Современные клинико-эпидемиологические особенности течения генерализованной менингококковой инфекции и новые возможности терапии

• Лобзин Юрий Владимирович
• Иванова Марина Витальевна
• Скрипченко Наталья Викторовна
• Вильниц Алла Ароновна
• Карев Вадим Евгеньевич
• Горелик Евгений Юрьевич
• Середняков Константин Владимирович
• Конев Александр Иванович

Резюме

В статье проанализированы данные пациентов с заболеваниями генерализованной менингококковой инфекцией, находившихся на лечении в ФГБУ "Детский научно-клинический центр инфекционных болез­ней" ФМБА России с 1995 по 2016 г. Описаны клинические и эпидемиологические особенности заболева­ния за этот период, особенности течения генерализованной менингококковой инфекции, вызванной ме­нингококком серогруппы W₁₃₅, у детей различных возрастных групп. Показана эффективность включения экстракорпоральных методов терапии в протокол лечения больных с генерализованной формой менингококковой инфекции, осложненной рефрактерным септическим шоком.

Ключевые слова:генерализованная менингококковая инфекция, менингококк серогруппы W135, дети, РМХ-адсорбция

Генерализованная менингококковая инфекция (ГМИ) от­носится к заболеваниям с высоким риском возникно­вения угрожающих жизни церебральных и экстрацере­бральных осложнений, стойких резидуальных последствий и летальных исходов (8-25% в целом и до 75-80% при раз­витии септического шока и синдрома полиорганной недоста­точности). По данным Всемирной организации здравоохра­нения, ежегодно регистрируется не менее 500 тыс. случаев ГМИ, около 50 тыс. из них оканчиваются летально [1, 2]. Не­смотря на значительные колебания уровней заболеваемости в разных регионах мира, менингококковая инфекция (МИ) сохраняет свою актуальность повсеместно [1-4].

В настоящее время заболеваемость ГМИ в Российской Федерации имеет спорадический характер, составляя 0,51 на 100 тыс. населения на 2016 г. Среди детей в возрасте до 14 лет уровень заболеваемости превышает средний показа­тель по стране, составляя 2,16 на 100 тыс., а у детей первого года жизни в отдельных регионах РФ - 12-18 на 100 тыс. В Санкт-Петербурге в 2014 г. показатель заболеваемости ГМИ среди детей до 14 лет составил 2,94 на 100 тыс., в 4 раза превысив общую заболеваемость по городу (0,78 на 100 тыс. населения) [4].

Наблюдающееся в последнее десятилетие общемиро­вое снижение показателей заболеваемости (в том числе и в Российской Федерации) не исключает возникновения новых вспышек, эпидемий и пандемий [4, 6]. Циркуляция менингококка в виде бессимптомного носительства, серо-групповая вариабельность возбудителя, воздушно-капель­ный путь передачи возбудителя, миграция населения лежат в основе периодической активизации эпидемического про­цесса МИ.

Учитывая особую тяжесть заболевания, его повсемест­ную распространенность, риски возникновения эпидеми­ческих вспышек, сохраняется необходимость в постоянном мониторировании циркулирующих в регионе возбудителей, вызывающих ГМИ. Изучение клинико-эпидемиологических особенностей МИ необходимо для принятия решений о про­ведении специфической вакцинации в регионе.

Основной причиной летальных исходов является реф­рактерный к медикаментозной терапии септический шок, тяжесть которого связана с кровоизлиянием в надпочеч­ники на фоне ДВС-синдрома, что наблюдается при синдроме Уотерхауса-Фридериксена. Как правило, при развитии дан­ного синдрома МИ имеет молниеносное течение, сопровождается быстрым распространением некрозов, развитием артериальной гипотензии, анурии, приводя к гибели па­циентов в течение первых суток заболевания. У выживших больных частыми осложнениями являются некрозы дистальных отделов конечностей, кистей пальцев ног и рук с последующим их отторжением и необходимостью хирур­гической коррекции.

