Завозные клещевые риккетсиозы в Москве в 2005-2016 гг.

• Сайфуллин Мухаммад Абдулфаритович
• Карань Людмила Станиславовна
• Зверева Надежда Николаевна
• Базарова Марина Викторовна

РезюмеВ статье изложен анализ случаев заболевания клещевыми риккетсиозами (риккетсиозы группы клещевой пятнистой лихорадки) и лихорадкой цуцугамуши, диагностированных в Инфекционной клинической больнице № 1 г. Москвы с 2005 г. по май 2016 г. Проанализированы эпидемиологические и клинические особенности заболевания, дана оценка современным методам верификации диагноза.

Ключевые слова:лихорадка, первичный аффект, риккетсий, клещ, экзантема

В настоящее время инфекции, вызванные микроорга­низмами рода Rickettsia и родственными им патоге­нами, сохраняют широкое мировое распространение [1-3]. Однако, несмотря на повышенное внимание к кле­щевым инфекциям, таким как клещевой энцефалит, болезнь Лайма, эрлихиоз и анаплазмоз, клещевым риккетсиозам (КР) не уделяется достаточного внимания. В то же время по всему земному шару сохраняются природные очаги эндемических риккетсиозов: в Европе и на Ближнем Востоке ежегодно регистрируют средиземноморскую пятнистую лихорадку (возбудитель - Rickettsia conorii subsp. conorii), израильскую лихорадку (R. conorii subsp. israelensis). В южноафрикан­ских республиках регистрируется африканская лихорадка (R. africae), заражение ею наиболее часто ассоциируется с поездками на сафари в Танзанию, ЮАР, Зимбабве.

На территории РФ существуют очаги клещевого сып­ного тифа в Северной Азии, или сибирского клещевого тифа (R. sibirica), астраханской пятнистой лихорадки (R. conorii subsp. caspia) и дальневосточного риккетсиоза (R. heilongjiangensis). В странах Юго-Восточной Азии ежегодно регистрируют лихорадку цуцугамуши (Orientia tsutsuigamushi). Природные и антропургические очаги этих заболеваний строго приурочены к ареалам обитания пере­носчиков - иксодовых и краснотелковых клещей и вне этих зон не встречаются [1, 2, 4-6].

Несмотря на вполне типичные клинические проявления (классическая триада: лихорадка, сыпь и первичный аф­фект), диагностика КР до сих пор представляет затруднения.

Как правило, КР протекают доброкачественно и даже при отсутствии адекватной антибактериальной терапии завер­шаются выздоровлением. Наибольшая летальность описана при пятнистой лихорадке Скалистых гор, эндемичной для США и Мексики, а также при лихорадке цуцугамуши, распро­страненной в Юго-Восточной Азии. Тем не менее описаны летальные исходы и при риккетсиозах группы клещевой пят­нистой лихорадки (КПЛ) [7-11]. В качестве осложнений КР описаны реактивные артриты, периферические невриты, эн­цефалит, миокардит, присущие и для многих других острых инфекционных заболеваний [4].

Материал и методы

С 2005 г. по май 2016 г. в ГБУЗ "Инфекционная кли­ническая больница № 1" Департамента здравоохранения г. Москвы (ИКБ № 1) были госпитализированы 1869 человек с лихорадочным состоянием, в анамнезе у которых были за­рубежные поездки. Протокол обследования включал общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, гемокультуру, анализ на малярию (толстая капля), серологические ис­следования на тифо-паратифозную группу заболеваний (РНГА), сыпной тиф (РСК с антигеном Провачека), туляремию (ИФА), по показаниям проводили электрокардиограмму (ЭКГ), ультра­звуковое (УЗИ), рентгенологические и другие исследования. Показаниями для обследования на КР служили данные эпиде­миологического анамнеза, наличие лихорадки, экзантемы, пер­вичного аффекта и лимфаденита (отсутствие 1-2 симптомов не являлось критерием исключения заболевания).

