Современные подходы к интенсивной терапии абдоминального сепсиса

• Стец Валерий Викторович
• Крюков Евгений Владимирович
• Шестопалов Александр Ефимович

РезюмеСтатья посвящена наиболее сложной и актуальной проблеме хирургии и интенсивной терапии -абдоминальному сепсису. Изложены принципиальные вопросы патогенеза развития метаболических нарушений, значения синдрома кишечной недостаточности в формировании эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе. Разработан алгоритм интенсивной терапии синдрома кишечной недостаточности, особенностей нутритивной поддержки при абдоминальном сепсисе.

Ключевые слова:интенсивная терапия, абдоминальный сепсис, синдром кишечной недостаточности, нутритивная поддержка

Абдоминальный сепсис остается одной из наиболее сложных проблем хирургии и интенсивной терапии. Несмотря на несомненные успехи анестезиологии, совершенствование техники оперативных вмешательств, оптимизацию методов интенсивной терапии, летальность при абдоминальном сепсисе остается достаточно высокой (35-75%) и не имеет четкой тенденции к снижению [1-5].

Наиболее частыми хирургическими заболеваниями, при­водящими к развитию абдоминального сепсиса, синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и септического шока, являются вторичный распространенный гнойный перитонит (вследствие деструкции или перфорации полого органа, запущенных форм острой кишечной непроходимости), по­слеоперационный распространенный гнойный перитонит (вследствие несостоятельности швов анастомоза), а также гнойно-некротические формы острого деструктивного пан­креатита (забрюшинный панкреонекроз, септическая флег­мона забрюшинной клетчатки, вторичный гнойный перито­нит и абсцессы различной локализации), внутрибрюшной абсцесс [1, 6-9].

Согласно данным В.С. Савельева и др. [1], клинико-патогенетическая характеристика абдоминального сепсиса включает наличие множественных или резидуальных оча­гов инфекции интра- и экстраабдоминальной локализации; рефрактерность к традиционным методам хирургического лечения; быстрое включение механизма энтерогенной транслокации микробов и токсинов; частое развитие инфекционно-токсического шока и полиорганного повреждения в различные сроки пред- и послеоперационного периода; необходимость длительной и неоднократной смены режи­мов антибактериальной терапии.

В 2011 г. Согласительная конференция Всемирного общества экстренной хирургии выделила ряд факторов, определяющих летальность при абдоминальном сепсисе: шок; пожилой возраст; высокий бал по APACHE 2; неадек­ватная эмпирическая антибиотикотерапия; нарушения пи­тательного статуса; сердечно-сосудистые заболевания; неспособность контролировать источник инфекции; иммунодепрессия; гипоальбуминемия, тромбоцитопения; рас­пространенный характер перитонита; задержка операции более 24 ч; внутрибольничный характер инфекции [10].

Современные представления о развитии патологических реакций организма, вплоть до развития СПОН, у больных аб­доминальным сепсисом основаны на концепции, в которой ведущая роль принадлежит системной воспалительной ре­акции (СВР) на хирургическую инфекцию в брюшной поло­сти [6, 11-13].

Абдоминальный сепсис характеризуется совокупностью процессов эндотоксикоза и СПОН. Такая системная воспали­тельная реакция определяется составом и вирулентностью наиболее часто идентифицируемых микроорганизмов. Ча­стота выделения микробной флоры от больных составляет (в %): E. coli - 30, Bacteroides spp. - 17, Klebsiella spp. -14, P. aeruginosa - 13, Proteus spp. - 10, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp. - 7-8 [7, 8, 14, 15].

Интоксикация бактериального происхождения при аб­доминальном сепсисе в значительной степени является эндогенной за счет транслокации бактерий и их токсинов из просвета желудочно-кишечного тракта и с поверхности брюшины.

Одним из наиболее ярких проявлений СВР являются вы­раженные метаболические нарушения со сдвигом обменных процессов в сторону гиперметаболизма - гиперкатабо­лизма. Катаболический тип обменных процессов характе­ризуется развитием выраженной белково-энергетической недостаточности, нарушением питания и невозможностью обеспечить организм необходимыми питательными веще­ствами естественным путем. В свою очередь, нарушения метаболизма рассматривают как ключевое звено в развитии органной и полиорганной недостаточности при критических состояниях. При абдоминальном сепсисе большое значение в формировании метаболических нарушений и СПОН имеют морфофункциональные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), определяемые как синдром кишечной недо­статочности (СКН) [2, 6, 11, 16, 17].

СКН в соответствии с определением в научной литера­туре обозначает сочетанные нарушения пищеварительно-транспортных и барьерных функций кишечника, вследствие чего кишечник становится основным источником интоксика­ции и главной причиной развития СПОН и абдоминального сепсиса. Это приводит к выключению кишечника из межу­точного обмена и, в свою очередь, создает предпосылки для возникновения интоксикации, необратимых расстройств основных показателей гомеостаза. Исследования последних лет показали, что СКН является основным звеном в патоге­незе СПОН при критических состояниях [11, 12, 18].

