Противодействие инфекциям в эпоху современных угроз

• Жданов Константин Валерьевич
• Захаренко Сергей Михайлович
• Львов Николай Иванович
• Козлов Константин Вадимович

РезюмеИнфекционные болезни влияют на благополучие, здоровье и угрожают мировой экономике. Появление инфекций в современном мире главным образом обусловлено четырьмя основными причинами, к которым относятся естественная заболеваемость, боевые действия, чрезвычайные ситуации (аварии на промышленных предприятиях, природные и техногенные катастрофы) и биотерроризм. Снижение эффективности рутинных мер контроля за инфекциями, появление новых особо опасных инфекций, возникновение новых штаммов известных возбудителей, в том числе резистентных к антибактериальным препаратам, позволяют естественной заболеваемости находиться на высоком уровне. Крупные эпидемические вспышки и эпидемии инфекционных заболеваний требуют огромного объема необходимых лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий. Имеющиеся медицинские силы и средства, методы и формы повседневной работы в настоящее время позволяют осуществлять эффективное межведомственное взаимодействие в борьбе с инфекциями как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах. Всемирный альянс противодействия инфекциям, всеобщая бдительность и настороженность, а также дальнейшее развитие вакцинопрофилактики, обмен опытом оказания помощи при массовом поступлении инфекционных больных, всесторонняя борьба с микробной резистентностью и внедрение новых технологий этиотропной терапии позволят добиться успеха в борьбе с инфекционными болезнями в эпоху современных угроз.

Ключевые слова:инфекционные болезни, инфекционная заболеваемость, эпидемии, эпидемические вспышки, противодействие инфекциям

Проблема борьбы с инфекционными заболеваниями актуальна не только для системы здравоохранения, но и для органов государственной власти и руководите­лей государств всего мира. Об этом свидетельствуют различ­ные встречи и совещания на самом высоком уровне, на кото­рых принимаются решения о противодействии инфекциям. В частности 16 июля 2006 г. в Санкт-Петербурге в коммюни­ке лидеров стран "Группы восьми" отмечена жизненная не­обходимость решительного противодействия угрозе инфек­ционных заболеваний, ведущей причине смертности в мире, для глобального развития и благосостояния человечества. Признано, что такие "...серьезные болезни, как ВИЧ/СПИД, туберкулез, малярия и корь, ложатся тяжелым бременем на экономику и общество во всех странах, особенно в раз­вивающихся, препятствуя достижению целей развития тыся­челетия" [1].

27 мая 2015 г. в Сочи на международной конференции стран ШОС также было уделено большое внимание противо­действию угрозе инфекционных болезней [2]. 11 октября 2016 г. руководитель Роспотребнадзора России Анна По­пова в ходе первого заседания регионального совещания партнеров по глобальной сети предупреждения о вспышках болезней и ответных действий (GOARN), организуемого за счет взноса Российской Федерации во Всемирной организа­ции здравоохранения (ВОЗ), заявила о желании Российской Федерации расширить участие в GOARN [3].

Следует отметить, что инфекционная заболеваемость в современном мире главным образом обусловлена четырьмя основными причинами, к которым относят естественную, за­болевания в ходе боевых действий, при чрезвычайных ситу­ациях (аварии на промышленных предприятиях, природные и техногенные катастрофы) и биотерроризме.

Сохранению высокой естественной заболеваемости во многом способствует снижение эффективности рутинных мер контроля за инфекциями. Это касается как повсеместно распространенных воздушно-капельных и кишечных инфек­ционных заболеваний, так и особо опасных инфекций (ООИ).

На 58-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2005 г. при пересмотре Международных медико-сани­тарных правил (ММСП-2005) было отмечено, что ООИ - это "инфекционные заболевания, которые вошли в перечень событий, что могут являть собой чрезвычайную ситуацию в системе охраны здоровья в международном масштабе", а весь перечень событий был разделен на 2 группы [4].

К 1-й группе событий относятся болезни, которые являются необычными и могут оказать серьезное влияние на здоро­вье населения. И в данном списке наряду с натуральной оспой, полиомиелитом, вызванным диким полиовирусом, и тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС) зна­чится человеческий грипп, вызванный новым подтипом. При этом первая волна пандемии гриппа A(H1N1)pdm в 2009­2010 гг. позволила приобрести богатый опыт по диагностике, профилактике и терапии этой инфекции, что дало возмож­ность предотвратить развитие пандемии гриппа A(H1N1)pdm в 2015-2016 гг. и снизить летальность и смертность.

