Клинический случай панувеита в сочетании с полиартралгией после перенесенной лихорадки Чикунгунья

• Сайфуллин Мухаммад Абдулфаритович
• Жильцова Елена Юрьевна
• Обрубов Сергей Анатольевич
• Ларичев Виктор Филиппович
• Карань Людмила Станиславовна
• Зверева Надежда Николаевна
• Сайфуллин Руслан Фаридович
• Базарова Марина Викторовна
• Бутенко Александр Михайлович

Резюме

В статье описан клинический случай лихорадки Чикунгунья, осложненной панувеитом и полиартралгией, у гражданки России, возвратившейся в Москву из поездки в Индию. Представлена динамика развития суставного синдрома и поражения органа зрения. Обсуждаются подходы к терапии и профилактике заболевания.

Ключевые слова:лихорадка Чикунгунья, артралгия, артрит, увеит

Лихорадка Чикунгунья (ЛЧ) - острое инфекционное заболевание с трансмиссивным путем передачи, вы­зываемое одноименным вирусом, относящимся к роду Alphavirus семейства Togaviridae [1]. Слово "чикунгунья" имеет африканское происхождение, в переводе - "та, кото­рая скрючивает" [2]. Основные переносчики заболевания -комары Aedesaegypti и Aedesalbopictus [3]. Заболевание впервые описано Lumsden и Robinson во время вспышки на территории Танзании 1952 г. [2, 4]. В дальнейшем отдель­ные случаи ЛЧ регистрировались в Южной Африке, Сенегале, Гвинее, Нигерии и Восточной Африке. В отличие от африкан­ского региона, в Юго-Восточной Азии вирус вызывает круп­номасштабные эпидемии, так, в 2004 г. эпидемия охватила острова в Индийском океане (Коморские и Сейшельские, Ма­дагаскар, Шри-Ланку, Мальдивы, Реюньон), а также Индию, Сингапур, Таиланд и Китай. В декабре 2013 г. вирус впервые был интродуцирован в Америку (Сен-Мартен) и в 2015 г. уже регистрировался в 42 странах Карибского бассейна, Южной, Центральной и Северной Америки [5, 6].

В настоящее время ареал этой инфекции охватывает практически весь тропический пояс [3]. В июле-августе 2007 г. зарегистрирована вспышка ЛЧ в Италии, впервые за пределами эндемичных территорий Африки и Азии [4]. В 2010 г. аутохтонные случаи заболевания имели место на территории Франции [7].

Инкубационный период при ЛЧ обычно составляет 2-6 дней [3, 8]. Начало острое с повышением температуры тела до 38-39 °С, длительность лихорадочного периода 2-10 дней, иногда с двухволновой температурной кривой. Наблюдаются лимфаденопатия, суставной синдром и экзан­тема [3, 8]. У реконвалесцентов встречаются длительные артралгии и артриты [3, 9, 10]. Интенсивность суставного синдрома, ассоциированного с ЛЧ, вариативна, а его про­должительность может составлять от нескольких недель до 2 лет [11]. Развитие ревматоидного артрита после перене­сенного заболевания описано у людей пожилого возраста [12, 13]. В декабре 2005 г. - феврале 2006 г. на француз­ском острове Реюньон в Индийском океане имела место эпи­демия ЛЧ, во время которой было зарегистрировано более 3500 подтвержденных случаев, а общее число инфициро­ванных, по расчетным данным, составило 250 000 человек, т.е. более 25% населения. В некоторых случаях отмечают признаки геморрагического синдрома (петехиальная сыпь, кровотечение из носа и десен) и энцефалитические формы. Более 200 человек погибли, показатель летальности -1:1000.Редко при ЛЧ регистрируют синдром Гийена-Барре, миокардиты и гепатит. При аутопсии выявляют гепатоцеллюлярный некроз, интерстициальный нефрит и острый пе­рикардит [6].

Начиная с 2006 г. появились многочисленные сообщения о различных поражениях органа зрения при ЛЧ - от добро­качественных до угрожающих осложнений [14, 15]. Острая фаза заболевания проявляется светобоязнью, ретроорбитальной болью и конъюнктивитом. Передний увеит и ре­тинит - наиболее распространенные осложнения ЛЧ, доля которых составляет до 25% [14, 16, 17]. Описаны неврит зри­тельного нерва, кератит, эписклерит, центральная окклюзия артерии сетчатки, экссудативная отслойка сетчатки [15, 16, 18, 19]. Патогенез поражения глаз при ЛЧ изучен недоста­точно. В качестве основных гипотез выдвигаются цитопатическое воздействие вируса, дисрегуляция работы иммунной системы [14, 17].