Диагноз КР устанавливался на ранних сроках заболева­ния обнаружением ДНК возбудителя методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (иссле­дования проводили в Центральном НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора). Материал для исследования получали до начала антибактериальной терапии: проводили забор крови с ЭДТА и соскоб с первичного аффекта в стерильную про­бирку с 0,9% водным раствором хлорида натрия. Серологиче­ские исследования, начиная со 2-й недели заболевания, про­водили методом непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) в лаборатории экологии риккетсий ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Га­малеи. У 3 пациентов исследование было дополнено мето­дом ИФА (микробиологическая лаборатория ИКБ № 1).

Результаты

Динамика частоты регистрации КР за период с 2005 по 2016 г., по данным ИКБ № 1, представлена на рис. 1.

У 22 (1,2%) больных диагностированы заболевания, вызванные представителями семейства Rickettsiaceae, из них у 20 пациентов обнаружен клещевой риккетсиоз (род Rickettsia), в соответствии с МКБ-10 пятнистая лихорадка (A77), и у 2 больных - лихорадка цуцугамуши (род Orientia). Возраст колебался от 9 до 63 лет (средний возраст -35,9±3,2 года), мужчин - 15 (68,1%).

Регистрация КР по месяцам была неравномерной, что, очевидно, связано как с неодинаковой активностью клещей в различных регионах мира, так и с выездами граждан Рос­сии в южноафриканский регион в зимние месяцы (рис. 2).

Все пациенты - граждане России, выезжавшие незадолго до начала болезни за пределы Москвы. 5 (22,7%) пациен­тов посещали различные регионы России (3 - Астраханскую область, 1 - Алтайский край, 1 - Новосибирскую область). 17 случаев КР были завезены из различных регионов мира: 9 человек посещали страны Южной Африки (ЮАР - 4, Танзания - 2, Зимбабве - 1, Бурунди - 1, Мозамбик - 1); 4 больных прибыли из азиатских стран (Индонезия, Таи­ланд, Шри-Ланка, Вьетнам), 2 пациента посещали Ливан, по одному - Чехию и Коста-Рику.

Все больные указывали на посещение природных зон или пребывание в сельской местности, что было связано как с туризмом, так и с профессиональной деятельностью заболевших (геологоразведка, съемка телефильма). Указы­вали на присасывание членистоногих 13 (59%) пациентов, в 9 случаях отмечены множественные "укусы" членистоно­гих без четкой дифференциации эктопаразита. На присасы­вание клеща указали только 4 человека, что позволило уста­новить у них сроки инкубации - от 5 до 8 дней.

Службой скорой медицинской помощи был госпитализи­рован 21 пациент. Среди них у 13 больных был направитель­ный диагноз "лихорадка неясной этиологии", в остальных случаях клещевой боррелиоз - 3, клещевой энцефалит - 1, ге­моррагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - 1, туляремия - 1, кишечная инфекция неясной этиологии - 1, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) - 1. Один человек обратился в больницу самостоятельно.

Во всех случаях заболевание начиналось остро - с го­ловной боли, озноба и повышения температуры тела до 37,7-40,5 °С. Симптомы интоксикации (слабость, вялость, снижение аппетита) отмечались у всех больных и варьиро­вали от умеренных до резко выраженных, вплоть до анорексии, выраженной артериальной гипотензии, развития по­лиорганной недостаточности. Первичный аффект выявлен у 16 (72,7%) больных - корочка темно-бурого или черного цвета размером 0,5-1 см на гиперемированном фоне без гнойных выделений. У 1 больного имело место вторичное инфицирование кожи с развитием вокруг аффекта яркой гиперемии по типу рожистого воспаления. При пальпации отмечалась слабая болезненность. Локализация аффекта у 11 человек была на нижних конечностях (голень - 8, ко­лено - 1, бедро - 1, ягодичная область - 1). У 3 больных аф­фект располагался на волосистой части головы. При динами­ческом наблюдении корочка сохранялась в течение 2-3 нед от начала лечения, а затем самостоятельно отпадала, зажив­ление кожи проходило без образования рубца.

