Клинические задачи

Уважаемые читатели!

Предлагаем клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 6, 2017) и на сайте нашего журнала: http://infection-nmo.geotar.ru.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной П., 27 лет, обратился к врачу с жалобами на высокую температуру тела до 38,7 °С, боль в правом подреберье. Заболел остро 10 дней назад, когда внезапно появились озноб, головная боль, температура тела к вечеру повысилась до 39,2 °С. Самостоятельно принимал парацетамол. Состояние не улучшилось, появилась боль в правом подреберье, желтушность склер.

Анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.

Эпидемиологический анамнез: 3 нед назад вернулся из отпуска. Отдыхал у родственников в Омске в течение 1 мес. Рыбачил на реке Иртыш. Выловленную рыбу самостоятельно коптил и употреблял в пищу. Контакта с лихорадящими больными не имел.

При осмотре: состояние тяжелое. Отмечается желтушность склер и кожи. Лицо одутловато. Небольшая заложенность носа. Слизистая ротоглотки иктерична, миндалины не увеличены. Частота сердечных сокращений - 104 в минуту, Артериальное давление 120/80 мм. рт.ст., тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание, хрипы не вы­слушиваются. Печень увеличена на 3 см ниже края реберной дуги, при пальпации отмечается болезненность. Паль­пируется селезенка. Мочеиспускание не нарушено. Сознание ясное, менингеальных знаков нет. С предварительным диагнозом "вирусный гепатит" госпитализирован в инфекционный стационар.

В гемограмме: эозинофилия 40%, лейкоцитоз 21,0х10⁹/л, СОЭ 28 мм/ч. В биохимическом анализе крови: билирубин общий 110 мкмоль/л (свободная фракция - 26 мкмоль/л, связанная - 84 мкмоль/л), АСТ - 250 МЕ/л, АЛТ - 436 МЕ/л (норма до 40 МЕ/л), щелочная фосфатаза - 570 МЕ/л (норма 220 МЕ/л). Маркеры вирусных гепатитов отрицательны. Задание: сформулируйте клинический диагноз, составьте план обследования и лечения пациента П.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2

Больной С., 25 лет, обратился к оториноларингологу поликлиники 16 марта с жалобами на боль в левом ухе, повышение температуры тела до 38,0 °С, снижение слуха, выделения из уха. При сборе анамнеза выяснилось, что болен с 6 марта, заболевание началось с кашля, насморка, охриплости голоса, боли в горле. Обратился к участковому врачу 8 марта, поставлен диагноз "грипп". Принимал бисептол, витамины. Перечисленные явления продолжались в течение 5 дней, были также неприятные ощущения в области глаз, слезотечение, мучительный кашель, отечность лица и век. Повторно вызвал врача, к приходу которого температура тела повысилась до 39,0 °C. При осмотре: обильная склонная к слиянию пятнисто-папулезная сыпь на коже лица и шеи, белесоватые наложения на слизистой оболочке щек. Врач обратил внимание на жесткое дыхание и сухие хрипы в легких. Поставлен диагноз "грипп, аллергическая сыпь", назначены десенсибилизирующие средства. В дальнейшем в течение 3 дней сыпь распространилась на грудь, плечи и бедра, предплечья и голени, затем на месте сыпи появилась пигментация, ше­лушение на коже лица.

Задание: сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 3

Больная М., 50 лет, вызвала бригаду скорой помощи из-за сильной боли в левой половине грудной клетки, повышения температуры тела до 37,8 °С, слабости. Была госпитализирована с подозрением на острый инфаркт миокарда.

Из анамнеза: заболела 2 дня назад, когда внезапно поднялась температура тела до 38,0 °С, появились голов­ная боль, тошнота, однократно была рвота, стала беспокоить жгучая сильная боль в левой половине грудной клетки. Самостоятельно принимала анальгин, баралгин в таблетках. Это приносило кратковременное облегчение. В последующие дни самочувствие не улучшалось, температура тела оставалась высокой (38,0-38,7 °С), боль в левой половине грудной клетки стала нестерпимой.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,5 °С. Кожа и слизистые оболочки физиологической окраски, сыпи не видно. Отмечает сильную боль при прикосновении к коже левой половины грудной клетки. Боль усиливается при движении. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений - 80 в минуту. Артериальное давление - 130/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформлен. Дизурических явлений нет.

На ЭКГ: ритм синусовый, правильный, отклонение электрической оси сердца влево. Диффузные изменения миокарда. Данных, подтверждающих острый инфаркт миокарда, нет.

Поставлен диагноз "межреберная невралгия". Назначено лечение: баралгин по 5,0 мл внутримышечно, сухое теп­ло. На следующий день на левой половине грудной клетки по ходу межреберных нервов появилась инфильтрация и гиперемия кожи, а к вечеру сгруппированные пузырьки, заполненные прозрачным содержимым. Задание: сформулируйте клинический диагноз, составьте план обследования и лечения пациентки М.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 4

К больному В., 26 лет, вызвана "скорая помощь" на 2-й день болезни. Накануне внезапно появился озноб, температура тела повысилась до 40 °С, возникла сильная головная боль распирающего характера, тошнота, 2 раза была рвота, не приносившая облегчения. На следующий день состояние ухудшилось, появилась сильная слабость, заметил обильную сыпь на коже.