Угнетение моторики в сочетании с глубокими нарушени­ями полостного и пристеночного пищеварения, морфологи­ческими и гемоциркуляторными изменениями в кишечной стенке способствуют повышению проницаемости кишеч­ного барьера для токсичных продуктов жизнедеятельности микробов и эндотоксинов, их транслокации в портальную, воротную или системную циркуляцию. Следует отметить, что в нормальных условиях системная эндотоксемия не развивается благодаря протекторной функции ретикуло-эндотелиальной системы печени. При явлениях печеноч­ной недостаточности эндотоксин попадает в системное кровообращение и вызывает септическое состояние [1, 6, 19, 20].

Изменения проницаемости кишечной стенки и бактери­альная транслокация являются важными патогенетическими звеньями развития сепсиса и полиорганной недостаточно­сти. В целом СКН замыкает порочный круг формирования и поддержания гиперметаболизма и СПОН. Обладая высо­кой степенью метаболической активности, кишечник, в свою очередь, сам требует адекватного обеспечения нутриентами для сохранения эндокринной, иммунной, метаболической и барьерной функций [20-22].

Признание роли ЖКТ как резервуара системной диссеминации бактериальной микрофлоры определило введе­ние в научный оборот такого понятия, как gut septic states, или септические состояния, исходящие из кишечника, и позволило ряду авторов признать кишечник "моторным двигателем" СПОН. Соответственно устранение явлений СКН как ведущего фактора формирования и поддержания полиорганной недостаточности является кардинальной задачей интенсивной терапии, без решения которой не­возможно вывести больного из критического состояния [2-4, 6, 19, 23, 24].

Патогенетически обоснованная современная комплекс­ная интенсивная терапия абдоминального сепсиса наряду с хирургическим лечением и антибактериальной терапией как обязательный компонент включает адекватную коррек­цию метаболических нарушений, полноценное обеспечение энергопластических потребностей организма, разрешение СКН, органной дисфункции [1, 6, 7, 9, 11, 16, 18, 23, 24].

Следует отметить, что многие вопросы патогенеза разви­тия метаболических нарушений, значения СКН в формирова­нии эндогенной интоксикации и СПОН при абдоминальном сепсисе, а также использования различных методов интен­сивной терапии, особенно направленных на коррекцию ме­таболических расстройств и устранение синдрома кишечной недостаточности, остаются дискутабельными.

Данные мировой литературы, многолетние практиче­ские наблюдения, комплексные исследования, проведенные в ФГКУ "Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко" Минобороны России, позволили определить собственный подход к применению некоторых методов ком­плексной интенсивной терапии абдоминального сепсиса.

Цель работы - сравнительная оценка клинической эф­фективности методов интенсивной терапии абдоминального сепсиса.

Материал и методы

В работе приведены результаты рандомизированного клинического исследования 153 больных с абдоминаль­ным сепсисом, из них 78 составили группу сравнения (1-я группа), а 75 - основную (2-я группа). Причина раз­вития абдоминального сепсиса - разлитой гнойный пери­тонит (острая спаечная тонкокишечная непроходимость, перфорация полых органов, деструктивный аппенди­цит). MPI - 25,6±0,5 балла. Тяжесть состояния больных по Apache II - 17,7±0,7 балла. У всех больных оперативное вмешательство заканчивалось назогастроинтестинальной интубацией полифункциональным зондом ЗКС-21 (70-80 см дистальнее связки Трейтца). В послеоперационном периоде зонд использовали для декомпрессии, кишечного лаважа, энтеросорбции и энтерального питания.

Базовая терапия в обеих группах была одинаковой. В 1-й группе инфузионную терапию, включая паренте­ральное питание, осуществляли внутривенно объемом до 70-75 мл/кг в сутки. Начиная со 2-х суток послеопераци­онного периода, в инфузионную терапию включали растворы для парентерального питания - СМОФКабивен (30-35 мл/кг в сутки - 2000-2200 ккал).

С первых часов после операции через зонд проводили декомпрессию, кишечный лаваж и энтеросорбцию. Кишеч­ный лаваж осуществляли путем введения через инфузионный канал зонда глюкозо-солевого раствора с добавлением энтеросорбентов (энтеродез, энтеросгель - 1 г/кг в сутки) на фоне постоянной аспирации кишечного содержимого че­рез декомпрессионный канал зонда.

По мере восстановления всасывательной и пере­варивающей функций тонкой кишки, основываясь на ре­зультатах тестовых исследований методом сегментарной перфузии, поэтапно переходили на внутрикишечное вве­дение глюкозо-солевого раствора (3-4-е сутки), а затем (5-6-е сутки) стандартной смеси Фрезубин оригинал (1,0 ккал/мл). Соответственно увеличению объема и пищевой ценности растворов для энтерального питания уменьшали (4-5-е сутки) объем инфузионной терапии и парентерального питания. Благодаря сочетанному парентерально-энтеральному питанию суточный каллораж достигал 3000-3500 ккал. К 6-8-м суткам нутритивную терапию осуществляли только энтерально путем введения 2500 мл 10-20% раствора стан­дартной смеси (Фрезубин оригинал - 2500 ккал).

