Особенности эпидемиологии гельминтозов как сочетанной патологии

• Шкарин Вячеслав Васильевич
• Благонравова Анна Сергеевна
• Чубукова Ольга Алексеевна

РезюмеВ статье описана актуальность сочетанных паразитарных заболеваний, в частности гельминтозов, рассмотрены проблемные вопросы эпидемиологических особенностей сочетанности гельминтозов с большим спектром инфекционных и паразитарных заболеваний, а также микозами. Сочетанные гельминтозы чаще всего связаны с инфекционными болезнями, которые имеют сходный механизм передачи - фекально-оральный. Установлены случаи сочетания гельминтозов не только с другими группами болезней, но и между собой (2, 3 и более ассоциаций). Чаще всего сочетания объединены экологией ассоциантов: антропоноз + антропоноз, антропоноз + зооноз, зооноз + зооноз. Затронуты вопросы взаимодействия возбудителей сочетанных паразитарных болезней между собой и особенности клинического проявления заболевания. Отдельное внимание уделено существующей нормативно-правовой базе. Отсутствие алгоритма эпидемиологического надзора за сочетанными гельминтозами с учетом актуальности затронутой проблемы диктует необходимость пересмотра существующих нормативно-методических документов, принимая во внимание эпидемиологические особенности паразитарной патологии у населения России.

Ключевые слова:сочетанность, гельминтозы, инфекционные болезни, эпидемиологический надзор

Паразитозы являются одной из наиболее значимых проблем здравоохранения и в то же время одной из самых трудно диагностируемых и недооцениваемых групп болезней. Огромное число пациентов безуспешно ле­чится от различных соматических заболеваний на фоне того или иного паразитоза. В мире же этой патологией поражены около 4,5 млрд человек, из них более половины инвазированы аскаридами [1-4]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, более 1 млрд жителей нашей планеты по­ражены геогельминтозами, наиболее распространенными среди них являются аскаридоз, трихоцефалез и анкилостомидозы [3].

Паразитарные болезни в Российской Федерации со­храняют лидирующее положение в структуре инфекцион­ной патологии, за исключением гриппа и ОРВИ. Ежегодно в стране выявляют около 1 млн больных паразитозами. Од­нако по ряду экспертных оценок число их в 10 раз и более превышает официально регистрируемую заболеваемость. Согласно им, реальное число заболевших паразитарными болезнями в Российской Федерации ежегодно превышает 20 млн человек [5, 6].

По данным паразитологического мониторинга, фактиче­ски каждый человек в течение жизни переносит то или иное паразитарное заболевание, причем большинство в детском возрасте [1]. Из 287 известных видов гельминтов, паразити­рующих у человека, около 60 встречаются в России; из них наибольшее распространение имеют около 20 видов [7].

Высокий риск заражения разных групп населения воз­будителями паразитарных болезней обусловлен высокой плодовитостью паразитов и чрезвычайно широкой распро­страненностью их среди людей. Для многих паразитарных болезней больной человек является основным источником, так называемым поставщиком яиц гельминтов в окружаю­щую среду. Мощность источника инвазии, а следовательно, и объем инвазивного материала, попадающего во внешнюю среду, зависит от числа паразитирующих гельминтов в ор­ганизме хозяина, их вида, а также других характеристик того или иного паразита [2, 6]. К сожалению, на наш взгляд, в медицинской литературе слабо освещена проблема сочетанности паразитозов.

Сочетанные гельминтозы, как правило, связаны с теми инфекционными болезнями, которые имеют сходный меха­низм передачи, чаще всего фекально-оральный (шигеллезы, брюшной тиф и др.). Кроме того, сочетания зачастую объ­единены экологией ассоциантов. По опубликованным мате­риалам были проанализированы 3 типа сочетанных паразитозов. Установлено, что в структуре сочетанных паразитозов преобладал тип антропоноз + антропоноз, доля которого со­ставила 57,6±17,2%, на 2-м месте - сочетание антропоноз + зооноз, 36,4±16,6%, на 3-м - зооноз + зооноз, 9,1±10,0%.

