Эпидемия ВИЧ-инфекции в Республике Таджикистан остается в стадии концентрации преимущественно в ключевых уязвимых группах населения, однако инфекция постепенно выходит за границы ключевых групп через мостиковые группы (сексуальные партнеры потребителей инъекционных наркотиков и женщины - партнерши бисексуальных мужчин) [1].
Группа мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ), является труднодоступной для проведения исследований. В частности, выход на представителей данной группы возможен в большинстве случаев только при помощи дружественных к МСМ общественных объединений с условием жесткого соблюдения конфиденциальности и уважения их человеческого достоинства [2].
В связи с ростом регистрации ВИЧ-инфекции в Республике Таджикистан необходимо проведение дозорного эпидемиологического надзора (ДЭН) в данной группе населения с целью разработки мероприятий по предотвращению инфекции и снижению риска ее передачи.
Цель исследования - изучение распространенности ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита С (ВГС), сифилиса, факторов риска их передачи среди МСМ для разработки и проведения профилактических, противоэпидемических мероприятий.
Материал и методы
Для оценки численности МСМ использованы экспертный и экспериментальный подходы. Экспертный подход - экстраполяция удельного количества МСМ от числа населения с учетом данных, полученных в других странах или на других территориях. В исследовании доля МСМ составляла от 1 до 3% мужчин в возрасте от 15 до 49 лет, проживающих в городах страны, что соответствовало среднемировым тенденциям. Для экспертной оценки численности МСМ были использованы данные национальной демографической статистики [3]. Экспертный подход необходим для предварительного расчета размера выборки и сопоставления с результатами экспериментальных оценок. Экспериментальная оценка проводилась с помощью анкетирования - метод "захвата-повторного захвата" [4]. Численность МСМ в стране, рассчитанная указанными методами, представлена в табл. 1.
Таблица 1. Оценочная численность мужчин, имеющих секс с мужчинами, в стране и регионах
&hide_Cookie=yes)
В целях оценки эпидемической ситуации проведен ДЭН среди МСМ в городах Душанбе, Худжанде, Кулябе и Курган-Тюбе, несмотря на то что в Таджикистане более 70% составляет сельское население. Распространению ВИЧ-инфекции более подвержены МСМ из числа живущих или работающих в городской местности, поскольку городская среда предоставляет больше возможностей для ухода личности из-под контроля традиционных общественных институтов - патриархальной семьи, территориальной или религиозной общины, а также дает большие шансы контакта между людьми, принадлежащими к данному социально-уязвимому меньшинству.
В дозорных территориях проведен кросс-секционный (одномоментный, поперечный) метод исследования, включающий элементы поведенческого и серологического надзора, представляющий более репрезентативные данные. Размер выборки определили с использованием методологии, реализуемой и направляемой самими МСМ (Respondent Driven Sampling, RDC), которая апробирована в различных регионах мира, в том числе и на постсоветском пространстве, и показала свою эффективность для вовлечения в эпидемиологическое исследование труднодоступных, высокостигматизированных групп населения [5].
Размер выборки рассчитывали так, чтобы, с одной стороны, отразить пропорции оценочной численности МСМ по отдельным городам, а с другой - чтобы полученные региональные выборки были реалистичны для проведения исследования в запланированные сроки. Всего были отобраны 700 человек (табл. 2), соответствующих следующим критериям выборки: мужчины 18 лет и старше, которые хотя бы один раз в течение последних 12 мес имели половой акт с мужчинами.
Участие в исследовании было анонимным и добровольным. За участие в исследовании респонденты получали первичную компенсацию (продуктовый или гигиенический набор), а за привлечение других МСМ - вторичную.
Таблица 2. Численность мужчин, имеющих секс с мужчинами, включенных в дозорный эпидемиологический надзор
&hide_Cookie=yes)
Взятие крови осуществляли методом "сухая капля". Скрининг на инфицирование ВИЧ проводили с использованием российских тест-систем. Для верификации положительного результата использовали экспертные тест-системы АВВОТТ Мurexanti-HIV. Определяли маркеры: анти-ВИЧ, -ВГС, сифилис. При проведении дотестового консультирования, перед взятием биоматериала участники исследования получали информацию о путях передачи и способах профилактики ВИЧ-инфекции, о необходимости изменения модели поведения, которая ассоциирована с риском заражения или передачи ВИЧ-инфекции, а также о значении тестирования.
В ходе послетестового консультирования МСМ предоставлялась информация по уменьшению риска инфицирования в будущем.
Анкетирование проведено с использованием типовой анкеты для МСМ. Кодирование анкеты и биоматериала обеспечивало возможность респондентам получить информацию о результатах тестирования.
