Профилактика пневмококковой инфекции у призывников

• Костинов Михаил Петрович
• Полищук Валентина Борисовна

РезюмеОбзор посвящен проблеме профилактики пневмококковой инфекции (ПИ) с применением полисаха-ридной пневмококковой 23-валентной вакцины (ППВ23) в воинских коллективах. Отмечено, что вакцинация граждан, подлежащих призыву на военную службу, способствует существенному снижению среди них показателя заболеваемости ПИ, а в случае развития внебольничной пневмонии уменьшается риск тяжелых и осложненных форм заболевания, летальных исходов, значительно снижается число дней нетрудоспособности. Проведен фармакоэкономический анализ эффективности вакцинации.

Ключевые слова:пневмококковая инфекция, полисахаридная пневмококковая 23-валентная вакцина, военнослужащие, вакцинация, эффективность вакцинации

Согласно данным эпидемиологических исследований, пневмококковая инфекция (ПИ) по-прежнему харак­теризуется значительными показателями заболеваемо­сти и летальности, несмотря на использование современных антибактериальных препаратов [1]. Клинически выделяют инвазивные и неинвазивные формы ПИ. Пневмония как наиболее частый вариант ПИ у взрослых может протекать как в инвазивной (при наличии бактериемии), так и как в неинвазивной форме, а соотношение между ними состав­ляет примерно 1:3 [2].

Внебольничную пневмонию (ВП) часто регистрируют в организованных и неорганизованных коллективах вне зависимости от возраста. Об опасности ПИ и важности профи­лактики свидетельствует ее включение в национальные ка­лендари профилактических прививок в большинстве стран мира, в том числе в Российской Федерации.

ВП остается краеугольным камнем и для военного здра­воохранения: по данным отчетов медицинской службы Минобороны России, заболеваемость ВП у военнослу­жащих по призыву в 2014-2015 гг. составила 33,3 и 24,9 на 1000 призывников соответственно. Наибольшая забо­леваемость ВП регистрируется среди военнослужащих по призыву из числа молодого пополнения. С ними связано более 80% всех случаев заболеваний. Возникновению и распространению заболеваний ВП в воинских коллективах способствует целый ряд факторов, в том числе приводящих к снижению общей резистентности организма или местной резистентности дыхательных путей в результате нарушения защитных структур трахеобронхиального дерева, а также способствующих циркуляции возбудителей пневмонии и респираторных инфекций при активации механизма пере­дачи в организованных коллективах. Важнейшей проблемой остается летальность при пневмонии. В Вооруженных Силах РФ в 2014 и 2015 гг. непосредственно от пневмонии умерли 5 и 3 военнослужащих по призыву соответственно [3]. Помимо этого, ВП наносят значимый экономический ущерб, включая финансовые затраты на лечение больных. В 2012 г. внутренние войска затратили на лечение ВП у военно­служащих по призыву более 89 млн руб. при средней сто­имости курса лечения одного военнослужащего около 51 тыс. руб. с учетом стоимости пребывания в стационаре, лекарственных препаратов, затрат на исследования, суточ­ного продовольственного пайка и др.[4].

В настоящее время, согласно приказу Минздрава России от 21.03.2014 № 125н "Об утверждении Национального ка­лендаря профилактических прививок и календаря профи­лактических прививок по эпидемическим показаниям" (с из­менениями и дополнениями), взрослых из групп риска, в том числе граждан, подлежащих призыву на военную службу, вакцинируют против пневмококковой инфекции по эпиде­мическим показаниям [5]. Несмотря на это, согласно дан­ным Минобороны России, Росгвардии, ФМБА России, охват иммунизацией против пневмококковой инфекции призыв­ников весеннего призыва 2016 г. составил от 7 до 17%, что ни в коей мере не обеспечивает предупреждение распро­странения данной инфекции в воинских коллективах в слу­чае заноса в них возбудителя. Наиболее низкие показатели охвата были отмечены в республиках Карачаево-Черкесия, Дагестан, Адыгея, Хакасия и Башкортостан, Калининград­ской, Мурманской, Орловской, Тульской и Курской областях. Охват плановой иммунизацией и иммунизацией по эпидеми­ческим показаниям призванных на военную службу осенью 2016 г. снизился по сравнению с весной 2016 г. в Москве, Карачаево-Черкесии, Башкортостане, Московской, Костром­ской, Белгородской, Липецкой, Рязанской, Вологодской, Пен­зенской и Новосибирской областях, Хабаровском крае [6].

