Основные постулаты современной парадигмы эпидемиологии*

• Брико Николай Иванович

Резюме

В статье представлены этапы развития эпидемиологии и их краткая характеристика. Обсуждены ключевые вопросы, связанные с определением объекта, предметной области и методов эпидемиологии на каждом из этапов. Рассмотрены структура и содержание современной эпидемиологии как фундаментальной медицинской науки, относящейся к профилактической медицине, с учетом того, что предметная область современной эпидемиологии включает всю патологию человека - и инфекционную, и неинфекционную. Парадигма современной эпидемиологии рассмотрена с теоретических, практических и образовательных позиций. Подчеркивается важность клинической эпидемиологии и доказательной медицины в решении проблем медицины на организменном и популяционном уровнях.

Ключевые слова:эпидемиология, заболеваемость, парадигма, концепция, глобализация, доказательная медицина

Истоки эпидемиологии как науки уходят в глубокую древность. Она зародилась в общественном опыте борьбы с эпидемиями еще в древние времена. "По­вальные" болезни с глубочайшей древности представляли собой наиболее тяжелые бедствия человечества.

Известный отечественный инфекционист и эпидемиолог, историк эпидемиологии, профессор Габриель Францевич Вогралик писал: "... было бы ошибочным, если бы мы со­ставили себе такое представление, что в древности челове­чество боролось с болезнями вообще и, в частности, с инфекционными только путем молитв и средствами лечебной медицины. В источниках письменности многих древних на­родов мы имеем огромный материал, указывающий на то, что не только лечебная, но и профилактическая медицина стары как человечество" [1].

Действительно это так, и как говорил основоположник отечественной эпидемиологии, автор первого руководства "Основы эпидемиологии" Д.К. Заболотный: "У нас есть, что написать на знамени борьбы с эпидемиями".

Изучая современную отечественную эпидемиологию, все чаще уделяют внимание истории ее становления и развития. Исторический метод, который при этом используется как способ осмысления прошлых событий, современной науки и вероятного ее будущего, позволяет понять, что между перио­дами развития эпидемиологии существует преемственность, а каждый период надо оценивать с точки зрения его исто­рических особенностей и возможностей развития научной мысли.

В развитии и становлении эпидемиологии можно выде­лить три этапа - добактериологический (от Гиппократа до середины XIX в.), бактериологический (с середины XIX в. до 60-х гг. ХХ в.) и современный. В современном периоде развития эпидемиологии условно можно выделить три под-периода, где доминировали те или иные методы исследова­ния [молекулярно-биологические и генетические исследо­вания: 70-е - начало 90-х гг. ХХ в., исследования генома, метагенома - конец 90-х гг. ХХ в. и постгеномные техно­логии, биоинформатика и информационные технологии (IT-технологии) - с начала XXI в.].

Следует отметить, что изначально предметом эпидеми­ологии считали любые массовые заболевания - эпидемии, т.е. популяционный уровень исследования. Понятно, что до основополагающих открытий в области микробиологии в по­нятие "эпидемия" "инфекционного смысла" не вкладывали, и различные авторы применяли в случае массовых заболе­ваний обобщающие названия: "чума", "мор", "поветрие", "повальные" болезни и т.п.

Уже в Древнем мире было ясно, что судить об эпидемиях только на основе знаний об отдельных заболеваниях - "за деревьями не видеть леса". В связи с этим изначально в ме­дицине параллельно с изучением болезней человека (кли­нический подход) формировалось изучение заболеваемости населения (эпидемиологический подход). В сочинениях Гип­пократа уже существуют обобщения в отношении признаков эпидемий. В них указано на "эпидемическую конституцию мест и лет", т.е. приуроченность эпидемий к определенным местам и временным периодам. Также выделен и 3-й при­знак проявления эпидемий - неравномерность поражения отдельных социальных групп населения [2].

Изучая труды, написанные по следам борьбы с эпиде­мическими болезнями, есть все основания полагать, что эпидемиология как неотъемлемая часть научной медицины стала формироваться в России во второй половине XVIII в. Ее появлению предшествовало постепенное накопление эпидемиологических знаний, а окончательное их оформ­ление в самостоятельную отрасль медицины было опре­делено всем ходом развития науки и общественной жизни страны.

