Обоснованный путь безопасной вакцинации против кори, краснухи и эпидемического паротита детей, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, и ВИЧ-инфицированных детей

• Пахомов Дмитрий Владимирович

РезюмеВ обзоре представлены данные научной литературы, свидетельствующие об актуальности заболеваемости корью, краснухой и эпидемическим паротитом в группе ВИЧ-инфицированных и детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, у которых они отличаются более тяжелым течением, высокой опасностью развития осложнений и летальных исходов. Показано, что вакцинация этого контингента является эффективным и безопасным методом профилактики. Однако у ВИЧ-инфицированных детей как после первичной, так и после повторной вакцинации наблюдается раннее снижение титров защитных антител, в связи с чем рекомендовано проводить оценку их значений и, при необходимости, ввести повторную дозу препарата.

Ключевые слова:корь, краснуха, эпидемический паротит, ВИЧ-инфицированные, дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, вакцина

ВИЧ-инфекция продолжает оставаться важной и ак­туальной проблемой здравоохранения. По данным Федерального научно-методического центра по про­филактике и борьбе со СПИДом ФБУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора, с момента регистрации первого случая ВИЧ-инфекции до начала 2017 г. в России выявлены 1 114 815 ВИЧ-инфицированных и умерли 243 863 человека. Женщины за­ражаются ВИЧ в более молодом возрасте - в группе 25-29 лет около 1% были заражены ВИЧ. Еще выше доля инфициро­ванных ВИЧ женщин в возрастной группе 30-34 года - 1,6%. Число больных ВИЧ-инфекцией детей, инфицированных от матерей во время беременности, родов и при грудном вскармливании, составляло 0,45%. Вместе с тем частота пе­редачи ВИЧ от матери к ребенку снизилась с 5 до 1,7%. Из 15 980 детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин, 281 родились ВИЧ-инфицированными, но при этом имеется тенденция к увеличению количества детей, зараженных при грудном вскармливании: в 2016 г. было зарегистрировано 59 таких детей, в 2015 г. - 47, в 2014 г. - 41 ребенок.

В России ежегодно у ВИЧ-инфицированных женщин рождаются более 6 тыс. детей. В настоящий момент для предотвращения перинатальной передачи ВИЧ от матери ре­бенку применяется 3-этапная профилактика, позволяющая предотвратить инфицирование ребенка. После рождения та­кого ребенка наблюдают в течение 3 лет с диагнозом "пери­натальный контакт по ВИЧ-инфекции" (R75). В случае под­тверждения диагноза с использованием методов иммунного блота и PCR ребенку выставляется диагноз "ВИЧ-инфекция" (B23).

В связи с тем что большинство профилактических при­вивок ребенок получает в первые 2 года жизни, требовалось разработать календарь профилактических прививок, при­менимый как к ВИЧ-инфицированным детям, так и к детям с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции. Согласно приказу Минздрава России от 21.03.2014 № 125н "О Нацио­нальном календаре профилактических прививок" для ВИЧ-инфицированных детей и детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции действуют следующие рекомендации:

1. Вакцинация детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией, осуществляется в рамках Национального кален­даря профилактических прививок в соответствии с инструк­циями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных бо­лезней. При вакцинации таких детей учитывают ВИЧ-статус и возраст ребенка, вид вакцины, показатели иммунного ста­туса, сопутствующие заболевания.

2. Вакцинация детей против туберкулеза, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией и получавших 3-этапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности), про­водится в родильном доме вакцинами для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной вакцинации). У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у детей нукле­иновых кислот ВИЧ молекулярными методами ревакцинация против туберкулеза не проводится.

3. Вакцинация живыми вакцинами в рамках Националь­ного календаря профилактических прививок (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза) проводится детям с ВИЧ-инфекцией клинико-эпидемиологических ка­тегорий N (бессимптомная), А (малосимптомная) и В (уме­ренно выраженная).

4. При исключении диагноза ВИЧ-инфекции детям, рож­денным от матерей с ВИЧ-инфекцией, проводят вакцинацию живыми вакцинами без предварительного иммунологиче­ского обследования.

5. Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рам­ках Национального календаря профилактических прививок вводят всем детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией. Детям с ВИЧ-инфекцией указанные медицинские иммуно­биологические препараты для иммунопрофилактики ин­фекционных болезней вводят при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита (стадии 4А, 4Б, 4В, 5, согласно Российской клинической классификации ВИЧ-инфекции 2005 г.).

Вакцинация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, против кори, краснухи и эпидемического паро­тита представляет сложную задачу из-за ряда факторов. Рекомендованный срок введения первой дозы вакцин про­тив этих инфекций - 12 мес, когда для многих детей все еще неизвестен их ВИЧ-статус. Кроме этого, все применяемые в мировой практике вакцины против кори, краснухи и эпи­демического паротита (как моно-, так и комбинированные препараты) представлены только живыми вирусными вак­цинами. Традиционно применение живых вирусных вакцин у детей с возможностью развития вторичного иммунодефицитного состояния вызывает определенные опасения как в силу возможности развития необычных нежелательных явлений в поствакцинальном периоде, так и низкой иммуно­логической эффективности. В настоящее время корь пред­ставляет собой серьезную проблему для здравоохранения. Несмотря на успех, достигнутый в 2008-2010 гг. в России в ходе выполнения программы ликвидации кори, начиная с 2011 г. в ряде регионов России и в Европе был зарегистри­рован подъем заболеваемости, что вновь привлекло вни­мание к обеспечению регламентированного уровня охвата профилактическими прививками, в том числе в группах по­вышенного риска. По данным Роспотребнадзора, в 2016 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 178 слу­чаев кори (в 23 субъектах страны), 38 случаев краснухи и 1106 случаев эпидемического паротита.

Известно, что введение противокоревой вакцины ВИЧ-инфицированным безопасно [1]. Однако в США был опи­сан летальный случай пневмонии, вызванной вакцинным вирусом у 20-летнего мужчины с глубоким иммунодефи­цитом (число CD4⁺-лимфоцитов 10/мкл). Пневмония раз­вилась через 10 мес после вакцинации [2]. При этом из­вестно, что коревая инфекция, вызванная диким вирусом кори, представляет опасность для ВИЧ-инфицированных и пациентов с нарушениями клеточного иммунитета. У них могут развиваться такие осложнения, как гигантоклеточная пневмония, диарея, энцефалит с высокой частотой летального исхода и инвалидности среди выживших [3]. В сочетании с ВИЧ-инфекцией корь имеет особенно тяже­лое течение, с летальностью, доходящей до 50%, что намного превышает таковую у здоровых детей [4]. Поэтому в связи с высокой опасностью осложнений у ВИЧ-инфицированных, заболевших корью, Всемирная организация здравоохране­ния (ВОЗ) и Консультативный комитет по иммунизационным практикам США (The Advisory committee on immunizatiom Practices, ACIP) также рекомендуют их вакцинацию.

Моновакцина против кори, как и другие ассоцииро­ванные живые вакцины, эффективна и безопасна у боль­шинства иммунизированных ВИЧ-инфицированных детей и детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, при соблюдении инструкций по введению препаратов [5-9]. Сероконверсия у ВИЧ-инфицированных детей происходит в 25-57% случаев [10, 11]. При повторном введении вак­цин уровень гуморального ответа также был ниже среди детей, инфицированных ВИЧ, по сравнению со здоровыми, но при этом у всех серонегативных к вирусу кори ВИЧ-инфицированных детей были выявлены поствакцинальные антитела. Уже через 5-6 мес после вакцинации уровни противокоревых антител начинают снижаться, что требует повторного серологического обследования и, при необходи­мости, введения повторной дозы препарата [12].

У детей с перинатальной передачей ВИЧ защитный уро­вень антител на введение живой коревой вакцины опреде­лялся лишь в 36,4% случаев, в остальных 63,6% имел место условно-защитный уровень антител или их не выявляли. У детей с перинатальной передачей ВИЧ-инфекции, не от­ветивших на первое введение живой коревой вакцины и на повторное введение вакцины, формировался, как правило, низкий уровень антител [13]. Таким образом, установлено, что у ВИЧ-инфицированных детей быстрее, чем у здоровых, снижаются титры противокоревых антител, в связи с чем ре­комендовано через 6 мес после первой вакцинации опреде­лять уровни противокоревых антител и при необходимости проводить повторную вакцинацию [13].