При осмотре: состояние тяжелое. Пациент в сознании, но вялый, адинамичный, бледный. "Звездчатая" геморра­гическая сыпь, местами сливная, наиболее обильная на коже нижних конечностей; единичные элементы - на лице и туловище. В легких хрипов нет, но частота дыхания 36 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, глухие. Пульс ните­видный, 104 в минуту; артериальное давление - 60/30 мм рт.ст. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, безболезнен­ный. Печень, селезенка не пальпируются. Самостоятельно не мочится. Очаговых неврологических и менингеальных симптомов нет.

Задание: сформулируйте клинический диагноз, составьте план обследования и лечения пациента Б.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 5

В поликлинику обратился студент К., 22 лет, проживающий в общежитии, с жалобами на повышенную температуру тела, головную боль, боль в горле, сыпь на теле, сопровождающуюся кожным зудом. Заболел накануне, когда по­чувствовал озноб, головную боль, боль в горле при глотании. Температура тела повысилась до 39,7 °С, однократно была рвота. Врач выявил на небных миндалинах налеты, диагностировал фолликулярную ангину и назначил эри­тромицин. К вечеру того же дня на коже туловища и конечностей пациента появилась сыпь.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,2 °С. На гиперемированном фоне кожи туловища и конечностей - обильная мелкоточечная сыпь с максимальной насыщенностью в области подмышечных впадин, локтевых сгибов, паховых складок, низа живота. Выявляется белый дермографизм. Носогубный треугольник бледный. Слизистая миндалин, дужек, язычка, мягкого нёба ярко-красного цвета с четкой границей. Нёбные миндалины увеличены до степени, справа в лакунах скопления гноя белого цвета. Тонзиллярные лимфатические узлы увеличены и болезненны. В легких без особенностей. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульс - 92 в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Менингеальных явлений нет.

Задание: сформулируйте клинический диагноз, составьте план обследования и лечения пациента К.

Уважаемые читатели!

Предлагаем вам ответы на клинические ситуационные задачи, опубликованные в журнале "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" № 4, 2017.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

Пациент С., 22 лет, обратился в поликлинику с жалобами на похудание (за последний год потерял около 7-8 кг), умеренную слабость, кашель, боль за грудиной при глотании, повышение температуры тела до 37-38 ^оС в течение последнего месяца.

Объективно: пониженного питания, кожа сухая, на слизистой оболочке ротоглотки признаки кандидозного стоматита. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких рассеянные сухие хрипы, ЧДД 19 в минуту. На рентгенограмме органов грудной клетки - признаки диссеминации (множественные мелкие тени по всей поверхности легких). При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости - множественные увеличенные лимфатические узлы в области ворот печени, по ходу брыжейки, в воротах селезенки. Размеры селезенки умеренно увеличены, имеются несколько мелких очаговых образований с умеренно сниженной эхогенностью. В общем ана­лизе крови: гемоглобин - 110 г/л; эритроциты 3,0х10¹²/л; лейкоциты 9,4x10⁹/л, палочкоядерные лейкоциты 15%, сегментоядерные лейкоциты 68%, лимфоциты 7%, моноциты 10%, эозинофилы 0%. СОЭ 25 мм/ч. В биохимическом анализе крови - увеличение щелочной фосфатазы (304 МЕ/л) и гамма-глутамилтранспептидазы (289 МЕ/л). Общий анализ мочи без особенностей. При исследовании иммунного статуса выявлен низкий уровень CD4⁺-лимфоцитов: абсолютное число 26 кл/мкл (норма >500 кл/мкл).

Консультация фтизиатра: генерализованный туберкулез с поражением легких (диссеминированный) и органов брюшной полости.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Каким методом лабораторной диагностики можно подтвердить диагноз?

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Определите лечебную тактику.

Развернутый ответ к клинической ситуационной задаче № 1

1. Учитывая описанную клиническую картину, осмотр фтизиатра, можно согласиться с диагнозом "Генерализованный ту­беркулез с поражением легких и органов брюшной полости, кандидоз слизистой оболочки полости рта". Однако снижение массы тела на 10% и более, явления орофарингеального кандидоза (возможно, и кандидозного эзофагита, учитывая жа­лобы пациента на боль за грудиной при глотании), признаки выраженного иммунодефицита могут указывать на другой ос­новной диагноз болезни: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных проявлений ^В, фаза прогрессирования при отсутствии анти-ретровирусной терапии; генерализованный туберкулез с поражением легких и органов брюшной полости, кандидоз слизи­стой оболочки полости рта.

2. Для подтверждения клинического диагноза туберкулеза следует провести исследование мокроты и лаважной жидкости на микобактерию туберкулеза.

3. Исследование крови на антитела к ВИЧ методом ИФА, при положительном результате - верификация в иммунном блот-тинге, определение вирусной нагрузки ВИЧ методом ПЦР; обследование на основные СПИД-индикаторные болезни (кровь на ДНК CMV методом ПЦР, КТ головного мозга для исключения токсоплазмоза).

