Проблема паразитарных заболеваний всегда была актуальной в силу особенностей диагностики и клинических проявлений, специфики эпидемиологического надзора, а также произошедших негативных изменений в организации паразитологической службы на современном этапе. Эти заболевания остаются одними из наиболее массовых болезней человека. Ежегодно в Российской Федерации регистрируют более 1,3 млн больных паразитозами, среди которых отмечается увеличение доли кишечных протозоозов [1]. Большое число пациентов безуспешно лечатся от различной соматической патологии на фоне того или иного паразитоза, чаще всего имеющего сочетанный генез.
Недооценивается влияние протозоозов на здоровье населения и качество жизни, в первую очередь детского населения. Показано, что в современных условиях при недостаточном охвате населения обследованиями на паразитозы показатель заболеваемости не отражает истинной ситуации [1, 2]. Исследования же по сочетанному течению протозоозов с различными инфекционными болезнями пока единичны.
Представленный аналитический обзор сочетанной патологии выполнен на примере 4 паразитозов: токсоплазмоза, лямблиоза, бластоцистоза и малярии.
Токсоплазмоз - зоонозный протозооз, характеризующийся большим разнообразием вариантов течения и полиморфизмом клинических проявлений, которые, как правило, развиваются на фоне иммунодефицита.
Возбудитель - кокцидии Toxoplasma gondii - является облигатным внутриклеточным паразитом и поражает любые ядерные клетки. Источник возбудителя инвазии - домашняя кошка и многие виды диких и домашних животных. Для токсоплазмоза характерно наличие природных очагов, приуроченных к определенным климатическим и ландшафтным зонам, простирающимся на севере до Полярного круга и на юге - до тропиков. Человек заражается токсоплазмозом фекально-оральным, контактным, артифициальным и вертикальным механизмами передачи возбудителя. Трансплацентарная передача происходит у 30-40% беременных, заразившихся токсоплазмозом в период беременности. Пораженность населения токсоплазмозом в разных странах колеблется в широких пределах (от 10 до 50% и более) [3-5].
В 1972 г. эксперты ВОЗ включили токсоплазмоз в число зоонозов, которые представляют опасность для здоровья человека и являются одной из причин акушерской и детской патологии [6, 7].
Согласно данным довольно большого числа публикаций, токсоплазмоз относится к протозоозам, которые наиболее часто выступают в сочетании с весьма большим числом различных инфекционных и паразитарных болезней (рис. 1). Практически он может сочетаться со всеми видами возбудителей (бактериями, вирусами, гельминтами, простейшими и кандидами) в виде 2, 3 и более ассоциантов [4, 5, 8-11].
&hide_Cookie=yes)
За последние два десятилетия появилось значительное количество публикаций, посвященных изучению сочетанности токсоплазмоза с ВИЧ-инфекцией. В этих публикациях рассмотрены вопросы распространенности этого сочетания по отдельным территориям РФ, особенности клинического течения, лечения, а также меры профилактики в системе эпидемиологического надзора [5, 8, 10, 12].
Установлено, что в Омской области распространенность токсоплазмоза на 1000 ВИЧ-инфицированных составила 405,1, а цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) и вируса простого герпеса (ВПГ) - 966,2 [11]. Использование молекулярно-генетических методов показало, что обнаружение ДНК или антигенов ЦМВ и ВПГ в крови ВИЧ-инфицированных является неблагоприятным прогностическим признаком даже при отсутствии у них клинических проявлений. Также установлено влияние токсоплазм, ЦМВ и ВПГ на развитие персистирующих форм оппортунистических внутриутробных инфекций у детей, имеющих статус "ребенок-инвалид" [11].
В ряде исследований показано, что в 11,5% случаев ВИЧ-инфекция сочеталась с токсоплазмозом, а в некоторых ситуациях - с ЦМВ-инфекцией и туберкулезом легких. В этих случаях отмечалась генерализация инфекционного процесса с вовлечением в него сердечно-сосудистой, бронхолегочной систем, печени и некоторых других органов [9, 13].
