Эффективность методов вспомогательной репродукции для достижения беременности у ВИЧ-инфицированных пациентов

• Назаренко Татьяна Алексеевна
• Краснопольская Ксения Владиславовна
• Гафуров Юсиф Тофикович
• Сундуков Александр Вадимович
• Исакова Камила Муслимовна

РезюмеРезультаты исследования показали, что основную долю ВИЧ-инфицированных пациентов, обращающихся для проведения программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), составляют серодискордантные пары с инфицированным мужчиной. Приведены клинические и лабораторные характеристики пациентов, показано, что больные имели благополучный статус по уровню СD4+-лимфоцитов на фоне антиретровирусной терапии и относились к группе активного репродуктивного возраста, перспективных для проведения ЭКО. Подчеркнута необходимость тестирования спермы на наличие РНК вируса иммунодефицита человека. В случае если ВИЧ инфицирована женщина, эффективность программ ЭКО достаточно низкая. Сформулированы вопросы, актуальные для дальнейших исследований.

Ключевые слова:серодискордантные, сероконкордантные пары, ВИЧ-инфекция, антиретровирусная терапия, программы ЭКО

По официальным данным Минздрава России, на январь 2016 г. зарегистрировано 1 006 388 ВИЧ-инфици­рованных граждан, хотя истинное количество людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, неизвестно. Последние десяти­летия значительно изменили портрет ВИЧ-инфицированных пациентов, что выражается в постепенном преобладании гетеросексуального пути инфицирования, увеличении доли инфицированных женщин, увеличении доли людей более старшего возраста с впервые выявленной инфек­цией (30-40 лет - 9,9% в 2000 г. против 47,7% в 2015 г). По данным ФБУН "Центральный научно-исследователь­ский институт эпидемиологии" Минздрава России (ФБУН ЦНИИЭ), ВИЧ-инфекцией в основном поражены молодые люди в возрасте 20-40 лет из всех зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции, 37% составляют женщины, доля которых с 2002 г. увеличивается [1]. Распространение ВИЧ происходит не только в группах с высоким риском инфици­рования, но и среди социально благополучной категории населения.

Использование антиретровирусной терапии (АРТ) по­зволило пересмотреть прежние взгляды на прогноз забо­левания, в результате чего ВИЧ-инфекцию стали рассма­тривать не как абсолютно фатальное, а как терапевтически контролируемое хроническое заболевание, при этом ВИЧ-инфицированных граждан следует называть людьми, живу­щими с ВИЧ-инфекцией (ЛЖВ) [2-5].

С учетом успехов, достигнутых в обеспечении длительной выживаемости ВИЧ-инфицированных, повышение качества их жизни, что среди прочего подразумевает возможность реализации репродуктивной функции, является актуальной задачей.

Методы вспомогательной репродукции, по консолидиро­ванному мнению специалистов, способны обеспечить реа­лизацию репродуктивной функции ВИЧ-инфицированными пациентами, предотвратить инфицирование партнера (у дискордантных пар) и снизить, вплоть до минимального, риск заражения ребенка [6-10].

Практически во всех развитых странах, в том числе и в Российской Федерации, сформированы Националь­ные руководства, регламентирующие использование вспо­могательных репродуктивных технологий (ВРТ) у ВИЧ-инфицированных (приказ Минздрава России № 107н от 2012 г.). Тем не менее ряд вопросов остается не до конца решенным. Это касается частоты бесплодия среди ВИЧ-инфицированных, влияния инфекции и ее терапии на ре­продуктивную функцию, стимуляции яичников на течение ВИЧ-инфекции у пациенток и ряд других аспектов. Медико-социальная значимость ВИЧ-инфекции и немногочислен­ность исследований, посвященных этой проблеме, послу­жили основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования - оценить состояние репродуктив­ной системы ВИЧ-инфицированных пациентов и особенно­сти проведения программ ЭКО у этого контингента больных.

