Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) занимает ведущее место среди всех природно-очаговых инфекций в России. В стране ежегодно выявляют от 5000 до 20 000 случаев. В 2015 г. в Российской Федерации зарегистрирован 9201 случай ГЛПС (6,31 случая на 100 тыс. населения), в 2014 г. - 11 395 (7, 96 на 100 тыс.) [1].
В Москве в 2015 г. число зарегистрированных случаев ГЛПС составило 239, в 2016 г. - чуть меньше [2]. Московская область является одним из природных очагов ГЛПС, при посещении которого нередко инфицируются жители мегаполиса. Заражение москвичей в подавляющем большинстве случаев происходит за пределами города - в лесу или на садово-огородных участках в летне-осенний период.
Известно, что в европейской части России возбудителем инфекции служит хантавирус (серотипы Пуумала, Добрава/Белград), основными резервуарами которых в природе являются рыжая полевка, полевая и кавказская лесная мыши [3]. Человек заражается преимущественно воздушно-пылевым путем, при аспирации вируса, находящегося в высохших испражнениях грызунов. Возможны также алиментарный (при употреблении термически не обработанных продуктов, загрязненных выделениями грызунов) либо контактный (через поврежденный кожный покров при соприкосновении с грызунами) путь передачи возбудителя инфекции [4].
После инфицирования репликация вируса осуществляется в лимфатических узлах и клетках мононуклеарно-фагоцитарной системы. В последующем развиваются вирусемия и генерализация инфекции. Вазотропное действие, которым обладает вирус, реализуется преимущественно через эндотелий сосудов микроциркуляторного русла, следствием чего становятся плазморея в окружающие ткани и сгущение крови. Наиболее выраженные изменения развиваются в почках, что приводит к олигурии, протеинурии, острой почечной недостаточности (ОПН). Нарушение микроциркуляции в сетчатке глаз клинически проявляется преходящим нарушением остроты зрения. В патогенезе ГЛПС существенную роль играют изменения в гипофизе, надпочечниках, аутоиммунный компонент, нейроэндокринные расстройства [4, 5].
Развитие инфекционного процесса определяется совокупностью нескольких факторов, и среди них - свойства возбудителя (патогенность, вирулентность, инфицирующая доза), факторы окружающей среды и индивидуальные генетические особенности организма человека [5].
Об актуальности ГЛПС свидетельствуют данные о летальности, которая варьирует от 1 до 3% в европейской части России и от 15 до 20% в дальневосточной [5].
Продолжительность инкубационного периода при ГЛПС варьирует от 4 до 49 дней, составляя чаще 3-4 нед.
Клиническая картина характеризуется острым началом, циклическим течением с последовательной сменой четырех периодов болезни.
1. Начальный (лихорадочный) - первые 1-3 дня заболевания;
2. Олигурический (с 2-6-го по 8-14-й день).
3. Полиурический (с 9-13-го дня болезни).
4. Период реконвалесценции (более 4 нед).
Среди возможных специфических осложнений ГЛПС выделяют: инфекционно-токсический шок (ИТШ); синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром); азотемическую уремию; отек легких и головного мозга; кровоизлияния в гипофиз, надпочечники, миокард, головной мозг; надрыв или разрыв капсулы почки; профузные кровотечения; вирусную пневмонию и др.
Случаи ГЛПС у беременных представляют особый интерес, так как влияние вируса на развитие плода и течение гестации изучено недостаточно [6].
Данные об особенностях течения ГЛПС у беременных немногочисленны и противоречивы. В одних источниках доказывают, что хантавирус не оказывает отрицательного влияния на течение беременности и развитие плода [7]. В частности отечественными акушерами-гинекологами описан случай легкого течения ГЛПС у беременной (срок гестации составлял 35 нед) без последствий для новорожденного [8].
Наблюдения других исследователей свидетельствуют о возможности трансплацентарной передачи вируса ребенку, развитии патологии плода и преждевременных родов на фоне течения ГЛПС [9,10].
Наблюдали 4 беременных с ГЛПС, у трех инфекция протекала в форме средней тяжести и не отразилась на течении беременности, а у одной имела некоторые особенности (см. клинический случай).
Клинический случай
Больная Т., 29 лет, москвичка, поступила в ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница № 1" Департамента здравоохранения г. Москвы 25 октября 2015 г. (воскресенье) в 4:05 с направительным диагнозом "Беременность 32-33 нед. Угроза преждевременных родов. ОРВИ". Из анамнеза: заболела 23 октября - недомогание, сухой приступообразный кашель. На следующий день знобило, температура тела повысилась до 38,8°, усилился кашель; принимала гомеопатический препарат и парацетамол. В ночь на 25 октября самочувствие ухудшилось, присоединились одышка, тянущая боль в животе без определенной локализации. Вызвала бригаду скорой медицинской помощи, госпитализирована в среднетяжелом состоянии. При осмотре в приемном отделении больницы врачом отмечены одутловатость лица, отечность век, голеней, склерит, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, болезненность при пальпации живота, рассеянные сухие хрипы в легких. Артериальное давление (АД) - 90/60 мм рт.ст. (рабочее - 110/70 мм рт.ст.), частота сердечных сокращений -115 в минуту, частота дыхательных движений - 26-30 в минуту, SpO2 - 94%. Сыпи на коже нет. Печень и селезенка не пальпируются. Перед госпитализацией мочилась. Симптом Пастернацкого отрицательный. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. Утверждала, что из Москвы не выезжала. Среди перенесенных заболеваний - ОРВИ, грыжи межпозвонковых дисков в поясничном отделе.
