Инфекции, обусловленные энтеропатогенными агентами, или острые кишечные инфекции (ОКИ), по данным Всемирной организации здравоохранения, занимают второе место по распространенности в структуре инфекционной патологии после острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ).
В России ежегодно регистрируется около 800 тыс. случаев кишечной инфекции, но, по мнению специалистов, это лишь малая часть от уровня реальной заболеваемости. Нанося значительный социально-экономический ущерб, данная патология остается одной из актуальных проблем здравоохранения. Так, в России экономические потери от острых кишечных инфекций составляют около 253,45 млрд руб. в год, в США - 1,5 млрд долл. [1].
При этом многие заболевшие не обращаются за квалифицированной медицинской помощью, занимаясь самолечением, что обусловливает частое развитие осложненных и хронических форм болезни.
Следует отметить, что более чем в 65% случаев этиология ОКИ остается нерасшифрованной. В остальных случаях причиной развития болезни все чаще становятся вирусы, клостридии, кампилобактер, энтеропатогенная кишечная палочка и условно-патогенная микрофлора [2]. Сложившаяся ситуация обусловлена низкими результатами используемой рутинной микробиологической диагностики, спектр которой ограничен в основном детекцией бактериальной флоры [3].
Актуальность проблемы ранней этиологической верификации ОКИ обусловлена, с одной стороны, возрастающей угрозой развития антибиотикорезистентности микроорганизмов, а с другой стороны - нежелательными явлениями при применении антимикробных препаратов. При решении вопроса о начале антимикробной терапии следует также учитывать не только этиологию ОКИ, но и возможность суперинфекции, связанной с эрадикацией нормальной микрофлоры антибактериальными средствами, и возможность индукции антибиотиками некоторых факторов вирулентности у энтеропатогенов (например, индукция фторхинолонами фага, ответственного за продукцию шигеллезного токсина) [4].
В связи с этим представляется важным при ранней этиологической диагностике ОКИ использовать дополнительные лабораторные показатели, которые могли бы еще до проведения специальных (микробиологических, серологических и молекулярно-биологических) исследований уточнить диагноз и своевременно назначить адекватную этиотропную терапию.
Цель исследования - выявление клинико-иммунологических особенностей острых кишечных инфекций бактериальной и вирусной этиологии для совершенствования ранней этиологической диагностики ОКИ.
Материал и методы
Клиническое исследование проведено на базе кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России среди пациентов, госпитализированных в ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница № 2" Департамента здравоохранения г. Москвы. Были обследованы 50 пациентов с ОКИ, а также 18 практически здоровых людей, составивших контрольную группу. Критерии включения пациентов в исследование -возраст от 18 до 60 лет, наличие ОКИ установленной этиологии, добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения - наличие сопутствующей хронической соматической патологии (аутоиммунная и онкологическая патология, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет и т.д.), хронический алкоголизм и/или наркомания, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, а также отказ от исследования и нарушение больным протокола исследования.
Среди госпитализированных больных преобладали женщины (28 человек, или 56%). Доминирующей возрастной группой среди всех обследованных были пациенты 26-45 лет.
Всем больным и людям контрольной группы проводили комплексное обследование, включавшее рутинные методы исследования (клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови), а также методы специфической лабораторной диагностики: определение антител к ВИЧ и маркеров вирусных гепатитов методом ИФА, бактериологическое исследование кала, серологическое исследование сыворотки крови методом РПГА с целью выявления антител к сальмонеллам и шигеллам, исследование кала методом ПЦР с целью выявления ДНК/РНК адено-, норо-и ротавирусов.
Иммунологические методы включали исследование типовой иммунограммы: абсолютное и относительное число CD3+-клеток; абсолютное и относительное число СD3+/ CD4+-клеток; абсолютное и относительное число СD3+/CD8+-клеток; абсолютное и относительное число CD3+/CD56+-клеток; абсолютное и относительное число CD19'-клеток. абсолютное и относительное число CD3-/CD56+-клеток.
Также определяли фенотипические характеристики лимфоцитов. Было проанализировано содержание в крови лимфоцитов как адаптивного, так и врожденного иммунного ответа.
Среди клеток адаптивного иммунного ответа исследовали В-лимфоциты с фенотипом CD19. Эти клетки осуществляют гуморальный иммунный ответ посредством выработки антител.
Т-лимфоциты характеризовали по наличию маркера CD3. Среди них определялись Т-хелперы (CD4+), регулирующие с помощью своих цитокинов развитие как гуморального, так и клеточного иммунного ответа, а также цитотоксичные Т-лимфоциты (CD8+), отвечающие за развитие специфического клеточного иммунного ответа.
Обследование больных проводили в ранние сроки болезни (1-4-й день), когда адаптивный иммунный ответ не сформирован в полной мере, поэтому наибольшее значение придавали определению содержания в крови лимфоцитов врожденного иммунитета - естественным киллерам (ЕК) и ЕК/Т-лимфоцитам (EKT) с фенотипами CD4+/CD8+, CD56+/ СD4+/CD8+, CD4/CD8-.
Клетки ЕКТ с фенотипом СD4+/CD8+ широко представлены в стенке тонкой кишки и выполняют роль регуляторов для остальных Т-лимфоцитов: СD4+ ЕКТ с помощью своих цитокинов регулируют соотношение Т-хелперов, отвечающих за гуморальный и клеточный иммунный ответ; CD8+ ЕКТ подавляют Т-клеточный ответ; дважды негативные ЕКТ (CD4-/ CD8-) обладают цитотоксичностью.
Кроме того, определяли содержание ЕК, несущих одновременно два фенотипических маркера, - CD16+/CD56+. Это лимфоциты врожденного иммунитета, осуществляющие неспецифический цитолиз клеток, в частности пораженных любыми вирусами.
