Микробиологический мониторинг больничной среды является значимым и информативным элементом системы эпидемиологического надзора в специализированном акушерском стационаре. Колонизация внутрибольничной внешней среды госпитальными штаммами приводит к невозможности безопасной работы стационара с точки зрения инфицирования пациентов. Поэтому больничную среду следует оценивать как важнейший резервуар внутрибольничной инфекции (ВБИ) [1, 2, 3, 4].
Многолетнее изучение микробного пейзажа родильного дома позволило выявить эпидемиологически значимые объекты, так называемые внутренние территории и объекты риска [5-8].
Цель исследования - оценка эффективности антибиотикопрофилактики и терапии ВБИ в условиях специализированного акушерского стационара многопрофильного учреждения с учетом данных микробиологического мониторинга.
Материал и методы
Исследование проведено с января 2015 г. по июнь 2016 г. на базе родильного дома акушерско-гинекологической клиники ГБУЗ "Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова" Департамента здравоохранения г. Москвы. В рамках микробиологического мониторинга обследованы 6253 беременных, родильниц и новорожденных. Бактериологическое обследование родильниц (посев из цервикального канала) проводили в день выписки из родильного дома. Новорожденных обследовали (посевы с околососковой зоны) до первичной обработки после рождения и в день выписки. Было выделено 2019 штаммов микроорганизмов. Изучена антибиотикограмма полученных штаммов с помощью диско-диффузионного метода. Чувствительность определена к цефозолину, оксациллину, эритромицину, цефуроксиму, линкомицину, офлоксацину, цефотаксиму, ванкомицину, амоксициллину, амикацину, цефепиму, имипенему.
С объектов больничной среды были взяты 1218 смывов, выделены 184 штамма микроорганизмов, у которых изучена чувствительность к антибактериальным препаратам (цефозолину, оксациллину, эритромицину, цефуроксиму, линкомицину, офлоксацину, цефотаксиму, ванкомицину, амоксициллину, амикацину, цефепиму, имипенему).
С 2015 г. были внесены изменения в систему взятия смывов с объектов больничной среды. Преимущественно смывы стали проводить в процессе работы с изделий медицинского назначения, предметов ухода и других объектов после их применения. Из первоначально выбранных 47 точек для дальнейшего контроля было оставлено только 25. К ним отнесены санитарно-техническое оборудование, руки, перчатки и специальная рабочая одежда медицинского персонала, наркозно-дыхательная аппаратура, замки кювезов для новорожденных, предметы ухода за пациентами, медицинский инструментарий, весы для новорожденных, емкости для приготовления детских смесей и емкости для сбора грудного молока.
Результаты и обсуждение
Анализ структуры микробного пейзажа родильного дома за 2015-2016 гг. показал, что доминирующая роль принадлежала стафилококкам (S. aureus - 19,6% и S. epidermidis -18,5%). На 2-м месте по частоте выявления - Е. coli (14,1%); на Acinetobacter spp. приходилось 11,4%, а на P. aeruginosa -10,3%. Далее следовали Enterococcus spp. и Enterobacter spp. -по 6,5%, Citrobacter spp. и S. saprophyticus - по 3,3%, Proteus spp. - 2,2% и прочие микроорганизмы (3,8%).
Оценка резистентности к антибиотикам штаммов Staphylococcus spp., Enterococcus spp., выделенных из внешней среды акушерского стационара, показала, что удельный вес устойчивых к цефозолину составлял 58,4%, оксациллину -51,7%, эритромицину - 43,8%, цефуроксиму - 24,7%, линкомицину - 22,5%, офлоксацину - 11,2%, цефотаксиму - 4,5% и ванкомицину - 1,1%.
При изучении метициллин-резистентности 36 штаммов S. aureus, выделенных из больничной среды родильного дома, было установлено, что 16 (44,4%) из них оказались чувствительны к метициллину и более половины (55,6%) устойчивыми. Отмечено нарастание удельного веса метициллин-устойчивых штаммов S. aureus с 16,7 до 62,5% (при среднемноголетнем показателе 55,6%).
Среди грамотрицательных микроорганизмов (Citrobacter spp., Enterobacter spp., E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa) доля резистентных штаммов к гентамицину составляла 52,6%, к офлоксацину - 25,3, цефуроксиму - 33,7, амоксициллину -22,1, амикацину - 24,2, цефотаксиму - 6,3, цефепиму и имипенему по 2,1%.