Специфического лечения не разработано, сертифициро­ванных вакцин для профилактики не существует [6, 20].

На территории России документированы единичные за­возные случаи ЛЧ [21-23]. Осведомленность медицинских работников об эпидемиологии и течении ЛЧ остается низ­кой. Поэтому информация о новом случае ЛЧ, протекавшей с полиартралгией и панувеитом, представляет интерес.

Клинический случай

Пациентка Ч., 28 лет, с 19 по 22 августа 2016 г. нахо­дилась в Индии (Нью-Дели) в служебной командировке. От­мечала укусы комаров. По возвращении 23 августа отметила повышение температуры тела до 38,7 °С, озноб, появление сыпи сначала на бедрах, груди, затем по всему телу, боль в голеностопных суставах, головную боль в затылочной обла­сти. По поводу сохраняющейся лихорадки принимала анти­пиретики. Обратилась к врачу 24 августа, который после ос­мотра пациентки заподозрил краснуху. На следующий день больная обратила внимание на увеличение шейных лимфо­узлов, появление зудящей сыпи на руках на фоне сохраня­ющейся субфебрильной температуры тела. Самостоятельно обратилась в ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница № 1" Департамента здравоохранения г. Москвы.

В анамнезе жизни хронических заболеваний не от­мечено, жалоб на нарушение зрения не было. В семейном анамнезе - глаукома у отца.

При поступлении состояние средней тяжести. В созна­нии, менингеальная и очаговая неврологическая симптома­тика отсутствует. Кожа загорелая. На туловище, руках пят­нистая сыпь с незначительным зудом. Слизистая ротоглотки розовая, чистая. Со стороны глаз: выраженный конъюнкти­вит, слезотечение справа. Периферические лимфоузлы: затылочные до 0,5 см, заднешейные до 1 см, подмышечные и паховые до 1,5 см, чувствительные при пальпации, не спа­янные с тканями, подвижные. Кожа над ними не изменена. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, доступный пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и диурез не нарушены. Дизурии нет.

В анализе крови от 29 августа: гемоглобин 125 г/л, лейкоциты 2,8х10⁹/мл тромбоциты 173х10⁹/мл, нейтрофилы 52%, лимфоциты 30%, моноциты 14%, базофилы 3%, эозинофилы 1%. С-реактивный белок (СРБ) - 6 мг/л.

В биохимическом анализе отклонений не выявлено. При исследовании на малярию методом толстой капли плазмо­дии не обнаружены. Заключение офтальмолога: острый ви­русный конъюнктивит.

Пребывание в Индии, укусы комаров, острое начало за­болевания в течение недели после возвращения, лихорадка, головная боль, экзантема, лимфаденопатия, лейкопения в гемограмме дали основание предположить наличие у па­циентки арбовирусной инфекции. В сыворотке крови от 29 августа (7-й день болезни) обнаружены IgM антитела к вирусу Чикунгунья в титре 1:12 800, при отсутствии IgG антител, а также антител к вирусам денге, Западного Нила, японского энцефалита. В эти же сроки кровь была на­правлена в ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, где методом ОТ-ПЦР в режиме реального времени с исполь­зованием праймеров CHIKV-FAGCCGTAATGAGCGTCGGTGCC и CHIKV-RCACCGTGTTCGGGATCACTGTT и зонда R6GCCCACACTGTGAGCGCGTACGAA-BQH1 к E1 гликопротеину ви­руса в плазме крови была обнаружена РНК вируса Чикунгунья. Амплификацию проводили на приборе RotorGeneQ (Qiagen, Германия) по программе 50 °С - 15 мин; 95 °С - 15 мин и далее 45 циклов 95 °C - 10 с, 60 °С - 20 с. Флуорес­центный сигнал детектировали по каналу YeLLow на стадии "60 °С - 20 с".