У больных 2-й группы программа энтеральной терапии СКН и коррекции нутритивно-метаболических нарушений включала использование на первом этапе фармаконутриентной смеси Интестамин (высокое содержание глутамина -6 г/100 мл), на втором - полуэлементной (олигопептидной) смеси (Нутриэн Элементаль), а затем поэтапный переход на иммунную смесь Реконван/Суппортан.

С целью оценки нарушений основных параметров гомеостаза и эффективности проводимой интенсивной терапии, помимо общеклинических методов, были использованы ме­тоды исследования параметров гемодинамики, кислород­ного бюджета, волемии, метаболизма, иммунной системы, функционального состояния желудочно-кишечного тракта, уровня ферментов и гормонального статуса. Функциональ­ное состояние желудочно-кишечного тракта оценивали по данным энтерографии.

Режим бактериологического мониторинга включал еже­дневный отбор проб крови, мочи, раневого экссудата в пе­риод интенсивной терапии, а также раневого и перитонеального экссудата в период проведения хирургической санации. Определение антибактериальной чувствительности грампозитивных и грамнегативных аэробов осуществляли диско-диффузионным методом.

Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере методами параме­трической и непараметрической статистики с помощью про­граммы Statistica 5,1 для Windows (Stat Soft Inc., США). По коэффициенту корреляции Pearson оценивали силу связи между переменными. Достоверность различий между полу­ченными показателями, на этапах исследования, оценивали по t-критерию Стьюдента (p<0,05).

Результаты и обсуждение

Принципы и методы интенсивной терапии синдрома кишечной недостаточности

Интенсивная терапия СКН включает комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение морфофункциональных нарушений ЖКТ с переходом на раннее энтеральное питание:

■ внутрикишечная детоксикация (декомпрессия, ки­шечный лаваж, энтеросорбция);

■ коррекция метаболических нарушений и восстанов­ление барьерной функции слизистой тонкой кишки (глутамин, антигипоксанты, антиоксиданты, ω-3 жир­ные кислоты);

■ нормализация микрофлоры кишечника (пребиотики, пробиотики);

■ восстановление моторики (продленная эпидуральная аналгезия, прокинетики);

■ иммунокоррекция (ω-3 жирные кислоты, глутамин);

■ энтеральное питание (полуэлементные смеси, поли­субстратные/специальные смеси).

I этап - интраоперационный

Комплекс лечебных мероприятий включает:

■ хирургическое устранение патологического очага;

■ адекватную санацию и дренирование брюшной по­лости;

■ назоеюнальную интубацию ЖКТ двухканальным неприсасывающимся зондом;

■ интраоперационную декомпрессию с одновременным промыванием и активной аспирацией кишечного со­держимого.

Интубация тонкой кишки с помощью двухканального силиконового зонда и отмывание ее во время операции и в послеоперационном периоде уменьшает опасность кон­таминации, снижает интоксикацию, способствует более быстрому восстановлению моторной, эвакуаторной, всасы­вательной и переваривающей функций тонкой кишки и яв­ляется важным фактором профилактики послеоперацион­ных осложнений. Оперативное вмешательство заканчивали назогастроинтестинальной интубацией полифункциональ­ным зондом ЗКС-21 (70-80 см дистальнее связки Трейтца). В послеоперационном периоде зонд использовали для де­компрессии, кишечного лаважа, энтеросорбции и энтерального питания.

II этап - послеоперационный

В раннем послеоперационном периоде к числу важней­ших задач в комплексном лечении СКН относятся устранение нарушений функций ЖКТ и полноценная коррекция метабо­лических расстройств, которые обусловлены самим патоло­гическим процессом и усугубляются в результате оператив­ного вмешательства.

Решение этой задачи достигается использованием пол­ноценной декомпрессии желудка и тонкой кишки, современ­ного арсенала средств стимуляции моторики (эпидуральная анестезия, прокинетики), применением кишечного лаважа, энтеросорбции, гипербарической оксигенации, инфузионной терапии, коррекции метаболизма и восстановление барьерной функции слизистой тонкой кишки (глутамин, антигипоксанты, антиоксиданты, омега-3 жирные кислоты), парентерального питания с определением объективных по­казаний к проведению раннего энтерального питания (глюкозоэлектролитный раствор, олигомерные, полисубстратные смеси, метаболически ориентированные, смеси иммунного питания).

Внутрикишечная детоксикация - декомпрессия кишеч­ника и проведение кишечного лаважа глюкозоэлектролитным раствором (2-3 л/24 ч) с добавлением энтеросорбента (энтеросгель, смекта, полисорб, ФиШант-С) в суточной дозе 0,5-1,0 г/кг.

