Внебольничная пневмония: диагностика, антимикробная терапия и вакцинопрофилактика

• Зайцев Андрей Алексеевич

РезюмеНаучный обзор посвящен актуальным вопросам диагностики, лечения и вакцинопрофилактики вне-больничной пневмонии. Представлены данные по этиологии заболевания, ключевые вопросы диагностики пневмонии и направления стартовой антимикробной терапии. Отдельное внимание уделено вопросам вакцинопрофилактики пневмонии.

Ключевые слова:внебольничная пневмония, антимикробная терапия, вакцинопрофилактика

Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым и проблемным болезням человека, является одной из ведущих причин смерти. Известно, что в США ежегодно регистрируют около 5 млн случаев заболевания ВП, в странах Евросоюза - 3 млн, а в Российской Федерации -400-500 тыс. [1, 2]. В то же время результаты отдельных контролируемых эпидемиологических исследований с рас­четом показателя заболеваемости позволяют предположить, что реальная заболеваемость ВП в России составляет 14-15 на 1000 населения, а общее число больных ежегодно пре­вышает 1,5 млн [1]. В последние годы в ряде регионов на­шей страны отмечен рост заболеваемости ВП. Например, в Москве за первое полугодие 2016 г. выявлен рост заболеваемости ВП на 27%, в том числе пневмонией пневмокок­ковой этиологии - в 1,9 раза по сравнению с аналогичным периодом прошлых лет [3]. Показатель смертности по Мо­скве в указанный период увеличился в 1,5 раза (подавля­ющее число заболевших, страдающих хроническими забо­леваниями, зарегистрировано в возрастной группе старше 40 лет).

Летальность от ВП также представляет актуальную про­блему. До настоящего времени инфекции нижних дыхатель­ных путей (пневмония) и грипп занимают ведущее место среди причин смерти от различных заболеваний, являясь причиной более 3 млн летальных исходов по всему миру [4]. В России только из числа госпитализированных пациентов ежегодно умирают около 10-15 тыс. человек (3,3%) [1], и количество летальных исходов в первичном звене здраво­охранения среди больных старших возрастных групп значи­тельно.

Существенны и экономические потери, ассоциированные с ведением больных ВП. Например, в США ежегодные за­траты составляют около 20 млрд долларов, причем подавля­ющая доля расходов приходится на госпитализированных пациентов (88%) [5].

Этиология внебольничной пневмонии

Основным возбудителем ВП является S. pneumoniae (30-50% случаев в структуре причин болезни) [6-8]. При этом пневмококк - самый частый возбудитель пневмоний в различных возрастных группах, включая больных с со­путствующей патологией, злоупотребляющих алкоголем [9, 10], во время эпидемии гриппа [11, 12], а также пациен­тов с иммунодефицитом [13]. Пневмококковая пневмония характеризуется наиболее высокой летальностью, которая достигает 12-14% [14].

Значительно реже (3-5%) при микробиологическом ис­следовании биологического материала от больных пнев­монией выделяют H. influenzae, S. aureus и K. pneumoniae [1, 2, 7, 8].

В этиологии пневмонии определенное значение имеют атипичные микроорганизмы - Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae (8-30% случаев нетяжелой ВП). В нашей стране в редких случаях при тяжелом течении ВП выделяют Legionella pneumophila. У больных муковисцидозом, бронхоэктатической болезнью, с иммунодефицитами ВП может вызывать P. aeruginosa.

Примерно у 50% взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляют 2 и более возбудителя, чаще всего это сочетание пневмококка с микоплазмой или хламидией, что утяжеляет течение инфекционного процесса.

