Вакцина против ротавирусной инфекции как кандидат для включения в Национальный календарь профилактических прививок

• Костинов Михаил Петрович
• Костинов Антон Михайлович

РезюмеВ обзоре представлены современные данные об эффективности массовой вакцинации против ротавирусной инфекции с учетом региональных программ вакцинопрофилактики в Российской Федерации. Приведены показатели заболеваемости ротавирусной инфекцией и ожидаемые клинический и экономический эффекты после включения вакцинации в Национальный календарь профилактических прививок.

Ключевые слова:ротавирусная инфекция, вакцинация против ротавирусной инфекции, заболеваемость, эффективность вакцинации

Пневмония и острые кишечные инфекции (ОКИ) явля­ются основными причинами смертности детей первых 5 лет жизни [1]. В структуре ОКИ ротавирусная ин­фекция (РВИ) - ведущая причина гастроэнтеритов у детей младше 5 лет в странах как с низким, так и с высоким эконо­мическим уровнем развития [1]. Практически каждый ребенок по достижению 2 лет как минимум 1 раз болеет РВИ, при этом приблизительно 40% детей к этому возрасту переносят по меньшей мере 3 эпизода РВИ [2].

В довакцинальный период от тяжелых гастроэнтеритов ротавирусной этиологии (РВГЭ) ежегодно погибали до 527 тыс. человек, из них 440 тыс. детей младше 5 лет. Частота госпитализаций по причине РВГЭ достигала 2 млн среди детского насе­ления, а нагрузка на амбулаторное звено составляла до 25 млн визитов ежегодно [1]. По заключению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), уровень смертности от РВГЭ в 2008 г. среди детей в среднем достигал 453 тыс. случаев, что ставило РВИ в ряд наиболее частых причин смертности [3].

Согласно данным государственного доклада "О состоя­нии санитарно-эпидемиологического благополучия населе­ния в Российской Федерации в 2015 году", показатель за­болеваемости ОКИ в Российской Федерации составил 545,89 на 100 тыс. населения, что практически не отличалось от по­казателя 2014 г. [4]. При этом на долю ОКИ неустановленной этиологии приходилось 63,4% случаев.

Среди ОКИ установленной этиологии преобладали (60%) вирусные инфекции. При этом 84,5% случаев ОКИ вирус­ной этиологии приходилось на РВИ. С 2010 по 2014 г. за­болеваемость РВИ стабилизировалась на высоких показа­телях - 69,6-74,9 на 100 тыс. населения, в 2015 г. отмечен рост заболеваемости на 14,0% - зарегистрировано более 124,8 тыс. случаев, показатель заболеваемости составил 85,45 на 100 тыс. населения. Статистический учет заболе­ваемости РВГЭ затруднен неполной регистрацией случаев, однако и регистрируемые данные (показатель заболеваемо­сти РВИ детей в возрасте до 1 года в 2015 г. составил 1307, в возрасте 1-2 года - 1442 на 100 тыс. детей данной воз­растной группы) свидетельствуют о серьезности проблемы [4, 5]. В 2016 г. заболеваемость РВИ установилась на уровне 2015 г. и составила 83,26 на 100 тыс. населения [6]. В 2016 г. сохранилась позитивная тенденция снижения удельного веса заболеваемости РВИ, регистрируемой у детей младших возрастных групп. Доля случаев РВИ у детей младше 12 мес на протяжении последних 5 лет снизилась с 26,3 до 22,1%.

Наибольшая заболеваемость РВИ в 2016 г. отмечена в Забайкальском крае, республиках Бурятия, Дагестан, Саха (Якутия), в Новосибирской области и др. Показатели за­болеваемости ниже среднего по России уровня более чем в 10 раз отмечены в Чеченской и Карачаево-Черкесской республиках, Республике Северная Осетия, что наряду с вы­сокими показателями заболеваемости ОКИ неустановлен­ной этиологии в этих же регионах может свидетельствовать о недостаточной работе медицинских организаций по диа­гностике РВИ.