Многочисленные исследования показывают, что гельминтозы часто сочетаются в организме человека с разно­образными возбудителями [8, 9]. По данным разных публи­каций, гельминтозы успешно сочетаются как между собой, так и с вирусными и бактериальными инфекциями, протозоозами, а также с микозами [13]. На рис. 1 представлены примеры сочетанности гельминтозов с учетом таксономии микроорганизма-ассоцианта. Из представленных матери­алов следует, что более частая реализация сочетаний про­исходит с инфекциями и протозоозами, с которыми имеется общий механизм передачи.

Кроме того, установлены случаи сочетания гельминтозов не только с другими группами болезней, но и между собой (см. рис. 1). Наиболее часто встречались двухкомпонентные сочетания, несколько реже - сочетания трех гельминтов и более. Примеры сочетанности гельминтозов друг с другом, приведенные на рис.1, можно значительно расширить.

За последнее время наиболее информативные иссле­довательские работы по данной тематике были проведены в Самарской области [12] и Хабаровском крае [14], резуль­таты которых можно экстраполировать и на другие регионы нашей страны, разумеется, с известным разбросом пока­зателей и региональными особенностями территорий. По данным этих исследователей, в Самарской области наибо­лее распространенные паразитозы (энтеробиоз, лямблиоз и аскаридоз) регистрируют круглый год с наибольшим подъ­емом заболеваемости в осенний период. Паразитарные болезни у детей в большинстве случаев (75%) протекали как сочетанная инвазия с двумя и более паразитами: лямблиоз + энтеробиоз - 22%, лямблиоз + токсокароз - 11%, лямблиоз + аскаридоз - 7%, лямблиоз + описторхоз - 3,5%, лямблиоз + трихинеллез - 3,5%; энтеробиоз + токсокароз - 6%, лямблиоз + энтеробиоз + аскаридоз - 9%, лямблиоз + токсокароз + аскаридоз - 5%, токсокароз + описторхоз -2, 6% [12, 14].

Особенно высока значимость биогельминтозов в патоло­гии населения регионов Сибири и Дальнего Востока. Ярким примером может служить Хабаровский край, где, по данным проведенных исследований среди взрослого и детского на­селения, была выявлена высокая степень инвазированности различными гельминтами (64,7%). При этом доля детей составила 86,6% [14]. Наиболее частыми гельминтозами у детей оказались аскаридоз, токсокароз и клонорхоз, при­чем как в виде моноинвазий, так и в сочетаниях. Авторы данной работы обратили внимание на различную сочетанность гельминтозов, которая в целом составила у детей около 9%. Кроме этого, приведены примеры сочетанности некоторых гельминтозов (см. таблицу), которые практи­чески не отмечаются в других регионах России. В первую очередь это такие сочетания, как клонорхоз + токсокароз + дифиллоботриоз, токсокароз + эхинококкоз + аскаридоз, нанофиетоз + метагонимоз и др. Обращает на себя внимание многокомпонентность представленных ассоциаций, а также превалирование среди них токсокар и аскарид. В структуре всех сочетаний удельный вес ассоциаций с токсокарозом составил 75,9±8,1%, а с аскаридозом - 65,2±9,0%. С нашей точки зрения, данная работа была бы исчерпывающей при дополнительном обследовании детей на простейшие, что, безусловно, обогатило б картину сочетанности гельминтозов с этой группой паразитозов.