Сочетанные формы токсоплазмоза выявляли у детей с патологией неонатального периода, когда одновременно диагностировали токсоплазмоз, хламидиоз и герпетическую инфекцию [12]. Сочетание врожденного токсоплазмоза у детей первого года жизни с активно протекающей цитомегаловирусной инфекцией определено у 38,1% обследованных [4].
Самой распространенной клинической формой является церебральный токсоплазмоз, который в этиологической структуре поражений центральной нервной системы при ВИЧ-инфекции занимает первое место как за рубежом, так и в РФ [15]. По данным этих авторов, церебральный токсоплазмоз у больных СПИДом сочетался с цитомегаловирусной инфекцией, кандидозным эзофарингитом, туберкулезом, бактериальной и пневмоцистной пневмонией у 54% обследованных. У больных СПИДом церебральный токсоплазмоз регистрируется в разных странах с частотой от 3 до 40% [13].
В России церебральный токсоплазмоз - одно из ведущих оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией. Отличается тяжелым течением, склонностью к рецидивам и частыми летальными исходами, что связано с поздней диагностикой и низкими параметрами иммунитета у пациентов [9, 13, 15, 16]. Практически все случаи токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных обусловлены реактивацией латентной инфекции [17].
У больных ВИЧ-инфекцией церебральный токсоплазмоз довольно часто протекает в сочетании с манифестной ЦМВ-инфекцией (у 29,5% пациентов), активной формой ЦМВ-инфекции без проявления клинических симптомов болезни (17%), с туберкулезом легких или генерализованным туберкулезом (у 12% пациентов, причем у половины из них была и манифестная ЦМВ), с пневмоцистной пневмонией (2%) и криптококковым менингитом (2%) [13]. Этими же авторами отмечена летальность при таких сочетанных формах в 37,5% случаев [13]. По данным других исследователей, во время стационарного лечения умирают до 34% ВИЧ-инфицированных с проявлениями церебрального токсоплазмоза [18].
Особо следует обратить внимание на то обстоятельство, что дети, рожденные от матерей, инфицированных T. gondii и ВИЧ, могут иметь одновременно обе эти врожденные инфекции [8, 10, 14]. ВИЧ-инфицированные, которые к моменту появления у них ВИЧ были заражены T. gondii, могут составлять группу риска, для которой своевременная диагностика и профилактика реактивации токсоплазмоза чрезвычайно актуальны [9, 11].
Таким образом, токсоплазмоз при реализации различных механизмов и путей передачи может проявляться не только моноинвазией, но и сочетанными формами инфекционной патологии. Клиническое течение инфекционного процесса при сочетанности возбудителей в большинстве случаев протекает тяжело как у взрослых, так и у детей.
Лямблиоз
Одним из паразитозов, наиболее распространенных среди населения разных стран мира, является лямблиоз. Лямблиоз - протозойное заболевание с различными вариантами течения: бессимптомным и манифестным, со спонтанной элиминацией паразитов или элиминацией, наступающей только после специфической терапии. Возможно и длительное персистирование паразитов. По данным ВОЗ, в странах Азии, Африки, Латинской Америки ежегодно лямблиозом заражаются более 200 млн человек [19]. При этом до 80% заболевших приходится на детей и подростков. В России ежегодно регистрируются более 100 тыс. больных, из них до 90 тыс. детей [19].
Лямблиоз относится к контагиозным протозоозам. Факторами передачи возбудителя служат контаминированные руки, вода, пища, содержащие цисты лямблий, что обусловливает фекально-оральный механизм передачи. Заражающая доза составляет порядка 10-100 цист. Восприимчивость людей к заражению различна. Ведущая роль в формировании устойчивости к инфицированию лямблиями отводится барьерной функции слизистой оболочки тонкой кишки, состоянию местного и клеточного иммунитета. Источник лямблиозной инвазии - зараженные человек или животное, однако человеку отводится ведущая роль.
