По данным ЮНЭЙДС, по состоянию на конец 2015 г. в мире насчитывалось 36,7 млн человек, живущих с ВИЧ, из них 2,1 млн инфицированы в 2015 г. Восточная Европа является одним из регионов, где эпидемия ВИЧ-инфекции продолжает быстро распространяться [1]. В России в 2015 г. впервые выявленные случаи ВИЧ-инфекции составили 11,6% общего числа людей, живущих с ВИЧ (95,5 тыс. и 824 тыс. соответственно), в то время как в подавляющем большинстве африканских стран число новых случаев не превышает 8%, а в крупнейших странах Южной Америки эта доля в 2015 г. была около 5% общего числа живущих с ВИЧ/СПИДом [2].
Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции имеет важное значение в эпидемиологии болезни. Установлено, что наиболее высокий риск передачи ВИЧ наблюдается спустя непродолжительное время после инфицирования (в стадии острой ВИЧ-инфекции и в первые полгода после инфицирования). По данным различных исследований, на долю "недавно инфицированных" (менее полугода от даты верификации диагноза) приходится от трети до половины выявленных случаев передачи ВИЧ-инфекции [3].
В то же время диагностика острой ВИЧ-инфекции представляет определенные сложности. Спектр типичных симптомов болезни известен, но патогномоничных среди них нет и острая ВИЧ-инфекция часто остается нераспознанной врачами. Кроме того, в ряде случаев клинические проявления острой ВИЧ-инфекции могут значительно отличаться от типичного течения как по спектру симптомов, так и по тяжести клинических проявлений.
Обобщающих данных по клинической картине острой ВИЧ-инфекции в отечественной литературе немного.
Цель работы - описание острой ВИЧ-инфекции с нетипичной клинической картиной.
Материал и методы
Исследование проведено на базе кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России. В течение 2016 г. острая фаза инфекционного процесса ВИЧ-инфекции была диагностирована у 12 пациентов, поступивших в 6-е отделение ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница № 2" Департамента здравоохранения г. Москвы. Более детальному клиническому анализу были подвергнуты 7 историй болезни.
Результаты и обсуждение
Пациенты направлялись и поступали в стационар со следующими клиническими диагнозами: острая диарейная инфекция (неуточненная) - 2 человека; геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)? Лептоспироз? - 1; корь - 1; острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) - 1; ветряная оспа - 1; инфекционный мононуклеоз - 1. Врачами приемного отделения поступившим пациентам были поставлены следующие диагнозы: острая диарейная инфекция (неуточненная), токсикодермия -2 человека; геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)? Лептоспироз? - 1; ОРВИ - 1; ОРВИ, токсикодермия - 1; инфекционный мононуклеоз - 1; лихорадка неуточненной этиологии - 1.
Таким образом, ни у одного из 7 пациентов на догоспитальном этапе и в приемном отделении стационара не была заподозрена острая ВИЧ-инфекция. По срокам поступления в стационар от начала болезни (дни) пациенты распределились следующим образом: 4, 4, 5, 5, 7, 11, 20. При первичном осмотре в отделении у 4 из 7 пациентов была заподозрена острая ВИЧ-инфекция, а в 3 из 7 случаев подозрение на наличие ВИЧ-инфекции возникло только после получения положительных анти-ВИЧ в ИФА.
Почти у всех наблюдаемых больных (6 из 7) в период нахождения в стационаре были выявлены антитела к ВИЧ методом ИФА (тест-система 4-го поколения) при отрицательных результатах иммунного блота у всех наблюдаемых. При проведении исследования на РНК ВИЧ-1 у всех больных была выявлена высокая концентрация РНК ВИЧ в сыворотке крови (от 685 тыс. до более 10 млн копий/мл у 4 пациентов). По результатам лабораторного и клинического исследований всем 7 пациентам был выставлен диагноз острой ВИЧ-инфекции.