Особое место среди гельминтозов занимает описторхоз, который отнесен к зооантропонозным природно-очаговым биогельминтозам с фекально-оральным механизмом пере­дачи. Ежегодно в Российской Федерации выявляют более 40 тыс. больных описторхозом, а в структуре биогельминтозов описторхоз составляет до 73% [15, 16]. Согласно Кадастру очагов описторхоза РФ (1994), этот гельминтоз существует в 89 населенных пунктах России. Территорией с наибольшим риском заражения и заболеваемости людей является Обь-Иртышский бассейн [16]. Кроме того, при­родные очаги описторхоза зафиксированы в бассейнах рек Камы и Волги. В России описторхоз по распространенности занимает пятое место среди паразитарных болезней [17].

Анализ многолетних показателей заболеваемости описторхозом в Омской области, по данным официальной реги­страции, демонстрирует отсутствие тенденции к снижению на протяжении последних 10 лет. Более того, наметился не­который рост показателей заболеваемости среди городских жителей [18].

Согласно различным источникам, описторхоз протекает в сочетании с рядом инфекционных болезней (клещевой энцефалит, иксодовый клещевой боррелиоз, шигеллезы, псевдотуберкулез), а также с протозоозами (лямблиоз и др.) и с другими гельминтозами (токсокароз и др.) [12, 13, 19, 20].

Учитывая широкое распространение описторхоза в ряде регионов России, необходимо иметь в виду, что значитель­ная часть инфекционных заболеваний на этих территориях имеет характерные черты сочетанной патологии: утяжеле­ние клинического течения и тенденцию к хронизации инфекционного процесса. Это относится в равной степени как к бактериальным (шигеллезы, брюшной тиф, бруцеллез), так и к вирусным (вирусные гепатиты, клещевой энцефалит) ин­фекциям [9, 15, 16].

Как показано в некоторых работах, при сочетании описторхоза с псевдотуберкулезом в поздней реконвалесценции заболевания и у переболевших начинают доминировать клинические проявления описторхозной инвазии. Наличие описторхоза влияет на состояние клеточного иммунитета у больных псевдотуберкулезом, что может, вероятно, повли­ять на течение и исход микст-патологии и способствовать хронизации инфекционного процесса [9].

Шигеллезы в сочетании с описторхозом по сравнению с моноинфекцией характеризуются более выраженными морфологическими изменениями в кишечнике, более тяже­лым клиническим течением, замедлением процессов репа­рации, тенденцией к развитию хронических форм заболе­вания [21]. Аналогичные явления отмечали и у больных брюшным тифом в сочетании с описторхозом, что связывали со значительным подавлением неспецифических факторов защиты организма, а также клеток, реализующих иммунные реакции. В связи с этим у таких больных возникают и осо­бенно интенсивно протекают бактериемия и диссеминация возбудителя в различные органы и ткани, о чем свидетель­ствуют микробиологические исследования трупов людей, погибших от микст-инфекции [10].

В литературе описан единственный случай сочетанности хронического описторхоза c H. pylori-ассоциированной яз­венной болезнью двенадцатиперстной кишки, сопровожда­ющейся существенными морфологическими изменениями в течение болезни [22].

Следует отметить широкую вариабельность сочетанности различных гельминтозов с протозоозами и особенно с лямблиозом. В частности в двух композициях отмечены сочета­ния: лямблии + острицы, лямблии + токсокары, лямблии + аскариды, лямблии + трихинеллы [12]. В нескольких публикациях отмечены трехкомпонентные сочетания: лямблиоз + токсоплазмоз + аскаридоз; лямблиоз + трихоцефалез + хламидиоз; лямблиоз + токсокароз + аскаридоз; лямблиоз + энтеробиоз + аскаридоз [8, 12].

На рис. 2 представлен широкий спектр сочетанности гельминтозов с рядом инфекционных болезней [10, 19]. В первую очередь это касается таких инфекций, с которыми имеется общий фекально-оральный механизм передачи. Как правило, отмечаются заболевания с двумя возбудите­лями и реже - с тремя и более.