Половая жизнь с 16 лет. Медицинский аборт в 2002 г. Настоящая беременность вторая. Наблюдалась в женской консультации по месту жительства; по клиническим, лабораторным, инструментальным (ЭКГ, УЗИ) данным патологии не выявлено.
Предварительный диагноз врача после осмотра в приемном отделении больницы: ОРВИ. Беременность 32-33 нед. Угроза преждевременных родов.
Направлена в акушерское обсервационное отделение больницы, где наблюдалась дежурным инфекционистом (осмотр каждый час) и акушером-гинекологом.
УЗИ матки проведено 25 октября при поступлении в отделение: беременность 32-33 нед. Головное предлежание. Диффузные изменения плаценты. Анализ мочи (результат получен через несколько часов после поступления в обсервационное акушерское отделение больницы): прозрачность -мутная; относительная плотность 1025, белок - 34,8 г/л, эпителиальные клетки - значительное количество, лейкоциты - 80-100 в поле зрения, эритроциты измененные -до 60 в поле зрения, гиалиновые цилиндры +, зернистые цилиндры - 6-8 в поле зрения.
В анализах крови тромбоцитопения (68х109/л); повышена активность АСТ и АЛТ (соответственно 229 и 175 МЕ/л).
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (ОГК) 25 октября выявило выраженное обогащение сосудисто-интерстициального рисунка в легких, справа с выраженными периваскулярными и перибронхиальными изменениями и небольшим снижением прозрачности в нижней доле, что может соответствовать проявлениям интерстициальной пневмонии справа вирусной этиологии.
При тщательном повторном расспросе 25 октября больная отметила нечеткость зрения. В 18:00 того же дня консультирована выездным неврологом (сделана ЭхоЭГ), по заключению которого данных за очаговую неврологическую патологию не выявлено. Вероятно, прогрессирующее снижение остроты зрения связано с ретинопатией на фоне гестоза. Окулист обнаружил отек сетчатки.
Учитывая вышеизложенные клинические данные, результаты лабораторных исследований (высокую протеинурию, тромбоцитопению, гиперферментемию), заключения невролога и окулиста, консилиум с участием врачей инфекциониста и акушеров-гинекологов пришел к выводу о наличии у больной тяжелого гестоза (преэклампсии), в связи с чем в тот же день в 19:00-19:20 проведено экстренное родоразрешение посредством кесарева сечения. Операция протекала без технических трудностей. Общая кровопотеря составила 700 мл. Извлечен живой недоношеный мальчик, масса тела - 2170 г, длина - 46 см, оценка по шкале Апгар 7 баллов. В тяжелом состоянии 27 октября ребенок с респираторным дистресс-сидромом, подозрением на внутриутробную инфекцию переведен в ОРИТ ГКБ № 8.
Больная Т. осмотрена выездной реанимационной гематологической бригадой 26 октября, выполнена тромбоэластография (ТЭГ), по данным которой констатирована нормокоагуляция. Заключение после осмотра и результата ТЭГ: у пациентки, несмотря на тромбоцитопению, гемостатическая функция удовлетворительная. Даны рекомендации по обследованию.
В связи с уточнением эпиданамнеза (в сентябре и начале октября 2015 г. пациентка Т. выезжала на дачу в Московской области, на участке видела норы грызунов), острым началом заболевания, кратковременной лихорадкой, одутловатостью лица, отечностью век, низким артериальным давлением, отрицательным диурезом (1200-2800 л/сут), снижением остроты зрения, высокой протеинурией, тромбоцитопенией инфекционистом 26 октября назначено серологическое обследование на ГЛПС.
Состояние больной 26 и 27 октября оценивалось как тяжелое, стабильное. Предъявляла жалобы на слабость, редкий сухой кашель, незначительную болезненность в области послеоперационного шва, снижение остроты зрения. Счет пальцев выполняла правильно, но контуры их были "размыты". Диурез положительный - 2000-2900 л/сут.
Результат ИФА подтвердил предположение о наличии у больной геморрагической лихорадки с почечным синдромом: специфические IgM выявлены в титре >3000.