Согласно Методическим указаниям Главного военно-медицинского управления Минобороны России, гражданам, подлежащим призыву на военную службу, для вакцино-профилактики пневмококковой инфекции рекомендована 23-валентная полисахаридная пневмококковая вакцина (ППВ23) [3]. В Клинических рекомендациях "Вакцинопрофилактика болезней органов дыхания в рамках первичной медико-санитарной помощи населению", подготовленных НИИ пульмонологии и ФГБНУ "Научно-исследователь­ский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова" РАН, гражданам, подлежащим призыву на военную службу, также рекомендуется введение 1 дозы ППВ23 (не позднее чем за 1 мес до поступления в воинский коллектив) [7].

Для специфической профилактики ПИ у детей с 2 лет, а также у взрослых и пожилых людей применяют как ППВ23, так и пневмококковую полисахаридную конъюгированную 13-валентную вакцину (ПКВ13) [8]. Оба препарата зареги­стрированы в России и рекомендованы для профилактики ПИ у детей и взрослых, страдающих различными хрониче­скими заболеваниями [9-21]. Следует отметить, что вакци­нация ППВ23 обязательна для иммунокомпрометированных пациентов и регламентирована многими протоколами, стандартами ведения больных указанной категории. ППВ23 содержит 11 уникальных серотипов пневмококков, которые отсутствуют в пневмококковых конъюгированных вакцинах (ПКВ) и ответственны приблизительно за 40% инвазивных клинических форм ПИ у взрослых пациентов [8, 22]. Данные эпидемиологического надзора за ПИ в странах, где прово­дится массовая вакцинация детей ПКВ, указывают на то, что серотипы пневмококков, входящие в применяемые для про­филактики вакцины, элиминируются из циркуляции также среди взрослых и пожилых людей, что объясняется эффек­том популяционного иммунитета. Таким образом, можно предположить, что в этих странах в структуре пневмококков, циркулирующих среди населения, доля серотипов, не вхо­дящих в состав ПКВ, но включенных в ППВ23, со временем будет только увеличиваться [23].

Высокая клиническая и фармакоэкономическая эффек­тивность использования ППВ23 у призывников и новобран­цев подтверждена результатами опубликованных исследо­ваний [24-28].

В обзоре научных публикаций В.В. Ярославцев и соавт. привели данные о снижении заболеваемости ВП у прохо­дящих службу по призыву в подразделениях внутренних войск МВД с 53,7 в 2000-2001 гг. (довакцинальный период) до 34,9 на 1000 призывников в 2002-2003 гг. В этих под­разделениях в 2002-2003 гг. по эпидемическим показаниям и в плановом порядке проводили вакцинацию новобранцев (охват прививками составил 96-98%). Вакцину ППВ23 вво­дили 1 раз в год только перед зимним периодом обучения в частях, где частота заболеваний ВП в 2 раза и более пре­вышала средний показатель по внутренним войскам. На­чиная с 2004 г. вакцинопрофилактику ПИ стали проводить 2 раза в год - перед зимним и летним периодами обуче­ния. В результате этого в 2004-2008 гг. было зарегистриро­вано дальнейшее снижение показателя заболеваемости ВП, и его средний уровень составил 26,6 на 1000 призывников, т.е. в 2 раза ниже, чем до введения вакцинации [26].

По результатам исследования И.М. Борисова и соавт. (2015), включавшего 2000 военнослужащих (693 пациента, иммунизированных ранее ППВ23, и 1307 пациентов группы сравнения), частота встречаемости ВП с тяжелым течением среди иммунизированных пациентов была в 2,2 раза ниже, со среднетяжелым течением - в 1,2 раза ниже по сравнению с неиммунизированными, а с легким течением - в 1,3 раза выше. Количество осложнений ВП у пациентов, получивших прививку, было в 2 раза меньше, чем у невакцинированных. У привитых пациентов отмечалась более быстрая регрессия физикальных, лабораторных и рентгенологических симпто­мов ВП по сравнению с невакцинированными. Количество осложнений ВП у вакцинированных пациентов было в 2 раза меньше, чем у непривитых. Инфекционная легочная деструк­ция, экссудативный перикардит, инфекционно-токсический миокардит, острый гломерулонефрит, ДВС-синдром, отек легких в группе иммунизированных пациентов не зареги­стрированы. У вакцинированных ППВ 23 пациентов отмеча­лась более быстрая регрессия симптомов ВП по сравнению с непривитыми. Все основные показатели клинического течения и объективные признаки заболевания почти у по­ловины иммунизированных пациентов купировались раньше на 1 сут, у ¹/₃ - на 2 сут, у каждого 5-го - на 3 сут [27].