Уникальным является сочетание аскаридоза с таким ис­чезающим заболеванием, как лепра. Так, в одном из иссле­дований аскариды были обнаружены у 12% больных лепрой и у 2% контактных с больными [24]. Входными воротами для возбудителя лепры является респираторный тракт, хотя органами-мишенями служат центральная нервная система и покровные ткани. Авторы полагают, что аскаридоз влияет на восприимчивость к микобактериям и течение микобактериальных инфекций. Они считают, что аскаридоз оказывает определенное влияние и на формирование инвазивного аспергиллеза легких у больных туберкулезом легких, отраз­ившееся в более выраженной поляризации в сторону Th₂-иммунного ответа, что согласуется с данными об однотипном протективном иммунитете при туберкулезе и аспергиллезе легких.

Большая работа по изучению сочетанности у больных туберкулезом с паразитозами и микозами была проведена коллективом авторов, которые диагностировали аскаридоз у данной группы больных в 10,0% случаев [25]. Сочетанность туберкулеза легких с аспергиллезом легких и аскаридозом установлена у 19,2% больных. Более чем в половине случаев (51,9%) отмечена сочетанность бластоцистоза + аспергиллеза у больных туберкулезом. Авторы предполагают роль аскаридоза как фактора риска развития аспергиллеза лег­ких у больных туберкулезом легких. По их мнению, аскари­доз как сопутствующее заболевание усугубляет иммунный дисбаланс, ухудшая течение туберкулеза легких и повышая риск развития аспергиллеза легких. Другие кишечные пара­зиты, по их мнению, подобного эффекта не оказывали.

Интересные данные приведены в работе, характеризую­щей сочетанность вирусных гепатитов и паразитозов у детей, госпитализированных в один из инфекционных стационаров Санкт-Петербурга [26]. У детей в среднем в 10 из 100 случаев острые вирусные гепатиты протекали на фоне сопутствую­щих паразитарных инвазий кишечника. Доля сопутствующих инвазий варьировала в динамике и имела тенденцию к ро­сту. В структуре сочетанных паразитозов и вирусных гепа­титов лямблиозу принадлежит 76,8%, энтеробиозу - 16,2% и аскаридозу - 7%. Наличие лямблиоза как сопутствующего заболевания у детей не зависело от этиологии вирусных ге­патитов и колебалась от 17 на 100 случаев гепатита А до 20 на 100 случаев гепатита В и гепатита С [26].

Шигеллезы довольно часто сочетаются с различными гельминтозами и чаще всего с аскаридозом, стронгилоидозом, анкилостомидозом, фасциолезом и описторхозом. В таких случаях заболевания, как правило, характеризуются более тяжелым течением, выраженными общими и мест­ными проявлениями, а также симптоматикой, совершенно не свойственной дизентерийной инфекции [10]. Эти же авторы отметили, что все сопутствующие гельминтозы способство­вали затяжному течению острой дизентерии, длительному выделению шигелл в периоде реконвалесценции и переходу в хроническую форму.

В настоящее время, несмотря на единичные случаи, по мнению ряда авторов, следует внимательно относиться к сочетанности брюшного тифа с такими гельминтозами, как аскаридоз, трихоцефалез и анкилостомоз. Если моноинва­зия аскаридами или власоглавами приводит к увеличению тяжелых и осложненных форм брюшного тифа в 1,5-2 раза, то сочетанная инвазия двумя паразитами (аскариды + ан­килостомы) дает увеличение числа тяжелых форм болезни в 5 раз, осложненных - в 6 и летальных исходов - в 7 раз [8].

В ряде публикаций отмечается сочетанность токсокароза у ВИЧ-инфицированных лиц, больных острыми вирус­ными гепатитами, а также случаи сочетанности гельминтозов (аскаридоз, энтеробиоз) и лямблиоза с острыми вирусными гепатитами [27-29].

В качестве иллюстрации приводим клинический случай сочетанности паразитозов у девочки 7 лет [13]. Под на­блюдением автора находился ребенок с микст-инвазией 7 гельминтозов и паразитозов: токсокароз + описторхоз + лямблиоз + энтеробиоз + аскаридоз + бластоцистоз + трихоцефалез.