Как было сказано выше, пациенты направлялись и поступали в стационар с диагнозами различных инфекционных заболеваний. Известно, что начало острой стадии ВИЧ-инфекции может сопровождаться проявлениями острого ретровирусного синдрома [4]. В работе, проведенной группой швейцарских ученых [5], показано, что у большинства (70%) пациентов с острой стадией ВИЧ-инфекции были симптомы острого ретровирусного синдрома (к типичным симптомам авторы отнесли лихорадку, повышенные уровни печеночных ферментов, общее недомогание и утомляемость, фарингит, экзантему, лимфаденопатию, потерю массы тела, мышечные и суставные боли, снижение уровня тромбоцитов), в 30% случаев течение острой фазы ВИЧ-инфекции имело симптомы, не характерные для острой стадии этой болезни. Среди нетипичных симптомов было выделено довольно много состояний и заболеваний, но наиболее часто наблюдались различные поражения кишечника и центральной нервной системы. Диагностика ВИЧ-инфекции при нетипичном течении осуществлялась в целом несколько позже, чем в случаях с характерной симптоматикой. Зачастую до выявления ВИЧ-инфекции пациентам устанавливали иные диагнозы, такие как инфекционный мононуклеоз, бактериальная инфекция, гастроэнтерит неуточненный, эндокардит, лаймская болезнь, острый аппендицит, дивертикулит, лимфома и др. [5].
Больные ВИЧ-инфекцией обращаются в различные лечебные учреждения и нередко правильный диагноз им не устанавливается. Ученые Британской ассоциации ВИЧ (British HIV Association, BHIVA) [6] обратили внимание на важность прицельного обследования на ВИЧ пациентов общесоматического профиля, имеющих заболевания, которые могут потенциально свидетельствовать о наличии ВИЧ-инфекции. По мнению авторов, если проводить тестирование на ВИЧ-инфекцию, фокусируя усилия на людях с определенными "индикаторными" заболеваниями, то количество впервые выявленных случаев может значительно возрасти. При проведенном таким образом обследовании на ВИЧ-инфекцию 9741 человек впервые выявленные случаи составили 2,5%. У 70% пациентов с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией уровень CD4-лимфоцитов был ниже 350 клеток/мкл, а каждый второй имел уровень CD4 ниже 200 клеток/мкл. Наиболее часто ВИЧ-инфекцию выявляли при следующих состояниях: ко-инфекция вирусами гепатитов C и B - 9,6%; симптоматика мононуклеоза - 5,3%; необъяснимая лимфаденопатия - 4,4%. В работе обращается внимание на то, что существующие клинические руководства по различным нозологическим формам не содержат рекомендаций по обязательному тестированию на ВИЧ-инфекцию. Например, в странах ЕС частота тестирования на ВИЧ пациентов с туберкулезом, неходжкинскими лимфомами, кандидозом, вирусными гепатитами и раком шейки матки составила 72%, пациентов с вирусными гепатитами - 97%, тогда как среди пациентов с онкологическими заболеваниями были тестированы на анти-ВИЧ менее трети (31%). Из 60 актуальных клинических рекомендаций в ЕС, опубликованных после 2008 г., только в 26 есть упоминания о необходимости тестирования на анти-ВИЧ [6].
Приводим пример необычного (атипичного) течения острой стадии ВИЧ-инфекции у пациента, у которого в течение длительного времени антитела к ВИЧ методом ИФА тест-системой 4-го поколения не обнаруживались.
Клинический случай
Пациент 1985 г.р. находился в ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница № 2" Департамента здравоохранения г. Москвы с 6 марта по 10 апреля. Заболел 16 февраля с появления жидкого стула 3-4 раза в сутки, повышения температуры тела до 38,5 °С. Самостоятельно принимал ремантадин, через 2 дня температура тела и стул нормализовались. 19 февраля вновь температура тела повысилась до 39,7 °С появился озноб. Для снижения повышенной температуры тела использовал ректальные свечи, с 21 февраля принимал цефтриаксон и ингавирин без эффекта. 24 февраля обратился к терапевту, продолжая лечение цефтриаксоном. С 1 марта температура тела снизилась до 37,4 °С. С 2 марта по рекомендации терапевта принимал абактал, с 3 марта температура вновь стала повышаться до 39 °С, появился кашель с мокротой.