Пневмония может быть вызвана и респираторными ви­русами (вирусами гриппа типов А и B, парагриппа, аденови­русной инфекции, респираторно-синцитиальным вирусом и др.). Частота выявления респираторных вирусов у пациен­тов с ВП носит сезонный характер и возрастает в холодное время года. Рост частоты случаев пневмонии вирусной этио­логии в последние годы обусловлен появлением и распро­странением пандемического вируса гриппа A/H1N1pdm2009, способного вызывать первичное поражение легочной ткани с развитием острого респираторного дистресс-синдрома и быстро прогрессирующей острой дыхательной недоста­точности (ОДН) [15, 16]. Различают первичную вирусную пневмонию, которая развивается в результате непосред­ственного вирусного поражения ткани легких, характери­зуется быстро прогрессирующим течением с развитием выраженной ОДН, и вторичную бактериальную пневмонию (вирусно-бактериальная пневмония), которая может соче­таться с первичным вирусным поражением ткани легких или быть самостоятельным поздним осложнением гриппа [17]. Наиболее частыми возбудителями вторичной бактериаль­ной пневмонии у больных гриппом являются S. pneumoniae и S. аureus [11, 12, 17].

Диагностика внебольничной пневмонии

Подозрение на пневмонию должно возникать при на­личии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и боль в груди [1]. Больные пневмонией часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, головокружение, сильное потоотде­ление по ночам.

Объективными признаками ВП являются укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или кре­питации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Стоит отметить, что у части больных характерные признаки развития ВП могут отсутствовать или быть слабо выражен­ными. Обязательной при подозрении на ВП является обзор­ная рентгенография органов грудной клетки в передней пря­мой и боковой проекциях. При выявлении нетипичной для пневмонии рентгенологической картины (обтурационный ателектаз, деструктивные изменения, признаки инфаркт-пневмонии(Характерным рентгенологическим признаком инфаркт-пневмонии при ТЭЛА является очаговая инфильтрация легочной ткани, представ­ленная сегментарными/полисегментарными гомогенными затенениями, прилежащими к диафрагме или костальной плевре, а вершиной обращенными к корню (признак Hampton). Данная рентгенологическая находка обнаруживается в сроки от 12 ч до нескольких дней после эмболического эпизода.) при тромбоэмболии легочной артерии - ТЭЛА) либо, напротив, при отсутствии изменений на рентгено­грамме у больного с очевидной клинической симптомати­кой пневмонии целесообразно выполнение компьютерной томографии (КТ).

На поликлиническом уровне, помимо сбора анамнеза, физического обследования и рентгенографии органов груд­ной клетки, необходимо провести клинический анализ крови и пульсоксиметрию. Лейкоцитоз более 10-12x10⁹/л указы­вает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже 3x10⁹/л или лейкоцитоз выше 25x10⁹/л являются неблагоприятными прогностическими признаками, а SpO₂ менее 90% является признаком острой дыхательной недостаточности.

Перспективным с практической точки зрения явля­ется определение у всех пациентов с предполагаемой по клиническим данным пневмонией уровня С-реактивного белка (СРБ) [8, 18]. Диагноз пневмонии следует считать вероятным при значении этого показателя >100 мг/л, а низкий уровень СРБ (<20 мг/л) делает данный диагноз маловероятным. Промежуточные показатели диктуют не­обходимость дополнительного обследования пациента для установления диагноза (рентгенография органов грудной клетки и пр.).

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

У пациентов с нетяжелой ВП, не имеющих факторов ри­ска неэффективности терапии (больные без сопутствующих заболеваний и не принимавшие за последние 3 мес систем­ные антимикробные препараты ≥2 дней) препаратом выбора является амоксициллин [1]. При аллергии на β-лактамы применяют макролиды или респираторные фторхинолоны (табл. 1).

При лечении пациентов с нетяжелой ВП, имеющих факторы риска неэффективности терапии (Больные, получавшие в последние 3 мес антибактериальные препараты и/или имеющие сопутствующие заболевания - хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, заболевания печени, злоупотребление алкоголем, дефицит массы тела. В данном случае возрастает вероятность этиологической роли в развитии ВП микроорганизмов, обладающих механизмами резистентности, грамотрицательных бактерий.), препаратами выбора являются "защищенные" аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат). В связи с возможной коинфекцией, включающей атипичные микроорганизмы, та­ким пациентам можно назначать комбинации β-лактама и макролида. Однако в клинических исследованиях не доказано, что такая стратегия улучшает исходы лече­ния. Альтернативой β-лактамам в данной ситуации мо­гут стать респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

У госпитализированных пациентов терапию целесо­образно начинать с парентерального применения антибак­териальных препаратов. Через 2-4 дня лечения при условии нормализации температуры тела, уменьшения интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парен­терального на пероральное применение антибиотика до за­вершения полного курса лечения ("ступенчатая терапия"). При нетяжелом течении ВП у госпитализированных больных, особенно в случае госпитализации по немедицинским по­казаниям, допускается сразу назначение антибиотиков перорально.