Клинический случай

Родители больной М., 7 лет, обратились к педиатру с жа­лобами на повышение температуры тела до 38,0 °С по вече­рам, кашель, резкую слабость, высыпания на коже, тошноту, боли в животе. Из анамнеза известно, что девочку в течение нескольких месяцев беспокоили ноющие боли в животе, отмечался неустойчивый стул. Был установлен диагноз: дисбактериоз кишечника. Проводилась его коррекция пробиотиками. Через 2 мес от начала болей в животе появились кашель, слабость, единичные мелкоточечные высыпания на боковых поверхностях туловища. Был установлен диагноз "острый бронхит, атопический дерматит". Девочка получала антибактериальную и десенсибилизирующую терапию.

Эпидемиологический анамнез: девочка проживает в частном доме, часто употребляет немытые свежие ягоды и овощи со своего участка; в доме две собаки и кошка. Лето девочка проводит в деревне у бабушки, где часто употребляет слабосоленую вяленую речную рыбу. БЦЖ в роддоме. Прививки по возрасту. Перенесенные заболе­вания: острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), острый гастроэнтерит, ветряная оспа. Аллергический анам­нез не отягощен. При рентгенографии грудной клетки вы­явлено усиление легочного рисунка по всем полям. На УЗИ органов брюшной полости признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы. При исследовании кала методом формалин-эфирного осаждения обнаружены яйца аскарид, описторхиса, власоглава, бластоцисты до 7 в поле зрения. При повторном исследовании кала дополнительно обнаружены цисты лямблий. При исследовании сыворотки крови методом ИФА обнаружены антитела к токсокарам в титре 1:3200 и антитела к описторхам 1:400.

На основании жалоб, анамнеза, осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования был сформулирован следующий диагноз: полимикст-инва­зия [токсокароз (висцеральнаяформа) + описторхоз +лямблиоз + энтеробиоз + аскаридоз + трихоцефалез + бласто-цистоз].

Больная получила следующее лечение.

I этап. Стол № 5. Албендазол из расчета 10 мг/кг в сутки 200 мг в сутки в течение 2 нед. Хофитол по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 нед. Мезим-форте по 1/2 таблетки 3 раза в день в течение2 нед. Ревит по 1 драже 1 раз в день.

II этап. Празиквантел по 200 мг 3 раза в день с интерва­лом 4 ч.

На фоне проводимой терапии отмечалась положи­тельная динамика: температура тела нормализовалась на 3-и сутки. Кашель купировался к 7-му дню от начала ле­чения. При троекратном исследовании кала методом фор­малин-эфирного осаждения с интервалом в 3-4 дня спустя 7 дней и 4 нед после окончания лечения яйца гельминтов и простейшие не обнаруживались.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюш­ной полости сохранялись признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы. Был проведен курс анти­паразитарной терапии мебендазолом по 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

При обследовании девочки через 6 мес после окончания лечения титр антител к токсокарам снизился до нормальных показателей 1:200, антитела к описторхам не обнаружива­лись. Клинически девочка стала активна, исчезли симптомы интоксикации. ОРВИ и кашель не повторялись.

В данном случае сочеталось 5 гельминтозов и 2 протозооза. Все возбудители передаются преимущественно фекально-оральным механизмом и имеют внеклеточную локализацию (соответственно скорее всего в желудочно-ки­шечном тракте, хотя возможны и полиорганные поражения). Следует отметить факт сочетания в данном случае парази­тов, вызывающих заболевания, принадлежащие к разным классам инфекционных (паразитарных) болезней, а именно к антропонозам и зоонозам. Причем среди представителей гельминтозов были обнаружены геогельминтоз (аскаридоз, трихоцефалез), биогельминтоз (описторхоз), а также кон­тактный гельминтоз (энтеробиоз). Данный случай представ­ляет интерес для клиницистов и педиатров с точки зрения сложности постановки диагноза, так как эта сочетанная ин­фекция протекала под маской соматических заболеваний (бронхиты, пневмонии и др.) и сопровождалась тяжелыми висцеральными поражениями. Выявление микст-инвазии несколькими гельминтозами и паразитозами с различной продолжительностью инкубационного периода, разной ло­кализацией и клинической картиной указывает на недоста­точную настороженность врачей относительно паразитозов.