Трудности медикаментозной терапии пациентов с менингококковым сепсисом, а нередко неэффективность лечения по­служили причиной включения в протокол их ведения экстра­корпоральных методов. Известно, что попытки применения неселективного метода гемокоррекции показали их недоста­точную эффективность при полиорганной недостаточности. Наиболее перспективными оказались продленные полусе­лективные методики. Однако в настоящее время в России, Японии, ряде стран Европы имеется лишь небольшое число исследований по оценке эффективности данного метода в лечении сепсиса у больных, перенесших кардиологиче­ские, урологические и других оперативные вмешательства. Роль и место этих методов в терапии крайне тяжелого тече­ния ГМИ у детей не определены.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ течения, исходов ГМИ у 926 больных в возрасте от 1 мес до 17 лет, а также ана­лиз эффективности экстракорпоральных методов терапии у больных с ГМИ, осложненной развитием рефрактерного септического шока. Пациенты наблюдались в ФГБУ "Дет­ский научно-клинический центр инфекционных болезней" ФМБА России с 1995 по 2016 г. Диагноз ГМИ был выставлен на основании выявления типичной клинической картины заболевания и данных бактериологическогих методов ис­следования (выделение культуры N. meningitidis из крови и/или спинномозговой жидкости (СМЖ), обнаружение анти­генов N. meningitidis в СМЖ в реакции латекс-агглютинации (РЛА) с использованием тест-систем Bio-Merieux, Bio Rad Pastorex Meningitidis, выделение ДНК менингококка в крови и/или СМЖ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией "АмплиСенс® N. meningitidis/H. influenzae/S. pneumoniae-FL" ("ИнтерЛаб-Сервис", Россия).

Полученные результаты обработаны с помощью методов вариационной статистики.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования выявлено, что за анализируемый период при общей тенденции к снижению общего числа случаев ГМИ отмечено несколько подъемов ее регистрации в 1999, 2004, 2007 и 2014 гг. (рис. 1).

Общий показатель летальности за исследуемый период составил 4,2%, с колебаниями от 0 до 12,5% в разные годы (рис. 2). Во всех случаях, закончившихся летальным исхо­дом (n=39), дети были доставлены в стационар в состоянии крайней степени тяжести: все с клинической картиной декомпенсированного септического шока, из них 4 (10,3%) в состоянии клинической смерти, 6 (15,4%) - с отсутствием пульса на центральных сосудах и уровнем сознания 6 баллов и ниже по шкале комы Глазго. Среднее время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) со­ставило 14±8,6 ч.

Анализ возрастной структуры заболевших ГМИ выявил доминирование детей первых 3 лет жизни (рис. 3). Тем не менее в последние годы среди заболевших ГМИ отмечено снижение доли детей первого года жизни - с 41,4% в 1995 г. до 30,2% в 2016 г. при увеличении числа пациентов в воз­расте 13-36 мес с 19,3% в 1995 г. до 36,4% в 2016 г. В дру­гих возрастных группах, несмотря на колебания в различные годы, достоверных изменений в структуре не выявлено.

Среди больных ГМИ преобладали мальчики (в соотноше­нии 1,94:1 по сравнению с девочками).

Анализ особенностей клинических проявлений ГМИ за 1995-2016 гг. выявил, что у большинства детей (87%) за­болевание развивалось с классической для ГМИ симптоматики - внезапного повышения температуры тела, сопро­вождающегося общеинфекционными и общемозговыми симптомами. Стойкая фебрильная лихорадка выше 39 °С в дебюте заболевания зарегистрирована в 91% случаев. Рвоту (учащение срыгиваний у детей раннего возраста) отме­чали у 69% больных, учащение стула - у 5,9%. У детей школь­ного возраста с ГМИ, осложненной развитием септического шока (СШ), были жалобы на боль в животе, у большинства -на боль в конечностях. Общемозговая симптоматика от воз­буждения до глубокого оглушения выявлена в 36% случаев. Судорожный синдром в виде генерализованных приступов отмечен у 9,8% больных, преимущественно у детей первых лет жизни. У большинства пациентов имелись единичные пароксизмы на высоте лихорадки; в 22,1% случаев при клинической картине нарастающего отека головного мозга наблюдали повторные приступы с развитием судорожно-ко­матозного статуса. При поступлении в стационар менингеальные симптомы разной степени выраженности имели ме­сто у 52% пациентов с ГМИ. Геморрагическая сыпь возникала в среднем через 6-20 ч от начала заболевания. Септический шок был диагностирован у 22,2% пациентов, фульминантная форма с развитием синдрома Уотерхауса-Фридериксена -у 7,3%, отек головного мозга - у 13,6%. Все случаи декомпенсированного СШ сопровождались развитием ДВС-синдрома, полиорганной недостаточности, требовавших длительного проведения реанимационных мероприятий.