5 марта пациент госпитализирован в многопрофильный стационар в отделение общей терапии. Жалобы при поступлении: ознобы, слабость, легкое головокружение, шаткость походки, ощущение "песка" в глазах, тянущая боль в левой половине поясницы, продуктивный кашель. При сборе эпидемиологического анамнеза выяснено, что парентеральные манипуляции медицинского и немедицинского характера в течение нескольких месяцев до начала болезни пациент отрицал.
При обследовании в стационаре 5-6 марта получены следующие данные: в клиническом анализе крови выявлен лейкоцитоз (11,4х109/л), нейтрофилез (88%) без изменения других параметров; в клиническом анализе мочи обнаружен белок 1 г/л, эритроциты - 8-10 в поле зрения, зернистые цилиндры ++, бактерии - много. По данным коагулограммы у пациента было снижение протромбинового индекса до 43,2%, увеличение МНО до 4,19; АЧТВ 79,8 с (норма - 25-35 с), ТВ - 54,9 с (норма 16-20), фибриноген 2,28 г/л (норма - 2,5-4,5), прокальцитонин - 7,26 нг/мл (норма - менее 0,1). Биохимические параметры сыворотки крови пациента представлены в табл. 1.
&hide_Cookie=yes)
Учитывая данные биохимического анализа крови, у больного имеет место развитие острого цитолитического синдрома на фоне острой воспалительной реакции, что, в свою очередь, сопровождается развитием катаболического синдрома и почечной недостаточности.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки очаговых и инфильтративных образований в легких не выявлено. При УЗИ органов брюшной полости в нижних отделах определялась в незначительном количестве свободная межпетлевая жидкость.
Пациент осмотрен неврологом. Выявлены ригидность задних мышц шеи, положительный симптом Кернига. Рекомендована люмбальная пункция, от которой, учитывая гипокоагуляцию (МНО 4,19), решено воздержаться.
Полученные лабораторные данные были трактованы как печеночная и почечная недостаточность. Учитывая гипотензию (АД 80/40 мм рт.ст.), критические гипонатриемию и гипокалиемию, больной был переведен в отделение реанимации, где осмотрен врачом-инфекционистом и с подозрением на ГЛПС? Лептоспироз? 6 марта больной переведен в ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница № 2" Департамента здравоохранения г. Москвы. Данных обследования на ВИЧ-инфекцию в выписке не представлено.
Состояние при поступлении в ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница № 2" Департамента здравоохранения г. Москвы (на 20-й день болезни) тяжелое. Жалобы на слабость, озноб, боль в горле. Температура тела 38,0 °С. Положение вынужденное, лежит из-за сильной слабости.
Кожный покров умеренно гиперемированный, влажный. На коже лица, туловища и конечностей обильная, яркая, сливная мелкая макулопапулезная сыпь с геморрагическим компонентом. В правой подключичной области центральный венозный катетер без признаков воспаления. Лимфатические узлы не увеличены. Инъекция сосудов склер. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные. Пульс - 94 в минуту. АД 80/60 мм рт.ст. Губы сухие, потрескавшиеся, "заеды" в углах рта. Язык влажный, обложен белым налетом. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, имеются белые творожистые наложения. Живот обычной формы, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени и селезенки не увеличены. Стула за прошедшие сутки не было. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание редкое, цвет мочи темно-желтый, диурез адекватный: у пациента в первые сутки после поступления в ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница № 2" Департамента здравоохранения г. Москвы диурез 2200 мл (выпито/влито 2700 мл). Периферических отеков нет. В сознании, ориентирован правильно. Критика к своему состоянию снижена. Ригидность затылочных мышц (с 8 марта менингеальные симптомы исчезли). Очаговой и продуктивной симптоматики нет.