По мнению известных ученых, в появлении генетиче­ских аберраций у человека значительная роль принадлежит гельминтам как кофактору, способствующему воздействию на генетический аппарат хозяина, прежде всего за счет выраженной иммуносупрессии, сопровождающей гельминтозы [30]. В иммуносупрессированном организме че­ловека вирулентность возбудителя может усиливаться. Бо­лее того, в таком организме могут успешно паразитировать и условно-патогенные микроорганизмы, что и прослежива­ется в приведенном выше случае сочетанности гельминтозов с условно-патогенной микрофлорой [13].

Организация и проведение профилактических и проти­воэпидемических мероприятиий при сочетанных гельминтозах отражены в различных нормативно-методических до­кументах, среди которых основные - СанПиН 3.2.3215-14 "Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации" и методические рекомендации 3.2-11-3/254-09 "Санитарно-эпидемиологический надзор в сочетанных очагах гельминтозов" [31, 32]. Особо хочется остановиться на последнем.

В методических рекомендациях звучит эпидемиоло­гически обоснованный вывод о том, что сочетанные очаги различных паразитарных болезней на одной и той же тер­ритории обусловлены наличием общих хозяев возбудителей, что, в свою очередь, определяет риск заражения населения микст-инвазиями. Авторы методических рекомендаций де­лают акцент на формировании сочетанных очагов зоонозных паразитарных болезней, приводящих к ассоциативным инвазиям (микст-инвазиям) у населения, подчеркивая не­обходимость комплексного подхода к эпидемиологическому надзору за био- и геогельминтозами.

К сожалению, в указанных документах не рассматрива­ются особенности эпидемиологического надзора и контроля за сочетанными гельминтозами, не связанными с природной очаговостью, хотя сочетанность как природно-очаговых, так и прочих гельминтозов с другими паразитозами и инфекци­онными болезнями встречается повсеместно.

Учет паразитозов осуществляется по принципу моно­инвазии; обязательной же регистрации и учета сочетанных гельминтозов на сегодняшний день не ведется.

Комплекс санитарно-эпидемиологических мероприятий в сочетанных очагах гельминтозов, изложенный в существу­ющей нормативно-методической документации, сводится к перечислению мероприятий, проводимых при каждом моногельминтозе в отдельности, за исключением выявления микст-инвазий путем одновременного проведения серологи­ческих исследований на все биогельминтозы и токсокароз. Подчеркивается, что территории сочетанных очагов под­лежат оздоровлению в первую очередь, однако каких-либо эпидемиологических особенностей сочетанных очагов или сочетанных инвазий гельминтозов, а также особенностей санитарно-эпидемиологического надзора за сочетанными гельминтозами как за особой группой болезней в данном документе, к сожалению, не приводится.

В условиях отсутствия официальных данных о заболе­ваемости и распространенности сочетанных гельминтозов среди населения в целом и в отдельных регионах РФ гово­рить об управлении заболеваемостью, комплексном подходе, полноценном эпидемиологическом надзоре, качественном и эффективном проведении профилактических и противо­эпидемических мероприятий не приходится.

Известно, "...для того чтобы управлять, нужно, как-никак, иметь точный план на некоторый, хоть сколько-ни­будь приличный срок" (М. Булгаков. "Мастер и Марга­рита"). От себя хочется добавить, что нужно еще владеть необходимой информацией для такого управления, чего, к сожалению, в области сочетанной инфекционной патоло­гии вообще и сочетанных гельминтозов в частности пока не имеется.