Материал и методы

На первом этапе были обследованы 1245 ВИЧ-инфи­цированных пациенток, которые находились на лечении в хирургическом отделении ГБУЗ "Инфекционная больница № 2" Департамента здравоохранения г. Москвы по поводу различных гинекологических заболеваний. Для дальней­шего анализа отобраны 500 женщин репродуктивного воз­раста (средний возраст - 31,3±3,1 года), заинтересован­ные в деторождении. Проводили медико-социологическое, клиническое, лабораторное, инструментальное обследо­вания пациенток и лечение выявленной гинекологической патологии.

Выполняя этот этап работы, мы оценили состояние ги­некологического здоровья ВИЧ-инфицированных женщин, структуру, особенности течения и лечения гинекологических заболеваний, что послужило основой для персонализации программ ЭКО.

В клинике репродукции ГБУЗ Московской области "Московский областной научно-исследовательский ин­ститут акушерства и гинекологии" обследованы 56 ВИЧ-инфицированных пар, которые разделены на 3 группы:

1-я группа - 3 (41%) серодискордантных пациента, ин­фицирован мужчина;

2-я группа - 15 (27%) серодискордантных пациентов, инфицирована женщина;

3-я группа - 18 (32%) сероконкордантных пациентов, инфицированы оба партнера.

Результаты программ ЭКО сравнивали с ранее опублико­ванными данными об эффективности ЭКО у молодых женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия [11].

Перед проведением программы использовали обще­принятые клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования, регламентируемые приказом Мин­здрава России № 107н. Статус ВИЧ-инфекции оценивали на основании стадии заболевания, уровня вирусной нагрузки, CD-лимфоцитов, длительности применения АРТ. Всего было проведено 66 программ ЭКО у 56 женщин, из них 56 "све­жих" протоколов, 10 - перенос криоконсервированных эмбрионов. Стимуляцию яичников в 31 программе прово­дили по "длинному" протоколу с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), в 25 - по протоколу с антагони­стами гонадотропин-рилизинг-гормона (антГнРГ), в 10 про­граммах произвели перенос консервированных/разморо­женных эмбрионов на фоне заместительной гормональной терапии.

Программы ЭКО проводили по общепринятым методикам: стимуляцию гонадотропинами осуществляли под ультразву­ковым контролем контролем за ростом фолликулов в яични­ках, при достижении фолликулами преовуляторных размеров вводили овуляторную дозу хорионического гонадотропина, через 36 ч производили трасвагинальную пункцию яичников под внутривенным наркозом, извлекали ооциты, осущест­вляли оплодотворение специально подготовленной спермой мужа после ее размораживания. На 3-й или 5-й день куль­тивирования в полость матки переносили не более 2 эм­брионов, назначали поддержку посттрансферного периода прогестероном, через 14 дней после переноса эмбрионов тестировали наступление беременности по уровню хорионического гонадотропина в плазме крови. Подготовку и те­стирование спермы осуществляли по методике: градиентное центрифугирование-отмыт средой-флотация (swim up). При исходном недостаточном количестве сперматозоидов в эякуляте использовали 2-этапную (без swim up) техно­логию их приготовления, или модификацию D.J. Anderson и соавт. [12] с применением прерывистого градиента, фор­мируемого в пробирке (двойной пробирочный градиент). Полученный супернатант делили на две порции, одну из которых направляли на исследование для определения РНК вируса. Исследование проводили в лаборатории Централь­ного НИИ эпидемиологии CMD (Центр молекулярной диагно­стики), определяли РНК вируса иммунодефицита человека типа I в биологическом материале методом полимеразной цепной реакции "АмплиСенс ВИЧ-С-FL". Другую часть об­разца спермы замораживали. При получении отрицатель­ного результата (РНК вируса не обнаружен в сперме) за­мороженный экземпляр использовали для оплодотворения, если вирус обнаруживали, оставшуюся часть спермы унич­тожали.

Статистическую обработку полученных результатов про­водили с использованием программы Statistica 6.

Переменные количественные показатели представ­лены средними значениями (М) ± стандартным отклонением (±SD). Все количественные показатели были проверены на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка. Предполагается, что исследуемое распределение не отличается от нормального распределе­ния (нулевая гипотеза - распределения одинаковые). Если получали р<0,05, то нулевая гипотеза отвергалась. Соответ­ственно исследуемое распределение отличалось от нормаль­ного, тогда применяли непараметрические методы.

