Вирусный гепатит А (ВГА) - одно из самых распространенных инфекционных заболеваний, в мире ежегодно регистрируется около 1,4 млн случаев ВГА. Высокий уровень заболеваемости, сдвиг заболеваемости в старшие возрастные когорты, с чем связывают утяжеление течения болезни, возникновение крупных вспышек и увеличение доли желтушных форм, определяют медицинскую и социальную значимость ВГА. В разных странах показатели заболеваемости ВГА существенно различаются в зависимости от социального уровня и санитарно-гигиенических условий жизни населения [1, 2].
В Российской Федерации ВГА сохраняет важное социально-экономическое значение, занимая доминирующее положение в этиологической структуре острых вирусных гепатитов (55,3% в 2009 г., 62,1% в 2012 г., 69,4% в 2014 г.).
Установлен значимый экономический ущерб, наносимый ВГА в России (1 млрд 16 млн руб. в 2006 г., 834 млн руб. -в 2009 г.). По величине экономических затрат он занимает 5-е место среди всех регистрируемых в России инфекционных болезней [3].
Успехи молекулярной биологии привели к появлению новых данных о биологических особенностях возбудителя гепатита А (ГА). На сегодняшний день известны 6 генотипов вируса ГА, которые подразделяют на ряд субтипов, имеющих особенности географического распространения [4, 5].
Цель исследования - изучение эпидемиологических особенностей вирусного гепатита А в Республике Саха (Якутия) для усовершенствования комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Материал и методы
В работе использованы материалы официальной статистики Управления Роспотребнадзора по Республике Саха (Якутия) и данные отделения для лечения больных вирусными гепатитами ГБУ Республики Саха (Якутия) "Якутская городская клиническая больница". Проведены комплексные клинико-эпидемиологические, биохимические, серологические, молекулярно-генетические (ПЦР) исследования с определением РНК ВГА в биологическом материале с последующим генотипированием вируса в лаборатории ФБУН "Центральный НИИ эпидемиологии" Роспотребнадзора.
Результаты и обсуждение
Показатели заболеваемости ВГА в Республике Саха (Якутия) на протяжении последних 25 лет (с 1991 по 2016 г.) представлены на рис. 1.
&hide_Cookie=yes)
Как следует из приведенных данных, для эпидемического процесса ВГА в указанный период была характерна цикличность подъемов и спадов заболеваемости. Интервалы между этими волнами составляли, как правило, 4-6 лет, при этом следует отметить, что каждая последующая волна по амплитуде была ниже предыдущей. Пик заболеваемости зарегистрирован в 1992 г. с показателем 319,9 на 100 тыс. населения. В последующие годы в Республике Саха (Якутия), так же как и в Российской Федерации в целом, прослеживалось постепенное снижение заболеваемости ГА, которая к 1999 г. достигла показателя 16,5 на 100 тыс. населения в Республике Саха (Якутия) и 30,2 на 100 тыс. населения в Российской Федерации.
Начиная с 2000 г. наблюдался рост заболеваемости ГА, который специалисты считают началом формирования очередного цикла в многолетней динамике. Уровень заболеваемости ГА по сравнению с 1999 г. в Российской Федерации вырос на 90,1%, а в Республике Саха (Якутия) - на 81,6%. Наибольший подъем был зарегистрирован в 2001 г., в указанный период показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил в Республике Саха (Якутия) 61,6, в России - 79,4.
С 2006 г. эпидемическая ситуация в республике расценивается как благоприятная, наблюдается устойчивое снижение заболеваемости, впервые за многие годы она оказалась ниже показателя 10,0 на 100 тыс. населения. Уровень заболеваемости ВГА, регистрируемый в республике, ниже среднероссийских показателей от 1,6 раза в 2007 г. до 4,7 раза в 2016 г. Последний подъем заболеваемости ВГА в Республике Саха (Якутия) имел место в 2014 г. с показателем заболеваемости 2,0 на 100 тыс. населения.
В 2016 г. в Якутии было зарегистрировано всего 9 случаев заболевания ВГА, т.е. по сравнению с предыдущим годом отмечено снижение на 6 случаев. Рассчитанный показатель заболеваемости составил 0,94 на 100 тыс. населения, что в 4,6 раза ниже среднего показателя по России (4,39 на 100 тыс. населения).
В последние десятилетия в этиологической структуре острых вирусных гепатитов в республике ВГА занимал доминирующее положение, однако в последние годы наблюдается снижение его удельного веса. В 2001 г. доля ВГА среди этиологических форм острых гепатитов была равна 68,09%, в 2005 г. - 71,17, в 2010 г. - 39,74 и в 2015 г. - 34,09%. В 2016 г. лидирующее место в структуре вирусных гепатитов занял гепатит С (45,24%), в то время как доля гепатита А составляла 21,43% (см. таблицу).
Анализ возрастного распределения заболевших ВГА в период с 2001 по 2016 г. показал преобладание взрослых (рис. 2). Однако с 2013 по 2015 г. доля заболевших детей до 14 лет превышала удельный вес больных ВГА взрослых, в 2013 г. она составила 75%, 2014 г. - 63,16 и 2015 г. -73,33%.
&hide_Cookie=yes)
На фоне снижения показателей заболеваемости с 2001 по 2016 г. в республике были зарегистрированы 3 крупные вспышки ВГА.