В качестве стартовой терапии рекомендовано примене­ние цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), ампициллина, ингибиторзащищенных аминопени-циллинов (амоксициллин/клавуланат). Рекомендации по эмпирической терапии ВП у госпитализированных пациен­тов представлены в табл. 2.

Согласно результатам ряда клинических исследований, наличие в стартовом режиме терапии антибиотика, ак­тивного в отношении M. pneumoniae, C. pneumoniae, улуч­шает прогноз и сокращает продолжительность пребывания больного в стационаре. Это обстоятельство делает оправ­данным применение β-лактама в комбинации с макроли-дом в целом ряде клинических ситуаций (среднетяжелое течение заболевания - полисегментарная пневмония; не­эффективная антибактериальная терапия на предшеству­ющем этапе с применением β-лактамных антибиотиков, M. pneumoniae, C. pneumoniae как возможный этиологиче­ский агент ВП) [16].

Альтернативным является применение респираторных фторхинолонов (моксифлоксацин, левофлоксацин) в ре­жиме ступенчатой терапии. По данным ряда клинических исследований, применение фторхинолонов наиболее вос­требовано при неэффективности антибиотикотерапии на амбулаторном этапе [19].

При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным; отсрочка начала лечения на 4 ч и более суще­ственно ухудшает прогноз. Стартовая антибиотикотерапия тяжелой ВП в обязательном порядке предполагает внутри­венное введение антибактериального препарата. По мере клинической стабилизации состояния пациента возможна реализация стратегии ступенчатой терапии.

Выбор эмпирической антимикробной терапии тяжелой ВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P. aeruginosa, предполагаемой/документированной аспира­ции, клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих об инфицировании вирусами гриппа [2]. Препаратами выбора являются ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим), цефепим, цефтаролин или эртапенем, которые должны на­значаться в комбинации с макролидом для внутривенного введения (табл. 3).

Антибиотикотерапия ВП в соответствии с рекомендаци­ями, приведенными в таблице 3, характеризуется сопоста­вимой клинической эффективностью, а выбор конкретного антибиотика может определяться рядом дополнительных факторов. Так, при развитии ВП у пациентов с гриппом пред­почтительны ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефтаролин, цефепим в силу их более высокой активности в отношении стафилококков [2]. У пожилых пациентов с множественной сопутствующей пато­логией и высоким риском неблагоприятного прогноза, осо­бенно среди проживающих в домах престарелых, опреде­ленными клиническими преимуществами в терапии ВП мо­жет обладать эртапенем.

Альтернативным режимом эмпирической антибиотикотерапии тяжелой ВП без дополнительных факторов ри­ска является комбинация респираторного фторхинолона (моксифлоксацин, левофлоксацин) с цефалоспорином III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

У больных с факторами риска инфицирования P. aeru­ginosa препаратами выбора являются β-лактамные анти­биотики с антисинегнойной активностью (пиперациллин/ тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в сочетании с ципрофлоксацином или левофлоксацином в дозе 1 г/сут; β-лактамы с антисинегнойной активностью могут ком­бинироваться с аминогликозидами II-III поколения и макролидами либо с респираторными фторхинолонами.

При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторзащищенные β-лактамы, карбапенемы либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином или метронидазолом.

В дополнение к антимикробной терапии у пациентов с клиническими симптомами, предполагающими инфициро­вание вирусами гриппа, рекомендуется эмпирическое на­значение ингибиторов нейраминидазы. Противовирусные препараты могут назначаться эмпирически пациентам с ВП, находящимся в критическом состоянии в период сезонного подъема заболеваемости гриппом в конкретном регионе (терапию целесообразно отменить в случае отрицатель­ного результата исследования биологических проб методом полимеразной цепной реакции для определения вируса гриппа).