Реакция регионарных лимфатических узлов отмечена у 15 (68%) больных. В 10 случаях отмечалось увеличение паховых и бедренных лимфоузлов, в 3 - затылочных и заднешейных, в 2 - подмышечных. Как правило, регистрировали увеличение одного лимфатического узла, реже одновремен­ное увеличение паховых и бедренных лимфоузлов. Размеры лимфатических узлов достигали 2 см, при этом не отмеча­лось гиперемии кожи, флюктуации, лимфоузлы не были спа­яны с кожей, плотноэластической консистенции, подвижны и умеренно болезненны при пальпации. Диагностическую пункцию лимфоузлов не проводили.

Экзантема была выявлена у 17 (77,2%) больных и ва­рьировала от единичных элементов до обильной сыпи. Преимущественная локализация сыпи отмечалась на ту­ловище и конечностях. У 8 больных сыпь была пятнистая, у 6 пятнисто-папулезная, у 3 - везикуло-папулезная. Сыпь исчезала на 2-3-и сутки от начала лечения через пигмен­тацию без шелушения и остаточных косметических де­фектов.

У 1 пациента, помимо симптомов, характерных для риккетсиоза, были жалобы на продуктивный кашель, имелась аускультативная картина острого бронхита и в сыворотке крови обнаружены антитела IgM к хламидиям, что дало ос­нование диагностировать микст-инфекцию.

В общеклинических показателях не выявлено специ­фических изменений: в общем анализе крови лейкоци­тоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево был только у 3 (13,6%) больных, лейкопения - у 1 пациента. Повыше­ние скорости оседания эритроцитов (СОЭ) определялось у 5 больных. В биохимическом анализе у 13 (59%) паци­ентов отмечено повышение уровня печеночных трансаминаз от 2 до 6 норм. Повышение С-реактивного белка (СРБ) >35 мг/л отмечалось у 5 человек.

Серологически диагноз верифицирован у 17 пациентов. Наиболее информативными серологические исследования были на 2-3-й неделе заболевания. При этом в ряде случаев положительные результаты в диагностически значимых ти­трах наблюдались одновременно к различным видам риккетсий. Такие перекрестные реакции обусловлены генетическим сходством иммунодоминантных белков риккетсий разных видов.

У 6 больных диагноз КР был установлен на основании молекулярно-биологического исследования крови и смыва с первичного аффекта (отделяемого из первичного аф­фекта). При этом в отделяемом из первичного аффекта присутствие возбудителя обнаружено у всех больных, тогда как ДНК возбудителя в крови была обнаружена у 4 из 6 па­циентов.

Антибактериальную терапию проводили всем больным. При подозрении на КР препаратом выбора был доксициклин в дозе 200 мг/сут. Во всех случаях своевременное на­значение доксициклина приводило к быстрому улучшению состояния и самочувствия больных (снижение температуры тела происходило в течение 2-3-х суток, к этому же времени отмечалось угасание сыпи). 10 больным при поступлении в связи с предполагаемой бактериальной инфекцией были назначены цефалоспорины III поколения. У 2 пациентов на фоне лечения цефтриаксоном выявлена положительная ди­намика, и в дальнейшем смену антибиотика не проводили. У остальных назначенное лечение не только не давало улуч­шения, отмечалось значительное ухудшение состояния, один из таких случаев представлен ниже.

Клинический случай

Пациентка А., 27 лет, без хронических заболеваний. С 25.07 по 09.08.2012 находилась в Таиланде (Районг), где отмечала кратковременный эпизод диареи. Проживала в отеле, контакты с инфекционными больными, животными, присасывание клещей отрицает. Заболела остро 15 августа, когда почувствовала слабость, головную боль, боль в мыш­цах ног, озноб, температура тела повысилась до 38,6 °С. В дальнейшем температура тела поднялась до 39,7 °С, на фоне которой отмечались тяжесть в животе, голов­ная боль. В ночь на 17.08.2012 однократная рвота, горечь во рту. 17.08.2012 осмотрена терапевтом, предварительный диагноз - острая кишечная инфекция. Вечером того же дня в связи с сохраняющейся лихорадкой госпитализирована. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Температура тела - 40 °С. В сознании, менингеальной и оча­говой симптоматики нет. Кожа смуглая, сыпи нет. На левом бедре единичная корочка на гиперемированном фоне. Лим­фоузлы не увеличены. Зев гиперемирован. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. АД - 110/70 мм рт.ст., ЧСС -100 в минуту. Живот мягкий, болезненный в верхних отделах, доступный пальпации, не напряжен. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и диурез не нарушены. Дизурии нет. В общеклинических анализах воспалительных изменений не выявлено, в гемограмме - тромбоцитопения 45 тыс./мкл, в биохимическом анализе повышение АСТ (144 мкмоль/л), АЛТ (86 мкмоль/л), СРБ - 24 мг/л.