С учетом высоких финансовых затрат на лечение больных ВП профилактика ПИ имеет важное не только медицинское, но и экономическое значение в организации медицинского обеспечения личного состава внутренних войск. Анализ ди­намики уровня заболеваемости ВП военнослужащих по при­зыву до организации вакцинации и после нее показал, что данная мера не только положительно влияет на динамику уровня заболеваемости, но и обеспечивает значительный экономический эффект [4]. Экономическая эффективность иммунизации вакциной ППВ23 была оценена с учетом ана­лиза структуры затрат на стационарное лечение военнослужащих. Снижение стоимости лечения ВП у привитых па­циентов было связано с уменьшением количества случаев тяжелого течения болезни, числа осложнений и, следова­тельно, числа больных, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии, а также сокращением средней продолжительности антибактериальной терапии, преимущественным назначением монотерапии пероральными антибактериальными препаратами, сокращением за­трат на расходные материалы, более редким использованием комбинированной антибактериальной терапии [28].

Необходимо также отметить, что включение вакцинопрофилактики ВП в Национальный календарь профилакти­ческих прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям можно рассматривать как потенциально управляемую средствами иммунопрофилак­тики. Вакцинация не исключает необходимость проведения мероприятий организационно-гигиенической направленно­сти, а дополняет их. Она может предотвращать от 60 до 80% случаев заболеваний, вызываемых наиболее распространен­ными серологическими типами пневмококка, существенно снижает риск развития тяжелых и осложненных форм у заболевших, уменьшает частоту летальных исходов и число дней нетрудоспособности [4].

Таким образом, проведение иммунизации против пнев­мококковой инфекции гражданам, подлежащим призыву на военную службу, вакциной Пневмовакс®23 может стать одним из инструментов выгодного экономического инвести­рования как для поддержания индекса здоровья военнослу­жащих, так и для экономии затрат финансовых ресурсов на лечение больных ВП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Feldman C., Anderson R. Recent advances in our understanding of Streptococcus pneumoniae infection // F1000Prime Rep. 2014. Vol. 6. P. 82.

2. Said M.A., Johnson H.L., Nonyane B.A.S. AGEDD Adult Pneumococcal Burden Study Team. Estimating the burden of pneumococcal pneumonia among adults: a systematic review and meta-analysis of diagnostic techniques // PLoS One. 2013. Vol. 8. Article ID 60273.

3. Диагностика, лечение и вакцинопрофилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих (Методические указания Главного во­енно-медицинского управления Министерства обороны Российской Фе­дерации). М. : ГВКГ имени Н.Н. Бурденко, 2015. 61 с.

4. Шубин И.В. Актуальность вакцинопрофилактики пневмокок­ковой инфекции в организованных коллективах военнослужащих // Вестн. соврем. клин. мед. 2017. Т. 10, № 1. С. 36-42.

5. Приказ Минздрава России от 21.03.2014 № 125н "Об ут­верждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показа­ниям".

6. Письмо руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 09.01.2017 № 01/5-17-32 "Об иммунизации военнослужащих, призванных на во­енную службу в 2016 г.".

7. Клинические рекомендации. Вакцинопрофилактика болезней органов дыхания в рамках первичной медико-санитарной помощи на­селению // Пульмонология. 2015. Т. 25, № 2. С. 4-19.

8. Инструкция по применению лекарственного препарата для ме­дицинского применения Пневмовакс® 23. Регистрационный номер ЛП 003441-020216.

9. Чучалин А.Г., Биличенко Т.Н., Зверев В.В., Семенов Б.Ф. и др. Им­мунизация полисахаридной поливалентной вакциной для профилактики пневмококковой инфекции : методические рекомендации. М., 2008. 14 с.

