В процессе решения проблем, связанных с междисциплинарной подготовкой врача-специалиста, необходимо создание методологии и систематизации междисциплинарной информации по паразитарным заболеваниям человека. Студенты и выпускники медицинского вуза должны быть ориентированы на непрерывное самообразование и саморазвитие с мониторингом уровня компетентности и качества самоподготовки. Необходимость прохождения первичной аккредитации требует формирования базиса знаний, который определяет современную широкопрофильную практическую врачебную деятельность.
На додипломном уровне обучения студентов в образовательный стандарт входит комплекс учебных дисциплин, который охватывает все уровни профессиональной подготовки с вертикальной и горизонтальной межкафедральной интеграцией. В подготовке врача высокой квалификации необходима интеграция знаний фундаментальных медико-биологических, клинических дисциплин с акцентом на формирование практического навыка. В связи с этим чрезвычайно важно следовать принципу горизонтальной и вертикальной межкафедральной преемственности, обеспечивающему углубление знаний на каждом последующем уровне образовательного процесса. Несомненно, что для решения системных междисциплинарных медицинских задач в области паразитологии необходимо использовать знания, полученные на различных уровнях образовательного процесса.
Главной целью системы непрерывной подготовки по дисциплинам "Паразитология" и "Паразитарные болезни" является подготовка врачей, способных успешно решать профессиональные задачи клинической и лабораторной диагностики и эффективного лечения паразитозов, что требует постоянного совершенствования профессиональных знаний, умений и навыков. Этот подход в обучении как составляющая системы менеджмента качества определен ГОСТ ИСО 9001-2015 и должен быть реализован на каждом этапе подготовки врача [1].
Данный подход ориентирует на устранение противоречий между ожидаемыми и реальными результатами подготовки выпускников медицинских вузов. На последипломном этапе образования в условиях профильной врачебной деятельности, как и в процессе профессиональной ориентации, в системе высшего медицинского образования акцент должен быть сделан на самообразовании, самовоспитании и саморазвитии медиков.
Следует отметить, что студенты, поступившие в медицинский вуз, как правило, в рамках общеобразовательной школьной программы получили лишь начальные, разрозненные, часто несистемные знания по паразитологии.
При прохождении курса биологии в медицинском вузе у студентов происходит формирование систематизированных и расширенных знаний по вопросам паразитологии, что составляет научно-познавательную базу для последующего успешного изучения паразитарных болезней на клинических кафедрах. Успешное освоение на этих кафедрах методов клинической и лабораторной диагностики, индивидуального подбора лекарственных препаратов невозможно без сформированного базисного уровня знаний, что также важно для понимания эпидемиологических особенностей и методов профилактики паразитарных болезней, т.е. должна происходить сборка ранее полученных разрозненных первичных знаний в единое целое.
В начале изучения раздела паразитологии студенты знакомятся с работами выдающих российских ученых-паразитологов: Д.А. Романовского, Н.А. Холодковского, Е.И. Марциновского, К.Н. Скрябина, А.П. Федченко, В.А. Догеля, Е.Н. Павловского и др. [2-4].
Паразитизм рассматривается как явление, широко встречающееся в природе, присущее как вирусам и бактериям, так и многим другим про- и эукариотическим организмам. Паразитизм является одной из форм взаимоотношений разных видов в экосистеме как на уровне популяций, так и на организменном уровне. Как форма биотических взаимоотношений паразитизм имеет определенные преимущества для выживания, в связи с чем паразиты широко распространены в природе. Поэтому в ходе учебного процесса необходимо обратить внимание студентов на происхождение паразитизма из других форм биотических связей, например таких как хищничество, комменсализм, а также на возможность перехода к паразитированию некоторых свободно живущих видов, обладающих двойной формой существования (Strongyloides stercoralis) [5-7].
В системе "паразит-хозяин" каждый компонент имеет свою родословную в истории сосуществования, и в то же время в процессе совместной эволюции оба компонента системы приобрели ряд особенностей, позволивших им существовать и совместно реагировать на условия среды. Делается акцент на более выраженные антагонистические взаимоотношения в "молодой" системе "хозяин-паразит", нежели в эволюционно более старых. В "молодых" системах паразитарное заболевание хозяев протекает в более тяжелой форме и повышает вероятность летального исхода [3, 8].