В связи с предполагаемой острой кишечной инфек­цией была назначена терапия цефтриаксоном 2 г/сут вну­тривенно. Несмотря на лечение, сохранялась гектическая лихорадка, в периферической крови отмечено нарастание палочкоядерных нейтрофилов до 33% при нормальном лейкоцитозе. Была осмотрена врачебным консилиумом: лихорадка, интоксикация, синдром гепатита, тромбоцитопения, палочкоядерный сдвиг при нормальном лейкоцитозе и лейкопении, повышение СРБ, прокальцитонина, появление олигурии давало основания проводить дифференциальный диагноз межу тифо-паратифозным заболеванием, лептоспирозом, ГЛПС, генерализованной бактериальной инфек­цией. Учитывая пребывание в Таиланде и тромбоцитопению, предположили, что лихорадка у пациентки обусловлена арбовирусной инфекцией, которую можно рассматривать как микст-инфекцию, и это потребовало проведения дополни­тельного серологического обследования (сыворотка крови была направлена в НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского и в ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора) - результаты обследования на лихорадку денге, Западного Нила были от­рицательными.

Несмотря на проводимую антибактериальную терапию (цефтриаксон, амоксициллин + клавуланат, ципрофлоксацин) лихорадка сохранялась, снизился диурез, появились отечность и гиперемия лица, инъекция склер, артериальная гипотензия до 80/50 мм рт.ст., тахикардия, сухой кашель, увеличение размеров печени и селезенки. К утру 22.08.2012 отмечено некоторое кратковременное улучшение (снижение температуры тела до субфебрильной, улучшение самочув­ствия), в этот же день появилась неяркая сыпь на туловище без зуда. Однако с вечера 22.08.2012 ухудшение состояния -появилась одышка, отмечено нарастание кашля. В связи с этим пациентка переведена в отделение анестезиологии и реанимации. Подключена микроструйная инфузия вазопрессоров (мезатон 3 мг/ч). В течение последующих суток нарастали явления дыхательной недостаточности, отека легких, подтвержденного при рентгенологическом иссле­довании. Проведена назотрахеальная интубация, пациентка подключена к аппарату искусственной вентиляции легких в режиме SIMV с параметрами: Vt - 450 мл, f - 25, FiO₂ -70%, pASB - 16 мбар, PEEP - 8.

Высокая лихорадка сохранялась до 31.08.2012. В гемо­грамме в течение этого же времени сохранялась тромбоцитопения, с 25.08.2012 появилась нормохромная анемия (гемоглобин - 89 г/л). Проведена смена антибактериаль­ной терапии (меропенем, метронидазол, флуконазол). Вну­тривенно вводили нормальный иммуноглобулин человека. На фоне проводимой терапии отмечена постепенная поло­жительная динамика: купирование дыхательной, почечной недостаточности, восстановление гемограммы. Экстубирована 28.09.2012. После полной стабилизации состояния 04.09.2012 пациентка переведена в боксовое отделение. При дальнейшем наблюдении - длительная субфебрильная температура тела (до 37,5 °С) при достаточно хорошем само­чувствии. Лабораторные показатели стабильные, 10.09.2012 антибактериальная терапия отменена полностью.

Тяжелое течение заболевания с длительной лихорадкой, интоксикацией, экзантемой, гепатоспленомегалией, тромбоцитопенией и анемией, наличие элемента, внешне схожего с первичным аффектом (без реакции регионарных лимфо­узлов), отсутствие специфических серологических и бак­териологических маркеров в проведенных исследованиях у пациентки, прибывшей из Таиланда, позволили предпо­ложить у нее лихорадку цуцугамуши, в связи с этим сыво­ротка крови была направлена в ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи (Российский центр по риккетсиозам). При комплексном обследовании сыворотки крови пациентки были выявлены антитела к O. tsutsugamushi в титре 1:80, а в образце крови от 23.08.2012 методом ПЦР и секвенирования обнару­жена ДНК O. tsutsugamushi. При дальнейшем наблюдении состояние женщины стабильное, самочувствие хорошее. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана до­мой 13.09.2012. При наблюдении через год чувствовала себя здоровой, родила здорового ребенка.