Ко 2-й группе событий относят болезни, которые всегда оцениваются как опасные, так как они способны оказывать серьезное влияние на здоровье населения и быстро рас­пространяться в международных масштабах: это холера, ле­гочная форма чумы, желтая лихорадка, геморрагические ли­хорадки Эбола, Ласса, Марбург, лихорадка Западного Нила. В последние годы особое внимание привлекает болезнь, вы­званная вирусом Эбола (БВВЭ), эпидемия которой в 2014 г. стала событием мирового масштаба, что повлекло за собой консолидацию усилий различных специалистов, сообществ, правительственных и неправительственных организаций в борьбе с данной инфекцией.

В этом противодействии Российская Федерация не оста­лась в стороне. Так, разработанная в ФГБУ "Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи" Минздрава России вакцина против БВВЭ успешно прошла клинические испытания в нашей стране, была зарегистрирована и в настоящее время исследуется на добро­вольцах в Гвинейской Республике. С другой стороны, участие российских специалистов в осуществляемых образовательных проектах, а также оказание ими практической и методической помощи в эндемичных районах способствовало снижению тем­пов распространения эпидемии лихорадки Эбола.

Конкретным примером противодействия лихорадке Эбола в 2014 г. стало решение Президента РФ об оказании помощи Гвинейской Республике и передаче в дар российского военно-полевого инфекционного госпиталя (ВПИГ), которая осущест­влялась в 3 этапа. На первом - формирование, переброска самолетами военно-транспортной авиации ВВС РФ, разгрузка и транспортировка госпиталя к месту развертывания (г. Киндия). На втором этапе в рекордно короткие сроки под руко­водством главного инфекциониста Минобороны России при материально-техническом обеспечении российской компании "Русал" происходило непосредственное развертывание ВПИГ (см. рисунок). Властям Гвинейской Республики пере­дано свыше 150 т медицинского и специального оборудования для оснащения приемно-диагностического и инфекционных отделений, помещений реанимации и интенсивной терапии, а также других подразделений госпиталя [5].

На третьем этапе специалистами Минобороны России была оказана практическая и методическая помощь в экс­плуатации переданного гвинейской стороне ВПИГ для борьбы с лихорадкой Эбола, а также в обучении персонала. В ходе работы организовано взаимодействие со специали­стами санитарно-противоэпидемической бригады (СПЭБ) Роспотребнадзора по вопросам отбора, доставки проб и про­ведения лабораторных исследований.

Способствуют сохранению естественной инфекционной заболеваемости и случаи заболеваний вакциноуправляемыми инфекциями, такими как корь, паротитная инфекция, краснуха и др. В этой связи строгое соблюдение Националь­ного календаря профилактических прививок, в том числе и по эпидемическим показаниям, его оптимизация, введение в него новых прививок, например против ветряной оспы, менингококковой, ротавирусной инфекций, а также разработка и создание новых вакцин (против аденовирусной инфекции) будут иметь огромное значение в противодействии инфек­ционным заболеваниям [6].

Другой причиной сохранения естественной инфекци­онной заболеваемости является появление новых штаммов ранее известных микробов. Регистрация подобных явлений отмечена в отношении многих микроорганизмов, но наи­большую настороженность вызывают участившиеся случаи вспышек, обусловленных C. difficile. Так, в Онтарио (Ка­нада) с 28 мая 2011 г. был зарегистрирован рост числа слу­чаев инфекции, вызванной штаммом C. difficile Strain 027/ NAP1/BI. Из 61 заболевших 31 пациент умер. В США в 2012 г. этиологическим агентом антибиотико-ассоциированных диарей примерно в 30% случаев была признана C. difficile. Причем данная инфекция развивалась у 1% всех госпитализированных больных, определяла летальность до 1-5%, а частота ее рецидивов составила 20%. Показательны данные, представленные Американским центром по кон­тролю и профилактике заболеваний. 2 млн 49 тыс. 492 слу­чаев заболеваний и 23 тыс. смертей стали следствием ин­фекций, обусловленных антибиотикорезистентными штам­мами. Среди них 250 тыс. заболеваний и 14 тыс. летальных исходов были непосредственно связаны с использованием антибиотиков и развитием резистентности при инфекции C. difficile. Более того, по значимости угрозы антибиотикорезистентности данная инфекция оказалась сравнима с рези­стентностью энтеробактерий к карбапенемам [7-9].