Выбор указанных энтеросорбентов основан на анализе экспериментальных исследований и оценки эффективно­сти применения различных групп энтеросорбентов в со­ставе интенсивной терапии перитонита, гнойно-септиче­ских состояний и экзогенных отравлений, проведенных в ФГКУ "Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко" Минобороны России за 1991-2009 гг. [25-27]. Энтеросорбенты, используемые для внутрикишечной детоксикации, малотоксичны, не травмируют слизи­стую оболочку ЖКТ, быстро эвакуируются из кишечника, обладают высокой сорбционной емкостью по отношению к токсичным веществам и минимальной - в отношении пи­тательных веществ, характеризуются отсутствием десорбции в процессе эвакуации и влияния на рН среды.

Необходимость применения в ранние сроки после операции средств, восстанавливающих моторную дея­тельность ЖКТ, обусловлена нарушениями двигательной функции тонкой кишки как ведущего звена в патогенезе СКН.

В целях восстановления моторики ЖКТ, послеопераци­онного обезболивания, улучшения микроциркуляции в мезентерико-портальном бассейне, применяют продленную эпидуральную анестезию. Из фармакологических препара­тов широкое распространение в клинической практике по­лучили прокинетики, оказывающие на моторику кишечника не только стимулирующие, но и регуляторные эффекты [28]. В первую очередь к ним относятся:

■ домперидон - прокинетик II поколения, антагонист центральных и периферических допаминовых рецеп­торов. Фармакодинамические эффекты препарата связаны с блокадой периферических допаминовых рецепторов в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и заключаются в усилении тонуса и перисталь­тической активности преимущественно верхних от­делов ЖКТ. Домперидон назначают по 10 мг 3 раза в сутки до исчезновения признаков гастропареза [28-35];

■ эритромицин - препарат выбора для больных, находя­щихся в критическом состоянии. Действует на протя­жении всего желудочно-кишечного тракта, усиливает эвакуацию содержимого из желудка. Препарат харак­теризуется быстрым действием (максимальную кон­центрацию в плазме крови измеряют через 30 мин по­сле внутривенного введения эритромицина) [34-36];

■ тримебутин (Дебридат, Тримедат), действуя на энкефалинергическую систему кишечника, является ре­гулятором его перистальтики. Он оказывает стимули­рующее действие при гипокинетических состояниях гладких мышц кишечника и спазмолитическое - при гиперкинетических. Препарат восстанавливает нор­мальную физиологическую активность мускулатуры кишечника при различных заболеваниях пищевари­тельной системы, связанных с нарушениями мото­рики. Тримебутин (суточная доза 600 мг) действует на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, снижает давление сфинктера пищевода, способству­ет опорожнению желудка и усилению перистальти­ки кишечника, а также ответной реакции гладких мышц толстой кишки на пищевые раздражители [30, 34, 35, 37, 38].

В послеоперационном периоде инфузионную тера­пию, включая парентеральное питание, осуществляли внутривенно объемом до 70-75 мл/кг в сутки. Начиная со 2-х суток послеоперационного периода для парентераль­ного питания применяли систему "3 в 1" - СМОФКабивен (30-35 мл/кг в сутки - 2000-2200 ккал), а также 20% дипептивен (150,0-200,0), комплекс витаминов (солювит, виталипид) и микроэлементов (адамель).

Сравнение эффективности предложенной системы ин­тенсивной терапии СКН и коррекции метаболических на­рушений в рандомизированных исследованиях в ФГКУ "Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко" Минобороны России показало, что ран­ние внутрикишечные инфузии глюкозо-электролитного раствора, глутамина, пищевых волокон и полуэлементных смесей, даже при частично нарушенных функциях тонкой кишки, обеспечивают полностью потребности организма в белке и энергии, способствуют восстановлению деятельно­сти желудка и кишечника, нормализации водно-электролит­ного обмена. Сочетание внутрикишечных инфузий с парен­теральным питанием, а затем полным энтеральным питанием иммунными смесями давали выраженный положительный метаболический эффект, создавая тем самым оптималь­ные условия для перехода на полное энтеральное зондовое питание.

Следует также отметить, что раннее включение в ком­плекс мероприятий, проводимых в процессе интенсивной терапии, внутрикишечных инфузий корригирующих раство­ров с включением глутамина и набора смесей энтерального питания (полуэлементные, стандартные, иммунные) способ­ствовало усилению детоксикационного эффекта, устранению метаболического компонента СПОН, в том числе печеночно-почечной, и нормализации гормонального статуса.

В то же время результаты раннего использования в со­ставе искусственного лечебного питания у больных с аб­доминальным сепсисом внутрикишечных инфузий корри­гирующих растворов и питательных смесей, увеличение калоража убедительно показали возможность нормализа­ции основных показателей белкового и электролитного об­мена в ранние сроки послеоперационного периода (табл. 1).