Таким образом, представленные в статье данные много­численных выборочных исследований, клинико-эпидемиологические характеристики сочетанности гельминтозов с большим спектром инфекционных и паразитарных заболе­ваний, затронутые вопросы их взаимодействия и влияния на проявление заболеваний в сочетании с отсутствием научно-обоснованных подходов к эпидемиологическому надзору и слабой методологической базой для его внедрения в прак­тическую деятельность демонстрируют актуальность подня­той проблемы и необходимость пересмотра существующих нормативно-методических документов с учетом эпидемио­логических особенностей сочетанной паразитарной патоло­гии у населения России.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дарченкова Н.Н. Современная ситуация по распространению аскаридоза в Российской Федерации // Мед. паразитол. 2006. № 4. С. 40-43.

2. Сергиев В.П., Филатов Н.Н. Инфекционные болезни на рубеже веков. М. : Наука, 2006. 571 с.

3. Accelerating Work to Overcome the Global Impact of Neglected Tropical Diseases. A Roadmap for Implementation: Executive Summary. Geneva : WHO, 2012. 16 p.

4. Bethony J., Brooker S., Albonico M. Soil-transmitted helminth infections: ascariasis, trichuriasis, and hookworm // Lancet. 2006. Vol. 367, N 9521. P. 1521-1532.

5. Сергиев В.П. Профилактика инфекционных болезней в свете за­кона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" // Журн. микробиол. 2000. № 2. С. 79-83.

6. Сергиев В.П., Малышев Н.А., Дрынов И.Д. Человек и паразиты: пример сочетанной эволюции // Вестн. РАМН. 2000. № 11. С. 15-18.

7. Романенко Н.А., Падченко И.К., Чебышев Н.В. Санитарная паразитология : руководство для врачей. М. : Медицина, 2000. 320 с.

8. Глинских Н.П. и др. Оппортунистические инфекции как фактор развития патологических состояний у человека// Мед. алфавит. Эпиде­миология и гигиена. 2013. № 4. С. 27-30.

9. Чуйкова К.И., Васильев Н.В. Некоторые показатели иммунной системы у больных псевдотуберкулезом с сопутствующим хроническим описторхозом// Журн. микробиол. 1994. № 2. С.40-44.

10. Ляшенко Ю.И., Иванов А.И. Смешанные инфекции. Л. : Меди­цина, 1989. 237 с.

11. Гурбанова Э.В. Микробиоценоз кишечника и особенности им­мунного ответа у детей, больных паразитозами // Дет. инфекции. 2010. Т. 9, № 2. С. 34-37.

12. Тарасова Л.А. Заболеваемость паразитарными инвазиями детского населения Самарской области // Дет. инфекции. 2012. № 2. С. 61-64.

13. Кучеря Т.В. Гельминтозы у детей - возможные варианты сим­биоза // Экспер. и клин. гастроэнтерол. 2010. № 1. С. 76-79.

14. Миропольская Н.Ю., Иванова И.Б., Молочный В.П., Троценко О.Е. Этиология и распространенность гельминтозов у детей Хаба­ровского края // Дальневосточ. мед. журн. 2014. №4. С. 26-30.

15. Гузеева Т.М. Состояние заболеваемости паразитарными бо­лезнями в Российской Федерации и задачи в условиях реорганизации службы // Мед. паразитол. 2008. № 1. С. 3-11.

16. Мефодьев В.В., Беляева М.Н.,Пахотина В.А. Закономерности проявления эпидемического процесса в гиперэндемичном очаге описторхоза Западной Сибири // Мед. паразитол. 2015. № 3. С. 24-28.

17. Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни чело­века. М. : Медицинская газета, 1994. 617 с.

18. Старостина О.Ю., Панюшника И.И., Емцова Т.Б., ТишковаЕ.Л. Распространение эндемичных гельминтозов и протозоозов на юге За­падной Сибири (Омская область) // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2010. № 1 (50).С. 33-38.

