Лечение абсцесса предстательной железы. Опыт урологического центра

• Кудряшов Олег Иванович
• Павлов Михаил Юрьевич
• Васечко Евгений Сергеевич

РезюмеНаиболее часто абсцесс простаты развивается в возрасте 50-60 лет и обычно является осложнением острого бактериального простатита. В статье приведены сведения о патогенезе, диагностике и лечении абсцесса предстательной железы, основанные на 5-летнем опыте урологического центра ФГКУ "Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко" Минобороны России

Ключевые слова:абсцесс предстательной железы, трансректальная пункция под ультразвуковым контролем

Простатит - заболевание, которое характеризуется на­личием клинических симптомов и/или лабораторных показателей воспаления/инфекции предстательной железы [1]. Для обозначения патологии предстательной же­лезы в Европе рекомендовано использовать классификацию, предложенную Национальным институтом диабета, заболе­ваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и почек (NIDDK), Национальным институтом здоровья (NIH) [2]. Абсцесс про­статы обычно является осложнением острого бактериального простатита (категории I NIDDK) [3]. Морфологические изме­нения в предстательной железе при формировании абсцесса простаты можно представить следующим образом. При ката­ральном остром простатите происходит расширение ацинусов и реактивный отек межуточной ткани. В воспалительный про­цесс вовлечены выводные протоки предстательной железы, процесс ограничен слизистым и подслизистым слоем задней уретры. Закупорка выводных протоков приводит к развитию фолликулярной стадии. Распространяясь, воспалительный процесс поражает простатические железы отдельных долек или всей предстательной железы. Застойный секрет желез образует изолированные гнойнички. Железистая ткань ин­фильтрирована. Переход воспалительного процесса на межу­точную ткань - интерстиций предстательной железы - сви­детельствует о паренхиматозной стадии, которая принимает диффузно-гнойный характер. На этом фоне ткань железы может расплавляться с образованием абсцесса простаты [4].

Обоснованными факторами риска развития абсцесса предстательной железы являются постоянная катетери­зация, инфравезикальная обструкция, инструментальное исследование нижнего мочевого тракта, биопсии пред­стательной железы, наличие сахарного диабета, болезней печени [5, 6]. Наиболее часто абсцесс простаты развива­ется в 50-60 лет и обычно является вторичным к бактери­альному простатиту [7]. Основным этиологическим фак­тором в настоящее время является E. coli (60-80% всех случаев) [8]. Другие микроорганизмы также могут играть существенную этиологическую роль - Klebsiella spp., P. mirabilis, E. faecalis, P. aeruginosa. Частота выявле­ния отдельных микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам в различных исследованиях колеблются [9, 10]. Частота развития абсцесса простаты после острого простатита достигает 6% [11]. Клинические проявления вариабельны: боль в промежности различной выражен­ности, лихорадка, тенезмы, инфравезикальная обструкция разной степени выраженности [12, 13]. Для уточнения диа­гноза выполняются пальцевое ректальное исследование, УЗИ, КТ, МРТ. Трансректальное ультразвуковое исследова­ние (ТРУЗИ) простаты широко используется в клинической практике, и в большинстве случаев этого достаточно для подтверждения диагноза [14, 15]. По данным опубликован­ных исследований, флюктуация при пальцевом ректальном обследовании наблюдается в 83,3% случаев [16].