В процессе эволюции происходят взаимная адаптация и отбор как паразитов, так и хозяев, в связи с чем антагонистические отношения в этой системе становятся менее выраженными. В ходе эволюционного процесса возникает специфичность паразитов, усиливается корреляция между растущей специфичностью паразита и сокращением видового разнообразия хозяев паразитов. Появляется адаптация, облегчающая сосуществование паразита и хозяина. Формируются приспособления для развития и размножения паразита в организме хозяина (например, органы фиксации, специализированные покровы тела, органы проникновения в организм хозяина, редукция числа конечностей, инкапсуляция и т.п.). Взаимная адаптация часто приводит к синхронизации жизнедеятельности паразитов с образом жизни и развитием хозяина [2, 3].
В изучении системы "паразит-хозяин" исследуются разнообразные формы паразитизма, виды отрицательного воздействия паразитов на организм хозяина, а также формы защиты хозяина и его ответные реакции на внедрение паразитов. Паразиты, особенно вирусы, являются мощным фактором в эволюции организмов разных видов, в том числе человека как биологического вида. Для современного человека паразитизм как фактор естественного отбора в разных популяциях неравнозначен. В современных условиях с высоким уровнем экономического развития и медицины естественный отбор людей по восприимчивости к паразитам не происходит. В то же время в ряде регионов Земли паразиты человека являются одним из факторов отбора, ведущего к изменению генофонда.
Среди африканцев чаще, чем среди европейцев, встречаются талассемия, серповидно-клеточная анемия, дефицит одного из эритроцитарных ферментов, так как известно, что естественный отбор способствует сохранению гетерозиготных организмов, устойчивых к малярии. Длительный отбор среди коренных жителей Экваториальной Африки способствовал сохранению людей, в эритроцитах которых отсутствует антиген Дарфи, в связи с чем они невосприимчивы к P. vivax [9, 10].
Особое место в паразитологии отводят учению о природной очаговости инфекционных (паразитарных) болезней, которое было разработано выдающимся русским ученым врачом Е.Н. Павловским. В нем вскрыты эволюционные вопросы общебиологического значения происхождения паразитарных болезней человека, определена роль диких животных как источника (резервуара) возбудителя, циркулирующего в определенных географических ландшафтах. Подробно описано значение каждого из компонентов природно-очаговой триады трансмиссивной болезни: популяция возбудителя, популяции восприимчивых к возбудителю видов животных и специфических кровососущих переносчиков (клещи, насекомые) [2, 4, 11]. Отмечены отличия моно- и поливекторных природных очагов, описаны составляющие (компоненты) и особенности природных и антропургических очагов.
В биологии большое внимание обращено на экологическую паразитологию, которая изучает взаимосвязь и взаимодействие разных паразитов между собой и с организмами хозяев в экосистемах, а также зависимость паразитов и хозяев от условий среды их обитания. Антагонистические отношения исследуются на всех уровнях организации жизни, включая биосферный.
Е.Н. Павловский указал на двойственность среды обитания паразитов: среда первого порядка - организм хозяина и среда второго порядка - среда жизни хозяина. При этом внешняя среда воздействует на организм паразита опосредованно через организм хозяина. В экологической паразитологии изучают распространенность паразитов в пространстве, ее динамику во времени, общие и специфические черты существования паразитов в организме разных видов хозяев.
Изучение паразитов на уровне отдельного организма (аутоэкология) включает выявление факторов среды, воздействующих на паразита и его реакции на них. Примером служит зависимость выживаемости личинок нематод от влажности и температуры среды или чувствительность паразитических клещей и гельминтов к лекарственным препаратам.
При изучении паразитов на популяционном уровне (демэкология) обращается внимание на правила экологической паразитологии, установленные В.А. Догелем: зависимость паразитарных болезней от возраста хозяина, изменение паразитофауны в связи с изменением экологии хозяина, одинаковая пища хозяев - одинаковые паразиты, снижение паразитарных заболеваний при экологической изоляции популяции хозяина, увеличение паразитарных болезней при повышении численности и плотности особей в популяции хозяина и в результате усиления миграционных процессов хозяев.
На уровне популяции хозяина выявляются факторы, способствующие усилению или ослаблению заражения паразитами, степени их воздействия на организм хозяина. Кроме того, на уровне популяции выясняется, какие виды паразитов могут одновременно находиться в организме одного хозяина, образуя экосистему паразитоценоза. Организм паразита физиологически и экологически зависит от организма хозяина, а его репродуктивный потенциал приводит к тому, что величина популяции значительно превышает численность популяции хозяина.
На уровне вида разбираются экология паразита, его жизненный цикл, смена хозяев, особенности условий жизни разных стадий паразита, разнообразие его популяций, отношения внутри популяций и между разными видами паразитов в одном хозяине [8, 12, 13].