В добактериологический период широко проводились эпидемиологические исследования как у нас в стране, так и за рубежом. Благодаря этим исследованиям медицина обогащалась знаниями, необходимыми для профилактики заболеваний, еще до того как появились микробиологиче­ские, биохимические или другие научные данные об этиоло­гии ряда заболеваний (холеры, цинги, пеллагры, бери-бери и др.). Достаточно вспомнить исследования чумы и холеры в XVIII в. в России, исследования Сноу по выяснению причин эпидемии холеры в середине XIX в. в Лондоне, установление причин врожденной катаракты, которое было сделано ав­стралийским врачом-офтальмологом Грегом Мак-Алистером за 20 лет до открытия вируса краснухи и др.

Следующий период развития эпидемиологии - период бактериологических открытий (Пастера, Коха, Мечникова и др.), в корне изменивших представления о причинности эпидемий. В этот период отечественная эпидемиология раз­вивалась преимущественно как эпидемиология инфекцион­ных болезней, хотя за рубежом наряду с этим интенсивно проводились исследования закономерностей распростране­ния среди населения и неинфекционных болезней.

Следствием бактериологических открытий стало форми­рование таких научных дисциплин, как микробиология, им­мунология и инфектология, а также эпидемиологии как науки об эпидемическом процессе. Этот процесс дифференциации в медицине характеризовался углублением знаний о ме­ханизме возникновения эпидемий инфекционных болез­ней и сопровождался трансформацией не только предмета, но и метода эпидемиологии. Акцент делался на работу в эпи­демическом очаге - выявление, изоляцию источников инфек­ции, прерывание механизма передачи возбудителя и защиту восприимчивых к инфекционным болезням групп населения.

Следует отметить, что именно в этот период были достиг­нуты знаменательные успехи в России в теоретических обоб­щениях в области эпидемиологии инфекционных болезней, которые, выдержав проверку временем, и сегодня являются теоретической базой системы борьбы с возникновением и рас­пространением инфекционных болезней. Считают, что эпиде­миология инфекционных болезней - наука, родившаяся в Рос­сии. Конечно, наука не имеет национальности, но совершенно определенно можно констатировать весьма существенный на­циональный российский вклад в мировую эпидемиологию.

Среди важнейших теоретических обобщений XX в. следует прежде всего назвать учение об эпидемическом процессе, в частности о механизме передачи, созданном патриархом советской эпидемиологии Л.В. Громашевским [3]. Именно он ввел понятие "эпидемии в широком смысле слова", или понятие эпидемического процесса. Среди других важней­ших теоретических обобщений XX в. следует также назвать:

■ теорию природной очаговости Е.Н. Павловского;

■ учение о сапронозах В.И. Терских;

■ теорию (концепцию) саморегуляции паразитарных систем В.Д. Белякова;

■ теорию соответствия и этиологической избиратель­ности основных путей передачи шигеллезов В.И. По­кровского, Ю.П. Солодовникова;

■ социально-экологическую концепцию Б.Л. Черкас­ского.

Эпидемиология - одна из быстро развивающихся обла­стей медицины. В ней появляются новые гипотезы и тео­рии, призванные объяснить вновь накапливаемые факты. Современный период развития эпидемиологии можно охарактеризовать как изучение закономерностей эпиде­мического процесса на популяционном уровне. Перед эпи­демиологией и в настоящее время стоит много нерешен­ных задач, перечень которых не только не уменьшается, но и увеличивается.

За последние десятилетия произошли существенные из­менения в ряду эпидемиологических и клинических проявле­ний инфекционных болезней. Этому способствовало множе­ство факторов социально-экономического, экологического, демографического порядка. Глобализация применительно к инфекционным болезням меняет существо эпидемического процесса, влияет на все его три элемента. Нередко она спо­собствует формированию благоприятных условий для рас­пространения многих инфекционных болезней и изменению их структуры [4].