В целом результаты проведенных исследований показали, что активная декомпрессия тонкой кишки, кишечный лаваж, энтеросорбция в сочетании с правильно подобранным и про­веденным по представленной технологии искусственным лечебным питанием с обязательным и ранним включением фармаконутриентов (глутамин, ω-3 жирные кислоты), смесей для энтерального питания являются лечебными факторами, способствующими разрешению СКН и, тем самым, улучшению результатов лечения абдоминального сепсиса.

Взаимосвязь синдрома кишечной недостаточности с формированием и разрешением полиорганной недостаточности

Анализ влияния СКН на характер и формирование поли­органной недостаточности (ПОН) показал, что частота раз­вития ПОН при СКН степени у больных абдоминальным сепсисом в 1-3-е сутки после оперативного вмешательства составляла 81,3%.

На фоне проведения декомпрессии, кишечного лаважа, энтеросорбции и стандартной нутритивной поддержки СКН II-III степени полностью разрешается к 9-10-м суткам. При этом положительная динамика восстановления функ­ций ЖКТ отмечается на 5-6-е сутки. Одновременно с СКН в 87,9% случаев диагностировали ПОН с преимущественным поражением четырех органов. Следует отметить, что клини­ческая выраженность функциональных нарушений различ­ных органов, а также сроки их проявления оказались тесно взаимосвязаны с интенсивностью и продолжительностью агрессивного воздействия СКН (рис. 1).

В динамике от первых к 5-м суткам тяжесть ПОН нарас­тала с 6,1+0,4 до 11,2+0,3 балла. При этом не только увели­чивалось количество органов в структуре ПОН, но и меня­лась тяжесть функциональной недостаточности различных органов и систем. Так, несмотря на положительную дина­мику разрешения синдрома острого легочного повреждения (СОЛП), в 36,1% случаев на 3-5-е сутки развился острый ре­спираторный дистресс синдром (ОРДС), к 5-м суткам частота развития (острой печеночной недостаточности (ОПечН) воз­растала до 53,8%, тяжелый сепсис развился у 35,4% больных. Начиная с 5-6-х суток, СКН регрессировал и параллельно начинала разрешаться ПОН, тяжесть, которой уменьшалась на 7-9-е сутки до 3,2±0,5 балла. При проведении корреляци­онного анализа между динамикой разрешения СКН и СОЛП/ ОРДС, ОПН (острая почечная недостаточность), ОПечН, сер­дечно-сосудистой недостаточности (ССН) были получены результаты, свидетельствующие о высокой степени их взаи­мосвязи, - коэффициент корреляции 0,94 (p<0,05).

Влияние энтеральной терапии на микроэкологию тонкой кишки и эндотоксикоз у больных с СКН при абдоминальном сепсисе

При бактериологическом исследовании материала от 153 больных абдоминальным сепсисом (ФГКУ "Главный во­енный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко" Минобороны России) в видовом составе тонкокишечного содержимого были определены как типичные предста­вители микрофлоры этой экологической ниши (стафило­кокки, стрептококки, энтерококки, аэробные бациллы), так и микроорганизмы (до 10⁸ мт/г), относящиеся к фекальной микрофлоре (клебсиеллы, клостридии, бактероиды). Ко­личество видов микроорганизмов колебалось от 3 до 9. Данная картина свидетельствует о том, что на фоне пареза кишечника и нарушенного пристеночного и полостного пи­щеварения происходила гиперколонизация в тонкой кишке, а также имела место восходящая колонизация из дистальных отделов пищеварительного тракта. Отмечено, что одни и те же виды микроорганизмов встречались в посевах тон­кокишечного содержимого и экссудата брюшной полости и крови. Однородность высеваемых культур свидетельствует о бактериальной транслокации. Микробный пейзаж экссу­дата у большинства больных был представлен аэробно-анаэ­робными ассоциациями и соответствовал таковому в содер­жимом кишки.

При исследовании в первые сутки в перитонеальном экс­судате оределялись не только различные аэробные кокки и грибы рода Candida, но и ассоциации грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов, среди которых доминирующее положение занимали представители энтеробактерий (кишечная палочка - 44%, протей - 20, клебсиеллы - 16, псевдомонады - 32, бактероиды - 20%).

Количество видов микроорганизмов составляло от 4 до 6. Суммарная бактериальная контаминация перитонеального экссудата - 10⁶-10⁸ КОЕ/мл.

Клинические проявления развивающегося в этот период инфекционного процесса в брюшной полости характеризо­вались выраженным парезом кишечника и тяжелой эндоген­ной интоксикацией. При изучении основных лабораторных показателей в первые сутки после операции у больных вы­явлены: лейкоцитоз (11,1-19,6x10⁹/л) с палочкоядерным сдвигом (31-38%), повышение уровня средних молекул крови (0,408-0,611 усл. ед.) и лейкоцитарного индекса ин­токсикации (6,00-6,89 усл. ед.), повышение в крови глюкозы (12,5-13,1 ммоль/л), креатинина (109,1-211,3 мкмоль/л) и азота мочевины (14,6-15,1 ммоль/л).