По данным ФБУН "Центральный научно-исследователь­ский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора и ФГБУ "Научно-исследовательский институт детских инфекций" ФМБА России, случаи РВИ в Российской Федерации вызы­вают 5 ведущих серотипов вируса: G1, G2, G3, G4 и G9. При этом отмечена сезонная и региональная смена домини­ровавших серотипов: в 2005-2007 гг. в Российской Феде­рации у госпитализированных пациентов доминировали ротавирусы серотипов G1 (45%) и G4 (40%), в 2011-2012 гг. - G4 (50,2%) и G1 (26,6%), в 2012-2013 гг. - G4 (36,5%) и G3 (23,7%). У амбулаторных пациентов в 2012-2013 гг. выделяли преимущественно ротавирусы серотипов G4 (38,9%) и G1 (34,2%) [7-9]. По данным референс-центра по мониторингу за возбудителями ОКИ (ФБУН "Центральный научно-иссле­довательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора), в 11 субъектах РФ (Московская, Томская, Нижегородская, Иркутская, Свердловская, Новосибирская, Оренбургская об­ласти, Камчатский и Хабаровский края, Республика Дагестан, Ненецкий автономный округ) в 2016 г. сохранялось превали­рование ротавирусов группы А G4P[8]-генотипа и отмечена тенденция к снижению частоты выявления G3P[8]-генотипа и увеличению G9P[8]-генотипа.

Согласно результатам российских исследований, уста­новлено, что наиболее часто тяжелые формы вирусных гастроэнтеритов у госпитализированных пациентов раз­вивались именно при РВИ (14%), при этом чаще выявляли среднюю степень тяжести течения РВГЭ (81%). У амбулатор­ных пациентов тяжелое течение РВГЭ наблюдали в 65,5% случаев [9,10].

РВИ - ведущая нозокомиальная инфекция в детских от­делениях и больницах, среди причин внутрибольничных диарей она занимает в разные сезоны от 31 до 87% [5]. В странах Европы в период сезонного подъема заболе­ваемости РВИ диагностируют у 5-27% всех госпитализи­рованных детей раннего и грудного возраста [11]. Меры предотвращения внутрибольничного инфицирования, такие как изоляция больных, мытье рук и использование пер­соналом медицинских перчаток, малоэффективны [12]. Детские больницы - важный резервуар распространения РВИ: в Австрии, Германии и Швейцарии 56,9; 69,0 и 48,6% случаев РВГЭ соответственно имели больничное происхож­дение [13]. При этом у половины детей, госпитализируемых с РВГЭ, клинические симптомы болезни появляются дома, у 40% заболевших заражение возбудителем связано с пре­быванием в других больницах, а у 10% - с нахождением в отделении стационара, где были выявлены клинические проявления РВИ [5].

Учитывая высокую контагиозность РВИ, недостаточную эффективность санитарно-гигиенических профилактиче­ских мероприятий, отсутствие этиотропной терапии, един­ственным наиболее эффективным методом контроля уровня заболеваемости признается вакцинация. Рекомендации ВОЗ о всеобщей иммунизации детей младенческого возраста против РВИ имеют уровень доказательности 1А [14].

ВОЗ настоятельно рекомендует включение вакцины против РВИ в Национальные календари профилактических прививок всех стран мира, сопровождая программу иммуни­зации обстоятельным эпидемиологическим и постмаркетин­говым надзором. В то же время ВОЗ отмечает, что отсутствие эпидемиологического надзора не должно быть препят­ствием для внедрения вакцинации. Вакцинация против РВИ должна стать частью комплексной программы по контролю за ОКИ (наряду с грудным вскармливанием, мытьем рук, улучшением водоснабжения, оральной регидратацией и пр.). При включении вакцинации против РВИ в кален­дарь профилактических прививок важно добиваться макси­мального охвата детей вакцинацией. Только универсальная плановая вакцинация может привести к контролю забо­леваемости РВИ. Вакцинация против РВИ групп риска об­ладает иммунологической эффективностью, она безопасна и является приоритетным направлением профилактики, но не может привести к существенному снижению заболева­емости и оказать влияние на уменьшение ее удельного веса в структуре заболеваемости ОКИ [15]. При этом ВОЗ продолжает рекомендовать введение первой дозы ротавирусной вакцины как можно раньше - по достижении ребенком возраста 6 нед, а также одновременно с вакциной против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС) с тем, чтобы индуци­ровать защиту до момента возможного естественного инфи­цирования ротавирусом [1, 14].