Опасность инфекционных болезней связана не только с "реставрацией" хорошо известных, но уже порядком за­бытых заболеваний, но и с появлением новых, прежде не известных человечеству инфекционных болезней. Ежегодно перечень инфекционных болезней пополняется одной-двумя новыми болезнями. Спектр возможных возбудителей болезней человека (в том числе и хронических инфекций) со временем будет расширяться.

Так, из 5000 видов известных в мире вирусов идентифи­цировано менее 4%. Описано только 2000 видов бактерий из 1 млн существующих на Земле. Из всех бактерий, обитающих в Мировом океане, описано менее 1%.

В последнее время отмечена тревожная тенденция - на­растание устойчивости микроорганизмов к используемым лекарственным препаратам и дезинфектантам. Эта проблема приобрела глобальный характер и неслучайно в прошлом году в рамках 71-й Генеральной Ассамблеи ООН обсуждался глобальный план сдерживания антибиотикорезистентности у микроорганизмов. За всю историю существования ООН вопросы здравоохранения были заслушаны всего 4 раза. Рассматривали проблемы ВИЧ/СПИДа, лихорадки Эбола, хронических неинфекционных болезней и формирования антибиотикорезистентности микроорганизмов.

Если не удастся остановить процесс нарастания антибиотикорезистентности, то, по прогнозу экспертов ВОЗ, к 2050 г. около 10 млн человек ежегодно могут умереть от инфекций, возбудители которых резистентны к антимикробным пре­паратам. Это больше, чем смертность от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, доминирующих се­годня в структуре смертности населения.

Известно, что широкое бесконтрольное применение антибиотиков вызывает изменение микробного биоценоза человека, снижает его сопротивляемость по отношению к микроорганизмам. Ухудшившаяся экологическая обста­новка, стрессы и психоэмоциональные перегрузки привели к значительному увеличению распространенности иммунодефицитов среди населения. Вследствие этого существенно возросло эпидемическое значение условно-патогенных микроорганизмов при увеличении частоты заболеваемости оппортунистическими инфекциями [герпетической, цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекцией, токсоплазмозом, микоплазмозами, криптококкозом, криптоспоридиозом и др.].

Все чаще регистрируют микст-инфекции, включая не­обычные комбинации известных инфекций. В результате проведения клинических и экспериментальных исследо­ваний накоплено немало фактов об особенностях течения сочетанных болезней. Вместе с тем сегодня крайне слабо изучены коморбидность в эпидемиологии, особенности развития эпидемических процессов при микст-инфекциях. Становится очевидной необходимость разработки адапти­рованных параметров эпидемиологического надзора и мер профилактики сочетанных инфекций [5, 6].

Важно отметить, что эпидемиология инфекционных болез­ней не остановилась в своем научном развитии, а, напротив, наряду с сохранением достижений отечественной эпидемио­логической школы интенсивно обогащается в теоретическом и научно-практическом аспектах. Для современного периода развития эпидемиологии характерно углубление теорети­ческих представлений о механизме развития и проявлениях эпидемического процесса. Сформулировано понятие о глоба­лизации и эволюции эпидемического процесса. Разработано положение об унификации эпидемиологического надзора при сходных в эпидемиологическом отношении инфекциях.

Теоретические представления об управлении эпиде­мическим процессом на протяжении последних лет пре­терпели существенные изменения и привели к созданию современной Концепции управления эпидемическим про­цессом. Дальнейшее совершенствование системы управле­ния эпидемическим процессом предполагает прежде всего разработку и внедрение новых технологий эпидемиологиче­ского надзора и контроля. Это касается в первую очкередь широкого использования молекулярно-биологических и ге­нетических исследований, без которых сегодня невозможно осуществлять эпидемиологическую диагностику и прогнози­рование развития эпидемического процесса. Можно сказать, что мы находимся на пороге вхождения в метагеномную эру изучения мира патогенных бактерий и вирусов.

На наших глазах происходит смена вековой парадигмы диагностики и надзора за инфекционными болезнями: вместо поиска отдельных (целевых) патогенов - предпола­гаемых этиологических агентов - возникает возможность открыть в любом образце биологического материала или в пробе из внешней среды весь многовидовой спектр гене­тического материала микроорганизмов (метагеном) с по­следующей его идентификацией по видам, субтипам и гене­тическим линиям. Все это достигается без культивирования бактерий и вирусов, благодаря приемам амплификации и полного секвенирования всего метагенома.