Учитывая результаты полученных антибиотикограмм, из использования в родильном доме для профилактики гнойно-септической инфекции (ГСИ) были исключены оксациллин и другие антибиотики пенициллинового ряда, а также хлорсодержащие дезинфектанты. В настоящее время используются цефотаксим, цефепим и дезинфицирующие средства и антисептики нового поколения [9-11].
Микробиологический мониторинг биологического материала, полученного от здоровых родильниц и новорожденных, позволил изучить степень и характер микробной обсемененности различных локусов пациентов и провести углубленное изучение циркулирующих госпитальных штаммов.
Сравнительный анализ результатов микробиологического мониторинга среди родильниц позволил установить, что высеваемость S. aureus снизилась в 1,2 раза (10,2 против 8,2%), а Enterobacter spp. - в 1,7 раза (10,7 против 6,1%). В то же время увеличилась высеваемость S. epidermidis -в 1,1 раза и Streptococcus spp. - в 2,3 раза (6,4 против 2,8%). Высеваемость Е. coli осталась практически на том же уровне (34,3 против 33,2).
В результате изучения антибиотикочувствительности Streptococcus spp. было определено, что 50,0% испытанных штаммов устойчивы к пенициллину, гентамицину и левомицетину - по 33,3%, эритромицину, ампициллину и оксациллину - по 16,7%.
В бактериологических посевах с кожных покровов новорожденных в родильном зале доминировала Е. coli -62 (38,3%) случая. Более половины выделенных штаммов было чувствительно ко всему спектру использованных антибактериальных препаратов. Высокая устойчивость Е. coli определена к тетрациклину у 37,8% испытанных штаммов, канамицину - у 22,6%, левомицетину - у 17,7% и к карбенициллину - у 16,1%.
Второе ранговое место в структуре выделенных штаммов занимал S. epidermidis - 33 (20,4%) случая, при этом высокую устойчивость к пенициллину имели 84,8% изученных штаммов, ампициллину - 75,8%, оксациллину - 72,7%, карбенициллину и эритромицину - по 66,7%.
В единичных случаях в смывах с объектов в родильном зале были выделены S. aureus, Klebsiella spp. и Е. coli.
В ходе исследования было обращено внимание на то, что доля новорожденных, у которых в пробах, взятых в день выписки из родильного дома, были выделены штаммы S. aureus, увеличилась в 5,5 раза (13,1 против 2,4%). При определении чувствительности к антибактериальным препаратам штаммов S. aureus выявлена устойчивость к пенициллину и карбенициллину в 97,1% случаев, оксациллину - в 91,4%, ампициллину - в 82,9%, гентамицину - 48,6%.
Углубленное изучение характера микрофлоры, выделенной от новорожденных в родильном зале и в день выписки с определением ее устойчивости к антибиотикам, показало, что высеваемость золотистого стафилококка у новорожденных перед выпиской из акушерского стационара в 3,8 раза превышала таковую у детей до первичной обработки (23,3 и 6,2% соответственно). В то же время с кожных покровов детей в родильном зале в 4,4 раза чаще, чем у детей перед выпиской, определялась кишечная палочка (2,5 и 5,3% соответственно). Высеваемость S. epidermidis и S. saprophytics, Acinetobacter spp., Proteus spp. в разные сроки пребывания детей в акушерском стационаре практически не менялась. Следует отметить, что высеваемость Streptococcus spp. до первичной обработки кожи новорожденных в 2,7 раза превышала таковую перед выпиской. Klebsiella spp. и Acinetobacter spp. практически в 2 раза, P. aeruginosa -в 1,5 раза чаще определялись в посевах перед выпиской из родильного дома. 60,0% штаммов S. aureus, выделенных от новорожденных до первичной обработки, и 90,3% штаммов, выделенных перед выпиской, оказались устойчивыми к оксациллину.
Штаммы S. aureus оказались наиболее устойчивыми к пенициллину, амикацину, оксациллину и карбенициллину -от 80,3 до 97,2% исследованных. Следует отметить резкое возрастание устойчивости Е. coli к антибиотикам пенициллинового ряда. Практически все штаммы микрофлоры, выделенные в 2016 г., показали возрастание устойчивости к цефазолину. Резистентность к цефазолину S. aureus возросла с 36,1 до 41,7%; S. epidermidis - с 22,3 до 29,5%; Klebsiella spp. - с 16,7 до 46,7%; P. aeruginosa - с 26,7 до 51,7%.
