7.1189-03 "Профилактика и лабораторная диагностика бруцеллеза людей", МУК 4.2.3010-12 "Порядок организации и проведения лабораторной диагностики бруцеллеза для лабораторий территориального, регионального и федерального уровней". Для генотипирования выделенных штаммов бруцелл был использован алгоритм MLVA-14, разработанный сотрудниками Референс-центра, в основу которого положен метод, предложенный P. Le Fleche и соавт. (2006) и предполагающий амплификацию 2 групп маркерных локусов, содержащих тандемные повторы. В ходе анализа амплифицировали 14 локусов VNTR ДНК каждого штамма. Дальнейший анализ полученных ампликонов проводили с помощью автоматизированной станции микрокапиллярного электрофореза Experion System ("Bio-Rad Laboratories", США).
В сравнительный анализ филогенетического родства были включены как выделенные в Референс-центре культуры бруцелл, так и штаммы B. melitensis, генотипы которых представлены в международной базе данных MLVA-генотипов MLVA Bank [http://mlva.upsud.fr/mlvav4/genotyping/index.php], общим количеством около 4000, а также штаммы B. melitensis из коллекции ФКУЗ "Ставропольский противочумный институт" Роспотребнадзора (в количестве 27). Для визуализации результатов филогенетического анализа была построена дендрограмма в программе Phyloviz v. 2.0 [http://www.phyloviz.net] с использованием алгоритма Neighbor-Joining Studier-Keppler Criterion.
Эпидемическая обстановка по бруцеллезу в Российской Федерации за последние 10 лет характеризовалась как стабильно неустойчивая и была обусловлена эпизоотическим неблагополучием среди сельскохозяйственных животных -крупного (КРС) и мелкого (МРС) рогатого скота в регионах с развитым животноводством [38].
Наиболее неблагополучная эпидемическая ситуация по бруцеллезу наблюдается в Северо-Кавказском федеральном округе. С 2010 по 2016 г. среди населения этого округа зарегистрировано 1759 случаев впервые выявленного бруцеллеза [39].
Основное количество впервые выявленных больных приходится на жителей Республики Дагестан и сопредельного с ним Ставропольского края, который стабильно занимает в разные годы 2-3-е место в России по абсолютному количеству заболевших.
В 2010-2016 гг. в Ставропольском крае зарегистрировано 578 случаев впервые выявленного бруцеллеза [интенсивный показатель заболеваемости на 100 тыс. населения (ИП) - 2,88]. В 2010-2016 гг. эпизоотологическая обстановка по бруцеллезу характеризовалась как напряженная, были установлены 479 неблагополучных пунктов (н.п.), в которых выявлено 4245 голов больных бруцеллезом животных (КРС - 3298 голов в 448 н.п., МРС - 947 голов в 31 н.п.).
В июне-августе 2016 г. в г. Ессентуки был зарегистрирован очаг бруцеллеза с групповой заболеваемостью. Общее количество заболевших - 15 человек, в том числе детей до 17 лет - 13.
В ходе эпидемиологического расследования установлено, что 12 заболевших - жители г. Ессентуки, 1 - Предгорного района и 2 - г. Тимашевска Краснодарского края, временно проживавшие в г. Ессентуки. Из общего числа заболевших на долю мужчин пришлось 74%, женщин - 26%. Характерной особенностью вспышки бруцеллеза стало то, что основную часть заболевших составили дети (87%), среди которых в возрасте 1, 2 и 5 лет - по 1 ребенку, 6 лет -3 ребенка, 8 лет - 3, 12 лет - 2, 15 лет - 1, 16 лет - 1 человек, и лишь 13% составили взрослые (в возрастных группах 18-60 и более 60 лет - по 1 больному). Распределение заболевших бруцеллезом по социальным группам было следующим: неорганизованные дети - 4 (26,7%), организованные дети - 2 (13,3%), школьники - 7 (46,6%), неработающие взрослые - 1 (6,6%), пенсионеры - 1 (6,6%).
Основные клинические симптомы, выявленные у заболевших, - подъем температуры тела до 38-39,0 °С - у 40% (6 человек), слабость, головная боль - у 13,3% (2 человека), боль в суставах - у 6,6% (1 человек), повышенная потливость -у 6,6% (1 человек). У 7 (46,7%) человек бруцеллез протекал бессимптомно. Среднюю степень тяжести клинических проявлений наблюдали у 8 (53,3%) заболевших, субклиническое течение бруцеллеза - у 7 (46,6%).