Лямблиоз является инвазией, довольно часто сочетающейся с инфекциями бактериальной и вирусной этиологии, а также различными паразитозами (рис. 2).
&hide_Cookie=yes)
Чаще всего он сочетается с различными гельминтозами и протозоозами, имеющими общий механизм передачи возбудителя. Это же относится и к сочетанности с бактериальными инфекциями (брюшной тиф, шигеллезы) [19, 20]. Особо следует обратить внимание на сочетанность лямблиоза с острыми вирусными гепатитами (ВГ), и в первую очередь гепатитом А (ВГА). По данным исследований, проведенных в Санкт-Петербурге, у 10% детей, госпитализированных в инфекционный стационар с диагнозом ВГ, выявлялись сопутствующие кишечные паразитозы. При этом доля сочетанных инвазий имела тенденцию к росту [21]. В структуре паразитозов, сопутствующих ВГ, лямблиозу принадлежало 76,8%, энтеробиозу - 16,2% и аскаридозу - 7%. По данным Ф.И. Иноятовой и соавт., при хроническом гепатите В лямблиоз выявлен в 41% случаев [22].
Отмечается, что ВГА в сочетании с лямблиозом характеризуются своеобразием клинической картины: более длительным инкубационным и продромальным периодами, большей частотой интоксикационного и диспептического синдромов в желтушном периоде, замедлением нормализации биохимических показателей в периоде выздоровления, увеличением частоты рецидивов в периоде реконвалесценции [21].
Лямблиоз кишечника является фактором, оказывающим отрицательное влияние на течение хронического гепатита В (ХГВ) у детей. Лямблии при дисбактериозе кишечника у детей с ХГВ выделяют большое количество токсинов, которые еще более усугубляют уже имеющиеся проявления дисбактериоза и нарушения функционального состояния печени [21, 22]. Установлено, что при длительном паразитировании в организме лямблии вызывают специфические и неспецифические изменения воспалительного и дегенеративного характера [22]. Эти же авторы отметили, что у многих детей с ХГВ и лямблиозной инвазией также были выявлены кандидозная и стафилококковая инфекции.
Фундаментальная работа по изучению заболеваемости паразитозами была проведена в Самарской области [23]. По мнению авторов, Самарская область является одним из лидеров в России по уровню заболеваемости различными паразитозами, особенно лямблиозом и аскаридозом. При этом выявлен очень высокий уровень сочетанности паразитозов с 2 возбудителями и более (75%). Наиболее частым ассоциантом были лямблии (47%), а именно: лямблии+ острицы (22%), лямблии+токсокары (11%), лямблии+аска-риды (7%), лямблии+описторхи (3,5%), лямблии+трихи-неллы (3,5%). В 3-компонентных композициях отмечены: лямблии+острицы+аскариды (9%), лямблии+токсокары+ аскариды (5%), лямблии+токсокары+описторхи (2,6%). Наличие "паразитарных триад", по мнению авторов, предполагает, что один паразит, подавляя гуморальный ответ, оказывает "взаимопомощь" проникновению других возбудителей и стимулирует совместное их "проживание" в одном хозяине с соответствующей ответной клинической реакцией [23].
С учетом возрастных особенностей показано, что лямблиоз в сочетании с энтеробиозом чаще регистрировался в возрастных группах 4-6 и 7-14 лет [24]. Причем с одинаковой частотой болели как мальчики, так и девочки. У 39,1% больных имелась сопутствующая патология. Из сопутствующих заболеваний у больных лямблиозом наиболее часто регистрировался хронический холецистит (29%), причем чаще он встречался у больных с сочетанной формой лямблиоза (21,7%).