В последние годы проводились интенсивные исследова­ния по разработке методов математического моделирова­ния эпидемического процесса, созданию электронных баз и атласов ряда инфекций, внедрению геоинформационных систем. Однако следует признать, что информационно-ана­литическая подсистема эпидемиологического надзора се­годня нуждается в серьезной модернизации. Методы сбора, хранения и обработки, обмена информацией зачастую не со­ответствуют потребностям сегодняшнего дня.

Вместе с тем следует особо отметить, что эпидемиологи­ческий метод, сформировавшийся в недрах эпидемиологии инфекционных болезней, оказался чрезвычайно эффектив­ным при изучении закономерностей распространения среди населения различных патологических состояний.

Неслучайно эпидемиологию называют "диагностической дисциплиной общественного здравоохранения" - эпидеми­ологические исследования служат инструментом, помога­ющим принимать управленческие решения в сфере обще­ственного здравоохранения, основанные на научных данных, вскрытых причинно-следственных связях и здравом смысле.

Как известно, несколько лет назад Минобрнауки утверж­дены новые паспорта научных специальностей. Коллективом кафедры эпидемиологии и доказательной медицины ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский уни­верситет им. И.М. Сеченова" Минздрава России под руко­водством В.И. Покровского был разработан новый паспорт по эпидемиологии, дано определение эпидемиологии как науки [7].

Эпидемиология - это фундаментальная медицинская на­ука, относящаяся к области профилактической медицины и изучающая причины возникновения и особенности рас­пространения болезней в обществе с целью применения полученных знаний для решения проблем здравоохранения.

Она включает два раздела с единой методологией иссле­дования: эпидемиологию инфекционных и эпидемиологию неинфекционных болезней. Оба эти раздела идентичны по своей сути: они имеют общий предмет изучения - заболева­емость (популяционный уровень организации патологии), единый научный метод (эпидемиологический) и общую цель - профилактику заболеваемости.

На наш взгляд [8], структура современной эпидемиологии включает разделы: общая эпидемиология (эпидемиологиче­ский подход к изучению болезней человека, эпидемиологи­ческая диагностика и эпидемиологические исследования, управление и организация профилактической и противоэпи­демической деятельности), эпидемиология инфекционных болезней (общая и частная), военная и госпитальная эпи­демиология и эпидемиология неинфекционных болезней. При этом в эпидемиологию инфекционных болезней входят такие подразделы, как "вакцинология", "дезинфектология", "паразитология", которые, в свою очередь, являются само­стоятельными дисциплинами.

В последние годы интенсивно развивается "госпиталь­ная эпидемиология" - эпидемиология заболеваний, связан­ных с оказанием медицинской помощи и вызванных главным образом условно-патогенными микроорганизмами, их го­спитальными штаммами, распространение которых принци­пиально отличается от распространения традиционных ин­фекций. Стратегической задачей здравоохранения сегодня является обеспечение качества медицинской помощи и соз­дание безопасной больничной среды. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, - важнейшая составля­ющая этой проблемы в силу широкого распространения не­гативных последствий для здоровья пациентов, персонала, а также для экономики государства [9].

Интенсивное развитие высокотехнологичных, инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной ле­карственной устойчивостью определяет необходимость не­прерывного совершенствования систем надзора и контроля инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).

Широкое применение эпидемиологических исследова­ний в клиниках в конце 1990-х гг. привело к формированию нового раздела эпидемиологии - клинической эпидемио­логии, которая, в свою очередь, является основой доказа­тельной или научно-обоснованной медицины. Нередко кли­ническую эпидемиологию отождествляют с госпитальной эпидемиологией, на самом деле это далеко не так. Объекты их исследования существенно различаются.

Можно сказать, что клиническая эпидемиология - это раздел эпидемиологии, включающий в себя методологию по­лучения в эпидемиологических исследованиях научно-обо­снованной доказательной информации о закономерностях клинических проявлений болезни, методах диагностики, ле­чения и профилактики, для принятия оптимального клиниче­ского решения в отношении конкретного пациента [10].