В Российской Федерации зарегистрирована единствен­ная вакцина против РВИ [16] - живая пятивалентная вак­цина, защищающая от заболевания, которое потенциально могут вызвать 5 серотипов ротавируса: G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8] и серотипов G, содержащих Р1А[8] (напри­мер, G9). Вакцина показана детям в возрасте от 6 до 32 нед. Пятивалентная вакцина для профилактики РВИ применяется по 3-дозовой схеме [17], это пероральная вакцина, она со­вместима с другими вакцинами, включенными в Нацио­нальный календарь профилактических прививок. Согласно федеральным клиническим рекомендациям по вакцинопрофилактике РВИ у детей, рекомендована следующая схема вакцинации: 1-я доза - в возрасте 2 мес (одновременно с пневмококковой вакциной); 2-я и 3-я дозы - в 3 и 4,5 мес (или в 4,5 и 6 мес) соответственно, вводимые одновременно с вакцинами, включенными в Национальный календарь про­филактических прививок [1, 17].

Результаты крупномасштабного клинического иссле­дования по оценке безопасности и эффективности пяти­валентной вакцины для профилактики РВИ, включившего более 68 тыс. детей, продемонстрировали снижение риска развития РВГЭ любой тяжести в 1-й год на 74%, а тяжелого РВГЭ - на 98%, во 2-й год - на 88% [18]. У вакцинированных риск госпитализации по причине РВГЭ сократился на 96%, обращений в отделения неотложной помощи - на 94%, к врачу - на 86%, а число дней нетрудоспособности - на 87%. Безопасность вакцинации не отличалась от таковой в группе плацебо [18].

Вакцинация против РВИ полностью или частично вне­дрена в национальные календари профилактических при­вивок 94 стран мира [19]. По данным эпидемиологических исследований, после начала вакцинации против РВИ уда­лось добиться снижения числа госпитализаций по поводу РВГЭ у детей младше 5 лет на 49-92%, на 17-55 и 22-50% уменьшилось количество случаев госпитализации и смерти по причине ОКИ любой этиологии соответственно [20]. Не­маловажными представляются и результаты оценки уровня популяционного иммунитета (снижение заболеваемости РВИ у невакцинированных когорт), например в США было зафиксировано снижение частоты РВГЭ у людей в возраст­ных когортах 5-14 лет на 25%; 15-24 лет - на 7%, а рас­четные предотвращенные затраты составили 204 млн долла­ров США [21]. По результатам исследования, проведенного в Финляндии, показатель предотвращенных госпитализаций по причине ОКИ после внедрения вакцинации составил 1646 и 2303 госпитализации в группе детей 0-2 и 0-16 лет соот­ветственно [22]. Внедрение вакцинации против РВИ в Нацио­нальные календари профилактических прививок позволяет увеличить охват детей другими вакцинами. Например, по ре­зультатам исследования австралийских ученых, внедрение финансируемой правительством вакцинации пятивалентной вакциной для профилактики РВИ позволило улучшить своевременное назначение 3-й дозы вакцины АКДС (на 5-12%), а также довести охват детей одной и двумя дозами АКДС до 97-99% [23].

С 2014 г. в Российской Федерации вакцинация против РВИ включена в Национальный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, на основании кото­рого реализуются региональные программы по вакцинации [24-26]. В 2016 г. охват вакцинацией против РВИ в Россий­ской Федерации составил 1,97% целевой когорты [6]. Наибо­лее высокие показатели охвата населения вакцинацией были отмечены в Ненецком автономном округе (47%), Сахалинской области (39%), Камчатском крае (19%) и в Москве (18%).