Знание морфофункциональных особенностей паразита необходимо врачу для диагностики любого паразитоза и разработки стратегии лечения. Изучение циклов развития, путей заражения лежит в основе мероприятий по личной и общественной профилактике паразитарных болезней. Основываясь на знаниях строения паразитов и их локализации в организме человека, в лабораторной диагностике паразитарных болезней применяют микроскопические исследования тканей и выделений пациента, иммунологические методы, ксенодиагностику, биопробы и культуральный метод [3, 14].
Несмотря на использование классических методов исследований паразитов и диагностики вызываемых ими заболеваний, в медицинской паразитологии появились новые биологические подходы. Разработка методов молекулярной биологии и молекулярной генетики положила начало исследованию геномов паразитов. Секвенирование ДНК паразитов дало возможность идентифицировать их виды и определять причину облигатности ряда из них, особенности преодоления ими защитных механизмов хозяина. Изучение геномов паразитов позволяет использовать молекулярно-биологические методы диагностики, например разные варианты постановки ПЦР. Это высокочувствительный метод обнаружения специфических фрагментов генома паразита в организме человека, в то время как другие методы диагностики часто оказываются недостоверными (малочувствительными и низкоспецифичными). В настоящее время обнаружение генетического материала паразита в различных биологических материалах пациента с использованием метода ПЦР позволяет диагностировать многие протозоонозы и гельминтозы [15-17].
В курсе биологии разбираются принципы организации генома человека, расшифровка которого позволяет определить у пациента наличие генов чувствительности либо устойчивости к возбудителям того или иного паразитарного заболевания. Результаты молекулярных генетических исследований позволили разработать лекарственные препараты нового поколения, основываясь на индивидуальной чувствительности паразита и хозяина. Методы генной инженерии положены в основу разработки альтернативных подходов в создании новых типов вакцин - ДНК-вакцин. Изучается возможность применения ДНК-вакцины для лечения хронических форм гепатита C [11].
Изменение среды обитания человека часто приводит к трансформации природных очагов и распространению паразитарных заболеваний. Расширение ареала моллюска (рода Cadiella) промежуточного хозяина O. felineus обусловлено созданием водохранилища Красноярской ГЭС, что способствовало возникновению природно-антропургических очагов описторхоза. Современные устройства системы вентиляции в жилых домах, круглогодичное горячее водоснабжение создали условия для размножения и перемещения внутри здания комаров рода Anopheles и, как следствие этого, роста числа случаев малярии.
Поддержание комфортной среды жизни людей с использованием кондиционеров, душа, джакузи привело к возникновению случаев заболевания легионеллезом. Бактерии рода Legionella встречаются повсеместно в почве и природных пресных водоемах, а в теплых водах промышленных и бытовых водопроводных систем они стали усиленно размножаться. С микрокаплями воды легионеллы проникают в альвеолы легких, вызывая тяжелую пневмонию [18].
В настоящее время распространенность паразитарных заболеваний и увеличение их числа, возможно, связано с глобальными экологическими изменениями, основной причиной которых является рост численности населения с усилением антропогенного влияния на среду обитания. Перенаселение отдельных регионов требует освоения новых территорий и приводит к усилению миграции. Вследствие этого расширяется ареал обитания человека, увеличивается его контакт с дикими животными, что способствует возникновению ранее не встречавшихся у человека природно-очаговых инфекционных болезней (вирусы Зика, Эбола). Усиление миграционных процессов, быстрое перемещение людей по планете, тенденция проводить отпуск в экзотических местах значительно увеличивают вероятность контакта и распространения инфекций и инвазий [19, 20].
Глобальное изменение климата повышает вероятность катастрофических природных событий: наводнений, оползней, штормов, засухи, и, как следствие, возрастает риск голода, усиливается миграция людей. Глобальное потепление ведет к тому, что многие переносчики паразитарных болезней перемещаются в другие регионы, ранее не являвшиеся ареалом их обитания. Это явление способствует распространению паразитарных болезней и возникновению новых природных очагов [21].
Таким образом, принимая во внимание вышеперечисленные тренды современной биологии, требуется формирование у студента фундаментальных системных и прикладных знаний для успешной профессиональной деятельности. В связи с этим в процессе подготовки квалифицированного врача лечебного профиля необходимо творческое взаимодействие основных участников педагогического процесса -преподавателя и студента в условиях вертикальной и горизонтальной преемственности. Для решения поставленных задач требуются компетентные и заинтересованные преподаватели, умеющие развивать профессиональные навыки и способные осуществлять комплексный и системный подход при решении теоретических и практических вопросов паразитологии и паразитарных болезней. В то же время в этом процессе чрезвычайно важна личность преподавателя как наставника, направляющего обучение студента. Студент - главный участник процесса обучения, и от его заинтересованности, мотивированности, трудолюбия и желания обучаться в большой степени зависит конечный результат приобретения знаний. Сотрудничество преподавателей и студентов в ходе диалогов повышает качество индивидуального результата подготовки студентов по паразитологии.