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Первоначальная оценка эффективности антибактери­альной терапии должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела, вы­раженности интоксикации, дыхательной и полиорганной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация, прогрессируют симптомы за­болевания или развиваются осложнения, антибиотикоте-рапия расценивается как неэффективная. В этом случае необходимо модифицировать/поменять выбранный ре­жим терапии. В обязательном порядке необходимо тща­тельно пересмотреть анамнестические, эпидемиологиче­ские и клинико-рентгенологические данные, что позволит уточнить альтернативную этиологию заболевания, про­вести дообследование больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП (рентгеногра­фия, КТ, ультразвуковое исследование плевральных поло­стей, фибробронхоскопия, ЭхоКГ, осмотр ЛОР-специалис­том и пр.) и проанализировать результаты доступных к этому моменту проведенных микробиологических ис­следований [21].

Продолжительность антибактериальной терапии

При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела, наблюдаемой в течение 3 сут, при по­ложительной динамике других симптомов заболевания. При таком подходе длительность лечения составляет 7-10 дней [1]. В случае наличия клинических и/или эпи­демиологических данных о микоплазменной или хлами-дийной этиологии ВП продолжительность терапии (макро­лиды, респираторные фторхинолоны) должна составлять 14 дней.

При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии (выбор опти­мальной продолжительности лечения определяется инди­видуально). Более длительные курсы лечения (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений заболевания (эм­пиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, ин­фицировании такими возбудителями, как S. aureus, Legionella spp., P. aeruginosa, K. pneumoniae. Длительность применения противовирусных препаратов (осельтамивир, занамивир) обычно составляет 5-10 дней.

При решении вопроса об отмене антибиотика рекомен­дуется руководствоваться следующими основными критери­ями [1-2, 16]:

■ температура тела <37,5 °С в течение 3 сут подряд;

■ частота дыхания менее 20 в минуту;

■ количество лейкоцитов в крови <10x10⁹/л, нейтрофилов <80%, "юных" форм <6%;

■ снижение С-реактивного белка более чем на 70% ис­ходного;

■ отсутствие гнойной мокроты;

■ положительная динамика на рентгенограмме.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибиотикотерапии или ее мо­дификации. Однако в случае длительно сохраняющейся кли­нической, лабораторной и рентгенологической симптома­тики необходимо провести дифференциальную диагностику ВП с другими заболеваниями.

Профилактика внебольничной пневмонии

В настоящее время с целью профилактики ВП использу­ются пневмококковая и гриппозная вакцины.

Целесообразность применения пневмококковой вак­цины объясняется тем, что S. pneumoniae остается веду­щим возбудителем ВП и обусловливает высокую заболе­ваемость и летальность, несмотря на наличие в арсенале врача эффективных антибактериальных средств. В пери­оды эпидемий гриппа S. pneumoniae занимает лидирующую позицию как возможный этиологический агент ВП, опере­жая другие микроорганизмы (S. aureus и H. influenzae) [11, 12]. В ряде округов Российской Федерации [Северо­Западном (Новгородская область), Приволжском (Самара) и Дальневосточном (Якутск)] проведены выборочные кли­нические исследования, по результатам которых пневмо­кокковая этиология ВП была подтверждена у 10,6-25,9% госпитализированных в стационар взрослых пациентов разных возрастных групп [21].

У взрослых в рамках вакцинопрофилактики пневмокок­ковой инфекции применяют вакцины 2 типов:

■ полисахаридная (пневмококковая полисахаридная 23-валентная вакцина - ППВ-23);

■ конъюгированная (пневмококковая конъюгированная вакцина - ПКВ-13).

Полисахаридная вакцина действует по механизму Т-независимого иммунного ответа. Данный тип вакцины в качестве антигенов содержит высокоочищенные капсульные полисахариды, активирующие В-лимфоциты, запускаю­щие клональную экспансию В-лимфоцитов и продукцию ими антител класса IgM.