В ходе анализа частоты интракраниальных осложнений при смешанных формах ГМИ и ММ субдуральный выпот вы­явлен у 18 больных, нейросенсорная тугоухость - у 14, ин­фаркт мозга - у 1.

Хирургическое пособие в связи с формированием глубо­ких дефектов мягких тканей в зонах отторжения некрозов, а также при развитии гангрены концевых фаланг кистей и стоп потребовалось в 17 случаях.

Анализ регистрации различных клинических форм ГМИ за исследуемый период в целом показал преобладание ча­стоты выявления смешанных форм по сравнению с изо­лированной менингококкемией и особенно менингитом (рис. 4). При анализе этого показателя по годам просле­живается увеличение количества изолированной менингококкемии за счет уменьшения регистрации смешанных форм ГМИ.

В 66,9% случаев ГМИ имелось этиологическое подтверж­дение заболевания. Анализ серогрупповой принадлежности менингококков, выделенных у заболевших ГМИ, показал, что в 57,5% случаев заболевание было вызвано менингококком серогруппы В (MgB), в 23,9% - серогруппы С (MgC), в 11,1% -серогруппы А (MgA), в 7,5 % - менингококком серогруппы W₁₃₅ (MgW₁₃₅). Между тем при общем доминировании заболе­ваний, вызванных MgB, отмечается тенденция к увеличению количества ГМИ, вызываемых MgC и MgW₁₃₅, частота выделе­ния которого составила в 2016 г. 35,3% (рис. 5).

В связи с тем что с 2014 по 2016 г. в Санкт-Петербурге от­мечен рост ГМИ, вызванной менингококком серогруппы W₁₃₅, c 4,9 до 35,3%, было отдельно изучено течение инфекцион­ного процесса у этой группы больных. Всего проанализиро­вано 9 историй болезни пациентов в возрасте от 4 мес до 17 лет, находившихся на лечении в ФГБУ "Детский научно-клинический центр инфекционных болезней" ФМБА России в 2015-2017 гг. Все пациенты были мужского пола. У всех больных диагностирована смешанная форма МИ (менингококкемия + гнойный менингит).

По анамнезу, клинической картине и течению заболе­вания поступившие больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 4 детей в возрасте до 5 лет (4 мес, 3 года, 2 детей - 4 лет). У всех пациентов из этой группы за­болевание начиналось подостро с подъема температуры тела до 38 °С, умеренных катаральных проявлений со стороны верхних дыхательных путей. У 3 детей было отмечено вы­раженное беспокойство, у одного - вялость. Все пациенты лечились амбулаторно с диагнозом ОРВИ, получали жаропо­нижающие средства, виферон, симптоматическую терапию. Состояние ухудшилось на 4-6-е сутки от начала заболева­ния - резкий подъем температуры тела до 40 °С, которая плохо снижалась после введения жаропонижающих средств, нарастала вялость, в некоторых случаях отмечалась рвота. Через несколько часов появлялась необильная геморраги­ческая сыпь с преимущественной локализацией на дистальных отделах конечностей (рис. 6). С подозрением на МИ дети были госпитализированы в ОРИТ, минуя приемный покой.