Фундаментальные и клинические дисциплины не должны быть разобщены. К сожалению, в настоящее время прослеживается снижение преемственности в образовательном процессе и усиление автономизации теоретических и клинических кафедр, возникающее в силу разных объективных и субъективных причин. Полученные студентами знания и умения, сформированные в процессе предклинической подготовки, часто используются неэффективно при низкой заинтересованности и непонимании их значимости для практической работы, поэтому часто и быстро забываются (низкая выживаемость знаний естественнонаучных и медико-биологических дисциплин).
В связи с этим главная задача предклинических кафедр -разработка и усовершенствование педагогических технологий с использованием современных инновационных методов преподавания, а также оптимизация учебных программ. Преемственное обучение должно обеспечивать выполнение государственного задания по подготовке врача - специалиста, имеющего базовые знания в том числе в области эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики паразитарных болезней и обладающего профессиональными компетенциями в разных клинических дисциплинах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Система менеджмента качества. Руководство по качеству ФГБОУ ВО "Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова" Минздрава России. М., 2016. 105 с.
2. Азова М.М. Медицинская паразитология : учебное пособие для вузов. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 304 с.
3. Медицинская паразитология : учебное пособие / под ред. Н.В. Чебышева. М. : Медицина, 2012. 304 с.
4. Инфекционные болезни / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 704 с.
5. Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы) : учебное пособие для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей / под ред. В.П. Сергиева, Ю.В. Лобзина, С.С. Козлова. СПб. : Фолиант, 2016. 638 с.
6. Roberts L.S., Janovy J. Foundations of Parasitology. William C. Brown Pub., 1999. 704 p.
7. Evolutionary Parasitology: The Integrated Study of Infections, Immunology, Ecology, and Genetics/Paul Schmid-Hempel. Country Oxford, UK : Oxford University Press, 2011. 536 p.
8. Ecology and Evolution of Parasitism: Hosts to Ecosystems / Frederic Thomas. Oxford University Press, USA, 2009. 240 p.
9. Генетика человека по Фогелю и Мотулски. Проблемы и подходы : пер. с англ. / под ред. М.Р. Спейчер, С.Е. Антонаракес, А.Г. Мотулски. СПб. : Н-Л, 2013. 1056 с.
10. Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В. Эпидемиология инфекционных болезней: учебное пособие. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 379 с.
11. Медицинская паразитология и паразитарные болезни : учебное пособие / под ред. А.Б. Ходжаян, С.С. Козлова, М.В. Голубевой. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 448 с.
12. Кеннеди К. Экологическая паразитология. М. : Мир, 1978. 231 с.
13. Morand S., Krasnov B.R., Littlewood D.T.J. Parasite diversity and diversification evolutionary ecology meets phylogenetics. United Kingdom, 2015. 488 p.
14. Atlas of Human Parasitology. 5th ed. / Lawrence R. Ash, Thomas C. Orihel. Chicago, Illinois : American Society for Clinical Pathology Press, 2007. 525 p.
15. Геномика. Роль в медицине [Электронный ресурс] / С. Примроуз, Р. Тваймен ; пер. с англ. М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2014. 277 с.
16. Волынкина А.С., Куличенко А.Н. Современные методы молекулярно-генетического анализа крымской геморрагической лихорадки в системе эпидемиологического надзора // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучения. 2016. № 1. C. 53-60.
17. Walochnik J., Duchene M. Molecular parasitology: protozoan parasites and their molecules. Springer, 2016. 47 p.
18. Карпова Т.И., Тартаковский И.С. Особенности эпидемиологии лабораторной диагностики легионеллеза // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучения. 2015. № 4. С. 51-58.
19. Григорьев А.И. Экология человека. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. 240 с.
20. Борисевич И.В., Сыромятникова С.И. Геморрагическая лихорадка Эбола // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучения. 2015. № 1. С. 51-58.
21. Ковалев С.Ю., Кокарев С.В. Антропогенный фактор как основная причина распространения вируса клещевого энцефалита // Материалы международной конференции "Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями". СПб., 2010. С. 29-30.