По поводу взаимного влияния лямблиоза и дизентерии на течение инфекционного процесса имеются разные взгляды. По мнению некоторых авторов, лямблиозная инвазия существенного влияния на тяжесть течения дизентерии не оказывает [11]. Однако она способствует формированию затяжных форм болезни, более длительному бактериовыделению и сохранению неустойчивости стула. Другие авторы полагают, что более тяжелое и затяжное течение дизентерии с частым вовлечением в процесс тонкой кишки, печени и желчевыводящих путей способствует угнетению иммуногенеза, в частности фагоцитарных показателей, переход носительства лямблий в клиническую форму лямблиоза [20]. Лямблиозная инвазия увеличивает продолжительность диареи в среднем на 3 сут, бактериовыделение - на 5 сут, общую продолжительность заболевания - на 7 сут и повышает частоту рецидивов болезни в 1,5 раза. Эти данные полностью согласуются с результатами других публикаций [25].
По мнению ряда исследователей, лечение ассоциированных кишечных паразитозов остается нерешенной проблемой клинической паразитологии [24, 26]. С целью достижения терапевтического эффекта требуется применять два и более препаратов, обладающих различным фармакотерапевтическим эффектом. При этом могут возрастать риски возникновения аллергических реакций у пациента.
Эпидемиологический надзор и контроль при лямблиозе подробно описаны в методических указаниях по профилактике лямблиоза, однако в них отсутствуют данные о лямблиозе, сочетанном с другими инфекционными заболеваниями и паразитозами. С учетом этого необходимо внести существенные дополнения, касающиеся эпидемиологии лямблиоза, выявления больных и паразитоносителей, а главное -особенностей эпидемиологического надзора, профилактических и противоэпидемических мероприятий при сочетанных формах этого заболевания.
Бластоцистоз
В последнее время стал возрастать интерес к недостаточно изученной протозойной инфекции, вызываемой Blastocystis spp., что объясняется широким распространением бластоцист среди населения фактически во всем мире (от 1,5 до 50%) [27]. Паразит локализуется в толстом отделе кишечника человека, домашних и диких животных. Бластоцистам нет равных в полиморфизме и до настоящего времени нет единого мнения об их жизненном цикле [27]. Федерация европейских обществ микробиологов (FEMS ) на основе разных наблюдений констатировала, что бластоцисты существуют как объект микробиоты здорового человека и способны к длительной колонизации (6-10 лет) кишечника хозяина.
За последнее время появились работы о сочетанности этого заболевания с другими паразитозами и инфекционными болезнями [27-32, 34, 35, 37]. О распространенности носительства бластоцист среди детей можно судить по ряду публикаций [27, 28]. По данным исследований, проведенных в Москве, уровень зараженности бластоцистами колебался от 3,3% у детей, посещающих детские сады, до 43,9% у беспризорников, при этом у детей из домов ребенка показатель составил 98,7% [29].
Анализ публикаций в целом позволяет полагать, что бластоцисты, как правило, в организме человека ведут себя как комменсалы и только при определенных условиях могут вызывать манифестацию инфекционного процесса [27, 30]. Установлена частая ассоциация бластоцист со стафилококками и клебсиеллой пневмонии [35, 36]. Наиболее выраженные дисбиотические нарушения описаны при хроническом гепатите С (ХГС) и у больных на стадии цирроза печени [28]. Инфекция Blastocystis spp. при усугублении морфофункциональных нарушений в кишечнике отягощает течение основного заболевания и удлиняет сроки выздоровления [28]. Больные туберкулезом легких и ВИЧ-инфицированные достоверно чаще, чем здоровые люди, заражены бластоцистами [34]. В этих случаях в 2 раза чаще отмечали наличие и других простейших, таких как Chilomastix mesnili, Iodamoeba butschii, Endoliaxnana [27].
Отмечено частое обнаружение B. hominis вместе с L. intestinalis [31]. Сообщают также о сочетанности бластоцист с E. coli (14%), H. nana (8%), I. butschlii (4%), а также E. histolytica (2%) [32]. В изученных клинических случаях бластоцисты в 15 случае обнаруживались в ассоциации и в 81 случае - как моноинфекция [33].