При остром бактериальном простатите (категория I) по­казана парентеральная эмпирическая антибактериальная терапия. Препаратами выбора для парентерального лече­ния являются фторхинолоны II поколения, цефалоспорины III поколения в сочетании с аминогликозидами или без них; цефалоспорины и аминогликозиды обладают синергизмом в отношении многих грамотрицательных бактерий. Пероральная терапия антибактериальными препаратами (обычно высокими дозами фторхинолонов) назначается после парен­терального лечения и обычно продолжается до 4 (иногда 6) нед суммарно. Основными методами оперативного лече­ния абсцесса простаты в настоящее время являются чреспромежностное вскрытие абсцесса с установкой дренажа в полость открытым методом или под ультразвуковым на­ведением, трансректальная пункция абсцесса с установкой дренажа в полость под ультразвуковым наведением, транс­ректальная пункция абсцесса под ультразвуковым наведе­нием с аспирацией содержимого, трансуретральная резек­ция или инцизия простаты. При большом объеме остаточной мочи или при развившейся острой задержке мочи, опти­мальным методом дренирования мочевого пузыря считается пункционная цистостомия. В международных клинических рекомендациях также отмечается, что допустимым методом дренирования при острой задержке мочеиспускания явля­ется разовая катетеризация или кратковременная (продол­жительностью до 12 ч) установка уретрального катетера Фолея малого диаметра [17].

Материал и методы

По материалам урологического центра ФГКУ "Глав­ный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко" Минобороны России проанализированы за период с 2010 по 2015 г. 27 завершенных случаев абсцесса пред­стательной железы.

Результаты и обсуждение

Все пациенты проходили лечение в ФГКУ "Главный во­енный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко" Минобороны России. 9 из 27 пациентов, у которых был диа­гностирован абсцесс простаты, находились в различных от­делениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с не­урологическими диагнозами (сочетанные травмы головы, шеи, груди; сепсис; нарушение мозгового кровообращения и др.). Возраст пациентов - от 27 до 88 лет (средний воз­раст 61,4 года). Объем предстательной железы варьировал от 23 до 118 мл (средний объем 65,2 мл), объем аб­сцесса составлял от 1 до 8 мл (средний объем 2,9 мл). Диагноз абсцесса простаты был подтвержден ТРУЗИ у 25 пациентов, результатами компьютерной томогра­фии тазовых органов - у 2 пациентов. Наличие флюкту­ации при пальцевом ректальном исследовании отмечено у 88,9% пациентов, и она была выявлена, как правило, при поступлении в различные отделения госпиталя. Все па­циенты из ОРИТ имели уретральный катетер (8 человек) и 1 - с эпицистостомой, наложенной по поводу нейрогенного мочевого пузыря с хронической задержкой мочи при остром нарушении мозгового кровообращения. 21 из 27 па­циентов страдал аденомой предстательной железы, из них 4 пациента имели хроническую задержку мочи. Стоит от­метить, что острая задержка мочи как одно из клинических проявлений абсцесса простаты развилась у 3 из 4 пациентов с хронической задержкой мочи в анамнезе. Всем пациентам были выполнены эпицистостомия (троакарная 20 больным, открытая 4), пункция абсцесса простаты под ультразвуковым контролем с аспирацией гнойного отделяемого и последую­щим его бактериологическим исследованием.

Повторная пункционная аспирация была выполнена 4 пациентам. Объем абсцесса при повторной пункции был от 3,9 до 8 мл (в среднем составлял 5,4 мл), у 3 из 4 па­циентов в анамнезе присутствовал сахарный диабет. Всем пациентам проведен курс парентеральной эмпирической антибактериальной терапии с последующей заменой пре­паратов согласно результатам определения чувствительно­сти к антибактериальным препаратам выделенных штаммов микроорганизмов или при отсутствии в течение 72 ч клини­ческого эффекта от применяемых антибиотиков. Пациен­там коечных отделений назначали фторхинолоны II поко­ления, пациентам отделений реанимации - карбопенемы. В результате бактериологического исследования аспирата в 8 (33,3%) случаях были выделены E. coli в 3 (12,5%) слу­чаях, K. pneumoniae в 2 (8,3%) случаях, E. faecalis, в 2 (8,3%) случаях, P. mirabilis в 2 (8,3%) случаях. У 4 пациентов при посеве аспирата роста микрофлоры не получено. В единич­ных случаях также были выделены S. aureus, K. oxytoca. Та­ким образом, более чем в половине случаев абсцесса пред­стательной железы (54,1%) основными патогенами явились бактерии кишечной группы. При этом E.coli была чувстви­тельна к фторхинолонам в 75% случаев, цефолоспоринам II и III поколения - в 62,5%. Малое число наблюдений не позволило оценить суммарную чувствительность других микроорганизмов. Среди пациентов с абсцессом простаты летальные исходы составили 3 (1,1%) случая, причиной ко­торых была декомпенсация функции сердечно-сосудистой системы на фоне тяжелого сепсиса, развившегося как ос­ложнение неурологических заболеваний.