Пациентке Ч. проводили симптоматическую терапию (антигистаминные препараты, в глаза - полудан). За время наблюдения отмечена положительная динамика: самочув­ствие улучшилось, температура тела снизилась. Сыпь и яв­ления конъюнктивита угасли. На фоне стойкого снижения температуры тела, отсутствия интоксикации и функциональ­ных нарушений пациентка Ч. выписана домой 01.09.2016 с рекомендациями последующего наблюдения.

После выписки пациентку продолжали беспокоить боль в голеностопных суставах, выраженная слабость, чувство дискомфорта в глазах. Обращалась к офтальмологу по месту жительства, при осмотре в щелевой лампе выявлена "запотелость" эндотелия роговицы, что позволило предположить наличие увеита. Было рекомендовано проводить инстилляции раствора дексаметазона, получала терапию в течение недели. Появилось снижение остроты зрения. В этой связи осмотрена 16.09.2016 на кафедре глазных болезней РНИМУ им. Н.И.Пирогова; острота зрения: правый глаз (OD) -0,3 н/к (не корригирует), левый глаз (OS) - 0,9 н/к. Глазные щели симметричны. Подвижность глазных яблок в полном объеме, слегка болезненна. ОD - смешанная инъекция глаз­ного яблока (рис. 1), слабовыраженная. Отделяемого из конъюнктивальной полости нет. Роговица - "запотелость" эндотелия (рис. 2), единичные мелкие преципитаты. Перед­няя камера - равномерная, влага прозрачная. Зрачок узкий, при инстилляции мидриатиков расширился до 3,5-4 мм неравномерно, вытянут по диагонали. Xрусталик прозрачный. В стекловидном теле - выраженная взвесь клеточных эле­ментов. Глазное дно - рефлекс розовый. Детали глазного дна офтальмоскопировали с трудом. Был назначен курс про­тивовоспалительной, антибактериальной терапии (местно). Ретробульбарно введен противовоспалительный препарат пролонгированного действия бетаметазон по 0,3 мл № 3. Од­новременно пациентка получала сосудоукрепляющие пре­параты, антиоксиданты, мидриатики, десенсибилизирующие препараты. Курс лечения составил 3 нед.

В связи с суставной болью проведена терапия ибупрофеном (600 мг/сут) в течение 1 нед с положительной динамикой, однако после завершения курса боль в голе­ностопных суставах возобновилась, появилась артралгия плечевых суставов, отмечена болезненность и небольшая гиперемия в области реберно-грудинных сочленений. При этом сохранялась выраженная слабость, снижение работо­способности.

При контрольном осмотре 20 сентября 2016 г. (28-й день от начала заболевания) сохранялись жалобы на слабость, нечеткость зрения вдаль, боль в области грудины, в плече­вых суставах, которая усиливалась при поднятии предметов.

В клиническом анализе крови отклонений не выявлено, СРБ, ревматоидный фактор не обнаружены. Результат ис­следования слезной жидкости методом ОТ-ПЦР на РНК вируса Чикунгунья отрицательный. При повторном серо­логическом исследовании сыворотки крови (28-й день от начала заболевания) определены IgM и IgG антитела в титрах 1:12 800 и 1:3200 соответственно. В связи с со­хранением суставного синдрома проведен повторный курс противовоспалительной терапии (ибупрофен 600 мг/сут в течение 2 нед). Для коррекции астенического син­дрома был назначен адамантилбромфениламин в дозе 100 мг/сут.

При осмотре 7 октября 2016 г. (45-й день от начала за­болевания) - состояние удовлетворительное, сохраняются невыраженная слабость, нечеткость зрения. В общеклиниче­ском анализе крови изменений не выявлено. Status localis: сохраняется острый передний экссудативно-пролиферативный увеит. Рекомендовано постепенное увеличение физи­ческих нагрузок, ограничение провоцирующих факторов, ретробульбарно введен бетаметазон, продолжена терапия мидриатиками, ацетазоламидом, тобрамицином/дексаметазоном.

Осмотр 25 ноября 2016 г. (3 мес от начала заболевания): жалобы на тянущие ощущения в лучезапястных суставах при поднятии тяжестей. Движения в других суставах безболез­ненные. Объективно состояние удовлетворительное. Темпе­ратура тела нормальная. Кожа и слизистые чистые. Гипере­мия, отечность суставов отсутствуют. Лимфатические узлы (подмышечные, паховые) до 1 см, паховые - чувствительные при пальпации.