Учитывая лихорадку, признаки почечной и печеночной недостаточности, необходимо было исключить наличие ГЛПС, лептоспироза. В последующие дни состояние пациента ухудшилось: на фоне наличия признаков системной воспалительной реакции усилились симптомы геморрагического синдрома (стал более выраженным геморрагический компонент сыпи, появились гематомы в местах инъекций, кровоточивость слизистой губ, носа), что подтверждалось и лабораторными исследованиями: лейкоцитоз до 23,7х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до 17% палочкоядерных клеток, ЛДГ 8007 МЕ/л (норма 225-405), СРБ 12 мг/л (норма до 5), D-димер 10495 нг/мл (норма до 250), протромбиновый индекс до 48%, тромбоциты со снижением до 17,0 х 109/л, МНО до 2,07, АЧТВ до 75 с. Также наблюдалось выраженное повышение уровня амилазы крови (от 2056 ед/л при поступлении до 818 ед/л к моменту выписки, при норме 25-125 ед/л), причина которого была неясна. 26 марта появилась боль в мелких суставах кистей и стоп, сохранявшаяся до выписки из стационара. В течение всей госпитализации сохранялась лихорадка различной степени выраженности.
В ходе диагностического поиска обсуждалось наличие различных состояний - ГЛПС, лептоспироз, сепсис, инфекционный эндокардит, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, заболевание крови, системное заболевание соединительной ткани. Результаты обследования на CMV, аденовирусы, парвовирус В19, лептоспироз, ГЛПС, малярию, иерсиниозы, маркеры вирусных гепатитов А, В, С, брюшной тиф и паратифы - отрицательные. Реакции Хоффа-Бауэра, АСЛО - отрицательные. Многократные посевы крови на стерильность роста не дали. В мазке с миндалин на флору и моче от 20 марта выделена K. pneumoniaе.
При рентгенографии левого плечевого сустава, костей таза, правой и левой кисти патологии не выявлено; на рентгенограмме органов грудной клетки от 20 марта - усиление легочного рисунка. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и почек от 10 и 27 марта выявлены умеренные диффузные изменения в паренхиме печени, увеличенные и умеренные диффузные изменения в паренхиме селезенки, умеренное утолщение и диффузные изменения в паренхиме почек, косвенные эхопризнаки дискинезии желчного пузыря.
В связи с неясностью диагноза пациент консультирован различными специалистами (кардиологом, гематологом, неврологом). Пациенту проводилась антимикробная терапия в связи с предположениями о возможном генерализованном бактериальном процессе, а также инфузионная дезинтоксикационная терапия, переливание свежезамороженной плазмы, тромбомассы, введение преднизолона внутривенно в дозе 60 мг/сут с 14 марта по 1 апреля, симптоматическая терапия.
Результаты определения антител к ВИЧ методом ИФА от 10.03 (24-й день от начала клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции) - отрицательные. Положительный результат в ИФА получен 23 марта (37-й день болезни). В иммунном блоте от 24 марта (38-й день от начала клинических проявлений) выявлены антитела к p18 ВИЧ (результат неопределенный), но далее до 47-го дня от начала клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции иммунный блот у пациента оставался отрицательным. РНК ВИЧ-1 обнаружена в сыворотке крови пациента 30 марта в количестве 1 565 113 копий/мл. В связи с выявлением РНК ВИЧ-1 было проведено иммунологическое исследование, результаты которого представлены в табл. 2.
&hide_Cookie=yes)
Пациент консультирован врачом-эпидемиологом Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД Департамента здравоохранения г. Москвы (МГЦ СПИД) 6 апреля: диагноз "ВИЧ-инфекция" не исключается. Повторить анализ крови на анти-ВИЧ. Рекомендовано после выписки из стационара обратиться в МГЦ СПИД. 10 апреля осмотрен специалистом Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом Минздрава России (ФНМЦ ПБ СПИД): диагноз "ВИЧ-инфекция, стадия первичных проявлений: острая инфекция без вторичных заболеваний (2Б). Иммунный блот: сероконверсия. ИФА от 30 марта - положительно. РНК ВИЧ 1 565 113 копий/мл".