Задачей клинической эпидемиологии является разра­ботка научных основ врачебной практики - клинические рекомендации, свод правил для принятия клинических ре­шений. В нашей стране клиническая эпидемиология пока еще не получила должного развития. К сожалению, многие клинические рекомендации до сих пор построены на чисто эмпирическом опыте и не имеют достаточной доказатель­ной базы.

Приходится констатировать, что проблемой современной отечественной медицины является недостаточное приме­нение принципов доказательной медицины в практической деятельности.

"Медицина должна быть доказательной" - этот лозунг призван стать не просто декларацией и уделом исследова­тельской деятельности, но и идеологией современной меди­цины, пронизывающей все ее сферы и уровни, от первичной до высокотехнологичной медицинской помощи. В полной мере это относится и к профилактической медицине.

Развитие клинической эпидемиологии является необ­ходимой предпосылкой для прогресса в медицинской науке и совершенствования практической деятельности. Многие ведущие медицинские университеты ввели клиническую эпидемиологию в обязательный курс в качестве одной из фундаментальных дисциплин.

За последние годы сотрудниками кафедры эпидемиоло­гии и доказательной медицины ФГАОУ ВО "Первый Москов­ский государственный медицинский университет им. И.М. Се­ченова" Минздрава России разработаны и изданы пример­ная типовая программа и соответствующие учебные посо­бия по преподаванию клинической эпидемиологии и дока­зательной медицины, выдержавшие уже два издания [11]. Расширение преподавания и исследований по клинической эпидемиологии в различных сферах медицинской науки и практики и повышение их качества - одна из наших задач ближайшего будущего.

Сегодня много говорится о так называемой 4П-меди-цине, основанной на 4 базовых принципах: предиктивности, превентивности, персонализации, партисипативности.

Реализация современных задач эпидемиологии невоз­можна без широкого использования современных техно­логий, основанных на молекулярно-генетических исследо­ваниях, расшифровке на популяционном уроне генома и постгеномных исследований.

Генетические технологии составляют основу предиктивной и персонализированной медицины. За сравнительно короткий путь они достигли действительно фантастического уровня: от выявления точечных мутаций до расшифровки ге­нома человека и старта полномасштабных геномных и пост­геномных исследований.

Сегодня в стадии реализации задача генетического ана­лиза для определения риска развития социально значимых болезней и определения фенотипических проявлений ран­них стадий заболеваний. Современные технологии позво­ляют секвенировать до 20 тыс. геномов в год, а стоимость процедуры снизилась до 1 тыс. долларов. Недалек период, когда эти исследования станут рутинными и будут осущест­вляться в массовом порядке.

Наряду с адекватным мониторингом использования ле­карств и предотвращения их побочного действия с учетом индивидуальных, генетических особенностей пациента про­водится работа по популяционному генетическому анализу, прогнозу и разработке профилактических мероприятий для групп повышенного риска.

По мнению Г.Г. Онищенко и О.И. Киселева [12], решение проблемы эффективности защиты населения от массовых вирусных инфекций на современном уровне невозможно без учета межэтнического полиморфизма HLA, определяю­щего чувствительность к инфекциям и реакцию на массовую вакцинацию. Современные достижения генетики человека делают возможным последовательно выводить систему про­филактической медицины на уровень генетической персонализации.

Помимо генетических исследований, генной инженерии, набирает силу и эпигенетика - исследование закономерно­стей экспрессии (включения/выключения) генов в клетке без изменения самой генетической информации.

Как оказалось, помимо редактирования генома, воз­можен и обратный процесс, корректировка генов человека белками-ферментами. Существует мнение, что когда-нибудь вместо лекарственных и профилактических препаратов пациентам будут прописывать молекулярные переключатели различных встроенных генов, срабатывающие в нужном ме­сте в нужное время, вместо того чтобы назначать лекарства, нередко вызывающие серьезные побочные эффекты.

К сожалению, приходится констатировать тот факт, что эпидемиология неинфекционных болезней находится се­годня на более низкой ступени развития, чем эпидемиология инфекционных болезней.