По результатам региональной программы вакцинации против РВИ в 2015 г. в Красноярском крае было зареги­стрировано снижение числа госпитализаций по поводу ОКИ как в группе вакцинируемых от 0 до 1 года, так и среди невакцинированных детей в возрасте от 1 года до 3 лет, а также снижение числа обращений за неотложной медицинской по­мощью по поводу ОКИ как среди детского, так и взрослого населения [25]. Согласно результатам программы вакцина­ции, реализуемой в г. Тюмени, у вакцинированных против РВИ детей в течение 6 мес наблюдения не зарегистрировано случаев заболевания РВИ. Проведенный в период сезонного подъема сравнительный анализ заболеваемости РВИ и ОКИ детей 1-2 лет жизни, обслуживаемых в детских поликлини­ках, где реализовывалась программа профилактики РВИ и где она не проводилась, показал нисходящий тренд, который был наиболее выражен в группе вакцинированных. Уровень го­спитализаций по поводу ОКИ любой этиологии был в 4 раза меньше в группе вакцинированных в сравнении с группой невакцинированных [26]. Результаты этих исследований по­казывают, что внедрение массовой вакцинации против РВИ в Российской Федерации - одна из наиболее насущных за­дач, польза от которой заключается не только в поддержании здоровья детского населения, но и во влиянии на фармакоэкономику страны [27]. В России затраты на 1 случай РВГЭ составляют 17 394 руб. Ежегодная вакцинация 95% детей декретированных групп позволила бы снизить затраты, об­условленные заболеваемостью РВГЭ, на 45,31 млрд руб. в год [5]. Из них 18,98 млрд руб. - затраты на амбулаторную и 26,33 млрд руб. - затраты на стационарную помощь. Можно предположить, что плановая вакцинация против РВИ в Рос­сийской Федерации окажет положительное влияние на уро­вень заболеваемости РВИ и позволит предотвратить суще­ственный экономический ущерб.

С 2014 г. в Российской Федерации вакцинация про­тив РВИ включена в Национальный календарь профилак­тических прививок по эпидемическим показаниям, на ос­новании которого реализуются региональные программы по вакцинации [24-26]. Таким образом, учитывая эпиде­миологическое, социальное и экономическое бремя РВИ, а также доступность эффективной и безопасной вакцины, которая в настоящее время включена в Календарь профи­лактических прививок по эпидемическим показаниям, при­оритетной задачей органов здравоохранения должно стать внесение этой прививки в самое ближайшее время в ос­новную часть Национального календаря профилактических прививок.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вакцинопрофилактика ротавирусной инфекции у детей : феде­ральные клинические рекомендации / Минздрав России, Союз педиа­тров России. М. : ПедиатрЪ, 2016. 40 с.

2. Velaquez F.R., Matson D.O., Calva J.J., Guerrero L. et al. Rotavirus infection in infants as protection against subsequent infections // N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 335. P. 1022-1028.

3. Tate J.E., Burton A.H., Boschi-Pinto C., Steele A.D. et al. 2008 estimate of worldwide rotavirus associated mortality in children younger than 5 years before the introduction of universal rotavirus vaccination programmes: a systematic review and meta-analysis // Lancet Infect. Dis. 2012. Vol. 12. P. 136-141.

4. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия на­селения в Российской Федерации в 2015 году : государственный доклад. М. : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2016. 200 с.

5. Таточенко В.К. Вакцинопрофилактика ротавирусной инфек­ции // Мед. совет. 2016. № 7. С. 36-38.

6. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия на­селения в Российской Федерации в 2016 году : государственный доклад. М. : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2017. 220 с.

7. Podkolzin A.T., Fenske E.B., Abramycheva N.Y., Shipulin G.A. et al. Hospital-based surveillance of rotavirus and other viral agents of diarrhea in children and adults in Russia, 2005-2007 // J. Infect. Dis. 2009. Vol. 200, N 1. P. S228-S233.

8. Veselova O.A., Podkolzin A.T., Petukhov D.N., Kuleshov K.V. et al. Rotavirus group A surveillance and genotype distribution in Russian Federation in seasons 2012-2013 // Int. J. Clin. Med. 2014. Vol. 5. P. 407-413.