В группе сравнения (n=78), получавших традиционную интенсивную терапию в течение 7-10 сут, уменьшение ко­личества положительных результатов посева микробной флоры проходило на 3-4 сут позже, чем в основной группе (n=75). Исследование экссудата брюшной полости в дина­мике показало, что у 8% больных на 3-4-й день после опе­рации изменялись микробный пейзаж и чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам (цефалоспорины, имипенем, фторхинолоны и аминогликозиды). При це­ленаправленном микробиологическом исследовании в 24% проб выявлены только аэробные микроорганизмы, в 48% -анаэробные (64% проб). Выделение микробной флоры (клебсиеллы, клостридии, бактероиды) из тонкой кишки и перитонеального экссудата у больных данной группы отме­чалось вплоть до 6-7-х суток послеоперационного периода. E. coli высевалась в 4% случаев из перитонеального экссу­дата, микробное число составляло 10⁴ мт/г (табл. 2).

На фоне лечения больных основной группы с включением энтеросорбции, фармаконутриентов (глутамин) и раннего энтерального питания выявили более интенсивное уменьше­ние КОЕ в биологических жидкостях по отношению к группе сравнения. Еще более выраженным было уменьшение вы­деленного количества видов микроорганизмов. Проведение интенсивной терапии СКН в основной группе оказало вы­раженный эффект практически на весь спектр микрофлоры, высеваемой из тонкой кишки и брюшной полости. Так, уже к 3-м суткам лечения у 23 (88,5%) больных роста микрофлоры из брюшной полости не получено, а кишечная палочка обна­руживалась лишь у 1 (3,9%) больного. К 5-м суткам у 100% больных посевы роста патогенных микроорганизмов из тон­кой кишки и промывной жидкости из брюшной полости были отрицательными (см. табл. 2).

Оценивая эффективность комплексной энтеральной те­рапии с применением глутамина, следует отметить, что уже на 3-и сутки она позволяет подавить рост патогенной микро­флоры кишечника у 61,5% больных.

Использование этапной энтеральной коррекции с ран­ним энтеральным питанием олигопептидными смесями способствовало деконтаминации кишечника и уменьшению интенсивности бактериальной транслокации, что было до­казано микробиологическим исследованием желудочного и кишечного содержимого, перитонеального экссудата и крови, положительной клинико-лабораторной динамикой по маркерам эндотоксикоза.

Таким образом, применение цитопротектора глутамина и пребиотиков в комплексном патогенетическом лечении синдрома кишечной недостаточности у больных абдоми­нальным сепсисом способствует укреплению кишечного ба­рьера и снижению бактериальной транслокации.

При динамическом изучении маркеров эндотоксикоза выявлено, что активная декомпрессия, кишечный лаваж и энтеросорбция оказали выраженный детоксикационный эффект у всех обследованных больных, но сравнительный анализ результатов при контроле за состоянием основных показателей эндотоксикоза у больных 1-й и 2-й групп позво­лил обнаружить разнонаправленность динамики в устране­нии интоксикации.

Энтеральная терапия по предложенной схеме у боль­ных 2-й группы способствовала устранению интоксика­ции в более короткие сроки по сравнению с показателями в 1-й группе. При рассмотрении показателей интоксика­ции в 1-й группе к 3-м суткам лейкоцитоз уменьшался до 7,2±0,4x10⁹ г/л (р<0,001). К 7-м суткам уровень средних молекул крови снизился до 0,341±0,02 усл. ед. (р<0,01), лейкоцитарный индекс интоксикации до 2,78±0,61 усл. ед. (р<0,001) и палочкоядерный сдвиг нормализовался до 8,6±0,7% (р<0,001) (табл. 3).

Установлено, что на фоне декомпрессии желудочно-ки­шечного тракта, кишечного лаважа, энтеросорбции, энтерального введения глутамина и пребиотиков на 2-3-и сутки происходило быстрое снижение лейкоцитоза с 11,1±1,3 до 7,0±0,5x10⁹/л (р<0,001) и лейкоцитарного индекса ин­токсикации - с 6,15±0,82 до 2,82±0,14 усл. ед. (р<0,001). К 7-м суткам уровень средних молекул крови и лейкоцитар­ная формула достигали нормальных значений.

Следует отметить, что снижение интоксикации снимает нагрузку с функции почек и печени. На фоне детоксика-ционной терапии восстанавливается детоксицирующая функция печени и почек, которая прослеживалась по ди­намике изменений концентрации креатинина и азота моче­вины в крови. Концентрация креатинина от первых суток к 3-м снижалась с 109,04±5,65 до 83,8±6,8 мкмоль/л (р<0,001), к 7-м - до 76,1+4,8 мкмоль/л (р<0,001), азота мо­чевины - с 15,1±2,4 до 12,9±1,4 ммоль/л (р<0,001) к 5-м сут­кам, к 7-м - 11,5±2,1 ммоль/л. При этом следует отметить, что у больных 1-й группы содержание креатинина на 3-и сутки оставалось высоким (99,12±4,38 мкмоль/л), а азот мочевины к 5-м суткам возрастал с 14,6±2,1 до 17,6±1,5 ммоль/л.

