Завозные случаи малярии в Иркутской области

• Аитов Курбан Аитович
• Малов Игорь Владимирович
• Бурданова Татьяна Михайловна
• Лемешевская Марина Витальевна
• Боброва Наталья Константиновна

РезюмеВ последние годы накоплен значительный объем материала по эпидемиологии, клиническим проявлениям и профилактике завозной малярии. Расширились представления о распространении очагов малярии в различных регионах мира. Интерес к этой инвазии обусловлен выявлением завозных случаев малярии на территорию Восточной Сибири. Ухудшение ситуации по завозной малярии подчеркивает необходимость усиления всего комплекса противомалярийных мероприятий в регионе.

Ключевые слова:малярия, завозные случаи, пароксизм, профилактика

Борьба с малярией была и остается глобальной про­блемой человечества из-за огромного ущерба здо­ровью населения и экономике разных стран. В мире ежегодно болеют малярией от 300 до 500 млн человек, а число смертельных исходов от тропической малярии сре­ди детей до 5 лет превышает 1 млн. В настоящее время Все­мирная организация здравоохранения (ВОЗ) осуществляет борьбу с малярией в мире в рамках программы "Обратить малярию вспять", принятой в 1998 г. Для европейского региона ВОЗ ставила цель ликвидировать трехдневную малярию (Plasmodium vivax) к 2010 г., а тропическую - к 2015 г. [1-5]. В начале 1990-х гг. эпидемическая ситуа­ция по малярии значительно ухудшилась вследствие про­изошедших политических, экономических и социальных изменений [5, 6].

В частности, в 1994 г. число завозных случаев малярии в Россию из стран СНГ (Азербайджан, Таджикистан и др.) со­ставляло 134, а в 2000 г. оно достигло уже 675. В ряде ре­гионов появилась реальная угроза возобновления местной передачи трехдневной малярии от завозных случаев [5].

За последние 10 лет зарегистрировано возобновление передачи трехдневной малярии на территории 21 админи­стративной области России, в том числе Восточной Сибири [3, 4, 7-9].

Среди завозных случаев малярии в настоящее время от­мечено преобладание vivax-малярии [2, 6, 10, 11]. Особен­ность vivax-малярии - возможность формирования новых очагов болезни в районах с умеренным климатом в резуль­тате завоза инвазии на фоне неадекватной диагностики и лечебной тактики [12-14].

Цели работы - дать комплексную клинико-эпидемиологическую характеристику завозной малярии в Восточной Сибири и на основании полученных результатов предложить мероприятия по предупреждению завозных случаев, ран­нему выявлению и лечению заболевания.

Материал и методы

Исследования проходили в 1997-2010 гг. на террито­рии Восточной Сибири. Структуру заболеваемости маля­рией изучали по отчетным данным, архивным материалам, амбулаторным и эпидемиологическим картам, имеющимся в Территориальном управлении (ТУ) Роспотребнадзора по Иркутской области, Красноярскому краю и Республике Бурятии.

Лабораторную диагностику малярии проводили стан­дартным микроскопическим методом: исследовали препа­раты крови - тонкие мазки и толстые капли. Для эпидемио­логических исследований использовали картографические и статистические методы. Анализировали демографические данные и отчеты лечебно-профилактических учреждений и ТУ Роспотребнадзора.

Результаты и обсуждение

С 1997 по 2010 г. в Иркутской области было зарегистри­ровано 138 случаев завозной малярии и 4 (2,8%) вторичных от завозного случая. Из общего числа больных с завозной малярией прибыли из Таджикистана 87 (63,0%) человек, Азербайджана - 34 (24,6%), Узбекистана - 6 (4,5%), Север­ной Кореи - 4 (2,9%), Конго - 4 (2,9%), Лаоса- 1 (0,7%), Ка­меруна - 1 (0,7%) и Гвинеи - 1 (0,7%) больной.