Появление новых штаммов, в том числе резистентных к антибактериальным препаратам, заставляет оценить и си­туацию с производством антибиотиков. По данным Управле­ния по санитарному надзору за качеством пищевых продук­тов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA), динамика внедрения новых антибиотиков резко снижается. Так, с 1983 по 1987 г. внедрено в практику здравоохране­ния 16 антибактериальных средств, а с 2008 по 2012 г. -только 2 [10].

С учетом указанных фактов в настоящее время крайне важно определить перспективы современной этиотропной терапии. В данном контексте определенную надежду связы­вают с открытием новых перспективных механизмов противомикробной защиты, таких как подавление вирулентности бактерий при использовании антисмысловых олигонуклеотидов, применение препаратов на основе эндолизинов бак­териофагов, ингибиторов сортаз-ферментов, дефензинов, ингибиторов функций бактерий. В частности уже имеются предварительные результаты эффективности использования антисмысловых олигонуклеотидов при ряде инфекционных заболеваний, к которым относят инфекцию C.difficile, гер­петическую инфекцию, лихорадку Западного Нила, денге, Эбола, Марбург, грипп А, инфекцию вирусами Коксаки А и В, ТОРС-ассоциированную коронавирусную инфекцию и др. [11, 12].

Современные политико-экономические реалии вызы­вают вторую крайне актуальную причину развития инфекци­онного процесса как среди мирного населения, так и среди военнослужащих. Речь идет о боевых действиях, при которых могут возникать случаи инфекционных заболеваний среди личного состава военных контингентов, а также населения территорий противоборствующих сторон. Хорошо известно, что в период боевых действий распространению возбудите­лей инфекционных болезней способствуют такие факторы, как специфическая санитарно-эпидемиологическая обста­новка на театре военных действий, миграция гражданского населения, недостаточно эффективные противоэпидеми­ческие мероприятия, резкое ухудшение социально-эконо­мических и санитарно-гигиенических условий жизни, быта и деятельности людей, изменение их физического и психи­ческого состояния, естественной резистентности и, как след­ствие, возрастающая восприимчивость к инфекции.

Также отдельной проблемой в период боевых действий является заболеваемость медицинского персонала. Инте­ресны данные о заболеваемости острыми кишечными ин­фекциями медперсонала армии США, размещенного в Ираке и Афганистане в 2003-2004 гг. Доля заболевших составила 64-77%, длительность диареи - 1,5-4 сут, частота стула бо­лее 6 раз в сутки - 14-21% [13].

Первая в России кафедра инфекционных болезней ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Ки­рова" Минобороны России имеет огромный опыт оказания специализированной медицинской помощи при массовом поступлении инфекционных больных во время различных войн (Афганистан), военных конфликтов (контртеррори­стические операции в Чеченской Республике, вооруженные конфликты в Южной Осетии и в других регионах), гумани­тарных и миротворческих операций. В частности в период войны в Афганистане среди санитарных потерь терапевти­ческого профиля 68,7% составляли инфекционные больные, которые нередко имели сочетание двух и более инфекций, а также некоторые комбинированные минно-взрывные и огнестрельные ранения. В этой связи огромное внимание было уделено организации оказания неотложной помощи и интенсивной терапии. Так, в специализированных (инфек­ционных) госпиталях были созданы отделения интенсивной терапии с операционными, а в многопрофильных госпиталях - блоки интенсивной терапии. Выделение группы больных с факторами риска возможного развития инфек­ции, в том числе и развития критических состояний, привело к увеличению количества нуждающихся в интенсивной тера­пии до 15% общего числа больных. Все это принесло резуль­тат - существенное улучшение исходов инфекционных бо­лезней, сокращение сроков госпитализации, более быстрое возвращение военнослужащих в строй, а также значитель­ное снижение летальности [14, 15].

Разработанная В.С. Матковским и усовершенствованная К.С. Ивановым система оказания медицинской помощи ин­фекционным больным в условиях массовой инфекционной заболеваемости и в настоящее время крайне актуальна и эф­фективна (см. таблицу).