Использовали стандартный критерий Стьюдента (t-тест). Различия между сравнивавшимися группами по анализируемым количественным или качественным при­знакам во всех случаях расценивали как достоверные при уровне значимости р <0,05.

Результаты и обсуждение

Из общего числа обследованных больных (56 пар) ин­фицированы 41 мужчина и 33 женщины (гендерные соот­ношения составили 56 и 44% соответственно). Третью (суб­клиническую) стадию заболевания имели 56,5% пациентов; 4А стадию (фаза ремиссии на фоне АРТ) - 34,8%; 4Б стадию (фаза ремиссии на фоне АРТ с продолжительностью ремис­сии не менее 6 мес) - 8,7%. Все инфицированные получали АРТ. Длительность инфицирования определяли со слов боль­ных, которые считали себя инфицированными с момента ре­гистрации положительного анализа на ВИЧ-инфекцию.

Характеристики обследованных пациентов представ­лены в табл.1.

ВИЧ-инфицированные пациенты были молодого воз­раста, имели в основном 3-ю субклиническую стадию за­болевания, находились под наблюдением врача-инфекцио­ниста, все получали АРТ и имели благоприятные показатели иммунного статуса.

Основную долю составили ВИЧ-инфицированные муж­чины - 65% общего числа инфицированных, которые со­стояли в серодискордантных и конкордантных парах. Серонегативные женщины имели инфицированного партнера, предохранялись от инфицирования и хотели иметь здоро­вого ребенка.

В табл. 2 представлены результаты анкетирования ВИЧ-инфицированных женщин, обследованных ранее [15], в сравнении с пациентами, включенными в программы ЭКО (женщины и мужчины).

Среди мужчин основным путем инфицирования ВИЧ явилось внутривенное введение психоактивных веществ (ПАВ), хотя в последнее время увеличивается значимость гетеросексуального пути передачи инфекции [13]. Согласно полученным данным, эта тенденция в основном касалась ВИЧ-инфицированных женщин, так как 73% мужчин были инфицированы внутривенным путем. Женщины, имеющие гинекологические заболевания (26,8%), и пациентки про­грамм ЭКО (35%) называли причиной инфицирования упо­требление наркотиков в прошлом, на гетеросексуальный путь заражения указывали 62,5 и 70% пациенток, 2,5 и 3,2% соответственно отказались назвать причину инфицирова­ния. ²/₃ женщин были инфицированы при гетеросексуаль­ном контакте, не подозревая, что партнер ВИЧ-позитивен.

В табл. 3 представлены характеристики репродуктивной функции женщин, проходящих лечение методом ЭКО.

Почти у половины ВИЧ-инфицированных пациенток были беременности, прерванные по желанию женщины. Обращает на себя внимание высокая доля внематоч­ных беременностей - 36%, что значительно превышает популяционный уровень [14]. Не удивительно, что все ВИЧ-инфицированные пациентки имели прямые или кос­венные признаки трубно-перитонеального бесплодия. Ис­следований, оценивающих частоту и структуру бесплодия среди ВИЧ-инфицированных женщин, практически нет, и вряд ли они целесообразны при безальтернативном ис­пользовании ЭКО. Тем не менее есть указания о неблаго­получном гинекологическом здоровье инфицированных пациенток, что может являться косвенным свидетельством возможного формирования бесплодия. В работе Ю.Т. Гафурова показана высокая частота распространения и не­типичное течение воспалительных заболеваний органов малого таза у ВИЧ-инфицированных пациенток, что спо­собствует поздней диагностики болезни и приводит к фор­мированию выраженных повреждений репродуктивных органов [15].

Анализ клинических данных и состояния овариального резерва показал, что инфицированные пациентки являлись перспективными для проведения программы ЭКО. Прогно­стические модели, утвердившиеся в практике ВРТ и обла­дающие достаточной достоверностью, позволяют предпола­гать частоту наступления беременности на одну попытку ЭКО в пределах 35-40%, что обусловлено молодым возрастом женщин, хорошими показателями овариального резерва и первой попыткой лечения [11].

Что касается мужчин, патозооспермия выявлена у 12,5% ВИЧ-инфицированных пациентов и у 9,0% здоровых мужчин, что достоверно не различалось.