У мужчин с лихорадкой и симптомами воспаления ниж­них мочевых путей при подозрении на абсцесс предстатель­ной железы необходимо выполнить пальцевое ректальное обследование и ТРУЗИ простаты. Пациентам требуется дли­тельное антибактериальное лечение. Пункционная аспира­ция, согласно проведенным исследованиям, является эффективным методом лечения абсцесса простаты.

ЛИТЕРАТУРА

1. Grabe M., Bjerklund-Johansen T.E., Botto H. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology, 2013. 75 p.

2. Рекомендации по урологическим инфекциям Европейской ассо­циации урологов. 2014. 76 с.

3. Collado A., Palou J., Garcia-Penit J. et al. Ultrasound-guided needle aspiration in prostatic abscess // Urology. 1999. Vol. 53. P. 548-552.

4. Лопаткина, Н.А. Руководство по урологии : в 3 т. Т. 1. М. : Меди­цина, 1998. С. 394-395.

5. Trauzzi S.J., Kay C.J., Kaufman D.G., Lowe F.C. Management of prostatic abscess in patients with human immunodeficiency syndrome // Urology. 1994. Vol. 43, N 5. P. 629-633.

6. Brede C.M., Shoskes D.A. The etiology and management of acute prostatitis // Nat. Rev. Urol. 2011. Vol. 8, N 4. P. 207-212.

7. Park S.C., Lee J.W., Rim J.S. Prostatic abscess caused by community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus // Int. J. Urol. 2011. Vol. 18. P. 536-538.

8. Weinberger M., Cytron S., Servadio C. et al. Prostatic abscess in the antibiotic era // Rev. Infect. Dis. 1988. Vol. 10. P. 239-249.

9. Nagy V., Kubej D. Acute bacterial prostatitis in humans: current microbiological spectrum, sensitivity to antibiotics and clinical findings // Urol. Int. 2012. Vol. 89, N 4. P. 445-450.

10. Cai T., Mazzoli S., Meacci F. et al. Epidemiological features and resistance pattern in uropathogens isolated from chronic bacterial prostatitis // J. Microbiol. 2011. Vol. 49, N 3. P. 448-454.

11. Ha U.S., Kim M.E., Kim C.S., Shim B.S. et al. Acute bacterial prostatitis in Korea: clinical outcome, including symptoms, management, microbiology and course of disease // Int. J. Antimicrob. Agents. 2008. Vol. 31, suppl. 1. P. 96-101.

12. Петров С.Б., Шпиленя Е.С., Кудряшов О.И., Протощак В.В. Ор­ганизация оказания неотложной урологической помощи у военнослу­жащих МО РФ : методические рекомендации. 2007. 20 с.

13. Park S.C., Lee J.W., Rim J.S. Prostatic abscess caused by community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus // Int. J. Urol. 2011. Vol. 18. P. 536-538.

14. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. Избранные лекции по урологии. М. : МИА. 2008. 209 с.

15. Bayne C.E., Davis W.A., Rothstein C.P., Engel J.D. Seminal vesicle abscess following prostate biopsy requiring transgluteal percutaneous drainage // Can. J. Urol. 2013. Vol. 20. P. 6811-6814.

16. Ludwig M., Schroeder-Printzen I., Schiefer H.G., Weidner W. Diagnosis and therapeutic management of 18 patients with prostatic abscess // Urology. 1999. Vol. 53, N 2. P. 340-345.

17. Локшин К.Л. Актуальные вопросы этиологии, эпидемиологии и лечения острого и хронического бактериального простатита - новые данные на 2013 год // Эффективная фармакотерапия. Урология и не­фрология. 2013. № 2. С. 40-41.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)