Источником возбудителя инфекции были больные бруцеллезом козы частного подворья г. Ессентуки. Однако с сентября 2015 г. по 11 июля 2016 г. животные подвергались лабораторному обследованию на бруцеллез в районной станции по борьбе с болезнями животных (5 раз) с отрицательными результатами, это может свидетельствовать о том, что сельскохозяйственные животные - источники бруцеллезной инфекции не были обследованы на бруцеллез или персоналом ветеринарной лаборатории были допущены ошибки при проведении лабораторных исследований.
Установлен пищевой путь передачи возбудителя при реализации фекально-орального механизма. Фактором передачи инфекции послужило термически необработанное козье молоко, полученное от больных животных.
В результате проведенных лабораторных исследований в Референс-центре по мониторингу за возбудителем бруцеллеза (ФКУЗ "Ставропольский противочумный институт" Роспотребнадзора,) в биоматериале (2 пробы крови, 2 пробы молока) от серопозитивной на бруцеллез козы из очага инфекции обнаружена ДНК Brucella spp., однако результат бактериологического исследования был отрицательным. При проведении бактериологического исследования в эпидемическом очаге бруцеллеза из клинического материала (кровь), взятого у 3 заболевших бруцеллезом людей, выделены и идентифицированы 3 культуры B. melitensis III биовара. В ходе дальнейшего изучения гемокультур было проведено их генетическое типирование методом MLVA по 14 локусам. В результате анализа установлено, что все исследуемые штаммы B. melitensis имеют одинаковый MLVA14-генотип (G-63). Наиболее близкородственными к ним штаммами являются культуры бруцелл, выделенные в Республике Дагестан в 2012 г.
Анализ случая группового заболевания людей бруцеллезом в 2016 г. в г. Ессентуки позволил выявить его эпидемиологические особенности:
■ вспышка бруцеллеза возникла на территории Ставропольского края (г. Ессентуки и Предгорный район), где за последние 5 лет регистрировалась спорадическая заболеваемость людей бруцеллезом: в 2012 г. -3 случая, в 2013 г. - 1 случай, в 2014, 2015 гг. -по 2 случая, не выявлялись эпизоотические очаги, что может указывать на наличие скрытых очагов бруцеллеза среди животных;
■ среди заболевших отсутствовали люди, профессионально связанные с животноводством, и преобладали дети (86,6%);
■ во всех случаях имел место фекально-оральный механизм передачи возбудителя инфекции, реализуемый пищевым путем, фактор передачи - термически не обработанное козье молоко;
■ вспышка бруцеллеза имела семейно-бытовой характер: 2 заболевших детей являлись родственниками (внуки), остальные - знакомые владелицы больного бруцеллезом скота;
■ заболевание бруцеллезом сначала было установлено у людей, затем у животных, что свидетельствует о невыявлении или сокрытии случаев заболевания скота бруцеллезом в индивидуальных хозяйствах;
■ в очаге бруцеллеза МРС на начало эпидемиологического расследования основное поголовье индивидуального хозяйства было реализовано неустановленными лицами без ветеринарно-сопроводительных документов;
■ отсутствие настороженности у владельцев сельскохозяйственных животных в отношении бруцеллеза; однако, согласно данным эпидемиологического расследования, у 2 коз наблюдались аборты в сентябре 2015 г., что позволило предположить наличие бруцеллеза у животных;
■ дети, заболевшие бруцеллезом, употребляли в пищу термически необработанное (сырое) козье молоко, что свидетельствует об отсутствии настороженности в отношении бруцеллеза у родителей;
■ отсутствие вакцинации поголовья скота индивидуального хозяйства против бруцеллеза.
В 2016 г. вспышки бруцеллеза были зарегистрированы еще в 2 регионах РФ, ранее относительно благополучных по данной инфекции, - в Самарской и Ленинградской областях.