По данным ряда авторов, зараженность бластоцистами больных туберкулезом легких была в три раза выше, чем у населения, что, по их мнению, связано с выраженным иммунологическим дисбалансом, характерным для туберкулеза [34]. Это предположение подтверждается высокой зараженностью бластоцистозом людей, живущих с ВИЧ, а также тем, что интенсивная инфекция (5-6 бластоцист в поле зрения) определена только у больных туберкулезом легких и ВИЧ-инфицированных, но не среди населения и больных с функциональной патологией желудочно-кишечного тракта (гастриты, энтероколиты, холециститы).
При сочетанности бластоцистоза с острой дизентерией Флекснера и другими неверифицированными диарейными заболеваниями (среднетяжелое течение) инфекционный процесс характеризовался более продолжительным синдромом общей интоксикации и лихорадкой, менее выраженными симптомами острого колита [27, 35]. Клиническая картина ХГС в сочетании с бластоцистной инвазией, которую выявляли у 33% обследованных, отличалась более выраженным синдромом желудочно-кишечных расстройств с поражением левого отдела толстой кишки, а также часто встречающимися признаками гемоколита и поражениями тонкой кишки.
В исследовании А.С. Сигидаева [28] представлена характеристика бластоцистной инвазии в сочетании с вирусным гепатитом С. Установлено, что частота встречаемости B. hominis у пациентов с хроническим гепатитом С составляла 33%, тогда как у практически здоровых людей этот показатель не превышает 5,3%. У больных с циррозом печени, вызванным вирусом гепатита С (ВГС), бластоцисты были выявлены в 64,7% случаев.
Иллюстрацией сочетанности бластоцистоза с рядом инфекций может служить весьма редкий клинический случай - выявление у пациента 6 (!) возбудителей: НО/, Blastocystis spp., Clostridum spp., Candida spp., Klebsiella spp., S. aureus [28]. В данном случае были идентифицированы представители всех таксономических групп: вирусы, бактерии, паразиты, грибы. Поражение коснулось практически всех органов и систем макроорганизма. С точки зрения эколого-эпидемиологической классификации, заболевания, вызванные указанными возбудителями, относятся к разным группам инфекционных болезней человека (антропоноз, зооантропоноз, антропоноз/сапроноз), а их передача может осуществляться при помощи разных механизмов, путей и факторов.
Отмечено, что особое значение в патогенезе кожных заболеваний (псориаз и др.) могут иметь паразитарные инвазии кишечника в сочетанной форме типа гельминтоз+ лямблиоз+бластоцистоз. Фактически они могут служить пусковым механизмом иммунопатологических изменений, поддерживающих хроническое течение дерматозов [38-40].
Рассматривая бластоцистоз с позиций эпидемиологии сочетанности с другими инфекциями и паразитозами, можно согласиться с мнением ряда исследователей о неоднозначности, противоречивости и недостаточности имеющихся сведений для решения ключевых вопросов статуса бластоцист [41]. Нет единого мнения о таксономическом положении бластоцист и их жизненном цикле. Работ по эпидемиологии заболевания, вызванного этим чрезвычайно широко распространенным микроорганизмом, очень мало.
Малярия
Во второй половине прошлого века малярия в сочетании с брюшным тифом отмечалась довольно часто, несмотря на необычность сочетания с точки зрения механизма передачи возбудителя [42]. Подобная сочетанная инфекция часто сопровождалась тяжелыми осложнениями: инфекционно-токсическим шоком, пневмонией, малярийной комой [42]. Описаны случаи сочетания брюшного тифа с тропической малярией у взрослых при очень тяжелом клиническом течении болезни [43], а также достаточно редкие случаи сочетания брюшного тифа с трехдневной и тропической малярией, протекавшей с выраженной интоксикацией, спленомегалией и анемией у детей. Сочетанность малярии с другими инфекциями и инвазиями подтверждена довольно большим числом публикаций [44-48], что свидетельствует о важности этой проблемы.