Инактивированная полисахаридная вакцина ППВ-23 со­стоит из очищенных капсульных полисахаридов 23 серотипов пневмококка (1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10F, 11F, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F), содержит 11 уникальных серотипов. Указанные серотипы ответ­ственны в среднем за 40% инвазивных пневмококковых ин­фекций у взрослых пациентов [22-23].

Конъюгированные вакцины формируют Т-зависимый иммунный ответ, обусловленный конъюгацией полисахари­дов с белком-носителем, поэтому особенностью этого типа вакцин являются хорошая распознаваемость конъюгированного антигена иммунной системой младенца, стимуляция высокого антительного ответа и выработка долговременной иммунологической памяти.

В составе вакцины полисахариды 13 серотипов пневмо­кокка (1, 3, 4, 5, 6А, 6В, 7F, 9V, 14, 18С, 19F, 19А и 23F), ин­дивидуально конъюгированные с белком-носителем CRM197 и адсорбированные на фосфате алюминия.

Стоит отметить, что данные эпидемиологического надзора за пневмококковой инфекцией (ПИ) в стра­нах, где проводится массовая вакцинация детей ПКВ-13, указывают на то, что пневмококки серотипов, входя­щие в состав вакцины, элиминируются из циркуляции также и среди взрослых за счет вакцинации детей (так называемый эффект популяционного иммунитета). Та­ким образом, доля пневмококков, не входящих в ПКВ, но входящих в ППВ-23, будет со временем только увеличи­ваться [27].

С учетом современных представлений подход к вакци­нации взрослого населения должен быть дифференциро­ванным в зависимости от наличия у пациента хронических соматических заболеваний и отсутствия/наличия иммунокомпрометирующих состояний [24]. Иными словами, подход к вакцинации пациента, имеющего хроническое соматиче­ское заболевание, но без иммунокомпрометирующих состо­яний (т.е. гематологических и онкогематологических забо­леваний, нефротического синдрома, хронической почечной недостаточности, ВИЧ-инфекции), отличается от подхода к вакцинации пациента с подобным иммунокомпрометирующим состоянием.

В настоящее время в Российской Федерации рекомен­дованы следующие схемы пневмококковой вакцинации взрослых [24].

Людям 18-64 лет из групп риска, не имеющим иммунокомпрометирующих состояний, рекомендуется введение 1 дозы ППВ-23 без ревакцинации, в том числе:

■ людям с хроническими заболеваниями легких (хро­ническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких и др.) и сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, кардиомиопатия и др.), прежде всего часто госпита­лизирующимся;

■ больным сахарным диабетом;

■ пациентам с бронхиальной астмой, в том числе при на­личии сопутствующей патологии в виде хронического бронхита, эмфиземы легких, при частых рецидивах респираторной патологии, а также при длительном приеме системных глюкокортикоидов;

■ людям, находящимся в специальных условиях со­держания или особых социальных учреждениях или организованных коллективах, проживающим в соци­альных и медицинских учреждениях длительного пре­бывания (дома инвалидов, престарелых и т.п.);

■ курильщикам сигарет;

■ подлежащим призыву на военную службу (не поз­же чем за 1 мес до поступления в воинский кол­лектив).

Людям 18-50 лет из групп риска при наличии иммунокомпрометирующих состояний рекомендуется вакцинация ППВ-23 и последующая ревакцинация ППВ-23 через 5 лет после первой дозы, в том числе:

■ иммунокомпрометированным пациентам (включая пациентов с гематологическими и онкогематологическими заболеваниями, нефротическим синдро­мом, хронической почечной недостаточностью, ВИЧ-инфицированных);

■ людям с хроническими заболеваниями печени (в том числе циррозом) и с подтеканием спинномозговой жидкости;

■ людям с функциональной или анатомической аспленией (включая серповидно-клеточную анемию и пе­ренесших спленэктомию).

Людям старше 50 лет и без ограничения возраста при на­личии иммунокомпрометирующих состояний рекомендуется однократная вакцинация ПКВ-13, однократная вакцинация ППВ-23 и ревакцинация ППВ-23 через 5 лет после 1-й дозы ППВ-23, в том числе:

■ иммунокомпрометированным пациентам (включая пациентов с гематологическими и онкогематологическими заболеваниями, нефротическим синдро­мом, хронической почечной недостаточностью, ВИЧ-инфицированных);

■ людям с хроническими заболеваниями печени (в том числе циррозом) и с подтеканием спинномозговой жидкости;

■ людям с функциональной или анатомической аспленией (включая серповидно-клеточную анемию и пе­ренесших спленэктомию).