Результаты микробиологического мониторинга состояния микрофлоры кожи родильниц (околососковая зона грудных желез) и новорожденных (область пупка и грудных желез) позволили выбрать в качестве признака для оценки колонизации кожи S. aureus с определением его устойчивости к оксациллину.
Высеваемость микрофлоры с грудных желез родильниц составила 60,8% количества проведенных исследований (348 положительных посевов из 572). С учетом случаев роста микрофлоры в ассоциациях был выделен и изучен 371 штамм различных микроорганизмов. Результаты микробиологического мониторинга среди родильниц показали, что в структуре микрофлоры превалировал S. epidermidis -до 34,9%. Далее по частоте высеваемости следовали Е. coli и S. aureus (19,4 и 17,0% соответственно).
Особый интерес представляет информация, полученная при изучении устойчивости золотистого стафилококка к оксациллину. Анализ результатов мониторинга S. aureus, выделенного от родильниц, показал, что более половины штаммов (50,8%) чувствительности к оксациллину не имели.
Кроме вышеуказанных микроорганизмов, в пробах, полученных от родильниц, определяли: S. warneri - 7,3% и S. haemolyticus - 5,3%, Streptococcus spp. - 4,9, Acinetobacter spp. - 2,2 и прочие - 3,2%.
Анализ результатов микробиологического мониторинга среди новорожденных показал, что рост микрофлоры определялся в 62,9% числа проведенных исследований (375 из 596). С учетом роста микрофлоры в ассоциациях было выделено 393 штамма. В структуре микробной флоры преобладали S. aureus и S. epidermidis - 32,1 и 30,8% соответственно, Е. coli - 16,5%. Кроме того, в материале от новорожденных были выделены S. warneri - 4,8% и S. haemolyticus -2,0, Klebsiella spp. - 2,5, P. aeruginosa - 2,3, Enterobacter spp. - 1,8% и прочие микроорганизмы.
Таким образом, проведенные исследования позволили выявить наиболее значимые объекты в каждом из подразделений родильного дома для взятия проб в рамках микробиологического мониторинга. Результаты, полученные в ходе исследования, позволили снизить затраты на санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды акушерского стационара за счет сокращения их объема [12].
Проведенное нами углубленное изучение эпидемиологии ВБИ родильниц и новорожденных позволило разработать модель адаптированной системы эпидемиологического надзора и контроля, которая позволяет эффективно управлять ВБИ в специализированном акушерском стационаре [13, 14].
Разработанная модель системы эпидемиологического надзора и контроля преследует генеральную управленческую цель: снижение общей заболеваемости родильниц и новорожденных различными формами ГСИ и смертности от них. Важным аспектом благополучия является проведение микробиологического мониторинга больничной среды акушерского стационара, изучение структуры микробного пейзажа и уровней высеваемости микрофлоры в акушерском стационаре [15, 16].
Микробиологический мониторинг родильниц и новорожденных с определением основных возбудителей ВБИ и надзор за их резистентностью к антибиотикам позволяет укоротить курсы антибиотикотерапии.
Определение перечня эпидемиологически значимых объектов (территорий, где наиболее интенсивно циркулирует госпитальная флора) при сокращении общего объема исследований позволяет получить высокоинформативный материал для анализа эпидемиологической ситуации.
Реализация блока управления программы эпидемиологического надзора предусматривает следующие направления: разработку политики рационального применения антибиотиков; надзор за резистентностью выделенной микрофлоры к антимикробным средствам (антибиотики, дезинфицирующие средства, антисептики) [17, 18]; подбор дезинфектантов и антисептиков с учетом спектра их работы и чувствительности к микрофлоре, циркулирующей в родильном доме; разработка графика смены антимикробных средств, направленных на снижение агрессивности процесса и обеспечение высокого уровня антиинфекционной защиты; эпидемиологическую оценку медицинских технологий и технологий ухода за родильницами и новорожденными; выполнение персоналом акушерского стационара требований противоэпидемического режима [19, 20].
Таким образом, разработанная модель системы профилактики ВБИ направлена на снижение потерь здоровья беременных, родильниц и новорожденных, обусловленных инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи в специализированном акушерском стационаре.
Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 15-15-00109).
ЛИТЕРАТУРА
1. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике : Российские практические рекомендации / под ред. С. В. Яковлева, С. В. Сидоренко, В. В. Рафальского, Т. В. Спичак. М. : Престо, 2014. 121 с.