Важно отметить, что у большинства иммунокомпрометированных пациентов было выявлено замедление роста поствакцинальных антител, что делает их незащищенными против управляемых средствами иммунопрофилактики инфекций по сравнению с детьми без иммунодефицита [14-18]. Таким пациентам, кроме введения дополнительной дозы вакцины, рекомендовано назначение одного из иммунокорректоров, что, по всей видимости, может интенсифици­ровать иммунный ответ [19-22]. О необходимости коррек­ции поствакцинального иммунного ответа свидетельствуют данные, полученные в группе детей с ВИЧ-инфекцией: к 14-му дню после вакцинации процентное и абсолютное содержание CD4⁺-лимфоцитов повышалось, а к 45-му дню их доля достоверно снижалась. Абсолютное содержание CD4⁺-лимфоцитов также снижалось, но не имело статистиче­ской значимости (р=0,03). В то же время к 14-му дню после введения вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи снижалось процентное и абсолютное содержание СD8⁺-Т-клеток с последующим достоверным повышением их количества на 45-й день (р=0,02) [23].

В группе сравнения (ВИЧ-негативные дети) к 14-му дню после прививки и далее к 45-му дню абсолютное число СD4⁺-клеток достоверно снижалось (р<0,05). Число СD8⁺ имело некоторую тенденцию к снижению, а к 45-му дню, в отличие от группы пациентов с ВИЧ-инфекцией, число всех субпопуляций лимфоцитов в группе сравнения практически возвращалось к исходному уровню. Принимая во внима­ние изменение числа субпопуляций Т-лимфоцитов, которые участвуют в формировании иммунного ответа после введе­ния вакцины, можно модулировать экспрессию рецепторов указанных клеток целенаправленно используя иммуномодулирующие препараты [24, 25]. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что данная когорта детей и взрослых нужда­ется в постоянном мониторировании уровня поствакциналь­ных антител и, при необходимости, введении бустер-дозы препарата.

Данные научной литературы свидетельствуют, что ВИЧ-инфицированные дети и дети, рожденные ВИЧ-инфици­рованными матерями и не получавшие антиретровирусную терапию (АРВТ), способны ответить на введение вакцин против краснухи и эпидемического паротита [26-28]. В ис­следованиях, проведенных в Европе, не выявлено случаев кори, краснухи и эпидемического паротита у привитых ВИЧ-инфицированных, а также не описано серьезных нежела­тельных явлений у привитых против краснухи и эпидемиче­ского паротита ВИЧ-инфицированных детей.

Установлено, что после первого введения вакцины против паротитной инфекции остались серонегативными 76,5% детей, после ревакцинации - 11,8% привитых [23]. Немногочисленные данные об ответе на вакцинацию ВИЧ-инфицированных детей, получавших АРВТ, свидетельствуют о большей эффективности вакцинации против эпидемиче­ского паротита у тех, кому АРВТ начали в раннем детстве. Частота ответа на вакцинацию у ВИЧ-инфицированных была ниже (80%), чем у здоровых детей (94-100%), особенно у детей с выраженной иммуносупрессией (62,0%) [29]. При вакцинации против краснухи серонегативными оставались 18,2% детей, а после ревакцинации у всех детей происхо­дила сероконверсия [23].

Исследование, проведенное в Таиланде, показало, что после ревакцинации детей, получавших АРВТ, через 1 мес антитела к вирусу краснухи были определены у всех вакци­нированных детей, включенных в выборку, а против вируса эпидемического паротита - в 69% случаев [30]. Через 3 года число детей с защитными титрами антител снизилось до 79% (после вакцинации против краснухи) и до 61% - после вак­цинации против эпидемического паротита [31].

При обследовании ВИЧ-инфицированных взрослых было установлено, что лишь 12% из них имели защитный титр ан­тител к вирусу эпидемического паротита. Поэтому данный контингент является крайне восприимчивым к эпидемиче­скому паротиту [32]. Следует отметить, что тактика вакцина­ции против ветряной оспы ВИЧ-инфицированных пациентов не отличается от таковой при введении других живых, аттенуированных вакцин [33].