Наибольшее число больных завозной малярией было из Таджикистана (63,0%) и Азербайджана (24,6%), наименьшее -из Лаоса и Камеруна (по 0,7% соответственно). В целом за наблюдаемый период из стран Африканского континента прибыли 7 (5,8%) пациентов.

Возраст больных варьировал от 2 до 58 лет, составив в среднем 38,2±5,2 года. Из них в возрасте 2-15 лет было 11 (7,9%) человек, 16-25 лет - 40 (29,0%), 26-35 лет -51 (37,1%), 36-45 лет - 21 (15,2%), 46-55 лет - 14 (10,1%) и старше 58 лет - 1 (0,7%) человек. Среди них было 123 (86,6%) мужчины и 19 (13,4%) женщин.

Анализ профессиональной принадлежности показал, что среди больных малярией рабочих было 49 (34,6%) человек, служащих - 25 (17,6%), неработающих - 50 (35,2%), пенси­онеров - 3 (2,1%), учащихся - 5 (3,5%) и детей - 10 (7,0%) человек.

Частота регистрации случаев завозной малярии на тер­риторию Иркутской области в 1997-2010 гг. представлена на рисунке.

Из данных, представленных на рисунке, следует, что наибольшее число больных завозной малярией в Иркут­ской области было зарегистрировано в 2000 и 2001 гг. -25 и 26 человек соответственно. Начиная с 2002 г. наблю­дается тенденция к снижению числа случаев завозной ма­лярии. Это, по всей видимости, связано, с одной стороны, с ужесточением санитарно-эпидемиологического контроля за въезжающими на территорию РФ, а с другой - с умень­шением числа иностранных студентов, приезжающих на обу­чение из африканских и азиатских стран.

По частоте выявления больных завозной малярией Ир­кутск занимает 1-е место - 99 (71,7%) человек. Затем по частоте выявляемости завозной малярии идут Братск -17 (12,3%) человек, Ангарск - 8 (5,8%), Шелехов - 2 (1,4%), Усть-Илимск - 4 (2,9%), Бодайбо - 3 (2,3%), Усолье - 2 (1,4%), Усть-Кут - 1 (0,7%) и Вихоревка - 1 (0,7%) человек. Таким об­разом, Иркутск является одним из неблагополучных городов по завозной малярии на территории Восточной Сибири.

Завозные случаи по видовому составу возбудителей рас­пределились следующим образом: P. vivax - 126 (91,3%), P. falciparum - 11 (8,0%) и P. ovale - 1 (0,7%). При паразитологическом обследовании больных с вторичными от завоз­ного случаями малярии был выявлен P. vivax - 4 (2,9%).

В Республике Бурятии за указанный период с завоз­ной малярией, вызванной P. vivax, выявлено 3 больных, в Красноярском крае - 7. Из них у 4 больных был обна­ружен P. falciparum, в 2 случаях - P. vivax и у 1 больного -P. ovale.

Анализ клинической картины у наблюдаемых больных показал, что заболевание первичной завозной трехдневной малярией в 9,2% случаев начиналась с короткой (3-4 дня) продромы: познабливание, недомогание, слабость, головная боль, ломота в суставах, спине и конечностях. У большинства больных заболевание протекало в среднетяжелой форме.

Малярийные пароксизмы протекали типично: начина­лись с озноба (61,8%), чувства жара (100%), обильной потливости (54,6%). Продолжительность озноба составляла в среднем 39,8±3,6 мин, жара - от 2 до 4 ч. Ежедневные подъ­емы температуры тела до 38-39 °C отмечены у 16 (16,4%) че­ловек, через 1 день - у 36 (37,2%) и через 2 дня у 45 (46,4%) пациентов.

В 14,5% случаев повышение температуры тела наблю­дали в утренние часы, у 4,1% больных - с 12 ч дня, у 24 (24,7%) - с 16 ч, а у 55 (56,7%) больных - с 17 ч вечера. При этом у больных отмечали покраснение лица и кожного покрова. Кроме того, больные предъявляли жалобы на го­ловную боль, жажду, тошноту. Продолжительность повыше­ния температуры тела в среднем варьировала от 3 до 5 ч. Затем температура тела снижалась и достигала нормальных значений. Приступы завершались потоотделением, в от­дельных случаях обильным. На высоте пароксизмов боль­ных беспокоили ломота в костях, боли в крупных суставах и пояснице. Межприступный период продолжался от 24 до 43 ч.