Возникновение чрезвычайных ситуаций (аварии на про­мышленных предприятиях, природные и техногенные ката­строфы) является третьей важнейшей причиной возможного нарастания инфекционной заболеваемости. По классифика­ции ВОЗ, все катастрофы подразделяют на 3 категории:

■ метеорологические - бури (тайфуны, ураганы, смер­чи, бураны), морозы, необычная жара и т.д.;

■ топологические - наводнения, снежные обвалы, оползни, сели;

■ тектонические и теллурические - землетрясения, из­вержения вулканов, аварии с выходом из строя техни­ческих сооружений (плотин, тоннелей, зданий, шахт), пожары, кораблекрушения, отравления воды в систе­мах водоснабжения и др. [16].

Следует отметить, что правильно организованная си­стема оказания медицинской помощи при массовом посту­плении инфекционных больных вследствие возникновения чрезвычайных обстоятельств также высокоэффективна.

Все вышеизложенное можно продемонстрировать на конкретном примере. 26 декабря 2004 г. произошло силь­нейшее подводное землетрясение в акватории Индийского океана. Землетрясение вызвало цунами. Гигантская волна практически сразу же обрушилась на побережье островов Индонезии с огромными зонами разрушения. Количество жертв цунами превысило 300 тыс. человек. В начале января 2005 г. решением Правительства РФ в район стихийного бед­ствия в провинцию Ачех Республики Индонезии был направ­лен военно-полевой госпиталь МО РФ. Работа осложнялась угрозой возникновения в этом регионе вспышек арбовирусных инфекций (лихорадки чикунгунья, РосРивер, Синдбис, энцефалита долины Муррея) и распространения ряда гельминтозов (аскаридоза, анкилостомидоза, гнатостомоза, стронгилоидоза, токсокароза). Одной из серьезных проблем, возникших после цунами, оказалось появление случаев кори среди детей в пострадавших районах. Учитывая угрозу раз­вития эпидемии, ВОЗ и Детский фонд ООН (UNICEF) с 12 ян­варя 2005 г. организовали вакцинацию детей против кори. Врачи и медицинские сестры военно-полевого госпиталя в провинции Ачех привили 2172 ребенка.

В зоне дислокации госпиталя существовали активные очаги тропической, а также трехдневной малярии. Ситуа­ция осложнялась массовой миграцией населения из зон стихийного бедствия. С целью предупреждения случаев за­болевания малярией среди личного состава госпиталя была разработана система мероприятий с использованием опыта организации противомалярийной защиты войск в Афгани­стане, Вьетнаме, Камбодже, а также учтены современные особенности функционирования паразитарных систем ма­лярии по результатам предыдущей работы специалистов военномедицинской службы России в Анголе, Сьерра-Леоне, Конго, Таджикистане. Проведение комплекса противомаля­рийных мероприятий в эндемичном регионе не только спо­собствовало предотвращению заболеваний малярией среди российских военнослужащих в Индонезии в период про­ведения гуманитарной миссии, но и препятствовало заносу малярии на территорию РФ [17].

Возбудители инфекционных заболеваний все чаще ста­новятся инструментом в осуществлении террористических атак. Описан случай пищевой токсикоинфекции в Далласе (штат Орегон, США, 1984). Преднамеренно сальмонеллезной культурой были инфицированы салаты в 10 ресторанах го­рода. В результате заболел 751 человек. Летальных исходов не было, но госпитализированы и получали лечение все за­болевшие. Только через год было доказано, что это терро­ристический акт. Общественность узнала об инциденте лишь спустя много лет [18].

Другой случай биотерроризма связан с применением спор сибирской язвы в октябре 2001 г. (округ Колумбия, США). В почтовое отделение поступило 2 письма, содержа­щих споры B. anthracis. Заболели 4 сотрудника отделения, 2 из них умерли. В целом постконтактную профилактику по­лучили 2500 служащих и посетителей почтового отделения, при этом было выдано 150 кг ципрофлоксацина [19].

Готовность к межведомственному сотрудничеству ор­ганов гражданского и военного здравоохранения, а также единение сил и средств позволили в короткие сроки лока­лизовать и ликвидировать вспышку сибирской язвы среди животных и людей на Ямале летом 2016 г. В ликвидации последствий и профилактике распространения сибирской язвы приняли активное участие врачи-инфекционисты как медицинских организаций Минздрава России, так и военно-медицинских организаций Минобороны России.