В ряде африканских стран (Эфиопия, Кения, Мали, Сенегал) выявлено значительное количество больных малярией в сочетании с различными паразитозами [49, 50]. Сочетанность паразитозов и малярии рассматривается рядом исследователей как пример эволюционно сложившейся на этих территориях своеобразной паразитарной системы: человек, гельминт, малярийный плазмодий, сочлены которой адаптированы друг к другу и извлекают максимальную для себя пользу [44].
Известны случаи сочетанности малярии с инфекцией вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ). Сочетание ВЭБ с P. falciparum может приводить к возникновению лимфомы Беркитта (ЛБ), являющейся наиболее распространенным онкологическим заболеванием в Экваториальной Африке, от которой ежегодно гибнут дети. ЛБ - это первый человеческий рак, известный как ассоциация 2 независимых патогенов [45, 52]. Результаты ряда исследований позволяют считать, что между ВЭБ и P. falciparum существует молекулярная связь, проявляющаяся хромосомными транслокациями, что может быть причиной пролиферации В-клеток и их неконтролируемого размножения [52, 53].
&hide_Cookie=yes)
Малярия может сочетаться с сальмонеллезной инфекцией, например в Индии зафиксированы случаи массивной бактериемии, при которой в крови пациентов были обнаружены S. typhi, S. paratyphi A и P. vivax [54, 55].
В ряде стран Африки, а также Южной и Юго-Восточной Азии систематически регистрируют случаи малярии в сочетании с лихорадкой денге [42, 56]. При этом следует отметить, что удельный вес сочетанной инфекции денге и малярии составляет значительную долю в общей заболеваемости различными лихорадками на территории этих стран. В Индии этот уровень достигает 9%, а в Бразилии - 6% [56].
В странах тропической Африки особенно велика пораженность населения ВИЧ и возбудителем малярии [44]. Имеются многочисленные данные о синергизме обеих инфекций [57]. Взаимодействие этих возбудителей усиливает клинические проявления каждой болезни. Сочетание ВИЧ-инфекции с малярией увеличивает риск развития осложнений малярии, включая развитие церебральной формы, удлиняет продолжительность течения малярии и негативно влияет на прогноз обеих болезней [44, 58, 59].
Установлено, что уровень паразитемии при малярии у больных вирусным гепатитом В может снижаться, вплоть до формирования бессимптомного паразитоносительства [57].
На эндемичных по малярии территориях довольно часто среди местного населения встречаются случаи заболевания, вызванные одновременно несколькими видами плазмодия. Наиболее часто встречается сочетание P. falciparum и P. vivax [60]. Могут также встречаться сочетания 3 видов возбудителя: P. falciparum, P. malariae, P. ovale, и даже 4 видов [44, 61, 62].
Таким образом, сочетанность малярии с различными инфекциями и паразитозами, так же как сочетанность различного вида возбудителей малярии между собой, на разных территориях земного шара имеет свои клинические и эпидемиологические особенности.
Исходя из представленных материалов, можно сделать заключение о возможности биологического взаимодействия возбудителей в организме человека при сочетанных инфекциях, а также о влиянии сочетанности на клиническое течение и исход инфекционных и паразитарных болезней. В то же время следует констатировать наличие определенного информационного пробела и недостаточности доказательной базы для характеристики всех параметров биологического взаимодействия микроорганизмов. Помимо этого, научной проработки требуют вопросы организации эффективного учета и регистрации случаев сочетанности, также необходима оптимизация компонентов эпидемиологического надзора за сочетанными формами протозоозов. Нерешенность этих вопросов может оказывать существенное влияние на санитарно-эпидемиологическое благополучие и качество жизни населения РФ. В изучении сочетанности протозоозов как важнейшей проблемы должны принимать участие представители разных медицинских специальностей, включая паразитологов, инфекционистов, иммунологов, эпидемиологов и других специалистов.