Объективно определена тахикардия (93,0±1,8 в минуту), снижение артериального давления (АД) (106,2±2,0/68,9± 1,4 мм рт.ст.). При аускультации в легких прослушивали су­хие хрипы.

При осмотре у 97% больных выявляли обложенность языка, с у 87,6% - снижение или отсутствие аппетита. Бо­лезненность в области правого подреберья определена в 20,6% случаев. У больных отмечались тошнота и рвота -10,3 и 20,6% случаев соответственно. Почти у всех больных наблюдали умеренное вздутие живота. Жидкий стул был у 6 больных, с частотой до 1-3 раз в сутки без патологиче­ских примесей.

Увеличение размеров печени было выявлено у 89,7% больных, но она не достигала больших размеров. При паль­пации определяли ее плотность и чувствительность. Острых гепатитов при малярии с выраженной желтухой, повыше­нием в крови уровня билирубина и изменением функцио­нальных печеночных проб не отмечено.

Сокращение размеров печени наблюдали на 5-24-й день от момента поступления больных в стационар. Увеличение селезенки определено в 79 (81,4%) случаях.

Со стороны периферической крови у 8,2% больных регистрировали умеренный лейкоцитоз (от 8,0 до 12,0х 10¹²/л) с палочкоядерным сдвигом. У 9,3% больных наблю­дали относительный лимфоцитоз с замедлением скоро­сти оседания эритроцитов (СОЭ). Клиническая симптома­тика первичной завозной трехдневной малярии отражена в таблице.

Под наблюдением находились 29 человек с рецидивами трехдневной малярии, вызванной P. vivax. Из них 25 (86,2%) мужчин и 4 (3%) женщины. В возрасте 2,5-15 лет было 2 (6,9%) человека, 16-25 лет - 11 (38,0%), 26-35 лет -10 (34,5%), 36-45 лет - 3 (10,3%) и свыше 46 лет 3 (10,3%) больных. Трехдневная рецидивная завозная малярия характеризовалась среднетяжелым течением, а в 1 случае заболевание протекало на фоне сопутствую­щего описторхоза. В 5 случаях отмечено развитие ранних рецидивов инфекции в сроки 3,2±0,5 мес от первичной атаки и у 24 больных наблюдали поздние (10,4±0,5 мес) рецидивы. Рецидивы малярии протекали по типу первичных пароксизмов. Однако при рецидивах наблюдали бо­лее острое начало без продромальных явлений. Иници­альная лихорадка при рецидивах отсутствовала, приступ начинался с выраженного озноба. Число пароксизмов оказалось меньше, чем при первичной малярии, и огра­ничивалось 3-5, а иногда даже 1 пароксизмом. При ре­цидивах малярии селезенка становилась доступной паль­пации раньше, чем при первичной малярии. У 5 больных с первых дней рецидива были отмечены герпетические вы­сыпания на губах.

С тропической малярией под наблюдением находи­лись 11 (7,8%) человек. Продромальные явления у этих больных отмечены в 2 случаях, что проявилось общим не­домоганием, повышенной потливостью, снижением аппе­тита, тошнотой, рвотой, болью в эпигастрии, послаблением стула.

У всех больных начало болезни характеризовалось выраженным ознобом - температура тела повышалась в среднем до 39,3±0,2 °С, что сопровождалось выражен­ной головной болью (63,7%), ломотой в мышцах и суста­вах (49,5%). В разгаре заболевания приступы лихорадки не имели строгой периодичности. Пароксизмы наблюдали в 51,4% случаев через день, у 29,4% через 2 дня и у 19,2% больных ежедневно. Чаще приступы возникали в первой половине дня. У 18,2% больных снижение темпе­ратуры тела не сопровождалось резким потоотделением. Пароксизмальные приступы в среднем продолжались около 30 ч.