2. Сергевнин В.И., Горовиц Э.С., Маркович Н.И., Кузнецова М.В. и др. Внутрибольничные гнойно-септические инфекции новорожденных и родильниц (микробиологические и эпидемиологические аспекты). Пермь : ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2010. 288 с.
3. Алексеева И.Г., Благонравова А.С., Ковалишена О.В. Сравнительная характеристика полиантибиотикорезистентности и устойчивости к дезинфектантам 5 возбудителей внутрибольничных инфекций // Ремедиум Приволжье. 2010. № 1/2. С. 48-50.
4. Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И., Брусина Е.Б. и др. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профилактики // Эпидемиология и инфекц. бол. 2011. № 1. С. 4-7.
5. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С., Воробьева О.Н. и др. Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам : методические рекомендации. Н. Новгород : НижГМА, 2010. 24 с.
6. Колосовская Е.Н., Техова И.Г. Современное состояние выбора дезинфекционных средств в лечебно-профилактических учреждениях // Terra Medica. 2010. № 1. С. 13-18.
7. Куракин Э.С. Многоуровневая система эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями - современная альтернатива неизбежности внутрибольничных инфекций? // Эпидемиология и инфекц. бол. 2010. № 1. С. 16-20.
8. Drew R.J., Fonseca-Kelly Z., Eogan M. A Retrospective audit of clinically significant maternal bacteraemia in a specialist maternity hospital from 2001 to 2014 // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2015. Article ID 518562. doi: 10.1155/2015/518562.
9. Кряжев Д.В., Ичеткина А.А., Мухина Е.С., Трофимова С.В. и др. Высоко-и низкоинтенсивные электромагнитные излучения как средство профилактики внутрибольничных инфекций, вызываемых микромицетами-биодеструкторами // Мед. альманах. 2011. № 4. С. 81-83.
10. Исхакова Х.И. Сравнение двух фенотипических методов выявления продукции беталактамаз расширенного спектра госпитальными 7 штаммами Klebsiella pneumoniae // Клин. лаб. диагностика. 2011. № 4. С. 51-53.
11. Preventing neonatal group B streptococcal infection. Intrapartum antibiotic prophylaxis in some high-risk situations // Prescrire Int. 2011. Vol. 20, N 114. P. 72-77.
12. Маркович Н.И. Экономический ущерб от ведущих внутрибольничных гнойно-септических инфекций новорожденных и родильниц // Эпидемиология и инфекц. бол. 2010. № 4. С. 26-29.
13. Le Doare K., Kampmann B. Breast milk and Group B streptococcal infection: vector of transmission or vehicle for protection ? // Vaccine. 2014. Vol. 32, N 26. P. 3128-3132. doi: 10.1016/j.vaccine.2014.04.020.
14. Teatero S., McGeer A., Li A., Gomes J. et al. Population structure and antimicrobial resistance of invasive serotype IV group B Streptococcus, Toronto, Ontario, Canada // Emerg. Infect. Dis. 2015. Vol. 21, N 4. P. 585-591. doi: 10.3201/eid2014.140759.
15. Elling R., Hufnagel M., de Zoysa A., Lander F. et al. Synchronous recurrence of group B streptococcal late-onset sepsis in twins // Pediatrics. 2014. Vol. 133, N 5. Article ID e1388-91. doi: 10.1542/peds.2013-0426.
16. Khan M.A., Faiz A., Ashshi A.M. Maternal colonization of group B streptococcus: prevalence, associated factors and antimicrobial resistance // Ann. Saudi Med. 2015 . Vol. 35, N 6. P. 423-427. doi: 10.5144/02564947.2015.423.
17. Мельникова Г.Н. Кожные антисептики для обеззараживания рук медицинского персонала в целях оптимизации профилактики внутрибольничных инфекций в медицинских учреждениях // Эпидемиология и инфекц. бол. 2012. № 1. С. 51-59.
18. Chapman E., Reveiz L., Illanes E., Bonfill Cosp X. Antibiotic regimens for management of intra-amniotic infection // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Vol. 12 CD010976. doi: 10.1002/14651858. CD010976.pub2.
19. Покровский В.И. и др. Терминологические аспекты инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи // Журн. микробиол. 2011. № 5. С. 122-125.
20. Яковлев С.В. Обоснование антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами // Клин. фармакол. и тер. 2011. Т. 20, № 2. С. 24-34.