19. Красиков А.П., Рудаков Н.В. Риккетсиозы, коксиеллезы и ана­плазмозы человека и животных. Омск : Омский научный вестник, 2013. 279 с.

20. Ушаков А.В. Экологические основы и механизм пульсации природного очага описторхоза в сочетанном очаге описторхоз-туляремия // Мед. паразитол. 2015. № 2. С.10-15.

21. Кочетов А.М. и др. Клинико-морфологические особенности дизентерии в сочетании с глистно-протозойной инвазией. Смешанные инфекции и инвазии. Омск, 1981. С. 37-42.

22. Наумова Т.Ю. Эффективность антигельминтной терапии в ком­плексном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori, в сочетании с хроническим описторхозом : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Томск, 2004.

23. Саипов Ф.С. Применение энтеросорбентов в комплексном ле­чении ассоциированных кишечных паразитозов у детей и подростков // Журн. инфектологии. 2010. Т. 2., № 4. С.105.

24. Diniz L.M. et al. Presence of intestinal helminthes decreases T-helper type response in tuberculoid leprosy patients and may increase the risk for multibacillary leprosy // Clin. Exp. Immunol. 2010. Vol. 161, N 1. P. 142-150.

25. Давис Н.А., Бектимиров А.М., Бадалова Н.С., Исламова Ж.И. и др. Кишечные паразиты у больных туберкулезом: влияние на интерлейкиновый статус и развитие аспергиллеза легких // Мед. паразитол. 2016. № 3. С. 29-33.

26. Гардеробова Л.В. Эпидемиологическая и клинико-лабораторная характеристика вирусных гепатитов в сочетании с лямблиозом у детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2006.

27. Иноятова Ф.И., Абдумаджидова Ш.У., Валиева Н.К., Иногамова Г.З. и др. Современная диагностика лямблиозной инфекции у де­тей с хроническим гепатитом В // Детские инфекции. 2011. № 2. С. 57-60.

28. Иноятова Ф.И., Нурматова Н.Ф., Абдумаджидова Ш.У., Иногамова Г.З. и др. Состояние микрофлоры кишечника у детей с хрони­ческим гепатитом В и лямблиозом // Детские инфекции. 2012. № 1. С. 20-23.

29. Паутова Е.А., Довгалев А.С. Токсокароз у населения групп риска по ВИЧ и гепатитам в республике Алтай // Рос. паразитол. журн. 2013. № 1. С. 44-48.

30. Лобзин Ю.В., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Буланьков Ю.И. Очерки общей инфектологии. Элиста : Джангар, 2007. 382 с.

31. Профилактика паразитарных болезней на территории Россий­ской Федерации: СанПин 3.2.3215-14 от 22.08.2014 г. (с изменениями на 29.12.2015 г.) 32. Санитарно-эпидемиологический надзор в сочетанных очагах гельминтозов. Методические рекомендации МР 3.2-11-3/254-09 от 03.08.2001 г.

33. Mulu A. et al. Epidemiological and clinical correlates of malaria-helminths co-infection in southern Ethiopia // Malaria J. 2013. Vol. 12. P. 227.

34. Guo J., Sun Y., Man Y. et al. Coinfection of Strongyloidesstercoralis and Aspergillus found in bronchoalveolar lavage fluid from a patient with stubborn pulmonary symptoms // J. Thorac. Dis. 2015. Vol. 7, N 3. P. E43-E46.

35. Pandey P., Dixit A.K., Tanwar A. Pulmonary echinococcal cyst with a filamentous fungus co-infection // Ghana Med. J. 2013. Vol. 47. Р. 148-152.

36. Aliyali M., Badali H., Shokohi T. et al. Coinfection of pulmonary hydatid cyst and aspergilloma: case report and systematic review // Mycopathologia. 2016. Vol. 181, N 3-4. Р. 255-265.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)