Типирование лимфоцитов проводили на лазерном проточном цитофлюориметре EPICS XL-MCL Beckman CouLter (США) после автоматизированной пробоподготовки цельной крови в соответствии с инструкцией. Определение типовой иммунограммы, содержания лимфоцитов, ЕК, ЕKT проводили с помощью моноклональных антител фирмы "Beckman CouLter" (США).
Инструментальные методы исследования (ультразвуковое и рентгенологическое) использовали по показаниям.
Полученные результаты обрабатывали с помощью пакета программ SPSS, версия 21. Различия считали статистически достоверными при р <0,05.
Результаты и обсуждение
У обследованных больных в 79% случаев была выявлена острая кишечная инфекция бактериальной этиологии (из них в 82% случаев был диагностирован сальмонеллез, в 18% -шигеллез), в 21% случаев - острый вирусный гастроэнтерит (ротавирусной этиологии - 64% и норовирусной - 36%).
У большинства пациентов с ОКИ, независимо от этиологии, наблюдали сочетание лихорадочного и диспептического синдромов.Лихорадка 38 °C и выше была зафиксирована у всех больных шигеллезом, более чем у 70% больных сальмонеллезом и у 60% больных вирусными гастроэнтеритами. Тошнота беспокоила всех без исключения пациентов с шигеллезом и сальмонеллезом и 80% пациентов с вирусным гастроэнтеритом. Рвота наблюдалась с примерно одинаковой частотой: у 30% больных ОКИ бактериальной этиологии и у 20% больных с вирусной этиологией болезни. Диарею 10 раз в сутки и более отмечали более чем 60% пациентов с сальмонеллезом и шигеллезом. Патологические примеси (кровь, слизь) в стуле обнаруживались только в группе больных с бактериальными кишечными инфекциями.
Однако при статистическом анализе ни один из вышеперечисленных клинических симптомов не показал достоверных различий в группах больных ОКИ с бактериальной и вирусной этиологией.
При анализе показателей гемограммы на 1-4-й дни болезни из категории дифференциальных признаков были исключены показатели эритроцитарного звена, общего уровня лейкоцитов, числа сегментоядерных нейтрофилов и СОЭ, как не давшие достоверных различий в сравниваемых группах пациентов (рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
В то же время такие показатели, как содержание тромбоцитов, повышение числа палочкоядерных и юных форм нейтрофилов, а также увеличение числа лимфоцитов и моноцитов, показали значимые различия в исследуемых группах больных (см. рис. 1), что позволило отнести вышеперечисленные показатели к потенциальным неспецифическим (суррогатным) маркерам для дифференциальной диагностики ОКИ бактериальной и вирусной природы. Статистически значимое повышение содержания палочко-ядерных и юных форм нейтрофилов отмечено в группах пациентов с сальмонеллезом и шигеллезом, в то время как увеличение числа лимфоцитов достоверно чаще регистрировали в группе больных ОКИ вирусной этиологии.
Среди биохимических показателей крови на роль потенциальных суррогатных маркеров были отобраны показатели активности АЛТ, АСТ, ГГТП, амилазы, а также содержания мочевины как имевшие значимые различия в исследуемых группах (рис. 2). Наиболее выраженная тенденция к повышению активности АЛТ, АСТ, ГГТП была выявлена в группе больных ОКИ вирусной этиологии, что является экстраинтестинальным проявлением данных инфекций и не противоречит данным литературы [5, 6].
&hide_Cookie=yes)
Установлено, что наиболее высокое содержание ЕКТ в крови (1,15 клеток χ 106/л) было у больных ОКИ бактериальной этиологии (в основном у больных сальмонеллезом), а ЕК - у больных ОКИ вирусной этиологии (6,8 клеток χ 106/л).
Соотношение фенотипов ЕКТ также в полной мере зависело от этиологии. Фенотип CD8+ с иммуносупрессорными свойствами был максимально представлен в крови больных шигеллезом (51,8 клеток χ 106/л). При этом у пациентов с ОКИ вирусной природы превалировали дважды негативные ЕКТ, обладающие цитотоксичностью, а число CD8+-клеток было минимальным (рис. 3).
Таким образом, в ходе проведенных исследований выделен ряд "рутинных" лабораторных показателей, которые могут претендовать на роль суррогатных маркеров острых кишечных инфекций бактериальной и вирусной этиологии.
Помимо этого, были получены новые данные о фенотипических характеристиках лимфоцитов, которые в совокупности с суррогатными маркерами могут быть использованы в разработке диагностического (прогностического) индекса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Онищенко Г.Г. Борьба с инфекционными болезнями - приоритетная тема председательства Российской Федерации в "Группе восьми" в 2006 г. // Здравоохр. РФ. 2007. № 1. С. 3-6.
2. Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., Кулагина М.Г., Бродов Л.Е. Острые кишечные инфекции. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 400 с.
3. Сагалова О.И. Клинико-иммунологическая характеристика кишечных инфекций вирусной этиологии у взрослых : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2009.
4. Вовк Е.И., Машарова А.А., Верткин А.Л. Острые кишечные инфекции в практике врача скорой медицинской помощи // Леч. врач. 2002. № 1. С. 4-5.
5. Teitelbaum J.E., Daghistani R. Rotavirus causes hepatic transaminase elevation // Dig. Dis. Sci. 2007. Vol. 52, N 12. P. 3396-3398.
6. Akelma A.Z., Kutukoglu I., Koksal T. et al. Serum transaminase elevation in children with rotavirus gastroenteritis: seven years' experience // Scand. J. Infect. Dis. 2013. Vol. 45, N 5. P. 362-367.