Пациент выписан из стационара 10.04 под дальнейшее наблюдение инфекциониста центра СПИД по месту жительства с рекомендацией начать антиретровирусную терапию.
Как видно из представленной выписки из истории болезни, у пациента наблюдалось атипичное начало острой стадии ВИЧ-инфекции с симптомами поражения многих внутренних органов, что заставило исключать самую разнообразную инфекционную патологию. Несмотря на возникновение на определенном этапе подозрений в отношении ВИЧ-инфицированности, долгое время не удавалось выявить анти-ВИЧ. Следует иметь в виду, что при развитии клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции антитела к ВИЧ методом иммуноферментного анализа тест-системами 4-го поколения обнаруживаются не всегда [3]. Данное обстоятельство также приводит к снижению выявляемости этой когорты пациентов. Однако выявление пациентов в стадии острой ВИЧ-инфекции чрезвычайно важно, так как пациенты в этой стадии наиболее контагиозны при половых контактах, и риск заражения при однократном вагинальном гетеросексуальном половом акте без использования презерватива может доходить до 20-30% как для мужчины, так и для женщины, а начало противовирусной терапии в стадию острой ВИЧ-инфекции приводит к наибольшему увеличению продолжительности жизни пациента [7, 8].
Таким образом, клинические проявления острой стадии ВИЧ-инфекции могут быть очень разнообразными и подчас не вписываются в "классические" представления о течении острого ретровирусного синдрома. Пациенты обращаются к врачам различных специальностей, им устанавливают совершенно разные диагнозы. Назначенное лечение "эффективно", так как в большинстве случаев организм справляется с клиническими проявлениями острой стадии ВИЧ-инфекции и наступает клиническое выздоровление. Обследование на антитела к ВИЧ таким больным в большом проценте случаев не проводят, а в случае если исследование проведено, результат может быть отрицательным. Пациенты, не зная о своем ВИЧ-статусе, обычно на долгое время исчезают из-под наблюдения специалистов, диагноз устанавливается поздно, что приводит к снижению ожидаемой продолжительности жизни больного, а также влечет за собой дальнейшее распространение ВИЧ-инфекции. Поэтому в сложных диагностических ситуациях, когда имеются "неклассические" симптомы любого острого патологического процесса, врачам любых специальностей целесообразно привлекать для консультаций врача-инфекциониста, повторять исследование на антитела к ВИЧ или проводить исследование для выявления РНК ВИЧ-1 в сыворотке крови.
ЛИТЕРАТУРА
1. URL: http://www.aidsinfo.unaids.org.
2. URL: http://www.gazeta.ru/business/2016/07/14.
3. Cornett J.K., Kirn T.J. Laboratory diagnosis of HIV in aduLts: a review of current methods // CLin. Infect. Dis. 2013. VoL. 57, N 5. P. 712718. doi: 10.1093/cid/cit281.
4. Избранные лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В.В. Покровского. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 9-12.
5. Braun D.L., Kouyos R.D., BaLmer В., Grube C. et aL. Frequency and spectrum of unexpected cLinicaL manifestations of primary HIV-1 infection // CLin. Infect. Dis. pii: civ398.
6. Rayment M., Kutsyna G., Mocroft A. et al. The effectiveness of indicator diseased-based HIV testing across Europe - results from a prospective multi-centre study. Abstracts of the 21st Annual Conference of the British HIV Association (BHIVA), Brighton, UK, 21-24 April 2015 // HIV Med. 2015. Vol. 16, suppl. 2. P. 1-11
7. Prabhu V.S., Hutchinson A.B., Farnham P.G., Sansom S.L. Sexually acquired HIV infections in the United States due to acute-phase HIV transmission: an update // AIDS. 2009. Vol. 23, N 13. P. 1792-1794. doi: 10.1097/QAD.0b013e7d04.
8. Thomas G. WHO Issues New HIV Recommendations Calling for Earlier Treatment. World Health Organization, 2013. URL: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/new_hiv_recommendations_20130630/en/. (дата обращения: 30.05.2014)