При поступлении тяжесть состояния была обусловлена интоксикационным и менингеальным синдромами. В кли­ническом анализе крови отмечался умеренный лейкоцитоз (14,2-15,6x10⁹/л) с выраженным нейтрофилезом (77-86%), резким сдвигом лейкоцитарной формулы до метамиелоцитов и повышением СОЭ до 35 мм/ч. В СМЖ - нейтрофильный плеоцитоз (41-188 клеток в 1 мкл), содержание белка не превышало верхней границы нормы (0,380-0,520 г/л). На фоне стандартной для МИ терапии (лендацин, цитофлавин, диакарб, пантогам) отмечена быстрая стабилизация со­стояния с купированием интоксикационного, общемозгового и менингеального синдромов. Санация СМЖ - к 7-му дню проводимой терапии. Все пациенты выписаны с выздоров­лением без очаговой неврологической симптоматики. Сред­ний койко-день составил 11 дней.

Во 2-ю группу вошли дети старшего возраста (2 ребенка 10 лет, 12 лет и 2 подростка 17 лет). Заболевание у этих де­тей так же начиналось с лихорадки до 39 °С, вялости. По­сле жаропонижающих средств температура тела снижалась, но оставалась вялость, отсутствовал аппетит. Повторные подъемы температуры тела сопровождались болью в ко­нечностях, у 2 подростков отмечена сильная боль в животе с учащением стула. Все пациенты спустя 2 сут от начала за­болевания были госпитализированы в стационар в связи с нарушением сознания различной степени выраженности, от сопора до комы.

При поступлении в ОРИТ ФГБУ "Детский научно-клиниче­ский центр инфекционных болезней" ФМБА России у 3 паци­ентов доминирующими в клинической картине заболевания были признаки декомпенсированного септического шока, у 2 - отека головного мозга. Необильная геморрагическая сыпь, локализующаяся на дистальных отделах конечностей, выявлена у 3 пациентов, у 2 пациентов с выраженными при­знаками отека головного мозга геморрагической сыпи не было.

При поступлении в клиническом анализе крови - лей­копения с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Все больные с момента поступления находились на аппарате искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Про­ведены реанимационные мероприятия: противошоковая и противоотечная терапия, экстракорпоральные методы детоксикации, антибактериальная терапия, внутривенное ведение иммуноглобулина, препараты для церебропротекции. Несмотря на лечение, двое 17-летних подростка скончались. Остальным пациентам после стабилизации состояния прове­дена люмбальная пункция - цитоз от 3643 до 1027 клеток в 1 мкл, преимущественно нейтрофильного характера, содер­жание белка повышено до 3,5 г/л. Течение инфекционного процесса по типу менингоэнцефалита: у 1 ребенка сохра­нялся длительный галлюцинаторный синдром, у 2 других -выраженная астения. Санация ликвора на 11-15-й день бо­лезни.

При патологоанатомическом исследовании умерших от ГМИ, вызванной MgW₁₃₅, был выявлен ряд особенно­стей. Характерной чертой патологических изменений, вы­званных менингококком серогруппы W₁₃₅, был очевидный экссудативно-некротический характер изменения стенок кровеносных сосудов микроциркуляторного русла парен­химатозных органов с формированием в них фокусов пре­имущественно некротического и гнойно-некротического воспаления, в отличие от альтеративно-геморрагического воспаления с распространенными расстройствами микро­циркуляции геморрагического типа, наиболее часто наблю­давшимися при неблагоприятном течении ГМИ, вызванной менингококками серогрупп В или С. Патологические измене­ния в ткани надпочечников были представлены множествен­ными мелкими очагами некроза в корковом слое (рис. 7, А) и распространенными экссудативными (гнойными) панваскулитами в мозговом слое, часто с явлениями субтотальной или тотальной гнойной деструкции стенок сосудов капиллярного типа. При этом ни макроскопических, ни микроскопических признаков столь характерного для МИ, вызванной менинго­кокками серогрупп В или С, геморрагического пропитывания (геморрагического инфаркта) надпочечников (рис. 7, Б) не выявлено.