Состояние средней тяжести сохранялось 28 октября, самочувствие было удовлетворительным. Отмечала улучшение четкости зрения. Сохранялась незначительная болезненность в области послеоперационного шва. При перемене положения тела покашливала. Отмечались небольшая пастозность лица, склерит. В легких справа сзади дыхание было ослабленным, в остальных отделах везикулярным. Диурез положительный (1100-1450 л/сут). Гемодинамика стабильная, температура тела нормальная.
Электрокардиограмма (ЭКГ) от 28 октября - ритм синусовый, электрическая ось сердца полувертикальная. Сглажены зубцы Т в III, V3 и AVF отведениях.
УЗИ почек. Заключение от 30 октября: уретропиелоэктазия справа с утолщением стенок лоханки (признаки пиелита). Умеренные диффузные изменения паренхимы правой почки. Небольшие диффузные изменения паренхимы левой почки.
Результаты лабораторных исследований в динамике представлены в табл. 1-5 (жирным шрифтом выделены отклонения от нормальных значений).
&hide_Cookie=yes)
ЭКГ от 2 ноября: ритм синусовый. Электрическая ось сердца полувертикальная. ЭКГ в пределах нормы.
На рентгенограммах органов грудной клетки (в прямой и правой боковой проекциях) от 3 ноября поля легких прозрачные, патологические тени, фокусы, участки инфильтрации не определяются.
Результаты обследования на маркеры вирусных гепатитов А, В, С, лептоспироза, листериоза, цитомегаловирусной инфекции, хламидиоза, микоплазмоза, гриппа отрицательные. Прокальцитониновый тест от 26 октября - 0,601 нг/мл. Результаты микробиологического исследования части пуповины и части последа от 26 октября - роста микрофлоры нет.
Проводили патогенетическую инфузионную терапию с целью дезинтоксикции, улучшения микроциркуляции; получала внутривенно цефотаксим, окситоцин, дицинон, прозерин и ингаляции с амбробене.
Послеоперационный период протекал гладко.
В периоде реконвалесценции ГЛПС постепенно восстановилась острота зрения, стабилизировалась гемодинамика, белок в моче не определялся, показатели тромбоцитов, АСТ и АЛТ нормализовались. На 2-й неделе от начала болезни появилась полиурия (диурез - 4900-7400 л/сут), регистрировалась гипоизостенурия.
Выписана в удовлетворительном состоянии 6 ноября 2015 г. с небольшой полиурией, редким сухим кашлем и небольшой жаждой.
Заключительный клинический диагноз
Основной
1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, среднетяжелое течение. Осложнение: правосторонняя интерстициальная пневмония.
2. Первые преждевременные оперативные роды в 33 нед беременности. Гестоз, тяжелая форма. Многоводие. Чревосечение по Джоелу-Кохену. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.
В последующем пациентка наблюдалась амбулаторно, самочувствие и результаты лабораторных исследований нормализовались. У ребенка диагностировали сепсис, анемию, пневмонию, ишемию мозга, незаращение овального окна межпредсердной перегородки сердца. Спустя 1,5 мес он был выписан из детской больницы в удовлетворительном состоянии.
Особенностью приведенного наблюдения является сочетание у беременной типичной, циклически протекающей ГЛПС с тяжелой формой гестоза. Заболевание имело благоприятный исход благодаря совместной квалифицированной координированной работе врачей различных специальностей, прежде всего инфекционистов и акушеров-гинекологов.
ЛИТЕРАТУРА
1. URL: http://rospotrebnadzor.ru/news
2. 77.rospotrebnadzor.ru3. Ткаченко Е.А., Дзагурова Т.К., Бернштейн А.Д. и др. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в России - проблема XXI века // Вестн. РАЕН. 2012. № 1. С. 48-54.
4. Валишин Д.А., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни : нац. рук. / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 835-884.
5. Байгильдина А.А. Современные представления о патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Мед. вестн. Башкортостана. 2014. Т. 9, № 1. С. 98-108.
6.Ткаченко Е.А. Эпидемиологические аспекты изучения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в России // Инфекционные болезни на рубеже XXI века. М., 2000. Ч. 2. С. 58.
7. Фигурнов В.А., Марунич Н.А., Гаврилов А.В., Фигурнова Е.В. Отдаленные последствия геморрагической лихорадки с почечным синдромом у женщины во время беременности // Клин. мед. 2007. № 5. С. 71-72.
8. Ракитина В.Н., Мишина Е.А., Панфилова Л.С. и др. Клинический случай ведения беременной с диагнозом геморрагичесая лихорадка с почечным синдромом в Самарской области // Наука вчера, сегодня, завтра: сб. ст. по материалам XXV-XXVI Международной научно-практической конференции. Новосибирск : СибАК, 2015. № 6-7 (22). С. 81-88.
9. Максема И.Г., Афанасьева В.В., Слонова Р.А. и др. ГЛПС у беременных женщин в Приморском крае // Эпидемиология и инфекц. бол. 2013. № 2. С. 47-50.
10. Schneider F. et al. The first French hemorrhagic fever with renal syndrome in pregnant women // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2009. Vol. 38, N 5. P. 440-442.