Ввод и обработку данных осуществляли с использованием программы Epi-info 7.0. Анализ собранного материала проведен с применением программного пакета SPSS22. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Средний возраст МСМ составлял 29 лет, причем самому молодому опрошенному было 18, а самому пожилому - 64 года. Средний возраст по исследуемым городам приведен на рис. 1. Как следует из материалов рисунка, наиболее возрастная выборка МСМ была в Худжанде.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Средний возраст мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ), в городах Республики Таджикистан (РТ)
Начальное и неполное среднее образованием имели 19,0% МСМ. Среднее и среднеспециальное образование - 51,0%, высшее и заканчивают высшие учебные заведения - 30,0%. В городах распределение МСМ по образованию не имело статистически значимых отличий, за исключением Куляба, где среди МСМ больше всего было людей с неполным средним и начальным образованием - 33,0%.
Из данных табл. 3 следует, что 2/3 МСМ трудились в учреждениях или на производстве, а 1/4 нигде не работали. Причем среди них наибольшая доля обеспеченных работой проживали в Худжанде. Больше всего безработных было в Кулябе. С точки зрения совокупного месячного дохода, наивысшие показатели у МСМ из Худжанда (900 сомони), т.е. они лучше обеспечены постоянной работой, и самые низкие показатели среднего дохода у МСМ Куляба (390 сомони).
Таблица 3. Распределение мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ), по роду занятий в городах Республики Таджикистан
&hide_Cookie=yes)
Среди МСМ 25,0% не состояли в браке и не имели постоянного партнера, сексуальные контакты были только со случайными или коммерческими партнерами. 26,0% МСМ состояли в браке и жили с женщинами, 12,0% живут с постоянным партнером-мужчиной, 6,0% живут с постоянными партнерами - мужчиной и женщиной, 30,0% составили вдовцы.
В целом по республике опрошенные МСМ чаще всего для знакомства с другими мужчинами прибегали к помощи друзей или знакомых, на 2-м месте - знакомства в клубах, барах, саунах и т.п., а на 3-м - знакомство через социальные сети в Интернете.
Возраст начала половой жизни в среднем по стране составил 18 лет (минимум - 9, максимум - 49 лет). Важно отметить, что в 22% случаев опрошенные начинали половую жизнь в гетеро- или гомосексуальном варианте до достижения 16 лет, это значит, что почти 1/5 респондентов подвергались риску заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП).
За последние 6 мес до включения в исследование практически у всех МСМ (98%) был однополый секс, причем у 65% количество партнеров-мужчин не превышало 5 человек, у 4% мужчин было от 6 до 10 человек. Во время свиданий со своими партнерами МСМ практиковали либо только анальный секс (54%), либо совмещали его с оральным (45%). Большая часть (44%) опрошенных указали на предпочтение активной роли, примерно 1/4 (23%) - пассивной и еще 1/3 чередовали роли активного и пассивного партнера при половых контактах с мужчинами.
Частота использования презервативов при анальном и оральном сексе за последние 6 мес в целом не различалась, около 2/3 МСМ всегда надевали презервативы. С учетом территориального фактора (города) отмечено, что среди МСМ из Душанбе и Худжанда постоянно практиковали защищенный секс значительно больше людей, чем в Кулябе и Курган-Тюбе (рис. 2).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2. Количество мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ) и практиковавших защищенный секс, в городах Республики Таджикистан, %
Для того чтобы постоянно и регулярно практиковать безопасный секс, необходимо всегда иметь с собой презервативы. Поэтому в анкете был вопрос "Есть ли у Вас с собой презерватив и могли ли Вы его показать". У 60% респондентов его с собой не было. Приблизительно половина (53%) МСМ в течение последних 6 мес не вступали в гетеросексуальные контакты. Остальные практиковали секс с женщинами. До 5 партнерш было у 88% МСМ, у остальных - более 5 партнерш. Со своими партнершами МСМ практиковали только вагинальный секс.
Информированность населения о путях распространения ВИЧ/СПИДа - важный компонент образовательных профилактических программ и первый шаг в формировании безопасного сексуального поведения. Важное значение имеет профилактика спидофобии и дискриминации людей, живущих с ВИЧ. Согласно результатам анонимного анкетирования, 29% МСМ имели правильное представление обо всех путях передачи ВИЧ, причем информированность респондентов о распространении ВИЧ существенно различается с учетом территориального фактора (табл. 4). Из материалов, представленных в табл. 4, следует, что на 1-м месте по уровню базовых знаний о путях передачи ВИЧ были респонденты из Курган-Тюбе, на 2-м - Куляба и Худжанда, самые низкие знания продемонстрировали МСМ Душанбе.
Основными источниками информации о ВИЧ/СПИДе для МСМ являлись их половые партнеры, аутрич-работники из общественных организаций, друзья и медики (табл. 5).