4. Лечение туберкулеза (тактика лечения определяется тяжестью течения и формой болезни совместно с фтизиатром), противо­грибковая терапия, антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Больная, 26 лет, с жалобами на кашель с кровянистой мокротой поступила в терапевтическое отделение стационара с направительным диагнозом: сепсис. Заболела около 3 нед назад, когда появились повторные ознобы, повышение температуры тела.

Из анамнеза известно, что больная в течение 2 лет употребляет героин внутривенно.

При осмотре выявлены: повышение температуры тела до 38,5 ^оС, геморрагическая сыпь на коже туловища и голе­ней, умеренная желтушность кожного покрова, снижение массы тела (масса тела 48 кг при росте 172 см). Слизи­стые оболочки не изменены, лимфатические узлы не увеличены. В легких при аускультации выслушиваются множе­ственные сухие и влажные незвучные хрипы, ЧДД 22 в минуту. Увеличение размеров печени и селезенки. Снижение диуреза до 700 мл/сут.

При обследовании установлено: на ЭхоКГ выявлены вегетации на митральном и трикуспидальном клапане, недостаточность клапанов I ст., умеренная дилатация правых и левых полостей сердца. При посевах крови на сре­ды выделен S. aureus. В сыворотке крови выявлены антитела к ВИЧ методом иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунного блота. Абсолютный уровень CD4⁺-лимфоцитов в анализе крови - 620 кл/мкл (норма >500 кл/мл).

Задание:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. В чем проявилась особенность данного случая?

3. Определите лечебную тактику.

Развернутый ответ к клинической ситуационной задаче № 2

1. У пациентки, употребляющей внутривенно психоактивные вещества, имеет место острый инфекционный эндокардит с по­ражением митрального и трикуспидального клапанов (основной диагноз). Сопутствующий диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия III (субклиническая).

2. Настоящее состояние не связано с наличием ВИЧ-инфекции, а обусловлено развитием стафилококковой инфекции, при­обретенной в результате использования нестерильного инструментария (игла или шприц) или нестерильного раствора психо­активного вещества.

3. Антибактериальная терапия, при возможности - хирургическое лечение. Введение нормального иммуноглобулина чело­века. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия. Контроль гемодинамических показателей. От начала анти-ретровирусной терапии можно воздержаться.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3

В психиатрическую клинику был направлен пациент Ф., 28 лет, с подозрением на шизофрению.

Из анамнеза известно, что в течение последнего года у пациента наблюдалось снижение работоспособности, памяти, развилась апатия, перестал общаться с друзьями и близкими. На момент поступления больной не мог сказать, в каком городе он живет и какой сейчас год, помнит только свое имя. Из анамнеза установлено, что психопатологическая наследственность не отягощена. Среди родственников случаев психических заболеваний не наблюдалось. Около 7-8 лет назад, в течение полугода, в компании друзей больной несколько раз вводил себе внутривенно наркотические препараты.

Объективно: выявлены очаговые симптомы поражения черепных нервов в виде птоза левого века и пареза n. facialis, также слева. Дежурный врач усомнился в диагнозе шизофрении и для исключения энцефалита выпол­нил люмбальную пункцию. В ликворе обнаружено повышение содержания белка до 1 г/л. На МРТ головного мозга выявлены множественные очаговые образования в лобной и височных областях головного мозга, округлой формы с кольцевидным усилением и перифокальным отеком. В сыворотке крови методом ИФА выявлены анти-ВИЧ. При исследовании иммунного статуса выявлен низкий абсолютный уровень CD^-лимфоцитов - 20 кл/мкл (нормальное значение - более 500 кл/мкл).

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Каким методом необходимо подтвердить основной диагноз?

3. Какое заболевание головного мозга необходимо исключить у данного пациента?

4. Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза вторичного заболевания и уточнения стадии ВИЧ-инфекции?

5. Определите лечебную тактику у данного больного.

Развернутый ответ к клинической ситуационной задаче № 3

1. ВИЧ-инфекция в стадии вторичных проявлений (IVВ), фаза прогрессирования при отсутствии антиретровирусной терапии: церебральный токсоплазмоз?

2. Методом иммунного блота.

3. Снижение работоспособности, памяти, появление апатии с развитием очаговых симптомов поражения головного мозга, по­вышение белка в ликворе у больного ВИЧ-инфекцией требует в первую очередь исключения церебрального токсоплазмоза. Дифференцируют с лимфомой, грибковыми абсцессами головного мозга, СПИД-дементным синдромом.

4. Для подтверждения церебрального токсоплазмоза следует провести исследование ликвора на ДНК T. gondii, сыворотки крови - на антитела к T. gondii. Уровень РНК ВИЧ в плазме.

5. В первую очередь необходимо начать лечение токсоплазмоза, которое проводится длительно (улучшение состояния про­исходит не ранее 2-4 нед от начала терапии) под контролем КТ (рассасывание очага). При улучшении состояния - начало антиретровирусной терапии.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)