Таким образом, данные научной литературы свидетель­ствуют об актуальности проблемы вакцинации против кори, краснухи и эпидемического паротита ВИЧ-инфицированных детей и детей, рожденных ВИЧ-инфицированными мате­рями. Вакцинация этого контингента живыми вакцинами (корь, краснуха, эпидемический паротит) при соблюдении показаний и противопоказаний является эффективным и безопасным методом иммунопрофилактики.

В связи с тем что у ВИЧ-инфицированных детей наблю­дается раннее снижение титров защитных антител, рекомен­довано проводить оценку их уровня через 6 мес после пер­вичной вакцинации и в случае их низких значений проводить повторную вакцинацию. Взрослые ВИЧ-инфицированные также представляют группу риска, так как их восприимчи­вость возрастает за счет утраты поствакцинального иммуни­тета при отсутствии ревакцинации. Остается также актуаль­ной проблема недостаточности информации по определению рациональной тактики иммунизации этого контингента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Scott P., Moss W.J., Gilani Z., Low N. Safety and immunogenicity of measles vaccine in HIV-infected children: systematic review and meta-analysis // J. Infect. Dis. 2011. Vol. 204, Suppl. 1. S164-S178.

2. Centres for Desease Control and Prevention. Measles pneumonitis following measles-mumps-rubella vactination of patient with HIV infection: 1993 // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 1996. Vol. 45. P. 603­606.

3. Kaplan L.J., Daum S., Smaron M. Severe measles in immunocompro­mised patients // JAMA. 1992. Vol. 267. P. 1237-1241.

4. Measles in HIV-infected children, United States // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 1988. Vol. 37. P. 183-186.

5. ВИЧ-инфекция. Клинико-диагностические и лечебно-профилак­тические аспекты. Из серии книг "Социально-значимые заболевания" / под ред. М.П. Костинова, М.Н. Папуашвили, М.В. Сухинина. М. : Боргес, 2004. 128 с.

6. Костинов М.П., Харит С.М., Снегова Н.Ф., Лакоткина Е.А. и др. Стратегия вакцинации у детей групп риска по ВИЧ-инфицированию // Реме"диум. 2004. № 12. С. 38-42.

7. Снегова Н.Ф., Костинов М.П., Харит С.М. Вакцинопрофилактика иммунокомпрометированных пациентов, угрожаемых по развитию ВИЧ-инфекции // Immune-mediated diseases from theory to therapy. Abstracts of the Congress. Moscow, Russia, 3-8 October. 2005. Vol. 6 (S 1). P. 260-261.

8. Вакцины и вакцинация : национальное руководство. Краткое изд. / под ред. В.В. Зверева, Р.М. Хаитова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 640 с.

9. Вакцины нового поколения в профилактике инфекционных заболеваний. 2-е изд. доп. / под ред. М.П. Костинова, В.Ф. Лаврова. М. : МДВ, 2010. 192 с.

10. Al-Attar I., Reisman J., Muehlmann M. Decline of measles antibody titers after immunzation in human immunodeficiency virus-infected children // Pediatr. Infect. Dis. J. 1994. Vol. 14. P. 149-151.

11. Mvula M., Ryder R., Oxtoby M. Measles and measles immunization in African children with human immunodeficiency virus. IV International Conference on AIDS. Stockholm, 1988.

12. Blanche S., Tardieu M., Duliege A.-M. Early diagnosis of human immunodeficiency virus infection in children <6 months of age: comparison of polymerase chain reaction, culture, and plasma antigen capture techniques // J. Infect. Dis. 1992. Vol. 166. P. 616-619.

13. Харит С.М., Лянко Л.М., Голева О.В., Квитная А.С. и др. Резуль­таты иммунизации ВИЧ-инфицированных детей против кори и диф­терии // Вопр. соврем. педиатрии. 2006. № 2. С. 9-12.