Таблица 4. Количество мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ), с учетом территориального фактора, правильно ответивших на вопросы о путях передачи ВИЧ
&hide_Cookie=yes)
Таблица 5. Источники информации для мужчин, имеющих секс с мужчинами, о ВИЧ/СПИДе
&hide_Cookie=yes)
Известно, что состояние измененного сознания вследствие употребления наркотических веществ (алкоголь и наркотики) значительно снижает способность критически относиться к собственным действиям, что, в свою очередь, повышает риск небезопасного сексуального поведения. В ходе анкетирования было установлено, что 52% опрошенных МСМ либо вообще не употребляли алкоголь, либо пьют его редко. Вместе с тем 6% МСМ практически постоянно находились в состоянии опьянения. Что же касается наркотических веществ, то лишь 7 (1%) человек из 700 когда-либо вводили внутривенно психоактивные вещества (ПАВ). Таким образом, риск инфицирования ВИЧ, связанный с употреблением ПАВ, среди МСМ Таджикистана весьма незначительный.
Наиболее важным показателем распространения ВИЧ-инфекции среди МСМ является охват МСМ тестированием на ВИЧ. Из табл. 6 следует, что в целом по стране меньше 2/3 МСМ были охвачены тестированием, причем в 4 городах этот показатель существенно варьировал - наилучшая ситуация в Худжанде (73%), наихудшая - в Кулябе (39%).
Таблица 6. Охват мужчин, имеющих секс с мужчинами, тестированием на ВИЧ в городах Республики Таджикистан
&hide_Cookie=yes)
Из 700 протестированных МСМ ВИЧ-позитивными оказались 19 (2,7%) человек, положительный результат теста на сифилис был у 56 (8,0%) человек и теста на гепатит С - у 51 (7,4%) человека. Распределение позитивных результатов тестирования с учетом территориального фактора приведено в табл. 7.
Таблица 7. Результаты тестирования на инфекции, передаваемые половым путем, среди мужчин, имеющих секс с мужчинами, в городах Республики Таджикистан
&hide_Cookie=yes)
Из представленных данных табл. 7 следует, что распространенность ВИЧ-инфекции среди МСМ была наибольшей в Душанбе, а в городах Худжанд и Курган-тюбе с большей частотой регистрировались маркеры сифилиса и гепатита С.
МСМ, проживающие в городах Республики Таджикистан, имеют доступ к ряду базовых услуг для профилактики ВИЧ-инфекции, лечения, ухода и поддержки ВИЧ-позитивных людей. Эти услуги предоставляются через сеть общественных организаций и в местных центрах СПИДа. В перечень профилактических услуг обычно входит раздача презервативов, информационно-образовательных буклетов, консультации медработников и психологов, дезинфицирующие средства и одноразовые шприцы.
Две трети опрошенных МСМ из 4 городов были охвачены профилактическими ВИЧ-сервисами, причем показатели в каждом отдельном городе значительно отличались. Наименьший охват ими был у МСМ в Душанбе, наибольший - в Худжанде и Кулябе. Наиболее охваченными профилактическими услугами были МСМ, считающие себя геями и не имеющие постоянных партнеров-мужчин (женатые, вдовцы и одинокие).
Заключение
Проведенное исследование охватило 700 МСМ из 4 крупных городов страны. Четверть респондентов на момент исследования состояли в браке, около 2/3 МСМ имели гетеросексуальный опыт с постоянными партнершами. Распространенность ВИЧ-инфекции, сифилиса и гепатита С среди МСМ в 4 городах страны в среднем составила 2,7; 7,4 и 8,0% соответственно. Охват тестированием на ВИЧ-инфекцию среди МСМ составил 57,1%, причем самым низким он оказался в Курган-Тюбе - 39,0%. Уровень осведомленности МСМ о путях передачи и мерах профилактики заражения ВИЧ равен 28,6%, причем наилучшие знания продемонстрировали бисексуалы. Охват профилактическими мероприятиями составлял 68,1%. Результаты проведенного исследования позволили составить прогноз по распространению ВИЧ-инфекции среди МСМ Республики Таджикистан, оценить эффективность программ по профилактике и контролю.
Литература
1. Рузиев М.М., Солиев А.А. Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции в Республике Таджикистан // Здравоохр. Таджикистана. 2011. № 4. С. 94-95.
2. Солиев А.А., Рузиев М.М., Хамидова А.Н., Каримов Ф. Оценка рискованного поведения среди мужчин практикующих секс с мужчинами в Душанбе // Тезисы IV Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. М., 2014. С. 175.
3. Статистический сборник "Численность населения Республики Таджикистана на 1 января 2014 года". Душанбе : Агентство по статистике при Президенте Республики Таджикистан, 2014. 49 с.
4. Морозова О.С., Варецкая О.В., Джонс Д., Чикуква П., Салюк Т.А.; МБФ "Международный Альянс по ВИЧ/СПИД в Украине". Мониторинг и оценка программ и проектов : практическое пособие. Киев : Оранта, 2008. 142 с.
5. Abdul-Quader A.S., Heckathom D.D., Sabin K., Saidel T. Implementation and analysis of respondent driven sampling: lessons learned from the field // J. Urban Health. 2006. Vol. 83. P. i1-i5.