10. Ежлова Е.Б., Мельникова А.А., Баранов А.А., Намазова-Бара-нова Л.С. и др. Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вы­зываемой Streptococcus pneumoniae. Методические рекомендации МР 3.3.1.0027-11. М., 2011. 38 с.

11. Брико Н.И., Симонова Е.Г., Костинов М.П., Жирова С.Н. и др. Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций : учебно-методиче­ское пособие / под ред. Н.И. Брико. М., 2013. 278 с.

12. Костинов М.П. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья : практическое руководство для врачей. 1-е изд. М. : Меди­цина для всех, 1996. 78 с.

13. Костинов М.П. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здо­ровья : практическое руководство для врачей. 2-е изд., М., 2000. 120 с.

14. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья. 4-е изд. / под ред. М.П. Костинова. М. : 4Мпресс, 2013. 432 с.

15. Клинико-иммунологическая эффективность иммунобиологиче­ских препаратов : справочник / под ред. М.П. Костинова, Н.А. Озерецковского. М. : Миклош, 2004. 256 с.

16. Расширение комплекса лечебно-профилактических меропри­ятий при бронхиальной астме у детей с применением вакцин "ПНЕВМО 23" и "Акт-ХИБ" : пособие для врачей / под ред. М.П. Костинова. М. : Медицина для всех, 2004. 36 с.

17. Применение вакцин "ПНЕВМО 23" и "Акт-ХИБ" в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при хронический воспали­тельных заболеваниях легких у детей : пособие для врачей / под ред. М.П. Костинова. М. : Медицина для всех, 2004. 48 с.

18. Костинов М.П., Тарасова А.А. Вакцинопрофилактика пнев­мококковой инфекции и гриппа при аутоиммунных заболеваниях. М. : МДВ, 2009. 252 с.

19. Костинов М.П., Лавров В.Ф. Вакцины нового поколения в профилактике инфекционных заболеваний. 2-е изд. М. : МДВ, 2010. 192 с.

20. Вакцинация взрослых с бронхолегочной патологией : руковод­ство для врачей / под ред. М.П. Костинова. М. : Артстудия "Созвездие", 2013. 109 с.

21. Руководство по клинической иммунологии в респираторной медицине. 1-е изд. / под ред. М.П. Костинова, А.Г. Чучалина. М. : АТМО, 2016. 128 с.

22. Centers for Disease ControL and Prevention (CDC). IntervaLs between PCV13 and PPSV23 vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR Morb. MortaL. WkLy Rep. 2015. VoL. 64, N 34. P. 944-947. (Erratum Notice: CDC. MMWR Morb, Mortal, WkLy Rep. 2015. VoL. 64, N 42. P. 1204)

23. Grabenstein J, Weber DJ. PneumococcaL serotype diversity among aduLts in various countries infLuence by pediatric pneumococcaL vaccination uptake // CLin. Infect. Dis. 2014. VoL. 58. P. 854-­764.

24. Белевитин А.Б., Акимкин В.Г., Мосягин В.Д., Коротченко С.И. и др. Организационно-эпидемиологические аспекты профилактики внебольничной пневмонии в воинских коллективах // Воен.-мед. журн. 2009. Т. 330, № 9. С. 56-63.

25. Акимкин В.Г., Мосягин В.Д., Коротченко С.И., Малиновский А.А. и др. Особенности эпидемиологии и профилактики внебольничных пневмоний в воинских коллективах на современном этапе // Журн. микробиол. 2010. № 3. С. 8-13.

26. Ярославцев В.В., Сабанин Ю.В., Каськов О.В., Рыбин В.В. и др. Внебольничная пневмония у военнослужащих внутренних войск МВД России: особенности эпидемического процесса // Воен.-мед. журн. 2011. № 11. С. 40-43.

27. Борисов И.М., Шаповалова Т.Г. Пневмония у военнослужащих, иммунизированных пневмококковой вакциной "Пневмо-23" // Вестн. Иванов. мед. акад. 2015. Т. 20. № 3. С. 23-28.

28. Борисов И.М., Шаповалова Т.Г., Крайнюков П.Е. Фармакоэкономическая эффективность иммунизации пневмококковой вакциной военнослужащих в организованных воинских коллективах // Вестн. Иванов. мед. акад. 2012. Т. 17. № 1. С. 10-14.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)