В общем анализе крови: лейкоциты 5,5х10⁹/л, нейтрофилы 58%, лимфоциты 36%, моноциты 6%, СОЭ 20 мм/ч, СРБ, антистрептолизин-О (АСЛ-О) - отрицательные. При сероло­гическом обследовании IgM антитела не выявлены, IgG -в титре 1:12800, т.е. произошла сероконверсия.

При осмотре 25 февраля 2017 г. (6 мес от начала за­болевания): состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Отмечает улучшение зрения. Беспокоит не­большая боль в пояснице при физической нагрузке. Ос­мотр офтальмолога: на роговице единичная пигментация (рис. 3), точечные преципитаты. Реакция зрачка на свет удов­летворительная. Диск зрительного нерва розового цвета. Ход и количество сосудов без особенностей. Острота зрения: OD - 0,75; OS - норма.

Диагноз: хронический увеит, период ремиссии.

Дополнительно проведено обследование с определе­нием маркеров коллагенозов: антинуклеарный фактор IgG (Sm, SS-A, SS-B, Scl-70, Jo-1, dsDNA, nRNP/Sm) - отрицатель­ный. Антитела к кардиолипину суммарные (Ig A, M, G), IgG к протеиназе-3, IgG к миелопероксидазе, IgG к базальной мембране клубочков не обнаружены.

Обсуждение

До настоящего времени в патогенезе лихорадки Чикунгунья имеются нерешенные вопросы, в частности поражение соединительной ткани, а этиотропная терапия не разрабо­тана. В острой фазе инфекционного процесса рекомендуют проведение оральной регидратации, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, в том числе для обе­зболивания при выраженных артралгиях [3]. В случаях поражения суставов показаны применение нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапия, по­степенное увеличение физических нагрузок. При развитии ревматоидного артрита - системно глюкокортикоиды и метотрексат (терапию моделируют в зависимости от возраста, пола, степени выраженности суставного синдрома, наличия факторов риска) [13, 18].

При поражении глаз лечение должно быть длительным, с назначением местной противовоспалительной терапии. Абсолютным показанием для назначения системных глюкокортикоидов служит наличие неврита зрительного нерва [14, 17].

Таким образом, приведенный клинический случай под­тверждает необходимость проведения расширенной диф­ференциальной диагностики, и в первую очередь с тро­пическими арбовирусными инфекциями, сходными по клинической картине. Верификация диагноза базируется на обязательном использовании серологических и молекулярно-генетических методов (ИФА, ОТ-ПЦР). Лечение лихорадки Чикунгунья требует участия инфекционистов, офтальмологов и ревматологов как в остром лихорадочном периоде, так и при диспансерном наблюдении в течение не менее 6 мес от начала заболевания.

Специфическая профилактика ЛЧ в связи с отсутствием вакцин в настоящее время не применяется. При посещении эндемичных регионов рекомендуется использование репел­лентов, противомоскитных сеток, ношение одежды, препят­ствующей укусам комаров.

ЛИТЕРАТУРА

1. ВОЗ. Чикунгунья // Информ. бюл. 2016. № 327. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs327/ru/

2. Lumsden W.H. An epidemic of virus disease in Southern Province, Tanganyika Territory, in 1952-53. II. GeneraL description and epidemioLogy // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 1955. VoL. 49, N 1. P. 33-57. doi: 10.1016/0035-9203(55)90081-X. PMID 14373835.

3. WHO. GuideLines on CLinicaL Management of Chikungunya Fever. WorLd HeaLth Organization, RegionaL Office for South­East Asia, Indraprastha Estate, Mahatma Gandhi Marg. New DeLhi, 2008.

4. Rezza G., NicoLetti L., AngeLini R. et aL. Infection with chikungunya virus in ItaLy: an outbreak in a temperate region // Lancet. 2007. VoL. 370, N 9602. P. 1840-1846.

5. Nasci R.S. Movement of chikungunya virus into the Wes­tern hemisphere // Emerg. Infect. Dis. 2014. VoL. 20, N 8. P. 1394-1395.