По-видимому, активный метаболизм глутамина в тонкой кишке влияет на восстановление нормально функциониру­ющей слизистой оболочки, а пребиотиков - на восстанов­ление барьера слизистой кишки, препятствующего транс­локации бактерий и всасыванию токсинов, и в основной группе это происходило на 2-3 дня раньше, чем в группе сравнения. Таким образом, применение глутамина и ран­него энтерального питания в комплексе интенсивной те­рапии СКН восстанавливает кишечный барьер и приводит к снижению бактериальной транслокации и эндогенной ин­токсикации.

Результаты выполненных исследований свидетельствуют о том, что предложенная тактика интенсивной терапии СКН путем применения энтеросорбции, фармаконутриентов (глутамин), раннего энтерального питания, продленной эпидуральной анестезии у больных абдоминальным сепсисом по сравнению со стандартной интенсивной терапией способ­ствует более быстрому разрешению СКН. В свою очередь, разрешение СКН II-III степени коррелирует со снижением тяжести ПОН (r=0,95), а восстановление барьерной функции тонкой кишки приводит к снижению эндогенной интоксика­ции с общим улучшением результатов лечения абдоминаль­ного сепсиса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Савельев, В.С., Гельфанд, Б.Р. и др. Сепсис: классификация, кли­нико-диагностическая концепция и лечение : практическое руковод­ство. М. : МИА, 2010.

2. Chamisa I. A cLinicopathoLogicaL review of 324 appendices removed for acute appendicitis in Durban, South Africa: a retrospective anaLysis // Ann. R. CoLL. Surg. EngL. 2009. VoL. 91, N 8. P. 688-692.

3. MerLino J.I., MaLangoni M.A., Smith C.M., Lange R.L. Prospective randomized triaLs affect the outcomes of intraabdominaL infection // Ann. Surg. 2001. VoL. 233, N 6. P. 859-866.

4. SarteLLi M., Catena F., AnsaLoni L., Leppaniemi A. et aL. CompLicated intra-abdominaL infections in Europe: a comprehensive review of the CIAO study // WorLd J. Emerg. Surg. 2012. VoL. 7, N 1. P. 36. doi: 10.1186/1749­7922-7-36.

5. Levy M.M., Fink M.P., MarshaLL J.C., Abraham E. et aL. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS internationaL sepsis definitions conference // Crit. Care Med. 2003. VoL. 31. P. 1250-1256.

6. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии (от теории к практике). М. : Мед Эксперт Пресс, 2005. С. 46.

7. Костюченко А.А., Железный О.К., Шведов А.Г. Энтеральное ис­кусственное питание в клинической медицине. Петрозаводск : Интел Тек, 2001. 208 с.

8. SLater B. Acute Abdomen and HIV/AIDS. Mount Sinai SchooL of Medicine, 2003.

9. Babinchak T., ELLis-Grosse E., Dartois N., Rose G.M. et aL. The efficacy and safety of tigecycLine for the treatment of compLicated intra-abdominaL infections: anaLysis of pooLed cLinicaL data // CLin. Infect. Dis. 2005. VoL. 41, suppL. 5. P. S354-S367.

10. WSES consensus conference. GuideLines for first - Line manag­ement of intra-abdominaL infections // WorLd J. Emerg. Surg. 2011. VoL. 6. P. 2.

11. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М., 2002.

12. Gabe S.M. Gut barrier function and bacteriaL transLocation in humans // CLin. Nutr. 2001. VoL. 20, N 3. Р. 107-111.

13. Mohan P., Venkataraman J. PrevaLence and risk factors for unsuspected spontaneous ascitic fLuid infection in cirrhotics undergoing therapeutic paracentesis in an outpatient cLinic // Indian J. GastroenteroL. 2011. VoL. 30, N 5. P. 221-224.

14. Chandra A., Srivastava R.K., Kashyap M.P. et aL. The anti-infLammatory and antibacteriaL basis of human omentaL defense: seLective expression of cytokines and antimicrobiaL peptides // PLoS One. 2011. VoL. 6, N 5. ArticLe ID e20446.

15. Sia I.G., WieLand M.L. Current concepts in the management of tubercuLosis // Mayo CLin. Proc. 2011. VoL. 86, N 4. P. 348-361.

16. Riche F.C., Dray X., Laisne M.J. et aL. Factors associated with septic shock and mortaLity in generaLized peritonitis: comparison between community-acquired and postoperative peritonitis // Crit. Care. 2009. VoL. 13, N 3. P. R99.

17. Mazuski J.E., Sawyer R.G., Nathens A.B., DiPiro J.T. et aL. Therapeutic agents committee of the surgicaL infections society. The surgicaL infection society guideLines on antimicrobiaL therapy for intra-abdominaL infections: evidence for the recommendations // Surg. Infect (Larchmt). 2002. VoL. 3, N 3. P. 175-233.