14. Костинов М.П. Клинико-иммунологические особенности вак­цинации АКДС-М и АДС-М препаратами детей с аллергическими заболе­ваниями : автореф. дис. ... д-ра мед наук. М., 1993. 47 с.

15. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья : прак­тическое руководство для врачей. 1-е изд. / под ред. М.П. Костинова. М. : Медицина для всех, 1996. 78 с.

16. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья : прак­тическое руководство для врачей. 2-е изд. / под ред. М.П. Костинова. М. : Медицина для всех, 2000. 120 с.

17. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья : прак­тическое руководство для врачей. 4-е изд. / под ред. М.П. Костинова. М. : Медицина для всех, 2013. 432 с.

18. Костинов М.П., Зверев В.В. (ред.). Вакцинация против гепатита В, гриппа и краснухи взрослых пациентов с хроническими заболева­ниями. М. : МДВ, 2009. 196 с.

19. Новое в клинике, диагностике и вакцинопрофилактике управ­ляемых инфекций / под ред. М.П. Костинова. М. : Медицина для всех, 1997. 110 с.

20. Иммунокоррекция в педиатрии : практическое руководство для врачей / под ред. М.П. Костинова. М. : Медицина для всех, 1997. 111 с.

21. Клинико-иммунологическая эффективность иммунобиологиче­ских препаратов : справочник / под ред. М.П. Костинова, Н.А. Озерецковского. М. : Миклош, 2004. 256 с.

22. Иммуномодуляторы и вакцинация : руководство / под ред. М.П. Костинова, И.Л. Соловьевой. М. : 4Мпресс, 2013. 272 с.

23. Рулева А.А.. Специфическая профилактика кори, эпидеми­ческого паротита, краснухи и ветряной оспы у ВИЧ-инфицированных детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2016. 24 с.

24. Аллергология и иммунология : национальное руководство / под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 656 с.

25. Афиногенова В.П., Лукачев И.В., Костинов М.П. Иммуноте­рапия: механизм действия и клиническое применение иммунокорригирующих препаратов // Леч. врач. 2010. № 4. С. 9.

26. Brena A.E., Cooper E.R., Cabral H.J. et al. Antibody response to measles and rubella vaccine by children with HIV infection // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 1993. Vol. 6. P. 1125-1129.

27. Hilgartner M.W., Maeder M.A., Mahoney E.M. et al. Response to measles, mumps, and rubella revaccination among HIV-positive and HIV-negative children and adolescents with hemophilia. Hemophilia Growth and Development Study // Am. J. Hematol. 2001. Vol. 66. P. 92-98.

28. Molyneaux P.J., Mok J.Y.Q., Burns S.M. et al. Measles, mumps, and rubella immunisation in children at risk of infection with human immunodeficiency virus // J. Infect. 1993. Vol. 27. P. 251-253.

29. Lima M., De Menezes Succi R.C., Nunes Dos Santos A.M. Rubella immunization in human immunodeficiency virus type 1-infected children: cause for concern in vaccination strategies // Pediatr. Infect. Dis. J. 2004. Vol. 23. P. 604-607.

30. Aurpibul L., Puthanakit T., Sirisanthana T. et al. Response to measles, mumps, and rubella revaccination in HIV-infected children with immune recovery after highly active antiretroviral therapy // Clin. Infect. Dis. 2007. Vol. 45. P. 637-642.

31. AurpibuL L., Puthanakit T., Sirisanthana T. et aL. Persistence of measLes, mumps, and rubeLLa protective antibodies 3 years after revaccination in HIV-infected chiLdren receiving antiretroviraL therapy // CLin. Infect. Dis. 2010. VoL. 50. P. 1415-1418.

32. MoLton J., Smith C., Chaytor S. et aL. SeroprevaLence of common vaccine-preventabLe viraL infections in HIV-positive aduLts // J. Infect. 2010. VoL. 61. P. 73-80.

33. Баранов А.А., Брико Н.И., Горелов А.В., Костинов М.П. и др. Стратегии контроля ветряной оспы в России. Итоги Международного со­вещания Экспертного Совета по вопросам профилактики ветряной оспы (W.A.V.E) // Вопр. соврем. педиатрии. 2010. Т. 9, № 3. С. 5-12.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)