За последние 10 лет в Самарской области наблюдалась спорадическая заболеваемость людей бруцеллезом. Единичные случаи впервые выявленного бруцеллеза у людей были зарегистрированы в 2006, 2007, 2010, 2012 и 2015 гг., что связывали с осложненной ситуацией по бруцеллезу среди сельскохозяйственных животных. В 2015 г. в области было выявлено 18 неблагополучных хозяйств (в том числе 15 вновь выявленных) по бруцеллезу среди КРС, тогда как в 2014 г. зарегистрировано только 3 неблагополучных хозяйства, а в 2016 г. -10 хозяйств, в том числе в 4 вновь выявленных.
В 2016 г. в с. Домашка Кинельского района Самарской области, неблагополучном по бруцеллезу среди КРС, зарегистрировано 2 эпизода группового заболевания людей бруцеллезом с общим количеством пострадавших 12 человек. Первые случаи заболеваний пришлись на май, когда при серологическом обследовании (реакция агглютинации, РНГА, ИФА) по эпидемическим показаниям среди 69 сотрудников фермы были выявлены 8 человек с положительной реакцией на бруцеллез (в том числе 1 беременная женщина 27 лет). В результате госпитализировали 7 (87,5%) человек.
В ходе эпидемиологического расследования установлено, что клинические проявления бруцеллеза стали регистрировать в конце апреля - начале мая 2016 г. Среди заболевших было 6 (75,0%) мужчин и 2 (25,0%) женщины, преимущественно в возрасте до 40 лет (87,5%). По профессиональному фактору: 5 (62,5%) скотников, 1 (12,5%) заведующий фермой, 1 (12,5%) главный ветеринарный врач хозяйства, 1 (12,5%) сторож.
Доминирующие симптомы заболевания - общая слабость, утомляемость, у 2 (28,6%) заболевших чувство скованности в суставах, артралгии средней степени тяжести. Окончательный диагноз: "острый бруцеллез, средняя степень тяжести" - 2 (26,8%) случая, "бруцеллез, первично-латентная форма" - 6 (73,2%) случаев.
29.11.2016 при проведении серологического обследования (ИФА) 26 работников отделения молочной фермы с. Домашка Кинельского района Самарской области перед вакцинацией против бруцеллеза выявлены 4 человека с положительными реакциями на бруцеллез. Результаты предыдущего обследования данного контингента на бруцеллез от 08.07.2016 были отрицательными. Среди сотрудников с положительными реакциями на бруцеллез: 2 мужчин (54 и 56 лет) - слесари, 2 женщины (45 и 53 лет) - заведующая фермой и оператор машинного доения. Бруцеллез у заболевших протекал в субклинической форме.
При проведении бактериологических исследований крови 5 морских свинок, зараженных биоматериалом (суспензией лимфатических узлов) от больного бруцеллезом КРС из очага инфекции, от 3 морских свинок выделены 3 культуры B. abortus III биовар. В ходе дальнейшего молекулярно-генетического анализа культур было установлено, что штаммы имеют одинаковый MLVA-14 генотип (G-62) и обладают наибольшей степенью генетического сходства с культурами, выделенными в Республике Калмыкия в 2012 г. (B. abortus С-550, B. abortus С-551). Дендрограмма, построенная с помощью программы MEGA v 6.06 [http://www.megasoftware.net/] с использованием алго- ритма UPGMA, показала, что штаммы, выделенные в Самарской области в 2016 г., и штамм B. abortus NM1169, выделенный на территории Внутренней Монголии в Китае в 1989 г., принадлежат к одному кластеру молекулярного разнообразия. В то же время исследуемые штаммы характеризуются генотипом, отличающимся по 3 локусам от штамма B. abortus NM1169.
По данным эпидемиологического расследования, проведенного в декабре 2015 - марте 2016 г. в с. Домашка Кинельского района Самарской области, у стельных коров фермы выявлены массовые аборты и задержки последа после отела, однако анализ причин возникновения патологии у сельскохозяйственных животных не был проведен. Со слов заболевших сотрудников оказание ветеринарной помощи животным проводилось без использования средств индивидуальной защиты. Поголовье скота в этом хозяйстве не было вакцинировано против бруцеллеза.