6. Vu D.M., Jungkind D., LaBeaud A.D. Chikungunya virus // CLin. Lab. Med. 2017. VoL. 2. P. 371-382. doi: 10.1016/j.cLL.2017.01.008.

7. Grandadam M., Caro V., PLumet S. et aL. Chikungunya virus, southeastern France // Emerg. Infect. Dis. 2011. VoL. 5. P. 910-913. doi: 10.3201/eid1705.101873.

8. Simon F., JaveLLe E., OLiver M. et aL. Chikungunya virus infection // Curr. Infect. Dis. Rep. 2011. VoL. 13. P. 218-228.

9. Gerardin P., Fianu A., MaLvy D. et aL. Perceived morbidity and community burden after a chikungunya outbreak: the TELECHIK survey, a popuLation-based cohort study // BMC Med. 2011. VoL. 9. PubLished onLine 2011 Jan 14. doi: 10.1186/1741-7015-9-5.

10. Hawman D.W., Stoermer K.A., Montgomery S.A. et aL. Chronic joint disease caused by persistent chikungunya virus infection is controLLed by the adaptive immune response // J. ViroL. 2013. VoL. 87, N 24. P. 13 878­13 888. doi: 10.1128/JVI.02666-13.

11. Chandrakant L., Pradhan S.K. Emergence of chikungunya virus in Indian subcontinent after 32 years: a review // J. Vect. Borne Dis. 2006. VoL. 43. P. 151-160.

12. BouquiLLard E., Combe B.A. A report of 21 cases of rheumatoid arthritis foLLowing chikungunya fever. A mean foLLow-up of two years // Joint Bone Spine. 2009. VoL. 76, N 6. P. 654-657.

13. Foissac M., JaveLLe E., Ray S. et aL. Post-chikungunya rheumatoid arthritis, Saint Martin // Emerg. Infect. Dis. 2015. VoL. 21, N 3. P. 530-532. doi: http://dx.doi.org/10.3201/eid2103.141397.

14. Mahendradas P., Avadhani K., Shetty R. Chikungunya and the eye: a review // J. OphthaLmic InfLamm. Infect. 2013. VoL. 3. P. 35. URL: http://doi.org/10.1186/1869-5760-3-35.

15. Scripsema N.K., Sharifi E., Samson C.M. et aL. Chikungunya-associated uveitis and exudative retinaL detachment: a case report // Retin. Cases Brief Rep. 2015. VoL. 9, N 4. P. 352-356.

16. LaLitha P., Rathinam S., Banushree K. et aL. OcuLar invoLvement associated with an epidemic outbreak of chikungunya virus infection // Am. J. OphthaLmoL. 2007. VoL. 144. P. 552-556.

17. Martinez-PuLgarin D.F. The eye and the chikungunya virus // Current Topics in Chikungunya / ed. A.J. Rodriguez-MoraLes. 2016.

18. JaveLLe E., Ribera A., Degasne I. et aL. Specific management of post-chikungunya rheumatic disorders: a Retrospective Study of 159 Cases in Reunion IsLand from 2006-2012. // PLoS NegL. Trop. Dis. 2015. VoL. 9, N 3. ArticLe ID e0003603. doi: 10.1371/journaL.pntd.0003603.

19. KhairaLLah M., Soon Phaik Chee, Rathinam S.R. et aL. NoveL infectious agents causing uveitis // Int. OphthaLmoL. 2010. VoL. 30. P. 465-483.

20. Weaver S.C., Osorio J.E., Livengood J.A. et aL. Chikungunya virus and prospects for a vaccine // Expert Rev. Vaccines. 2012. VoL. 9. P. 1087-1101.

21. Еровиченков А.А., Малеев В.В., Вдовина Е.Е. и др. Завозной случай болезни, вызванной вирусом чикунгунья // Мед. паразитол. 2013. № 3. С. 52-54.

22. Ларичев В.Ф., Сайфуллин М.А., Акиншина Ю.А. и др. Завозные случаи арбовирусных инфекций в Российской Федерации // Эпидемио­логия и инфекционные болезни. 2012. № 1. С. 35-38.

23. Щелканов М.Ю., Львов Д.К., Колобухина Л.В. и др. Изоляция вируса чикунгунья в Москве от приезжего из Индонезии (сентябрь 2013 г.) // Вопр. вирусол. 2014. № 3. С. 28-34.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)