Первая вспышка ВГА возникла в августе-сентябре 2001 г. в г. Олекминске, расположенном по течению реки Лена ниже г. Ленска. В июне-июле на этой территории произошло наводнение, что явилось фактором, оказавшем влияние на ход эпидемического процесса. В течение вспышки всего было зарегистрировано 246 случаев ВГА, показатель заболеваемости составил 815,3 на 100 тыс. населения, а среди детей до 14 лет было выявлено 112 больных ВГА (показатель заболеваемости 1325,6 на 100 тыс. населения данной возрастной группы). Диагноз во всех случаях был подтвержден клинически и результатами лабораторных исследований - обнаружением в сыворотке крови заболевших анти-HAV IgM методом ИФА. Анализ эпидемической обстановки в данном районе показал, что вспышка была обусловлена водным путем передачи [6].
Аналогичная вспышка произошла в январе 2003 г. в п. Черский Нижнеколымского района, когда ВГА заболели 156 человек. В этом же году показатель заболеваемости ВГА в Нижнеколымском районе составил 2076,9 на 100 тыс. населения, а среди детей до 14 лет - 2362,7.
Третья вспышка была отмечена в 2007 г. в Нерюнгринском районе среди вахтовых работников, задействованных на строительстве нефтепровода "Восточная Сибирь - Тихий океан". Всего было зарегистрировано 26 случаев ВГА.
Основной путь передачи возбудителя - контактно-бытовой, что стало следствием нарушений санитарных требований в жилых помещениях. Клинический диагноз ВГА у всех больных был подтвержден лабораторно выявлением в сыворотке крови заболевших анти-HAV IgM методом ИФА. Образцы сыворотки крови больных были исследованы методом ПЦР на наличие РНК вируса ГА. В последующем проводили генотипирование вируса ГА и секвенирование вариабельных областей его генома (регионы VP1/2B и 2C). РНК вируса гепатита А была выявлена в сыворотке крови 12 больных, а возбудитель отнесен к IIIA субтипу. По результатам секвенирования обнаружено, что вирус гепатита А был представлен одним штаммом -U29-U61.
Ранее проведенные исследования сыворотки крови больных ВГА, госпитализированных в инфекционное отделение Якутской городской клинической больницы, с генотипированием изолятов методом ПЦР позволили определить субтип IIIA у 32 больных, что составляло 64%. У 18 человек с острым ГА установлен субтип IA вируса (36%). Генотипирование HAV проводили с помощью субтипспецифичной ПЦР, разработанной для выявления наиболее распространенных субтипов вируса (IA, IB, IIIA и IIIB). 15 изолятов HAV дополнительно были охарактеризованы методом прямого секвенирования областей генома VP1/2А и 2С. Обе группы пациентов имели сходные клинические признаки ВГА и результаты лабораторных исследований. Этнических отличий в распространении субтипов вируса HAV не выявлено [7].
На территории Республики Саха (Якутия) селективную вакцинацию против ВГА населения стали проводить с 2002 г. С 2002 по 2016 г. были привиты 334 760 человек, в том числе 174 225 детей. Вакцинировали взрослых из групп риска, включая работников общественного питания, персонал детских дошкольных учреждений, работников водопроводных сооружений и медицинский персонал инфекционных стационаров. В 2016 г. вакцинацией против ВГА были охвачены 22 950 человек, в том числе 13 235 детей. В соответствии с утвержденным в Республике Саха (Якутия) в 2011 г. региональным календарем профилактических прививок продолжается вакцинация против ВГА детей в возрасте 20 мес. С увеличением числа привитых против ВГА заболеваемость снижается до единичных случаев (рис. 3).
Таким образом, за последнее десятилетие эпидемическая ситуация по вирусному гепатиту А в РС (Я) стабилизировалась, показатели заболеваемости находятся на спорадическом уровне и не превышают среднероссийские.
Генотипирование НАV выявило преобладание среди больных в республике генотипа IIIA, что отличается от пейзажа субтипов вируса в других регионах России, где превалирует ВГА IA. Применение новых молекулярно-биологических методов диагностики ВГА позволяет выявлять генотип штаммов ВГА, циркулирующих на территории, проводить расшифровку эпидемических вспышек, а также определять завозные штаммы возбудителя ГА.
Вакцинопрофилактика, проводимая в течение 15 лет на территории РС (Я), обусловила ряд изменений в проявлениях эпидемического процесса гепатита А, прежде всего снижение заболеваемости данной инфекцией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вакцины и вакцинация : национальное руководство / под ред. В.В. Зверева, Б.Ф. Семенова, Р.М. Хаитова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 456.
2. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика). М. : ФГОУ "ВУНМЦ Росздрава", 2007. С. 77.
3. Ющук Н.Д. и др. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 11.
4. Чуланов В.П. Эпидемиологическое и клиническое значение генетической гетерогенности вирусов гепатита А и В : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2013.
5. Costa-Mattioli M., Di Napoli A., Ferre V. et al. Genetic variability of hepatitis A virus // J. Gen. Virol. 2003. Vol. 84, pt 12. P. 3191-3201.
6. Алексеева М.Н. Вирусные гепатиты в Республике Саха (Якутия) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2002.
7. Чуланов В.П., Карандашова И.В., Пименов Н.Н., Молочный В.П. и др. Клиническое значение генетического разнообразия вируса гепатита А // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2014. Т. 19, № 4. С. 12-17.
8. Инфекционные заболевания в России (1913-2012 гг.): Информационный сборник статистических и аналитических материалов. М. : Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2013. 76 с.