Вместе с тем частота наступления беременности на одну попытку ЭКО оказалась значительно ниже прогнозируемой, особенно в случаях, если инфицирована женщина. Основ­ные показатели программ ЭКО представлены в табл. 4.

Отличительной особенностью явилось то, что при адек­ватных параметрах фолликулогенеза, достаточном числе зрелых ооцитов, полученных при трансвагинальной пункции, и удовлетворительных характеристиках оплодотворения по­казатели эмбриогенеза оказались неудовлетворительными, т.е. были получены эмбрионы плохого качества, часть из которых останавливалась в развитии на 3-4-й дни культи­вирования, что нехарактерно для молодых женщин с хоро­шими показателями овариального резерва [11]. В основном плохие результаты лечения были получены в парах, где ин­фицирована женщина или оба супруга (12,6 и 8,3% беремен­ностей соответственно), тогда как у здоровых женщин и ин­фицированных супругов частота наступления беременности составила 26,6% и приближалась к прогнозируемой. Полу­ченные данные совпадают с результатами других авторов, указывающих на низкую частоту наступления беременности у ВИЧ-позитивных пациенток по сравнению с неинфицированными [16, 17].

Интересны сведения о высокой результативности ци­клов с переносом размороженных эмбрионов. Из 10 про­веденных программ беременность наступила у 5 женщин, что составило 50% на цикл лечения. Следует ли из этого, что перенос консервированных эмбрионов может быть бо­лее эффективен у данного контингента больных или это случайность, так как всего проведено 10 циклов лечения у 10 пациенток? Окончательного ответа на этот вопрос пока нет.

Заключение

Предварительный опыт проведения программ ЭКО у ВИЧ-инфицированных пациенток показал, что это сложная группа больных, требующая особого внимания и накопления опыта. Основную долю составили дискордантные супруже­ские пары, где инфицирован мужчина, причем подавляющее число мужчин имели опыт употребления ПАВ и инфицирова­лись ВИЧ внутривенным путем. В ходе проведенного анализа были установлены различия в частоте наступления беремен­ности в зависимости от того, инфицирована женщина или нет. Лучшие результаты лечения были получены в группе, где женщина здорова, а мужчина инфицирован, - 26,6% беремен­ностей. При наличии инфекции у женщины эффективность лечения снижалась до 8,3% на одну попытку ЭКО. Подобные результаты были обнаружены и в ряде других исследований [16, 17], но до настоящего времени не удалось ответить на во­прос о причинах низких результатов лечения. Одни авторы обсуждают влияние ВИЧ-инфекции на гаметогенез, оплодо­творение и имплантацию, другие указывают на возможное по­вреждающее воздействие АРТ на гаметогенез и подвижность сперматозоидов [18-20]. Ни одно из указанных предполо­жений не имеет достаточной степени доказательности и тре­бует дополнительных исследований. Вместе с тем состояние репродуктивной системы ВИЧ-инфицированных женщин не исследовано. Известно, что ВИЧ-инфицированные женщины могут беременеть самостоятельно, но частота бесплодия среди них не определена. В работах Ю.Т. Гафурова показано, что ВИЧ-инфицированные женщины неблагополучны по со­стоянию гинекологического здоровья, что априори может являться предпосылкой для формирования бесплодия [15]. Неблагоприятное влияние отдельных антиретровирусных препаратов на гаметогенез не подтверждено и не опровер­гнуто. Опубликованных работ на этот счет мало [18, 20, 21]. Признавая медицинскую и социальную значимость проблемы ВИЧ-инфекции и реализации репродуктивной функции у ВИЧ-инфицированных больных, необходимо продолжение исследований в этом направлении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Справка. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации на 31 декабря 2015 г. // Справка подготовлена в Федеральном научно-методическом центре по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора на основании данных, предо­ставленных территориальными центрами по профилактике и борьбе со СПИДом.

2. Вирус иммунодефицита человека - медицина : руководство для врачей. 2-е изд. / под ред. Н.А. Белякова, А.Г. Рахмановой. СПб. : Бал­тийский медицинский образовательный центр, 2011. 656 с.