В Ленинградской области до 2016 г., по сведениям Управления Роспотребнадзора, случаи заболевания людей и животных бруцеллезом не регистрировались. Однако в апреле-июне 2016 г. было отмечено ухудшение эпизоотолого-эпидемиологической ситуации в Кировском районе: в д. Остров Суховского сельского поселения выявлен очаг бруцеллеза среди МРС, бруцеллезом заболели 2 человека, а в с. Путилово заболевших бруцеллезом людей не было. В августе 2016 г. в с. Шум зафиксирован случай группового заболевания людей (5 человек) бруцеллезом, что связали с осложненной эпизоотологической ситуацией в личном подсобном хозяйстве. При лабораторном обследовании (реакция Хеддельсона/Райта, ИФА) выявили заболевших бруцеллезом, активно контактировавших с животными в эпизоотическом очаге: 5 августа - 4 человека, 11 августа - 1 человек. В ходе вспышки бруцеллеза 2 детей госпитализированы, 3 взрослых находились на амбулаторном лечении.
В результате эпидемиологического расследования установлено, что из числа заболевших - 3 жителей с. Шум Кировского района Ленинградской области, 1 мужчина в возрасте 38 лет (рабочий), 1 мужчина в возрасте 62 лет (пенсионер), 1 женщина в возрасте 64 лет (пенсионерка); 2 (40%) детей - жителей Санкт-Петербурга в возрасте 1 год 10 мес и 9 лет.
У 60% заболевших (3 человека, взрослые) заболевание протекало в подострой форме средней степени тяжести, у 2 детей установлена первично-хроническая форма средней степени тяжести.
Источник инфекции - больная бруцеллезом коза личного подсобного хозяйства в с. Шум Кировского района. Несмотря на ухудшение эпизоотологической ситуации по бруцеллезу в Кировском районе Ленинградской области в 2016 г. (в апреле в д. Остров Суховского сельского поселения, в июне - в с. Путилово), владелец личного подсобного хозяйства не предоставил ветеринарной службе поголовье для обследования на бруцеллез с целью своевременного выявления больных животных, не соблюдал меры личной профилактики, допустил употребление в пищу сырого козьего молока и приготовленных из него молочных продуктов.
Описанные случаи группового заболевания людей бруцеллезом имеют общую причину возникновения, которая преимущественно связана с безответственностью, низкой культурой ведения животноводства, несоблюдением требований ветеринарного законодательства по содержанию и разведению сельскохозяйственных животных, отсутствием настороженности (информированности) владельцев животных и работников сельского хозяйства в отношении существующих рисков по бруцеллезу, бесконтрольным перемещением скота между хозяйствами различных регионов, реализацией среди населения продуктов животноводства и животноводческого сырья, полученного от необследованных на бруцеллез животных, без ветеринарно-сопроводительных документов.
Основная причина сложившейся ситуации - несовершенство законодательства РФ в области определения ответственности владельцев сельскохозяйственных животных, что приводит к их незаинтересованности в проведении профилактических мероприятий в отношении бруцеллеза.
Снижению риска заболевания людей бруцеллезом и улучшению эпизоотолого-эпидемиологической ситуации по бруцеллезу в Российской Федерации будет способствовать:
■ совершенствование законодательства РФ в области страхования сельскохозяйственных животных, предусматривающее полную компенсацию затрат владельцу заболевшего бруцеллезом скота согласно его рыночной стоимости;
■ ужесточение административной ответственности к владельцам животных за сокрытие, несанкционированную утилизацию, продажу больных бруцеллезом животных, нарушения санитарно-эпидемиологических правил по профилактике бруцеллеза и ветеринарно-санитарных требований разведения и содержания животных;
■ полный учет поголовья КРС и МРС как в частном, так и в общественном секторе животноводства;
■ максимальный охват вакцинацией животных против бруцеллеза по эпизоотическим показаниям;
■ усиление контроля со стороны органов муниципальной власти совместно с главным управлением МВД России в субъектах РФ с целью пресечения несанкционированной торговли мясо-молочной продукцией в населенных пунктах;
■ заблаговременное определение перечня режимных мясоперерабатывающих предприятий в эпизоотологически благополучных и неблагополучных по бруцеллезу субъектах РФ для проведения убоя больного бруцеллезом скота с последующей переработкой;
■ усиление ветеринарно-санитарного контроля за ввозимыми на территорию РФ животными и животноводческой продукцией из эндемичных по бруцеллезу стран;
■ совершенствование нормативно-методической базы по эпизоотологическому и эпидемиологическому надзору и профилактике бруцеллеза с разработкой единых санитарно-ветеринарных правил по профилактике и борьбе с бруцеллезом.