В кортикальных отделах и стволовой части головного мозга были обнаружены распространенные экссудативные (гнойные) эндо- и панваскулиты, частью с формированием тотальной деструкции стенок кровеносных сосудов ка­пиллярного типа и образованием мелких фокусов некроза и экссудативного (гнойного) воспаления в мозговой ткани (рис. 8).

Кроме того, в непосредственной близости от очагов гнойно-некротического воспаления в стволовой части го­ловного мозга имелись распространенные периваскулярные и более крупные очаговые кровоизлияния, носящие вторичный характер. Вне участков гнойно-некротических изменений, в ткани головного мозга были выявлены мор­фологические признаки отека и набухания, о чем свиде­тельствовало значительное (до 20% условного нормаль­ного показателя) превышение массы головного мозга, а также гистологически верифицированный распространен­ный периваскулярный и перицеллюлярный отек мозговой ткани. Имеющиеся макроскопические изменения в виде отчетливой странгуляционной борозды в базальных отде­лах стволовой части головного мозга свидетельствовали о состоявшейся на момент смерти дислокации и вклинении стволовой части головного мозга в большое затылочное отверстие.

Таким образом, характерной особенностью патологи­ческих изменений, вызванных менингококком серогруппы W₁₃₅, был преимущественно экссудативно-некротический характер изменения стенок кровеносных сосудов микроциркуляторного русла паренхиматозных органов с форми­рованием в них фокусов преимущественно некротического и гнойно-некротического воспаления, которые нехарак­терны и не наблюдаются при неблагоприятном течении ГМИ, вызванной менингококками серогрупп В или С.

В связи с сохраняющейся высокой летальностью при ГМИ, осложненной рефрактерным септическим шоком, была проведена оценка эффективности включения экстракор­поральных методов терапии в протокол ведения данных пациентов. Различные методы экстракорпоральной детоксикации при лечении больных МИ начали активно использоваться с 1980-х гг., однако большая их часть была не­эффективна. Попытки применения неселективного метода гемокоррекции - плазмафереза (плазмообмена) показали их недостаточную эффективность при развитии полиор­ганной недостаточности. Более перспективными оказались продленные полуселективные методики, такие как гемодиафильтрация и гемофильтрация, применение которых основано на удалении из периферической крови веществ, накапливающихся в результате органной недостаточности, а также цитокинов и других биологически активных молекул, участвующих в системном воспалении. Продленная гемо-фильтрация (ПГДФ) основана на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через полупроницаемую мембрану низко- и среднемолекулярных веществ и воды из крови больного сквозь полупроницаемую мембрану; при гемодиафильтрации дополнительно противо­током по направлению к току крови подается диализный раствор. Однако в связи с ключевой ролью липополисахарида в патогенезе менингококкового сепсиса наибольший интерес стал представлять метод его селективной сорбции. Для сорбции эндотоксина наибольшую эффективность про­демонстрировали картриджи TORAYRMX-20R (Toraymyxin^TM, Япония), на колонках которых осажден полимиксин В, выполняющий роль сорбента липополисахарида (РМХ-адсорбции). В настоящее время имеется лишь небольшое число исследований в России, Японии, ряде стран Европы по оценке эффективности данного метода в лечении боль­ных с постоперативным хирургическим сепсисом и еди­ничные работы, касающиеся терапии менингококкового сепсиса [7-9].

В 2014-2017 гг. в отделении интенсивной терапии не­отложных состояний ФГБУ "Детский научно-клинический центр инфекционных болезней" ФМБА России селективные и полуселективные экстракорпоральные методы терапии были применены у 16 детей с ГМИ, осложненной рефрактер­ным септическим шоком, в 11 случаях заболевание протекало с развитием синдрома Уотерхауса-Фридериксена. Под наблюдением находились дети в возрасте от 8 мес до 17 лет (средний возраст - 8,4±6,1 года); большинство соста­вили пациенты первых 3 лет жизни (62,5%), соотношение мальчики:девочки - 1,6:1. У 7 (43,75%) детей заболева­ние было вызвано MgВ, у 3 - MgW₁₃₅, по одному случаю MgС и MgА, у 4 детей этиология заболевания была установлена при обнаружении ДНК N. meningitis в крови, без уточнения серогрупповой принадлежности.