3. ВИЧ-инфекция и СПИД. 2-е изд., перераб., и доп. / под ред. В.В. Покровского. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 92 с.

4. Либман Г., Макадон Х.Дж. ВИЧ-инфекция / пер. с англ. ; под ред. А.И. Мазуса, Т.П. Бессараба. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 560 с.

5. Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и под­ростков. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ (обнов­ленная версия 2012).

6. Никитин С.В., Мусатов В.Б. Вспомогательные методы репро­дукции и ВИЧ // Пробл. репродукции. 2009. Спец. вып.: III междуна­родный конгресс по репродуктивной медицине. С. 286.

7. Портнов И.Г., Назаренко Т.А., Балезин С.Ф., Иванов А.В. и др. Обоснование и принципы организации специализированного отделения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для пациенток с ВИЧ-инфекцией // Пробл. репродукции. 2012. Спец. вып.: VI между­народный конгресс по репродуктивной медицине. С. 17-18.

8. Frodsham L., Cox A.D., Almeida A., Rozis G. , et al. In vitro fertilization in HIV positive women: potential mother and embryo viral transmission risk // Hum. Reprod. 2004. Vol. 19, suppl. 1. Abstract Book. O-103.

9. Sauer M.V., Wang J.G., Douglas N.C., Nakhuda G.S. et al. Providing fertility care to men seropositive for human immunodeficiency virus: reviewing 10 years of experience and 420 consecutive cycles of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection // Fertil. Steril. 2009. Vol. 91. P. 2455-2460.

10. Kato S., Hanabusa H., Kaneko S., Takakuwa K. et a;. Complete removal of HIV-1 RNA and proviral DNA from semen by the swim-up method: assisted reproduction technique using spermatozoa free from HIV-1 //AIDS. 2006. Vol. 20. P. 967-973.

11. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии / под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева. М. : МИА, 2005. 589 с.

12. Anderson D.J., Politch J.A., Oneta M. et al. Efficacy of conventional semen processing techniques in separation of motile sperm from HIV-1 and HIV-1 host cells // Abstract Book of the 48th Annual Meeting of American Fertility Society. 1992. P. 107, 213.

13. Бартлетт Дж., Редфилд Р., Фам П., Мазус А.И. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. Российское издание 2013. М. : ГРАНАТ, 2013. 696 с.

14. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гинекология. М. : МЕДпресс-информ, 2013. 320 с.

15. Гафуров Ю.Т. Гинекологические заболевания у ВИЧ-инфи­цированных больных (клинико-лабораторные особенности, принципы диагностики и лечения) : автореф. ... дис. д-ра мед. наук. М., 2015. 45 с.

16. Ohl J., Partisani M., Wittemer C., Schmitt M.P. et al. Assisted reproduction techniques for HIV serodiscordant couples: 18-month experience // Hum. Reprod. 2003. Vol. 18, N 6. P. 1243-1249.

17. Barnes A., Riche D., Mena L., Sison T. et al. Efficacy and safety of intrauterine insemination and assisted reproductive technology in populations serodiscordant for human immunodeficiency virus: a systematic review and meta-analysis // Fertil. Steril. 2014. Vol. 102, N 2. P. 424-434.

18. Stora C., Epelboin S., Devouche E., Matheron S. et al. Women infected with human immunodeficiency virus type 1 have poorer assisted reproduction outcomes: a case-control study // Fertil. Steril. 2016. pii: S0015-0282(16)00004-2. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.12.138.

19. Marques C., Guerreiro C., Soares S. R. Lights and shadows about the effectiveness of IVF in HIV infected women: A Systematic Review // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2015. Article ID 517208. doi: 10.1155/2015/517208.

20. Van Leeuwen E., De Witt F.W., Repping S., Eeftinkl Schattenkerk J.K.M. et al. Effects of antiretroviral therapy on semen quality // AIDS. 2008. Vol. 22. P. 637-642.

21. Savasi V., Ferrazzi E., Lanzani C., Oneta M. et al. Safety of sperm washing and ART outcome in 741HIV-1-serodiscordant couples // Hum. Reprod. 2007. Vol. 22, N 3. P. 772-777.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)