18. Quirk J. MaLnutrition in criticaLLy iLL patients in intensive care units // Br. J. Nurs. 2000. VoL. 9. Р. 537-541.

19. DeLibegovic S., Markovic D., Hodzic S. APACHE II scoring system is superior in the prediction of the outcome in criticaLLy iLL patients with perforative peritonitis // Med. Arh. 2011. VoL. 65, N 2. P. 82-85.

20. Bengmark S. Nutrition of the criticaLLy III - a 21st century perspective // Nutrients. 2013. VoL. 5, N 1. P. 162-207.

21. NespoLi L., CoppoLa S., Gianotti L. The roLe of the enteraL route and the composition of feeds in the nutritionaL support of maLnourished surgicaL patients // Nutrients. 2012. VoL. 4. P. 1230-1236.

22. Hur H., Kim S.G., Shim J.H. et aL. Effect of earLy oraL feeding after gastric cancer surgery: a resuLt of randomized cLinicaL triaL // Surgery. 2011. VoL. 149. P. 561-568.

23. Han-Geurts I.J., Hop W.C., Kok N.F. et aL. Randomized cLinicaL triaL of the impact of earLy enteraL feeding on postoperative iLeus and recovery // Br. J. Surg. 2007. VoL. 94. P. 555-561.

24. Marimuthu K., Varadhan K., Ljungqvist 0. et aL. A meta-anaLysis of the effect of combinations of immune moduLating nutrients on outcome in patients undergoing major open gastrointestinaL surgery // Ann. Surg. 2012. VoL. 255. P. 37-48.

25. Бутров А.В., Шестопалов А.Е., Борисов А.Ю., Гатагажева М.М. Нутритивная поддержка в интенсивной терапии острой абдоминальной патологии // Вестн. РУДН. 2008. № 3. С. 35-41.

26. Шестопалов А.Е., Попова Т.С. Интенсивная терапия : нацио­нальное руководство : в 2 т. Гл. 2.7. Нутритивная терапия при критиче­ских состояниях; Гл. 6.1. Патофизиология синдрома кишечной недоста­точности / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

27. Пасько В.Г., Карпун Н.А., Половников С.Г., Шестопалов А.Е. Коррекция метаболических нарушений и нутритивная поддержка в ин­тенсивной терапии перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Мед. альманах. 2009. № 3 (8). С. 38-43.

28. Шестопалов А.Е., Панова Н.Г. Послеоперационная фармако­терапия нарушений моторно-эвакуаторной функций желудочно-ки­шечного тракта // Вестн. интенсивной терапии. 2010. Прил. к № 5. "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реанимато­логии". С. 38.

29. Луфт В.М., Шестопалов А.Е., Лейдерман И.Н., Свиридов С.В. и др. Нутритивно-метаболическая терапия сепсиса. Основные принципы и технологии. 4-е изд., доп. и перераб. Гл. 6. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение / под ред. Б.Р. Гель-фанда. М. : Медицинское информационное агентство, 2017. С. 170-197.

30. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Луфт В.М., Тропская Н.С. и др. Эн-теральная терапия и нутритивная поддержка при синдроме кишечной недостаточности // Парентеральное и энтеральное питание : нацио­нальное руководство / под ред. М.Ш. Хубутия, Т.С. Поповой, А.И. Салта-нова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. Гл. 28. С. 508- 538.

31. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis // J. Hepatol. 2010. Vol. 53, N 3. P. 397-417.

32. Sartelli M., Catena F., Di Saveri S. Current concept of abdominal sepsis: WSES position paper // World J. Emerg. Surg. 2014. Vol. 9. P. 22.

33. Mazuski J.E., Solomkin J.S. Intra-abdominal infections // Surg. Clin. North Am. 2009. Vol. 89, N 2. P. 421-437.

34. Синдром нарушенного пищеварения в неотложной медицине : учебно-методическое пособие / под ред. В.М. Луфта. СПб. : Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2015.

35. Алексеева Е.В., Попова Т.С., Баранов Г.А. и др. Прокинетики в лечении синдрома кишечной недостаточности // Кремлевская меди­цина. Клин. вестн. 2011. № 4. С. 125-129.

36. Стец В.В., Панова Н.Г., Шестопалов А.Е., Зырянов В.А. и др. Эф­фективность энтерального введения фармаконутриентов в коррекции метаболических нарушений и разрешении синдрома кишечной недо­статочности у больных, перенесших расширенные гастропанкреатодуо-денальные резекции // Эффективная фармакотерапия. 2015. № 1 (Ане­стезиология и реаниматология). С. 30-36.

37. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром ки­шечной недостаточности в хирургии. М. : Медицина,1991. 240 с.

38. Tandon P., Garcia-Tsao G. Renal dysfunction is the most important independent predictor of mortality in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2011. Vol. 9, N 3. P. 260-265.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)