В 1 из 22 наблюдений зарегистрирован летальный исход [12]. Остальные заболевшие выздоровели, без остаточных явлений. Средняя продолжительность госпитализации боль­ных КР составила 7,5 сут.

Обсуждение

В последние годы на территории Москвы ежегодно ре­гистрируются случаи КР, завоз которых осуществляется как из других регионов РФ, так и из-за рубежа. Стоит отметить, что все пациенты прибывали из регионов, где ранее были описаны случаи заболеваний риккетсиозами группы КПЛ [13-15], что уже должно вызывать эпидемиологическую на­стороженность. Вместе с тем среди других завозных, неэнде­мичных для Москвы инфекционных заболеваний, например лихорадки денге, КР диагностируются в единичных случаях и поэтому могут считаться экзотическими. Вполне вероятно, не все случаи КР, несмотря на эпидемиологические данные и типичность симптомов, этиологически расшифровываются. Они могут ошибочно диагностироваться как "инфицирован­ная рана", "лимфаденит", что приводит к неадекватным ле­чебным мерам. Подобные диагностические ошибки были описаны ранее [16]. Несмотря на относительно доброкаче­ственное течение и возможность самостоятельного выздоров­ления без антибактериальной терапии, в научной литературе из года в год описывают летальные исходы при риккетсиозах группы КПЛ [10, 11, 22, 23,]. В качестве причины смертельных исходов указывают неврологические нарушения, отек легких, почечную и полиорганную недостаточность, что согласуется с накопленным за последние 10 лет клиническим опытом ве­дения таких пациентов в ИКБ № 1.

В основе диагноза КР в первую очередь лежат данные эпидемиологического анамнеза: пребывание в эндемичном регионе, посещение природных очагов. При этом отсутствие указания на присасывание клещей ни в коем случае не явля­ется контраргументом при постановке диагноза. Кроме того, характерная клиническая картина: первичный аффект на ме­сте присасывания клеща, полиморфная экзантема и лихорадка с большой степенью вероятности позволяют предполагать КР и назначать специфическую антибактериальную терапию. Диагноз подтверждает выявление ДНК возбудителя мето­дом ПЦР и антител к антигенам соответствующих риккетсий в РНИФ, ИФА, РНГА. В связи с поздним образованием специфи­ческих антител серологические методы предпочтительно ис­пользовать со 2-3-й недели заболевания у реконвалесцентов и людей, прибывших из очагов КР, для ретроспективной диа­гностики. Более того, у получавших этиотропную терапию па­циентов уже после 30-го дня от начала болезни титры антител начинают снижаться. Для врача-инфекциониста существен­ное значение имеет быстрая верификация диагноза, опреде­ляющая тактику ведения пациента. В этой связи возможность применения молекулярно-биологических методов (ПЦР и при необходимости секвенирования) в острой фазе заболевания, начиная с первых дней болезни, представляется оптимальным вариантом лабораторной диагностики [17], так как позволяет определить этиологию заболевания в кратчайшие сроки, что затруднительно при использовании серологических методов. Своевременную диагностику может осложнять возможность течения клещевого риккетсиоза в виде микст-инфекции. При этом возможно одновременное трансмиссивное заражение различными возбудителями, что также описано в научной литературе [18-20]. Среди наблюдаемых пациентов в одном случае была микст-инфекция с респираторным хламидиозом, во втором - вторичное инфицирование мягких тканей голени, протекающее по типу рожистого воспаления.

В лечении КР по-прежнему приоритет следует отдавать препаратам тетрациклинового ряда, к которым риккетсии сохраняют высокую чувствительность (доксициклин -по 0,2 г/сут). Стоит согласиться с общепринятым мнением о доксициклине как о препарате выбора, тем более что его эффективность очевидна и при других трансмиссивных за­болеваниях - боррелиозе Лайма и туляремии, что может быть немаловажно в первые дни болезни, когда серологиче­ская диагностика затруднена.