Теоретическая основа эпидемиологии неинфекционных болезней не получила существенного развития за последние годы и по-прежнему остается достаточно слабой. Попытки перенести учение об эпидемическом процессе и другие те­оретические концепции эпидемиологии инфекционных бо­лезней на неинфекционную патологию были неудачными. Поэтому сегодня на основе накопленных многочисленных фактических данных по эпидемиологическим проявлениям различных неинфекционных болезней необходимо осуще­ствить теоретические обобщения по закономерностям про­цесса формирования и распространения этой патологии.

Еще один важный раздел общей части эпидемиологии неинфекционных болезней - это разработка и создание ин­формационно-аналитических систем и систем управления. Назрела необходимость перехода от медицинской статистики к системам типа эпидемиологического надзора (клинико-эпидемиологического мониторинга) за отдельными неинфекци­онными заболеваниями, да и всей соматической патологией; от отдельных профилактических мероприятий и программ -к системе управления заболеваемостью населения [13].

Подводя итог, следует констатировать, что, к сожалению, такое целостное восприятие эпидемиологии как медицин­ской науки, предметная область которой включает всю па­тологию человека - и инфекционную, и неинфекционную, не нашло пока понимания и официального воплощения в практической деятельности эпидемиологов - ни в органах и учреждениях Роспотребнадзора, ни в органах и учрежде­ниях здравоохранения. Уже сложился и растет разрыв между эпидемиологией как наукой и эпидемиологией как практи­ческой деятельностью. Нарастают проблемы и в образова­тельной сфере - "мы учим эпидемиологии в ее современ­ном международном понимании, учитывая роль в медицине, а на практике наши выпускники сталкиваются с другим по­ложением в практической медицине" [14].

ЛИТЕРАТУРА

1. Вогралик Г.Ф. Учение об эпидемических заболеваниях : руковод­ство. Ч. 1. Томск, 1935.

2. Гиппократ. Избранные книги / пер. с греч. проф. В.И. Руднева. М. : Сварог, 1994.

3. Громашевский Л.В. Избранные труды. Т. 2. Теоретические во­просы. Киев : Здоровье, 1987.

4. Брико Н.И., Покровский В.И. Глобализация и эпидемический про­цесс // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010. № 4. С. 4-10.

5. Шкарин В.В., Благонравова А.С., Чубукова О.А. Эпидемиоло­гический подход к изучению сочетанной инфекционной патологии // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2016. № 6. С. 67-76.

6. Савилов Е.Д., Колесников С.И., Брико Н.И. Коморбидность в эпи­демиологии - новый тренд в исследованиях общественного здоровья // Журн. микробиол. 2016. № 4. С. 66-76.

7. Покровский В.И., Далматов В.В., Стасенко В.Л., Брико Н.И. и др. Проект паспорта научной специальности 14.00.30 - эпиде­миология // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 5. С. 53-56.

8. Брико Н.И., Покровский В.И. Структура и содержание совре­менной эпидемиологии // Журн. микробиол. 2010. № 3. С. 90-95.

9. Покровский В.И., Акимкин В.Г, Брико Н.И., Брусина Е.Г. и др. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профилактики // Эпидеми­ология и инфекционные болезни. 2011. № 1. С. 4-7.

10. Брико Н.И. Клиническая эпидемиология и доказательная меди­цина: дефиниции и соотношение // Тер. арх. 2009. № 4. С. 84-87.

11. Общая эпидемиология с основами доказательной медицины : учебное пособие. 2-е изд. / под ред. В.И. Покровского, Н.И. Брико. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 494 с.

12. Онищенко Г.Г., Киселев О.И. Научные основы конструиро­вания противогриппозных вакцин в соответствии с генетическим про­филем населения : Доклад на научной сессии общего собрания членов РАН "Научные основы эффективности и безопасности лекарственных средств" 8 декабря 2015 г.

13. Шкарин В.В., Ковалишена О.В. О концепции развития отече­ственной эпидемиологии: 5 лет спустя // Эпидемиология и инфекци­онные болезни. Актуальные вопросы. 2013. № 1. С. 9-14.

14. Брико Н.И. Научно-практические и образовательные аспекты современной эпидемиологии: взгляд через призму истории // История медицины. 2014. № 1. С. 36-46.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)