Крупные эпидемические вспышки и эпидемии инфек­ционных заболеваний требуют огромного объема необхо­димых лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий. Имеющиеся медицинские силы и средства, ме­тоды и формы повседневной работы в настоящее время по­зволяют осуществлять в Российской Федерации эффектив­ное межведомственное взаимодействие Минздрава России, Министерства по чрезвычайным ситуациям и Минобороны России в борьбе с инфекциями как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах. В целом только всемирный альянс противодействия инфекциям, всеобщая бдительность и настороженность, а также дальнейшее развитие вакцинопрофилактики, обмен опытом оказания помощи при мас­совом поступлении инфекционных больных, всесторонняя борьба с микробной резистентностью и внедрение новых технологий этиотропной терапии позволят добиться успеха в борьбе с инфекционными болезнями в эпоху современных угроз.

ЛИТЕРАТУРА

1. URL: http://www.kremlin.ru/supplement/3716.

2. URL: http://sco-russia.ru/news/20150527/1013398773.html.

3. URL: https://ria.ru/society/20161011/1478933670.html.

4. URL: http://www.un.org/ru/documents/decl_conv/conventions/pdf/health_regulations.pdf.

5. Жданов К.В., Холиков И.В. Болезнь, вызываемая вирусом Эбола: от теории к практике // Журн. инфектологии. 2015. Т. 7, № 1. С. 5-17.

6. Национальный календарь профилактических прививок РФ и ка­лендарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям : приказ Минздрава России от 21.03.2014 № 125н. URL: http://www.rg.ru/2014/05/16/kalendar-dok.html.

7. Hernandez-Rocha C., Naour S., Alvarez-Lobos M. et al. Infeccion-ecausadaspor Clostridium difficile: unavisionactualizada // Rev. Chilena Infectol. 2012. Vol. 29. P. 434-445.

8. URL: http://www.healthmap.org/news/clostridium-difficile-outbreak-multiple-ontario-hospitals.

9. URL: https://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/index.html.

10. Combating antimicrobial resistance: policy recommendations to save lives. IDSA Policy Paper // Clin. Infect. Dis. 2011. Vol. 52, suppl. 5. P. S397-S428.

11. Hegarty J.P. et al. Bolaamphiphile-based nanocomplex delivery of phosphorothioategapmer antisense oligonucleotides as a treatment for Clostridium difficile // Int. J. Nanomed. 2016. Vol. 11. P. 3607-3619.

12. Saonere J.A. Antisense therapy, a magic bullet for the treatment of various diseases: present and future prospects // J. Med. Genet. Genom. 2011. Vol. 3, N 5. P. 77-83.

13. Putnam S.D., Sanders J.W., Frenck R.W. et al. Self-reported description of diarrhea among military populations in operations Iraqi Freedom and Enduring Freedom // J. Travel. Med. 2006. Vol. 13, N 2. P. 92-99.

14. Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979­1989 гг. : в 5 т. Т. 4: Внутренние болезни. Инфекционные болезни / под ред. И.В. Синопальникова, К.С. Иванова, В.Г. Новоженова. М., 2004.

15. Опыт медицинского обеспечения войск во внутреннем воору­женном конфликте на территории Северо-Кавказского региона Россий­ской Федерации в 1994-1996 гг. и 1999-2002 гг. Т. 1 / под общ. ред. А.Я. Фисуна. Ростов н/Д : Изд-во ГБУ ВПО Ростгму, 2014. 353 с.

16. URL: http://www.who.int/hac/techguidance/sphere_charter/ru/

17. Первая в России кафедра инфекционных болезней (к 120-летию образования кафедры) / под ред. К.В. Жданова. СПб. : ВМедА, 2016. 215 с.

18. Мартынюк P., Нетесов С., Сандахчиев Л. Международные центры как основа в борьбе с инфекционными болезнями и в противодействии биотерроризму // Ядерный контроль. 2002. № 2. C. 16-19.

19. Centers for Disease Control and Prevention. Update: investigation of bioterrorism-related anthrax - Connecticut, 2001 // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2001. Vol. 50. P. 1077-1079.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)