У больных тропической малярией отмечали увеличе­ние печени и селезенки к 2-3-му дню болезни. В сыво­ротке крови у данной группы больных (в 3 случаях) вы­явлено умеренное повышение содержания непрямого билирубина. На 4-5-й день болезни содержание гемогло­бина снижалось до 70-90 г/л, а количество эритроцитов -до 2,5-3,5х10¹²/л, СОЭ возрастала до 17-20 мм/ч. В перифе­рической крови с первых дней обнаруживали трофозоиты в стадии кольца.

На основании проведенного анализа были сделаны сле­дующие выводы:

1. Завоз малярии на территорию Восточной Сибири в большинстве случаев отмечается из Таджикистана и Азер­байджана, в единичных случаях - из стран Африки и Юго-Восточной Азии.

2. Среди завозных случаев преобладает трехдневная ма­лярия.

3. В большинстве случаев заболевание характеризуется среднетяжелым течением и отсутствием осложнений.

4. Анализ данных по завозу малярии в Восточную Си­бирь позволяет констатировать необходимость совершен­ствования системы эпидемиологического надзора с учетом изменения социально-экономических и экологических условий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абашов А.Т., Борисов В.А., Савилов Е.Д., Аитов К.А. и др. Неко­торые эпидемиологические и клинико-лабораторные аспекты завозной трехдневной малярии в Восточной Сибири // Сибир. мед. журн. 2011. Т. 101, № 2. С. 102-104.

2. Баранова A.M., Сергиев В.П. Изменение проявлений трехдневной малярии на территории СНГ // Мед. паразитол. 1995. № 1. С. 3-6.

3. Сергиев В.П. Географическое распространение малярии в мире // Руководство по эпидемиологическому надзору за малярией. М., 2000. С. 27-28.

4. Иванова Т.Н. Малярия в условиях мегаполиса : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006. 25 с.

5. Kenangalem E., Karyana M., Burdarm L., Yeung S. et al. Plasmodium vivax infection: a major determinant of severe anaemia in infancy // Malar. J. 2016. Vol. 15. P. 321. doi: 10.1186/s12936-016-1373-8.

6. Сабатинелли Г. Ситуация по малярии в Европейском регионе ВОЗ // Мед. паразитол. 2000. № 2. С. 4-7.

7. Абдикаримов С.Г. Современная эпидемическая ситуация по малярии в Кыргызстане (1995-1999 гг.) // Мед. паразитол. 2001. № 1. С. 37-38.

8. Price R.N., Nosten F., Luxemburger C. Effects of artemisinin deriva­tives on malaria transmissibility // Lancet. 1996. Vol. 347. P. 1654-1658.

9. Rishikesh K., Saravu K. Primaquine treatment and relapse in Plasmodium vivax malaria // Pathog. Global Health. 2016. Vol. 110, N 1. P. 1-8. doi: 10.1080/20477724.2015.1133033.

10. Chege G.M., Beier G.C. Effect of Plasmodium falciparum on the sur­vival of naturally infected afrotropical Anopheles (Diptera: Culicidae) // J. Med. Entomol. 1999. Vol. 27. P. 454-458.

11. Conroy M.S. Malaria in Late Tsarist Russia // Bull. Hist. Med. 1982. Vol. 56. P. 41-55.

12. Choi H.W., Breman J.G., Teutch S.M. The effectiveness of insec­ticide -impregnated bed nets in reducing casts of malaria infection: a meta- analysis of published results // Am. J. Trop. Med. Hyg. 1995. Vol. 52. P. 377-382.

13. Cruz M.A. Human migration and spread of malaria in Brasil // Parasitol. Today. 1987. Vol. 3. P. 166-170.

14. Koella J.C., Packer M.J. Malaria parasites enhance blood-feeding of their naturally infected vector Anopheles punctulatus // Parasitology. 1996. Vol. 113. P. 105-109.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)