Большинство пациентов были доставлены из дома через 8-25 ч от начала заболевания, через 2-3 ч от момента обна­ружения родителями геморрагической сыпи. Состояние всех пациентов расценивалось как крайне тяжелое, сопрово­ждавшееся полиорганной недостаточностью, что требовало проведения массивной вазопрессорной поддержки.

Больные получали комплексную этиопатогенетическую терапию, предусмотренную протоколом ведения больных с ГМИ, осложненной септическим шоком. Операцию ПГДФ включали в комплекс терапевтических мероприятий в сроки от 1,5 до 12 ч с момента поступления больных в ОРИТ. В од­ном случае операция была осуществлена на 5-е сутки ГМИ (120 ч от начала заболевания) после перевода ребенка с вы­раженными клинико-лабораторными признаками синдрома системного воспаления, нестабильной гемодинамикой, син­дромом полиорганной недостаточности из районной боль­ницы Ленинградской области.

В 5 случаях, помимо ПГДФ, больным поводили РМХ-адсорбцию. Критерием для включения данного метода тера­пии служили показания ЕАА-теста (Endotoxin Activity Assay; Spectral Medical Inc), превышающие 0,6 усл.ед.

У всех выживших детей (n=12; 75%) наблюдали раз­личной степени некрозы мягких тканей, что требовало про­ведения хирургической обработки: в 5 случаях выполнена ампутация: у 3 пациентов в связи с развитием сухой ган­грены ампутированы дистальные фаланги пальцев ног и рук; у 2 в связи с глубокими обширными некрозами мягких тка­ней нижних конечностей - ампутация голеней с сохране­нием коленных суставов.

В 4 (25%) из 16 случаев ГМИ, при которых использованы экстракорпоральные методы детоксикации, заболевание за­кончилось летально. В 3 из 4 летальных случаев пациенты были госпитализированы практически в терминальном со­стоянии и, несмотря на то что операция ПГДФ была начата в течение первых 2 ч от момента поступления, летальный исход развился в 1-е сутки нахождения пациентов в стацио­наре. В 4-м случае, закончившемся летально, помимо ПГДФ, осуществляли PMX-адсорбцию, однако тяжесть состояния пациента и обширность зоны некробиотического поражения мягких тканей нижних конечностей не позволили в остром периоде осуществить радикальную хирургическую обра­ботку пораженной области. Несмотря на повторные сеансы PMX-адсорбции и 158-часовую ПГДФ, летальный исход на­ступил на 10-е сутки стационарного лечения.

Таким образом, полученные результаты свидетель­ствуют о том, что включение экстракорпоральных методов в составе комплексной терапии ГМИ, осложненной раз­витием рефрактерного септического шока, может сохра­нить жизнь тем пациентам, состояние которых прежде в течение многих лет считали некурабельным. Хирургиче­ское лечение пациентов данной группы, как правило, не­обходимо, поскольку восстановить кровообращение в дистальных отделах конечностей нередко не представляется возможным.

В результате проведенного исследования было показано, что, несмотря на спорадический характер заболеваемости ГМИ, составляющей на 2016 г. 0,51 на 100 тыс. человек, у де­тей данные показатели в 4 раза выше. В группе повышенного риска по развитию ГМИ находятся дети первых 3 лет жизни, на долю которых приходится более 60% общего числа забо­левших детей до 18 лет.

Анализ клинической картины и течения ГМИ показал, что симптомы ГМИ не претерпели изменений: в подавляю­щем большинстве случаев сохраняется классическая кли­ническая картина с типичным дебютом - резкое и внезап­ное повышение температуры тела во второй половине дня со стремительным присоединением общеинфекционных и общемозговых симптомов и появлением в 86% случаев характерной экзантемы. Заболевание протекает преимуще­ственно в смешанной форме или в форме менингококкемии, при значительно меньшей частоте менингококковых менин­гитов.