Людям старше 65 лет, как здоровым, так и из групп риска, рекомендуется однократная вакцинация ПКВ-13 и однократная вакцинация ППВ-23. При наличии иммунокомпрометирующих состояний таким людям рекомендуется также ревакцинация ППВ-23 через 5 лет после 1-й дозы ППВ-23.

Если пациент, которому рекомендована вакцинация ПКВ-13 + ППВ-23, ранее не был привит против ПИ, его не­обходимо привить сначала ПКВ-13, а затем с интервалом не менее 8 нед вводить ППВ-23 [24].

Если такой пациент получил сначала ППВ-23, то вакци­нация ПКВ-13 проводится не ранее чем через 1 год после ППВ-23.

Если пациенту показана ревакцинация ППВ-23, то она проводится не ранее чем через 5 лет после предыдущего введения ППВ и не ранее чем через 6-12 мес после ПКВ-13.

К особой группе, требующей пневмококковой вак­цинации, относятся военнослужащие, в первую очередь контингент, проходящий службу по призыву [25]. Так, по отдельным данным, ежегодная заболеваемость ВП у воен­нослужащих по призыву Минобороны России составляет 25-30 на 1000 военнослужащих [16, 28]. При этом наи­большую заболеваемость ВП традиционно регистрируют среди военнослужащих по призыву из числа молодого пополнения (около 80% всех случаев заболевания). Вы­сокую заболеваемость ВП в воинских коллективах связы­вают с целым рядом факторов, ассоциированных с воз­можным снижением общей резистентности организма и условиями, способствующими циркуляции возбудителей пневмонии и респираторных инфекций в организованном коллективе [28].

Следует отметить, что высокая клиническая и фармакоэкономическая эффективность вакцинации с исполь­зованием ППВ-23 у молодых людей из организованных коллективов подтверждена результатами многочисленных исследований [29-31]. В публикации В.В. Ярославцева и соавт. [29] приведены данные о снижении заболеваемо­сти ВП с 53,7% в 2000-2001 гг. (довакцинальный период) до 34,9‰ в 2002-2003 гг. у проходящих службу по при­зыву в подразделениях внутренних войск МВД на фоне вак­цинации ППВ-23 с охватом прививками 96-98%. С 2004 г. с целью улучшения эпидемиологического эффекта вакцинопрофилактику начали проводить 2 раза в год - перед зимним и летним периодами обучения. Как следствие, в 2004-2008 гг. произошло дальнейшее снижение заболева­емости ВП, и ее средний уровень составил 26,6 на 1000 воен­нослужащих, что значительно ниже, чем в довакцинальный период [29].

По результатам исследования И.М. Борисова и соавт. [31], включившего 2000 военнослужащих (693 пациента, иммунизированных ранее ППВ-23, и 1307 пациентов группы сравнения), частота встречаемости ВП с тяжелым течением среди иммунизированных была в 2,2 раза ниже, со средне-тяжелым течением - в 1,2 раза ниже по сравнению с неиммунизированными, а с легким течением - в 1,3 раза выше. Количество осложнений ВП у иммунизированных пациентов было в 2 раза меньше, чем у непривитых. У вакцинирован­ных пациентов отмечали более быструю регрессию физикальных, лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии по сравнению с невакцинированными [30]. Очевидно, что, помимо профилактического эффекта вакцинации, уменьшение числа тяжелых случаев заболевания со­провождается снижением экономических затрат на ведение больных ВП [32].

В настоящее время, согласно клиническим рекоменда­циям "Вакцинопрофилактика болезней органов дыхания в рамках первичной медико-санитарной помощи населе­нию", подготовленным ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России и ФГБНУ "НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечни­кова", гражданам, подлежащим призыву на военную службу, рекомендуется введение 1 дозы ППВ-23 (не позднее чем за 1 мес до поступления в воинский коллектив) [24]. В ведом­ственных указаниях Минобороны России гражданам, подле­жащим призыву на военную службу, для вакцинопрофилактики ПИ также рекомендована ППВ-23 [28].