9. Lobzin Y.V., Kharit S.M., Goveia M.G., O'Brian M.A. et al. Burden of childhood rotavirus disease in the outpatient setting of the Russian Federation // Pediatr. Infect. Dis. J. 2017. Vol. 36, N 5. P. 472-476. doi: 10.1097/INF.0000000000001472.

10. Лукьянова А.М., Бехтерева М.К., Птичникова Н.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусных диарей у детей // Журн. инфектологии. 2014. Т. 6, № 1. С. 60-66.

11. Gleizes O., Desselberger U., Tatochenko V., Rodrigo C. et al. Nosocomial rotavirus infection in European countries: a review of the epidemiology, severity and economic burden of hospital-acquired rotavirus disease // Pediatr. Infect. Dis. J. 2006. Vol. 25, N 1. Suppl. P. S12-S21.

12. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ротавирусной инфекцией: Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням, межрегио­нальная общественная организация "Ассоциация врачей". СПб. : 2014.

13. Foppa I.M., Karmaus W., Ehlkenm B., Fruhwirth M. et al. Health care-associated rotavirus illness in pediatric inpatients in Germany, Austria, and Switzerland // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2006. Vol. 27. P. 633-635.

14. Ротавирусные вакцины. Документ по позиции ВОЗ - январь 2013 г. 1 февраля 2013 г., 88-й год, № 5 // Еженедельный эпидемиологи­ческий бюллетень. 2013. № 88. С. 49-64. URL: http://www.who.int/wer.

15. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья : прак­тическое руководство для врачей. 4-е изд. / под ред. М.П. Костинова. М. : Медицина для всех, 2013. 432 с.

16. Государственный реестр лекарственных средств. URL: grls. rosminzdrav.ru/. (да обращения: 01.04.2017) 17. Инструкция по применению лекарственного препарата для ме­дицинского применения РотаТек^®. Рег. № ЛП-001865.

18. Vesikari T., Matson D.O., Dennehy P., Van Damme P. et al. Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 354, N 1. P. 23-33.

19. WHO vaccine-preventable diseases: monitoring system. 2016 global summary. URL: http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/schedules. (date of access April 1, 2017)

20. Tate J.E., Parashar U.D. Rotavirus vaccines in routine use // Clin. Infect. Dis. 2014. Vol. 59. P. 1291-1301.

21. Lopman B.A., Curns A.T., Yen C., Parashar U.D. Infant rotavirus vaccination may provide indirect protection to older children and adults in the United States // J. Infect. Dis. 2011. Vol. 204, N 7. P. 980-986.

22. Hartwig S., Uhari M., Renko M., Bertet P. et al. Hospital bed oc­cupancy for rotavirus and all cause acute gastroenteritis in two Finnish hospitals before and after the implementation of the national rotavirus vaccination program with RotaTeq® // BMC Health Serv. Res. 2014. Vol. 14. P. 632.

23. Wendy B. Vaccination with 3-dose paediatric rotavirus vaccine (RotaTeq^®): impact on the timeliness of uptake of the primary course of DTPa vaccine // Vaccine. 2012. Vol. 30, N 35. P. 5293-5297.

24. Приказ Минздрава России от 21.03.2014 № 125н "Об утверж­дении национального календаря профилактических прививок и кален­даря профилактических прививок по эпидемическим показаниям".

25. Мартынова Г.П., Южакова А.Г., Соловьева И.А., Третьяков А.П.. Ротавирусная инфекция у детей в Красноярском крае: первые шаги к снижению заболеваемости // Фарматека. 2016. № 11. С. 1-6.

26. Рычкова О.А., Казакевич Н.В., Дубинина О.А., Шарухо Г.В. и др. Профилактика ротавирусной инфекции: путь расширения региональной программы вакцинации Тюменской области // Фарматека. 2016. № 11. С. 7-12.

27. Костинов М.П., Зверев В.В. Экономическая эффективность вак­цинации против ротавирусной инфекции в Российской Федерации // Журн. микробиол. 2012. № 3. С. 50-55.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)