ЛИТЕРАТУРА

1. Тарасевич И.В. Астраханская пятнистая лихорадка. М., 2002.

2. Parola P., Raoult D. Ticks and tick-borne bacterial diseases in hu­mans: an emerging infectious threat // Clin. Infect. Dis. 2001. Vol. 32. P. 897-928

3. Shpynov S., Pozdnichenko N., Gumenuk A. Approach for classifica­tion and taxonomy within family Rickettsiaceae based on the Formal Order Analysis // Microbes Infection. 2015. Vol. 17, N 11. P. 839-844.

4. Лобан К.М., Лобзин Ю.В., Лукин Е.П. Риккетсиозы человека. СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2002.

5. Тарасевич И.В. Современные представления о клещевых риккетсиозах // Клин. микробиол. 2005. № 2. 119-129.

6. Jensenius M. et al. Multicenter GeoSentinel Analysis of Rickettsial Diseases in International Travelers, 1996-2008 // Emerg. Infect. Dis. 2009. Vol. 15, N 11. P. 1791-1798.

7. Aharonowitz G. et al. Epidemiological characteristics of Spotted Fever in Israel over 26 years // Clin. Infect. Dis. 1999. Vol. 29. P. 1321-1322.

8. Noemie B. et al. Fatal case of Israeli Spotted Fever after mediter­ranean cruise // Emerg. Infect. Dis. 2008. Vol. 14, N 12. P. 1944-1946.

9. Mahara F. Rickettsioses in Japan and the Far East // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2006. Vol. 1078. P. 60-73.

10. Weinberger M. Fatal Rickettsia conorii subpsp. israelensis infec­tion, Israel // Emerg. Infect. Dis. 2008. Vol. 14, N 5. P. 821-823.

11. Yagupsky P., Wolach B. Fatal Israeli spotted fever in children // Clin. Infect. Dis. 1993. Vol. 17, N 5. P. 850-853.

12. Карань Л.С., Митрофанова И.В., Базарова М.В., Колясникова Н.М. и др. Случай летального исхода клещевой пятнистой лихорадки, вызванной Rickettsia conorii sub. Caspia // Сборник трудов VIII научно-практической конференции с международным участием "Молекулярная диагностика 2014". М., 2014. С. 517.

13. de Sousa R. et al. Rickettsia sibirica isolation from a patient and detection in ticks, Portugal // Emerg. Infect. Dis. 2006. Vol. 12, N 7. P. 1103-1108.

14. Mediannikov O. et al. Acute Tick-borne rickettsiosis caused by Rickettsia heilongjiangensis in Russian Far East // Emerg. Infect. Dis. 2004. Vol. 10, N 5. P. 810-817.

15. Roch N. et al. African tick bite fever in elderly patients: 8 cases in French tourists returning from South Africa // Clin. Infect. Dis. 2008. Vol. 47. P. 28-35.

16. Богомолов Б.П. Дифференциальная диагностика инфекци­онных болезней. М. : ДизайнПресс, 2000. 40 с.

17. Granitov V., Shpynov S., Beshlebova O., Arsenjeva I. et al. New evidence on tick-borne rickettsioses in the Altai region of Russia using pri­mary lesions, serum and blood clots of molecular and serological study // Microbes Infection. 2015. Vol. 17. P. 862-865.

18. Михайлова О.П., Щучинова Л.Д. Клинические особенности кле­щевых микст-инфекций в Горном Алтае // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. 2008. № 2, прил. Ч. 2. С. 598-599.

19. Parola P. et al Rickettsia slovaca and R. raoultii in tick-borne Rick­ettsioses // Emerg. Infect. Dis. 2009. Vol. 15, N 7. P. 1105-1108.

20. Sexton D.J., Ralph Corey G., Carpenter C. et al. Dual infection with Ehrlichia chaffeensis and a spotted fever group rickettsia: a case report // Emerg. Infect. Dis. 1998. Vol. 4, N 2. P. 311-316.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)