Вакцинация против ПИ входит в Национальный кален­дарь профилактических прививок, но охват иммунизацией призывников, согласно официальным данным, не превышает 17% [32]. В 2017 г. Роспотребнадзор подготовил письмо "Об иммунизации военнослужащих, призванных на военную службу в 2016 году" [33].

Следует отметить, что для предупреждения заболевания гриппом и его осложнений (в том числе ВП) в организован­ных коллективах эффективна вакцинация против гриппа, которую проводят в рамках Национального календаря про­филактических прививок. Вакцинация против гриппа лю­дей в возрасте 65 лет и старше, несмотря на умеренную эпидемиологическую эффективность, снижает частоту раз­вития ВП и риск летального исхода [1]. Оптимальное время для проведения кампании по вакцинации против гриппа -за 2 мес до начала сезонного начала заболеваемости. Вакци­нация должна проводиться ежегодно.

Перспективным является одновременное применение пневмококковой и гриппозной вакцин. В исследовании, про­веденном в группе 1898 больных хронической обструктивной болезнью легких, было показано, что такая стратегия умень­шала риск летального исхода от пневмонии [26]. Вакцинация против гриппа, проведенная пациентам с хронической обструктивной болезнью легких, приводила к снижению потреб­ности в госпитализации пациентов на 52% и риска летального исхода на 70%. Вакцинация против ПИ снижала на 27% по­требность в госпитализации в связи с риском развития пнев­монии и на 34% - риск смерти. Одновременное введение этих вакцин показало снижение потребности в госпитализации в связи с возможным развитием пневмонии на 63% и риска летального исхода на 81% по сравнению с группой, в которой вакцинацию не проводили [26].

Таким образом, прививка пневмококковой вакциной мо­жет быть проведена одновременно с вакцинацией против гриппа, что не сопровождается увеличением частоты неже­лательных явлений в поствакцинальном периоде при фор­мировании протективного иммунного ответа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Чучалин А.Г. и др. Внебольничная пневмония у взрослых // Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М., 2010. 82 с.

2. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой вне-больничной пневмонии у взрослых". М., 2014. URL: www.pulmonology.ru.

3. URL: https://drive.google.com/file/d/0BwKOaRSNzd1FM2lTTTF6QWQzYUk/view.

4. World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Annex table 3. Geneva : World Health Organization, 2000.

5. Center for Financing, Access and Cost Trends, Agency for Healthcare Research and Quality: Medical Expenditure Panel Survey, United States, 2012. URL: http://www.ahrq.gov/.

6. Welte T., Torres A., Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe // Thorax. 2012. Vol. 67. P. 71-79.

7. Mandell L., Richard G. et al. Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. URL: http://www.thoracic.org/sections/publications/statements/pages/mtpi/idsaats-cap.html.

8. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. New guidelines for the management of adult lover respiratory tract infections // Clin. Microbiol. Infect. 2011. Vol. 17, N 6. P. 1-59.

9. de Roux A., Cavalcanti M., Marcos M. et al. Impact of alcohol abuse in the etiology and severity of community-acquired pneumonia // Chest. 2006. Vol. 129, N 5. P. 1219-1225.

10. Kumagai S., Ishida T., Tachibana H., Ito A. et al. Polybacterialaetiology and outcomes in patients with community-acquired pneumo­nia // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2016. Vol. 1. P. 129-135.

11. Louie J. et al. California Pandemic (H1N1) Working Group. Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A(H1N1) infection in California // JAMA. 2009. Vol. 302, N 17. P. 1896-1902.

12. Maruyama T. et al. Outcomes and prognostic features of patients with influenza requiring hospitalization and receiving early antiviral therapy: a prospective multicenter cohort study // Chest. 2016. Vol. 149. P. 526-534.

13. Akgun K. et al. The changing epidemiology of HIV-infected patients in the intensive care unit // J. Intensive Care Med. 2011. Vol. 26. P. 151.

14. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis //JAMA. 1996. Vol. 275. P. 134-141.

15. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Черняев А.Л. и др. Национальные рекомендации по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа. URL: www.pulmonology.ru.

16. Овчинников Ю.В., Зайцев А.А. и др. Внебольничная пнев­мония у военнослужащих: тактика ведения и антимикробная терапия // Воен.-мед. журн. 2016. № 3. С. 4-14.

17. Зайцев А.А. Грипп и тяжелая пневмония: ключевые вопросы диагностики, фармакотерапии, профилактики // Фарматека. 2016. № 4. С. 21-26.

18. Зайцев А.А., Овчинников Ю.В., Кондратьева Т.В. Биологиче­ские маркеры воспаления при внебольничной пневмонии // Consilium Medicum. 2014. Т. 16, № 11. С. 36-41.

19. Karwat K., Grabczak M., Chazan R. Efficacy and safety of levofloxacin treatment of community-acquired pneumonia in hospital­ized patients // Pneumonol. Alergol. Pol. 2006. Vol. 74, N 1. P. 77-79.

20. Зайцев А.А., Синопальников А.И. "Трудная" пневмония: во­просы дифференциальной диагностики // Воен.-мед. журн. 2015. № 5 (336). С. 21-28.

21. Биличенко Т.Н., Аргунова А.Н., Антонова О.А. и др. Частота пневмококковой пневмонии у взрослых больных терапевтических ста­ционаров на трех территориях Российской Федерации // Пульмоно­логия. 2013. № 4. С. 30-36.

22. Инструкция по применению лекарственного препарата для ме­дицинского применения Пневмовакс® 23. Регистрационный номер ЛП 003441-020216.

23. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Intervals between PCV13 and PPSV23 vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2015. Vol. 64, N 34. P. 944-947. (Erratum Notice: CDC. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2015. Vol. 64, N 42. P. 1204.

24. Чучалин А.Г., Биличенко Т.Н., Осипова Г.Л. и др. Вакцинопрофилактика болезней органов дыхания в рамках первичной медико-санитарной помощи населению // Пульмонология. 2015. Т. 25. № 2. С. 1-19.

25. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Брико Н.И., Чучалин А.Г. и др. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции. Феде­ральные клинические рекомендации союза педиатров России. М., 2015. 24 с.

26. Nichol K.L. The additive benefits of influenza and pneumococcal vaccinations during influenza seasons among elderly persons with chronic lung disease // Arch. Intern. Med. 1999. Vol. 159, N 20. P. 2437-­2442.

27. Grabenstein J. et al. Pneumococcal serotype diversity among adults in various countries influence by pediatric pneumococcal vaccination uptake // Clin. Infect. Dis. 2014. Vol. 58. P. 854-864.

28. Овчинников Ю.В., Зайцев А.А., Синопальников А.И. Диагно­стика, лечение и вакцинопрофилактика внебольничной пневмонии у во­еннослужащих (Методические указания Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации). М. : ГВКГ имени Н.Н. Бурденко, 2015. 61 с.

29. Ярославцев В.В. и др. Внебольничная пневмония у военнос­лужащих внутренних войск МВД России: особенности эпидемического процесса // Воен.-мед. журн. 2011. № 11. С. 40-43.

30. Борисов И.М. и др. Пневмония у военнослужащих, иммунизи­рованных пневмококковой вакциной "Пневмо-23" // Вестн. Иванов. мед. акад. 2015. Т. 20, № 3. С. 23-28.

31. Борисов И.М. и др. Фармакоэкономическая эффективность иммунизации пневмококковой вакциной военнослужащих в организо­ванных воинских коллективах // Вестн. Иванов. мед. акад. 2012. Т. 17, № 1. С. 10-14.

32. Шубин И.В. Актуальность вакцинопрофилактики пневмокок­ковой инфекции в организованных коллективах военнослужащих // Вестн. соврем. клин. мед. 2017. Т. 10, № 1. С. 36-42.

33. Письмо руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) от 09.01.2017 № 01/5-17-32 "Об иммунизации военнослужащих, при­званных на военную службу в 2016 года".

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)