Также следует отметить, что в Санкт-Петербурге у детей отмечается рост ГМИ, вызванной менингококком серогруппы W₁₃₅. Тяжесть течения заболевания зависит от возраста паци­ента - наиболее тяжелое, осложненное течение наблюдается у детей старшей возрастной группы. Отличительными осо­бенностями клинической картины и течения ГМИ, вызванной менингококком серогруппы W₁₃₅, служат подострое начало заболевания, появление на 4-6-й день болезни необильной геморрагической сыпи с преимущественной локализацией на дистальных отделах конечностей, небольшим нейтро-фильным плеоцитозом при нормальных показателях уровня белка в СМЖ, незначительным лейкоцитозом с резким сдви­гом лейкоцитарной формулы влево. Характерной особенно­стью патологических изменений, вызванных менингококком серогруппы W₁₃₅, был преимущественно экссудативно-некротический характер морфологических изменений стенок кровеносных сосудов микроциркуляторного русла парен­химатозных органов, что не наблюдается при неблагопри­ятном течении ГМИ, вызванной менингококками других серогрупп.

Учитывая тяжесть течения заболевания, особенно у детей старшего возраста, рекомендовано проведение вакцинации четырехвалентной (А, С, W, Y) конъюгированной вакциной не только детей раннего возраста, но и подростков.

В результате проведенного исследования показана те­рапевтическая эффективность использования экстракорпо­ральных методов терапии у детей с ГМИ, осложненной раз­витием рефрактерного септического шока. Представленные данные свидетельствуют о возможности улучшения исходов при ГМИ, осложненной рефрактерным септическим шоком, даже в случаях развития синдрома Уотерхауса-Фридериксена при максимально раннем включении в схему лечения методов экстракорпоральной детоксикации - ПГДФ изоли­рованно либо в сочетании с PMX-адсорбцией при выявлении уровня эндотоксина 0,6 усл.ед. и более в ЕАА-тесте.

ЛИТЕРАТУРА

1. ALi A., Rabab Z.J., Messonnier N. et aL. GLobaL practices of meningococcaL vaccine use and impact on invasive disease. Pathog. GLob HeaLth. 2014. VoL. 108, N 1. Р. 11-20.

2. Revised guidance on meningitis outbreak response in sub-Saharan Africa // WkLy EpidemioL. Rec. 2014. VoL. 89. P. 580-586.

3. Королева И.С., Белошицкий Г.В., Королева М.А. Менингококковая инфекция и бактериальные гнойные менингиты в Российской Федерации: десятилетнее эпидемиологическое наблюдение // Эпидемиология и ин­фекционные болезни. Актуальные вопросы. 2013. № 2. С. 15-20.

4. Скрипченко Н.В. Менингококковая инфекция у детей : руковод­ство для врачей. СПб. : Тактик-Студио, 2015. 840 с.

5. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В. и др. Клинико-эпидемиологические аспекты генерализованной менингококковой инфекции у детей и под­ростков Санкт-Петербурга // Журн. инфектологии. 2016. Т. 8, № 1. С. 19-26.

6. Костюкова Н. Н., Бехало В. А., Чернышова Т. Ф. Менингококковая инфекция в России: прошлое и ближайшие перспективы // Эпи­демиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2014. № 2. С. 73-79.

7. Mitaka C., Tomita M. PoLymyxin B-immobiLized fiber coLumns hemoperfusion therapy for septic shock // Shock. 2011. VoL. 36, N 4. Р. 332-338.

8. Попок З.В. Селективная сорбция эндотоксина в комплексной интенсивной терапии сепсиса у больных после кардиохирургической операции : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010.

9. Ватазин А.В., Зулькарнаев А.Б., Крстич М. Влияние селективной адсорбции эндотоксина на летальность // Тезисы докладов научно-практической конференции "Актуальные вопросы нефрологии, диа­лиза, хирургической коррекции и гемодиализа". М., 2011. С. 10.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)